АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Онкогенные РНК-содержащие вирусы. Трансформация клеток и откогенез.

Представлены ретровирусами, включенными в подсемейство онковирусов. Их онкогенный потенциал обусловлен наличием обратной транскриптазы (РНК - зависимой ДНК-полимеразы), обеспечивающей образование из вирусной РНК ДНК- геномного провируса. Первоначально под контролем обратной транскриптазы в цитоплазме клетки происходит превращение вирусного РНК –генома в неитегрированную линейну ДНК. В ходе этого процесса происходит дупликация последовательностей РНК, после чего ДНК принимает кольцевую, замкнутую форму. Затем вирусная ДНК интегрируется в клеточный геном.Встраивание определяют повторяющиеся LTR- последовательности, имеющиеся на концах провируса. После интеграции в хромосомы клетки вирусная ДНК становится матрицей для синтеза вирусного РНК – генома и вирусной иРНК.

Иногда может происходить случайный захват ретровирусом регуляторного клеточного проонкогена. Сам ген не используется в жизненном цикле вируса.Вирус, захватывающий клеточный проонкоген становится onk⁺ - вирусом, и его легко обнаружить по трансформирующему эффекту на инфицированные клетки, которые начинают быстро размножаться.

Онкогенные ретровирусы вызывают развитие опухолей трех групп: салидных опухолей (сарком и раков), острых лейкозоав (лимфом), хронического лимфоидного лейкоза. На основании морфологических и антигенных различий онкогенные ретровирусы разделены на 5 типов: A, B, C, D и T-лимфотропные вирусы. Наиболшее количество относят к группе С (вызывают лимфоретикулярные новообразования).

Высокоактивные опухолеродные вирусы. Имеют короткий инкубационный период(вирус саркомы Рауса). Иногда вирусы этой группы двухкомпонентны и состоят из вируса-помощника и дефектного вируса, ответственного за патогенность.

Вирусы с умеренной активностью. Имеют длительный латентный период(HTLV).

Трансформация клеток и онкогенез. РНК-сод. Вирусы относятся к Оnk^— вирусам.

Оnk^- вирусы не способны к трансформации.

Основное свойство онкогенных вирусов - способность вызывать развитие опухолей и трансформировать клетки в культуре тканей. Онкогенную активность вирусов определяет особый трансформирующий ген - онкоген.Если вирус утрачивает онкоген и трансформирующую активность- его обозначают onk^-. Онкоген не кодирует репродукцию жизненно важных для вируса белков. Онкогенный эффект onk^- -вирусов реализуется без захвата клеточных генов и переноса их из клетки в клетку. Их мишенями служат клеточные проонкогены, кодирующие синтез протеинкиназ и факторов роста. При встраивании onk^--вируса рядом с проонкогеном вирусный промотор подчиняет работу клеточного проонкогена, что приводит к избыточному накоплению белка, кодируемого проонкогеном, либо создает условия, не подходящие для функционирования проонкогена.

42.Онкогенные ДНК-содержащие вирусы. Трансформация клеток и онкогенез.: Герпевирусы, паповавирусы,папилломавирусы, вирусы гепатитов В и С.

В естественных условиях развитие ДНК-геномных вирусов не сапровождается развитием опухолей. Проникнув в чувствительную клетку, вирус обычно не встраивается в клеточный геном. Кодируемый вирусным геном белок активирует клеточную систему репликации ДНК, а затем вирус использует ее для репликации собственной ДНК. Репродукция дочерней популяции вируса продолжается вплоть до гибели клетки. Значительно реже вирус попадает в нечувствительные клетки, где может пребывать сколь угодно долго за счет внедрения в клеточную хромосому. В этом случае вирусный ген, ответственный за активацию репликации клеточной ДНК, также может транскрибироваться, «заставляя» таким образом клетку делиться. Вирусный ген onk⁺ начинает работать как онкоген, вызывая опухолевую трансформацию.

Трансформация клеток и онкогенез.

Онкоген, внесенный в хромосому придает клетке способность бесконтрольно размножаться. Клонированные вирусные гены из опухолевых клеток вызывают злокачественную трансформацию клеток.

При заражении onk⁺ -вирусами чувствительных клеток развивается продуктивная инфекция. Образуются дочерние популяции вирусов, но трансформация клеточного генома не происходит, так как клетки погибают после завершения репродуктивного цикла вируса. При заражении onk⁺ -вирусами нечувствительных клеток развивается трансформирующая инфекция.

Вирусная ДНК интегрирует в клеточный геном, где экспрессируются вирусные гены. Интеграцию облегчают частичные нарушения синтеза клеточной ДНК. Однако активность «ранних» вирусоспецифичесих процессов не вызывает полного нарушения синтеза клеточной ДНК в клетке и ее гибели. Зараженные клетки активируют некоторые клеточные ферменты, в результате чего усиливается синтез ДНК и белков, что приводит к появлению протеинов с измененной структурой и свойствами. В результате этого трансформирующая инфекция вызывает бесконтрольную пролиферацию клеток. В нечувствительных клетках условия перехода вируса в нечувствительную фазу отсутствует. Все трансформированные клетки содержат генетический материал онкогенного вируса в виде вирусспицефических иРНК, белков и ДНК. Геном онкогенного вируса не только всегда присутствует в трансформированных клетках, но и функционирует

43. Иммунитет при вирусных заболеваниях. Синдром приобретенного иммунодефицита.

Синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита.

СПИД - тяжелое, с летальным исходом заболевание вирусной этиологии, которое поражает иммунную систему организма человека, передается при половом контакте, через кровь, при повреждении кожи и слизистых и проявляется генерализованнойлимфаденопатией, оппортунистическими инфекциями (протозойными, грибковыми, бактериальными, вирусными) и онкогенными поражениями.

Распространенность
Первые случаи заболевания были зарегистрированы в 1981 г. в США. В настоящее время СПИД обнаружен в 177 странах. Наиболее высокая инфицированность наблюдается в странах Центральной и Восточной Африки (от 4 до 12-20%). На втором месте по распространенности заболевания находятся страны американского континента. Более благоприятная ситуация по сравнению с другими континентами пока сохраняется в странах Азии и Океании.
Этиология
СПИД (AIDS - AcquiredImmuneDeficiencySyndrome) вызывается ретровирусом третьего типа, обозначаемым, согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, HIV (Humanimmunodeficiencyvirus), или ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Вирус выявлен в 1983 г. Монтанье и в 1984 г. Гало.
Диаметр вирусных частиц HIV составляет 100-140 нм. Под электронным микроскопом вирус выглядит как экзотический цветок. Сходство обусловлено наличием на внешней оболочке, состоящей из двухслойной липидной мембраны, шипообразных, булавовидно-утолщенных выступов. Главной биологической функцией их является обеспечение присоединения вириона к клеточной поверхности. Вирионы имеют округлую, эксцентрическую, конденсированную стержнеобразную форму. Структуру их схематически можно представить следующим образом: внешняя оболочка образована двухслойной мембраной, происходящей из внешней оболочки клетки хозяина и "утыканной лепестками" - гликопротеидами (gp-120 и 41 кД); внутри вириона находится сердцевина конической формы, состоящая из оболочки, образованной белками (р - 24 и 18 кД), двух субъединиц рибонуклеиновой кислоты и нескольких молекул фермента обратной транскриптазы. ВИЧ способен к значительной антигенной изменчивости. Мутационная активность его в 5 раз выше, чем вируса гриппа.
Цикл репликации ВИЧ состоит из двух этапов. Первый этап - взаимодействие гликопротеидов поверхности вируса (gp-120 кД) с рецепторами CD4 (гликопротеид с молекулярной массой 2000 кД) Т-хелперов на клеточной поверхности. Соединение этих двух рецепторов вызывает слияние оболочки вируса с клеточной мембраной, и вирусное ядро проникает в цитоплазму клетки (эндоцитоз). Под влиянием протеаз клетки разрушается оболочка сердцевины вириона ВИЧ и освобождаются его РНК и фермент - обратная транскриптаза. Под влиянием этого фермента на поверхности вирионной РНК, используемой в качестве матрицы, синтезируется (по подобию РНК) вирусспецифическая ДНК (так называемая минус-ДНК). Затем как ее зеркальное отражение синтезируется другая нить ДНК (плюс-ДНК). Вместе они образуют ДНК - транскрипт, или ДНК-копию, вирусного генома, принимающую кольцевидную форму.
Второй этап характеризуется переходом вирусспецифической вновь синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро и встраиванием ее в геном инфицированной клетки. В таком состоянии его еще называют провирусом. Интеграция вирусспецифической ДНК делает возможными ее репликации в составе клеточного генома в ходе развития и деления клетки. При этом вновь возникшие клетки несут в составе генома провирус.
Дальнейшие события в инфицированной клетке могут развиваться по одному из двух вариантов.
В первом варианте вирус, проникнув в клетку, может сразу приступить к "переналадке" всех технологических процессов на интенсивное производство себе подобных, используя все материальные и энергетические ресурсы клетки и приводя ее к гибели. Это так называемый литический (острый, продуктивный) тип инфекции. Он сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран для макромолекул, выходом из клетки путем отпочкования от клеточных мембран новых вирионов, способных инфицировать другие клетки.
Согласно второму варианту, вирус может затаиться и лишь в результате воздействия на клетку каких-то еще, не полностью изученных провоцирующих факторов происходит его пробуждение и начинается продуктивная инфекция. Эта форма бессимптомно протекающей инфекции называется латентной.
Вирус иммунодефицита человека выделен из крови, спермы, спинномозговой жидкости, рвотных масс, слюны, грудного молока, лимфы, околоплодных вод и синовиальных жидкостей грудной клетки, брюшной полости, околосердечной сумки, из шеечного и вагинального секрета. Его находят в тканях головного мозга и кожи. Однако только кровь и сперма являются источниками ВИЧ-инфекции.
ВИЧ быстро инактивируется под воздействием этилового спирта, 1%-ного лизола, 5%-ного формалина, 0,5%-ногогипохлорида натрия, смеси спирта и ацетона (1:1). Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации и ультрафиолетовым лучам. Противовирусным эффектом обладают сурамин и виразол (ингибитор синтеза вирусных белков). Инфекционность сыворотки больного сохраняется при 25 (С в течение 15 сут, при 37 °С в течение 11 сут. При комнатной температуре вирус остается инфекционным в жидкой среде или в высушенном состоянии в течение 4-7 сут. При нагревании до 57 °С вирус гибнет в течение 30 мин, при кипячении - в течение 5 мин.
Кроме ВИЧ-1 в Западной Африке выявлены еще ВИЧ-2 и ВИЧ-3. Они отличаются от ВИЧ-1 по структуре и редко являются причиной СПИДа (0,2 %), а само заболевание протекает более доброкачественно.
Эпидемиология
СПИД является антропонозной инфекцией, наиболее распространенной в густонаселенных городах. Источники инфекции - лица с клинически выраженным СПИДом, с генерализованнойлимфаденопатией и бессимптомным течением (вирусоносители). Выделение вируса наблюдается более чем у 85 % больных СПИДом и лимфаденопатией, имевших антитела к ВИЧ.
Признанными путями передачи заболевания являются прямой половой контакт независимо от способа его осуществления, кровь и ее препараты от инфицированных доноров, предметы, зараженные кровью источников инфекции при наличии мелких дефектов на коже и слизистых оболочках, вертикальная передача инфекции от матери, больной СПИДом (или вирусоносительницы ВИЧ), через грудное молоко ребенку. Передача ВИЧ возможна при внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекциях, при медицинских скарификациях и татуировках. Теоретически допускается возможность передачи вируса воздушно-капельным, контактно-бытовым, орально-фекальным, трансмиссивным (укус кровососущих насекомых) путями. К. редким путям распространения вируса можно отнести его передачу при ритуальных манипуляциях.
При половых контактах между гомосексуалистами инфекция распространяется гораздо интенсивнее, что связано, вероятно, с непосредственным проникновением вируса через трещины в слизистых оболочках анального отверстия и прямой кишки в капилляры крови. При контактах мужчин и женщин вероятность инфицирования значительно ниже и зависит от количества половых актов. Возможность заражения сводится к минимуму при использовании презервативов.
Возрастная структура больных следующая: до 5 лет - 2%, в возрасте 10-20 лет - 1%, 20-30 - 20%, 30-40 - 43%, 40-50 - 25%, 50-60 - 7%, старше 60 лет - 2%. Соотношение между мужчинами и женщинами, больными СПИДом, для США и стран Европы составляет 13:1, для стран Африки - 1:1, Республики Беларусь - 1,5 1.
Анализ заболеваемости позволил выделить группы лиц, среди которых имеется высокая распространенность СПИДа. К ним относятся гомосексуалисты (72% от общего числа заболевших), наркоманы (18%), лица, которым переливали кровь (1,9%), больные гемофилией (1,5%), гетеросексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей (1,1%). К контингентам повышенного риска инфицирования относятся проститутки и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь.
Иммунологические аспекты патогенеза
ВИЧ-инфекция вызывает глубокое поражение системы клеточного иммунитета человека, что приводит к развитию инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. Большая часть иммунологических нарушений при СПИДе выражается в истощении и гибели Т-лимфоцитов. Другие клеточные элементы в системе иммунитета поражаются вторично. Они вызываются структурными элементами ВИЧ, лимфокинами, ингибиторами и стимуляторами роста. Поражение Т-хелперов выражается не только в падении их количества, но и в избыточном выбросе гуморальных факторов, которые активизируют В - лимфоцитарную систему. В результате происходит гиперпродукция иммуноглобулинов, что приводит к повышению количества циркулирующих иммунных комплексов, образованию аутоантител против лимфоцитов, ядерных антигенов и иммуноглобулинов. Вирус СПИДа, с одной стороны, уменьшает количество Т-хелперов, а с другой, вызывает выделение оставшимися Т-хелперами растворимого фактора иммунной супрессии, способного подавлять некоторые формы иммунного ответа, блокировать иммунные реакции, зависящие от Т-лимфоцитов, угнетать синтез специфических антител, пролиферацию Т-лимфоцитов и лишать уцелевшие клетки способности узнавать антиген. В начальной стадии определяется цитопатическое действие вируса СПИДа на Т-хелперы. Затем проявляется токсическое действие на лимфоциты компонентов вируса СПИДа. Через некоторое время развивается цитопатическое влияние защитных систем организма человека на антигенно измененные Т-хелперы. Моноциты теряют способность к хемотаксису, их цитотоксическая активность и способность к продукции интерлейкина падают, повышается уровень кислотолабильного и альфа - интерферона.
ВИЧ, проникнув в организм человека, вызывает острую инфекцию Т-хелперов и макрофагов, которая спустя несколько дней проявляется клиническим симптомокомплексом, напоминающим инфекционный мононуклеоз (увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ангина, изменения крови). Затем наступает латентная фаза, которая длится до тех пор, пока какой-нибудь активирующий фактор не разбудит дремлющий вирус и не начнется острая инфекция, приводящая клетку к гибели. Этот инкубационный период длится от нескольких недель до 10 и более лет.
Активизирующим ВИЧ-инфекцию фактором может служить новая инфекция, инвазия или повторная инфекция ВИЧ и другие причины. Начиная с этого момента, появляющиеся новые потомства вируса поражают новые Т-хелперы, и число последних начинает резко уменьшаться. В результате нарушается нормальное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. У здоровых людей оно равно в среднем 2,2-1,8, у больных СПИДом - ниже единицы, чаще 0,03-0,15.
Специфические антитела против ВИЧ появляются в организме инфицированного через 4 нед - 4 мес, иногда лишь к концу 1-го года.
ВИЧ первично может поражать не только Т-лимфоциты и макрофаги, но и клетки ЦНС. Вирус в этих случаях заражает одну из 10-100 нервных клеток, тогда как в крови -лишь одну из 10000 клеток.
В связи с резким подавлением иммунной системы организм человека становится легко уязвим даже для условно-патогенных микроорганизмов. Происходит активация эндогенной (вирус простого герпеса, дрожжеподобные грибы рода Candida) и экзогенной (легионеллы, атипичные бактерии) микрофлоры, грибов (криптококки, аспергиллы), цитомегаловирусов и простейших (пневмоцисты, токсоплазмы и др.). Приблизительно у трети больных вследствие высокой онкогенной активности вируса ВИЧ развиваются опухолевые поражения кожи в виде лимфом и злокачественно протекающей геморрагической саркомы Калоши.
Классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации протекает от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и (или) выработки антител. Продолжительность обычно от 3 нед до 3 мес, но может затягиваться до года и более. Диагностика на этой стадии возможна на основании эпидемиологического анализа и обнаружения вируса или его фрагментов.
2. Стадия первичных проявлений может протекать в различных формах: а) острая инфекция (сопровождается фарингитом, лихорадкой, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими разнообразными кожными высыпаниями, асептическим менингитом - отмечается примерно у 70% зараженных в первые 3 мес после инфицирования); б) бессимптомная лимфаденопатия; в) генерализованнаялимфаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний имеет три степени выраженности: а) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы, потеря массы менее 10%, б) необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Калоши, потеря веса более 10%; в) генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Калоши, поражения ЦНС различной этиологии (наиболее близко стадия Зв соответствует стадии СПИДа по критериям ВОЗ).
4. Терминальная стадия.
Клиника
Инкубационный период длится от 3-7 нед до 3-5 лет и более, он более короток при гомосексуальном и парентеральном путях заражения и у детей, родившихся от больных матерей. После попадания в организм здорового человека вирус начинает интенсивно размножаться. Антитела к ВИЧ могут быть обнаружены уже через 4-8 нед после заражения. По мере нарастания уровня антител к белковым субстанциям сердцевины вируса, а позднее к белковому компоненту его оболочки присоединяется снижение концентрации антигена, т.е. происходит сероконверсия. Если в крови остались одни антитела, а антиген не определяется, считается, что произошла полнаясероконверсия. Это явление расценивается как прогностически благоприятное состояние. При этом у больного развиваются персистирующая (постоянная) генерализованнаялимфаденопатия и умеренный иммунодефицит, который может сохраняться длительное время (до 10 лет и более) - так называемый период скрытого течения инфекции.
В случаях, когда концентрация антител к белковым компонентам сердцевины вируса начинает снижаться, уровень антигена может вновь повыситься, что указывает на неблагоприятное течение болезни. К концу 4-5-й недели после инфицирования в 40-50% случаев развивается "мононуклеозоподобная" реакция, продолжающаяся 3-100 дней и проявляющаяся лихорадкой (температура тела повышается до 38,5-39,5 (С), ангиной, увеличением печени, селезенки, различных групп лимфатических узлов. Отличительными признаками лихорадки являются длительность и выраженная торпидность к проводимому лечению. Могут развиваться острый энцефалит с расстройством зрения и слуха, диарея, больной ночью потеет, быстро утомляется. Наиболее отличительным диагностическим признаком является увеличение заднешейных, надключичных, локтевых, подмышечных и подчелюстных (при здоровой полости рта) лимфатических узлов. Подозрение на ВИЧ-инфекцию вызывает увеличение более чем одного лимфоузла в более чем одной лимфогруппе (кроме паховой), длящееся дольше 6 нед. Лимфатические узлы умеренно болезненны (или безболезненны), не связаны с клетчаткой, подвижны, размером от 0,5 до 3 см в диаметре. Лимфаденопатия при СПИДе обычно сохраняется на протяжении более 3 мес, и ее рассматривают как переходную форму ВИЧ-инфекции. На теле иногда появляется пятнистая сыпь. У 20-50%о ВИЧ - инфицированных СПИД развивается в течение 5 лет, у 75% - в течение 7 лет, у 30% - в течение 10 лет.
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса различают легочную, кишечную, церебральную, диссеминированную и недифференцированную формы.
Легочная форма СПИДа развивается у 50-80% ВИЧ - инфицированных и проявляется интерстициальный пневмонией, вызванной пневмоцистой Corinii и сочетающейся в 30-35% случаев с саркомой Калоши. Клиническое течение пневмонии отличается стертостью симптоматики. Морфологически в легких определяются диффузно-альвеолярные поражения (нарушение целостности эпителия и эндотелия капилляров с формированием гиалиновых мембран). Процесс заканчивается интерстициальным фиброзом. Больные жалуются на боли в груди, навязчивый сухой кашель, одышку, лихорадку. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие, нередко свистящие хрипы.
В других случаях кашель может отсутствовать, мокрота не отделяется, влажные хрипы не прослушиваются. Проводимое лечение малоэффективно. Часто диагноз пневмонии устанавливается рентгенологически (слабая альвеолярно - интерстициальная инфильтрация). Иногда пневмония может протекать более тяжело, с выраженной симптоматикой и провоцировать активность туберкулезной инфекции в легких. У таких больных описаны необычно протекающие бронхопневмонии, экссудативные плевриты.
Аналогичные изменения в легких вызывают легионеллы, цитомегаловирус (ЦМВ), атипичные микобактерии и аспергиллы, грибы рода Candida, вирус простого герпеса, криптококк.
Поражение желудочно-кишечного тракта при СПИДе обусловлено простейшими из рода криптококков и дрожжеподобными грибами рода Candida, цитомегаловирусом, микобактериями туберкулеза, сальмонеллой. Клинически заболевание проявляется в виде вялотекущей диареи, продолжающейся несколько месяцев, что приводит к потере массы тела и обезвоживанию больного. Снижение массы тела более чем на 10% считается одним из наиболее частых клинических симптомов выраженного СПИДа. У больных развиваются гастриты, кандидозные стоматиты, эзофагиты, активизируются и другие хронические инфекции (дизентерия). Желудочно-кишечная патология может осложняться геморрагиями, перфорацией, непроходимостью, синдромом мальабсорбции.
Церебральная форма СПИДа проявляется чаще (15-20% больных) в виде вторичной инфекции ЦНС (менингит, абсцессы головного мозга, острые и подострые энцефалиты, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия) или в виде опухоли головного мозга (2-3%). Могут возникать различные сосудистые поражения и церебральные геморрагии. У больных повышается температура тела, появляются головная боль, заторможенность, ослабление памяти, слабоумие и локальные невралгические симптомы. Возникновение патологического процесса в ЦНС обусловлено токсоплазмами, криптококками, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна - Бappa, аденовирусами, вирусом герпеса, аспергиллами, дрожжеподобными грибами рода Candida.
Диссеминированная форма встречается у 50-60% больных. Она проявляется поражением кожи и слизистых. При этом часто развиваются множественные злокачественные опухоли, преимущественно у больных в возрасте 30-40 лет. Чаще всего регистрируется саркома Калоши. Возможны плоскоклеточный рак кожи, слизистых оболочек, прямой кишки, неходжкинскаялимфома.
Отдельно выделяют недифференцированную форму ВИЧ-инфекции, для которой характерны длительная (до 2-3 мес) лихорадка невыясненной этиологии и диарея (3-5 мес) на фоне лимфаденопатии, потеря массы тела до 10% и более, резкое снижение работоспособности. Отдельные авторы называют подобное состояние СПИД -ассоциированным симптомокомплексом.
Поражение кожи и слизистых. Поражения кожи и слизистых оболочек с учетом их частоты и своеобразия клинической картины могут быть наиболее ранним и чувствительным признаком ВИЧ-инфицирования. Наиболее частая и патогномоничная форма поражения кожи при СПИДе - саркома Калоши (СК). По классификации ВОЗ (1994 г.), она отнесена к группе опухолей кровеносных сосудов (ангиоретикулоэндотелиоз). Этиология болезни не известна. Предполагается ее вирусная природа (мегаловирусы, вирус Эпштейна - Бappa, вирус простого герпеса), и большое значение придается генетическим факторам. Несомненна связь заболевания с иммунодефицитом любого происхождения.
Различают спорадическую (классическую) саркому Калоши (наблюдается изредка в Северной и Южной Африке и чаше в Европе), эпидемическую (распространена в экваториальной Африке), иммуносупрессивную (возникает на фоне иммуносупрессивной терапии после пересадок органов), ассоциированную со СПИДом (молниеносная, злокачественная). По кожным проявлениям и патоморфологии три последние формы аналогичны спорадической СК.
Спорадическая СК возникает преимущественно у мужчин и начинается с постепенного развития пятен, узлов, инфильтрированных бляшек, множественных узлов или опухолей, часто симметричных, красновато-синюшного, темно-бурого или фиолетово-черного цвета, чаще на коже нижних конечностей (реже верхних), коже туловища, лица, на слизистой полости рта. Опухоли и узлы полушаровидной формы размером до лесного ореха, отчетливо возвышаются над нормальной кожей. Поверхность их гладкая, блестящая, неровная, подобная апельсиновой корке, плотно-эластической консистенции, синюшно-буроватого цвета. В результате распада узлов образуются глубокие, резко болезненные язвы неправильных очертаний, с несколько вывороченными краями. Дно бугристое, покрыто кровянисто-гангренозным отделяемым. Высыпания могут проявляться на коже ладоней, подошв, пальцев; иногда они сливаются и склерозируются. На конечностях может развиваться венозный лимфатический стаз, увеличиваются и уплотняются регионарные лимфатические узлы.
В зависимости от течения и тяжести процесса различают хроническую (менее злокачественную) форму заболевания, длящуюся 15-20 лет; злокачественную подострую продолжительностью до 2-3 лет; острую (очень редкую), аналогичную СК при СПИДе. Подострая форма СК наблюдается в 10-12% случаев и характеризуется общими явлениями, быстрым развитием лимфостаза, множественными поражениями лимфоузлов и внутренних органов. Эпидемическая и иммуносупрессивная СК по клинике и течению близка к подострой форме.
У больных СПИДом СК обнаруживается в 30-35% случаев и является ранним доминирующим симптомом заболевания, часто сочетаясь с пневмоцистной пневмонией. Развивается преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет. Течение острое. Высыпания возникают быстро, нередко носят инфильтративно-бляшечный или узловатый характер, они множественные, сочные, яркой окраски и локализуются на верхних конечностях, лице, слизистой рта и гениталий, в перианальной области. В короткие сроки в патологический процесс вовлекаются большие площади кожного покрова. При локализации СК на голенях наблюдаются выраженные отеки. Высыпания могут подвергаться распаду с образованием обширных язвенных поражений. Внезапно на фоне выраженной общей реакции могут развиться генерализованное и стойкое поражение периферических лимфатических узлов, особенно шейных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных, и проявиться симптомы опухолевого поражения внутренних органов (желудка, печени, почек, мозга и др.).
Скоротечно (от нескольких недель до 4-6 мес) наступает летальный исход. Причиной смерти является пневмоцистная пневмония или сепсис. Возможно первичное поражение внутренних органов и лимфатических узлов при интактной коже. Одной из особенностей СК при СПИДе является резистентность ее к проводимой цитостатической терапии. Диагноз СК следует подтверждать гистологически. В пораженных участках находят скопление новообразованных кровеносных и лимфатических сосудов, веретенообразных клеток, кровоизлияния, гемосидероз и фиброз. В инфильтрате часто обнаруживаются плазматические клетки.
Из других опухолевых заболеваний у 3-4% больных СПИДом наблюдаются лимфомы (кожи и мозга) и плоско- клеточный рак.
В начальной стадии, когда заболевание протекает по типу инфекционного мононуклеоза, на коже могут появляться розово-красные, нешелушащиеся, округлых очертаний пятна, не склонные к выраженному периферическому росту. Они несколько напоминают клинику токсидермии и быстро самопроизвольно исчезают.
Кроме СК у больных СПИДом может активизироваться вирусная, бактериальная и грибковая инфекция с проявлениями на коже и слизистых оболочках. Обращают на себя внимание высокая частота и атипичность течения вирусных поражений кожи при СПИДе.
У больных СПИДом простой пузырьковый лишай развивается в 40-50 раз чаще и обнаруживается в 22-87% случаев. Высыпания обычно множественные, периодически рецидивируют, изъязвляются, склонны к затяжному течению, нередко осложняются кандидозом.
Опоясывающий лишай характеризуется частой генерализацией процесса, а высыпания сравнительно быстро подвергаются некрозу, изъязвлению, сопровождаются мучительными стойкими невритами и могут рецидивировать и осложняться пиогенной инфекцией.
У детей, больных СПИДом, ветряная оспа проявляется генерализованнымивезикулезно-пустулезными высыпаниями, которые могут некротизироваться, изъязвляться. Поражение кожи может принимать затяжной характер и сопровождаться тяжелой общей реакцией.
Часто у мужчин при СПИДе в области венечной бороздки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти и в перианальной области появляются множественные, увеличенные в размерах, склонные к изъязвлению, упорные к проводимой терапии и принимающие рецидивирующее течение остроконечные кондиломы.
Множественность и распространенность патологического процесса характерны для вульгарных бородавок и контагиозного моллюска. Отдельные элементы приобретают большие размеры. Излюбленная локализация бородавок - кожа ладоней и подошв, контагиозного моллюска - гениталии и перианальная область.
У 11-25% больных СПИДом на боковых поверхностях языка появляются "волосатые" лейкоплакии, сопровождаемые образованием белесоватых бляшек с ворсинчатой поверхностью и обусловленные, по-видимому, инвазией папилломатозного вируса, вирусов герпеса и Эпштейна - Бappa.
При СПИДе довольно часто активизируется микотическая инфекция. У больных в большинстве случаев появляются разноцветный лишай и эритразма, Очень распространен отрубевидный лишай, который нередко поражает кожу лица.
Кандидозные поражения выявляются у 47-50% ВИЧ - инфицированных. У мужчин наиболее часто поражается слизистая рта и пищевода, у женщин - слизистая мочеполового тракта. В патологический процесс вовлекаются крупные и мелкие складки кожи (образуются обширные эрозии винно-красного цвета, окаймленные отслаивающимся эпителием), околоногтевые валики, ногтевые пластинки, слизистая носа, пищевода, желудка, кишечника, легкие, почки, мозг. Описаны случаи кандидозного сепсиса. Возможно развитие хронического генерализованного гранулематозного кандидоза с образованием многочисленных инфильтративных очагов с изъязвлениями, вегетациями и корками. Генерализованный кандидоз кожи, как правило, сочетается с кандидозными пневмониями и колитами. Важное значение в диагностике висцерального кандидоза имеет обнаружение высокого титра агглютининов к Кандида - антигену. Возможно развитие хронического кандидозного конъюнктивита.
У больных часто наблюдаются криптококкоз (глубокий бластомикоз Буссе - Бушке), гистоплазмоз (болезнь Дарлинга), аспергиллез и другие глубокие микозы, характеризующиеся распространенностью поражений и тяжестью течения патологического процесса.
Довольно частым и характерным проявлением СПИДа является себорейный дерматит. На коже волосистой части головы, туловища, лица, шеи, локтевых сгибов и подколенных впадин развиваются гиперемия и инфильтрация кожи, псориазиформное шелушение и резкий зуд, которые не снимаются глюкокортикоидными кремами и мазями. В чешуйках очагов поражения обнаруживается большое количество дрожжеподобных микроорганизмов.
Отмечены высокая степень проявления, склонность к генерализации и рецидивам рубромикоза (поражение ногтевых пластинок - белые ногти) и других поверхностных микозов кожи.
У больных СПИДом на коже часто наблюдается активизация пиогенной инфекции - стафило- и стрептодермии, Они отличаются затяжным течением, множественностью очагов поражения, склонностью к рецидивам, устойчивостью к проводимой терапии. На участках, где располагались фолликулиты, длительно сохраняется инфильтрация, имеющая синюшно-красную окраску, остаются мелкие рубчики, фурункулы множественные, болезненные, с распространением инфильтрата на всю дерму и частично гиподерму, с дальнейшей некротизацией тканей.
Часто образуются карбункулы с возможным развитием тромбофлебита лицевых вен и сепсиса, лечение которого нередко оказывается малорезультативным.
У молодых людей, больных СПИДом, могут наблюдаться угри, чаще индуративные и конглобатные, и угрелоподобные фолликулиты, которые возникают не только на коже лица, верхней части груди и спины, но и, на ягодицах и промежности. После разрешения их остаются рубцы, иногда келоидные. У больных СПИДом может наблюдаться сикоз, который отличается необычной стойкостью к проводимому лечению и выраженной агрессивностью течения.
Отличительной особенностью импетиго (характерна для лиц немолодого возраста) являются значительная распространенность процесса, агрессивность течения и выраженная стойкость болезни к лечению.
Обращает на себя внимание повышеннаяконтагиозность штаммов стрептококка, выделенных от больных. Эктима при СПИДе встречается главным образом у жителей Африки, а эволюция ее затягивается до 5 нед и более.
Шанкриформная пиодермия локализуется в области гениталий, а образующийся в основании инфильтрат выходит далеко за пределы язвы, что является характерным признаком этого заболевания при СПИДе. Язвенный дефект кожи как бы приподнят над поверхностью окружающих тканей. Образуются телеангиэктазии, напоминающие изменение сосудистого рисунка при некоторых новообразованиях кожи. У больных шанкриформной пиодермией при СПИДе может быть положительной реакция Вассермана, в то время как РИБТ и РИФ являются отрицательными.
Рожистое воспаление у больных СПИДом может локализоваться на любом участке (руки, туловище, лицо, гениталии и т. д.) тела (классическая локализация преимущественно на голени), характеризуется стертостью клиники заболевания, отсутствием температурной реакции, быстро развивающейся отечностью кожи в очаге поражения и устойчивостью к лечению с сохранением асимметричности поражения.
Часто образуются очаги хронической атипичной пиодермии, протекающей по язвенному, вегетирующему и абсорбирующему типу.
У больных СПИДом часто встречаются крапивница (чаще папулезная форма), облысение (множественные очаговые поражения с выраженной тенденцией перехода в диффузную форму), ихтиоз, тромбопеническая пурпура, лейкоплакия и эозинофильный пустулезный фолликулит. Значительно осложняется течение псориаза и экземы. У больных псориазом наблюдается синдром Рейтера, а при экземе - вариолиформныйпустулезЮлиусберга - Калоши. Наиболее специфическими поражениями кожи являются саркома Калоши и шанкриформная пиодермия.
В разных регионах мира имеются свои особенности клинических проявлений СПИДа. В США и Европе в клинической картине ВИЧ-инфекции преобладают лимфаденопатия, минимум две сопутствующие инфекции, вызванные пневмоцитами (71%), цитомегаловирусом (40%) и вирусом простого герпеса (29%), а также саркома Калоши. В странах Африки ведущими признаками являются потеря массы тела (99%), лихорадка (75%), диарея (76%), Эта триада описывалась как болезнь худобы, генерализованнаялимфаденопатия, криптококкоз с явлениями менингоэнцефалита и другие оппортунистические инфекции. В ряде стран Африки наряду с частыми поражениями желудочо-кишечного тракта нередко поражается ЦНС, а саркома Калоши встречается несколько реже, но отличается агрессивным течением.
СПИД у детей
Болеют чаще дети до 2 лет. Заболевание характеризуется высокой частотой бактериальных инфекций. Ведущие симптомы: уменьшение массы тела, отставание роста, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, инфекции кожи и слизистых, пневмоцистные пневмонии (до 70%), паротиты, повышение уровня у ряда больных иммуноглобулина класса А. В таком возрасте не наблюдается саркома Калоши.
У детей более старшего возраста развиваются кандидоз кожи и слизистых, энтериты, пневмоцистные пневмонии, вирусные инфекции. Для новорожденных ВИЧ -инфицированных характерны диарея, рецидивирующие инфекции.
Диагностика ВИЧ-инфекции
Основывается на клинических симптомах и лабораторных данных. О диагнозе СПИДа могут свидетельствовать с большой вероятностью гистологически подтвержденная саркома Калоши у лиц 30-55 лет и моложе, а также лимфома, не относящаяся к лимфогранулематозу, с высокой степенью злокачественности и лимфоидной инфильтрацией неясной этиологии, резистентные к обычной химиотерапии; пневмоцистная пневмония; длительная лихорадка неясной этиологии; генерализованнаялимфаденопатия неясного генеза; хронический диарейный синдром (более 1-2 мес), являющийся следствием как энтеробактериоза, так и кокцидиоза, изоспориоза, криптоспоридиоза и др.; беспричинная потеря массы тела больного в течение месяца на 10% и более; бронхиальный и легочный кандидоз; эндогенные и экзогенные реинфекции и суперинфекции.
Для выявления антител к ВИЧ применяются серологические методы диагностики: реакции иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресценции, иммуноблотгинга и др.
Для обнаружения вируса используются вирусологические методы исследования: посев крови или другого материала в культуру ткани, электронная микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПИР) и др. На практике как наиболее доступные получили распространение реакции ИФА и иммуноблоттинга.
ИФА используется как индикаторная реакция для обнаружения антител по всей группе белков ВИЧ. Она может давать ложноположительные результаты при ряде заболеваний аллергического характера, биохимических сдвигах в организме, при беременности, алкоголизме, опухолях и ряде других изменений.
Реакция иммуноблоттинга выявляет специфические белки ВИЧ, при получении полного набора которых служит подтверждающим тестом; в противном случае необходимо длительное наблюдение за пациентом с целью дифференциации инфицирования от других заболеваний аутоиммунного генеза.
Лечение
Лечение - слабое место в борьбе с ВИЧ-инфекцией. Ингибиторы синтеза вирусной ДНК - азидодезокситимидин, дидезоксицитидин, дидезоксиинозин и др.- оказались наиболее активными ВИЧ - вирусостатиками. Из них З-азидо-З-дезокситимидин (азидотимидин, ретровир, зидовудин) широко используется как средство специфической терапии. Его лечебный эффект заключается в "заклинивании" синтеза провирусной ДНК и приостановке репродукции ВИЧ. За это время иммунитет получает "передышку" и частично регенерирует. Лечебный эффект азидотимидина дополняется подавлением оппортунистических инфекций, в связи с чем возможно наступление ремиссии. К. сожалению, терапевтический эффект проявляется не во всех случаях. Препарат токсичен. Выпускается за рубежом. Курс лечения 250 мг через 4 ч в течение 6 мес. Препарат не воздействует на провирус. ВИЧ активно адаптируется к нему, и уже есть устойчивые варианты ВИЧ к препарату. Применяются также суремин, фоскорнет, ретровир и др. Используются ацикловир, видарабин, рибавирин, интерферон и его индукторы, циклоспорин А. Кроме старых препаратов (зидовудина, зальцитабина, диданозина) появились новые: ламивудин, невирапин, делавирдин (ингибиторы обратной транскриптазы), саквинавир, ритонавир, индинавир, нельфинавир (ингибиторы протеаз).
В связи с неизбежностью рецидива, а с ним и рецидивирования оппортунистических инфекций и опухолевого роста как специфическая терапия, так и терапия вторичных заболеваний осуществляется по схеме превентивная терапия - лечение активного процесса - поддерживающая терапия (противорецидивная). Но и при такой терапии рецидивы и летальный исход на современном этапе неизбежны.
Профилактика
Как и при любой другой инфекции имеются общегосударственные и личные меры профилактики СПИДа. Общегосударственные меры включают в себя следующее:
пропаганду среди населения знаний о путях передачи ВИЧ, возможных факторах заражения, мерах личной профилактики;
создание системы своевременного выявления ВИЧ - инфицированных лиц и принятие мер по исключению распространения ими ВИЧ-инфекции (организация специализированной службы, широкое консультирование населения, общедоступность обследования, в том числе анонимно, проведение разъяснительной работы с носителями ВИЧ и т.д.;
проведение комплекса мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ через донорские кровь, органы, ткани;
создание материально-технической базы для диагностики ВИЧ-инфекции, прежде всего лабораторной; разработку законодательных актов и ряд других.
Меры личной профилактики направлены на следующее:
сокращение числа половых партнеров; использование презерватива при половых связях.
В лечебных профилактических учреждениях меры профилактики направлены на предупреждение внутрибольничного распространения и профессионального заражения ВИЧ.
В условиях расширяющегося распространения ВИЧ каждый больной должен рассматриваться как потенциальный носитель ВИЧ-инфекции. Используемые для его обследования и лечения инструменты, аппараты, лабораторная посуда и прочее должны подвергаться обработке в соответствии с требованиями инструктивно-методических документов по дезинфекции и стерилизации. За основу следует брать требования, предъявляемые к профилактике вирусных гепатитов.
К мерам профилактики внутрибольничной передачи ВИЧ относится своевременное выявление ВИЧ - инфицированных среди больных в соответствии с Правилами медицинского освидетельствования на СПИД. В лечебных профилактических учреждениях оно проводится при наличии признаков, изложенных в данных правилах.
Профилактика профессионального заражения ВИЧ. Не должны допускаться к работе по обслуживанию любого профиля больных, с биоматериалами от них и загрязненными ими предметами медицинские и технические работники, имеющие повреждения кожи: раны, трещины, экссудативные поражения, мокнущие дерматиты. Ссадины, царапины и прочие повреждения заклеиваются лейкопластырем.
При манипуляциях, лабораторных исследованиях с возможным попаданием на медработника крови или другой биологической жидкости от больных или трупов используются индивидуальные средства защиты, надежно прикрывающие кожу и слизистые работника: обязательный халат хирургического типа, резиновые перчатки, очки, маска (или щиток). При приеме родов, вскрытии трупов и при других видах работ, где возможно обильное загрязнение, необходимо надевать влагонепроницаемые фартуки, нарукавники, бахилы (или резиновые сапоги).
Медработникам необходимо соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущим и колющим инструментарием (иглы, скальпель, ножницы и т. д.). Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики. Должна быть до автоматизма отработана система осуществления профилактических мер на случай возникновения непредвиденной ситуации.
Любое повреждение кожи, слизистых, забрызгивание их кровью или другой биологической жидкостью пациента при оказании ему медицинской помощи должны квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания. Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел у медработника с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), он должен: быстро снять перчатку рабочей поверхностью внутрь; сразу же выдавить из раны кровь; поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70%-ный спирт, 5%-ная настойка йода при порезах, 3%-ный раствор перекиси водорода при уколах и др.);
руки вымыть под проточной водой с мылом и затем снова протереть спиртом;
на рану наложить пластырь, надеть напальчник; при необходимости продолжить работу надеть новые перчатки.
В случае загрязнения кровью или другой биожидкостью без повреждения кожи медработник должен:
обработать кожу спиртом, а при его отсутствии 3%-ной перекисью водорода, 3%-ным раствором хлорамина или другим дезинфицирующим раствором; промыть место загрязнения водой с мылом и повторно обработать спиртом.
При попадании биоматериала на слизистые оболочки необходимо:
полость рта прополоскать 70%-ным спиртом; полость носа закапать 30%-ным раствором альбуцида из тюбика-капельницы;
глаза промыть водой (чистыми руками), закапать несколько капель 30%-ного раствора альбуцида из тюбика- капельницы.
При отсутствии 30%-ного раствора альбуцида для обработки слизистых носа и глаз можно использовать 0,05%-ный раствор марганцовокислого калия.
При попадании биоматериала на халат, одежду необходимо пятна немедленно обработать одним из дезинфицирующих растворов.
При сильном промокании одежды необходимо: обеззаразить перчатки;
снять одежду и замочить ее в одном из дезинфицирующих растворов (кроме 6%-ной перекиси водорода и нейтрального гипохлорита кальция, которые разрушают ткани) или поместить в полиэтиленовый пакет для автоклавирования;
кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протереть 70%-ным спиртом, затем промыть водой с мылом и повторно протереть спиртом.
Загрязненная обувь обрабатывается двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1310 | Нарушение авторских прав