АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ

КОНТЕКСТ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По оценкам, приблизительно 160 млн. человек, т. е. 2.35% мирового населения, хронически инфицированных HCV[2]. По текущим оценкам, между 7,3 и 8,8 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С в Европейском Союзе, т. е. вдвое больше, чем оценка сделана в 1997 году [3]. В целом, распространенность ВГС во всей Европе колеблется между 0,4% и 3,5%, с широкой географической изменчивости и более высокие показатели на юге и востоке [[4], [5], [6]].

ВГС является положительным нитка РНК вируса, характеризуется высокой неоднородностью последовательности. Семь генотипов ВГС, пронумерованных от 1 до 7, и большое число подтипов были описаны[7]. Генотипы и подтипы (которые обозначаются строчными буквами), отличаются между собой примерно на 30% и 20% их последовательностей, соответственно. Генотип 1 является наиболее распространенным генотипом в мире, с большей долей подтип 1В 1А в Европе и в США. Генотип 3А широко распространена в Европейской популяции потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Эта группа в настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости и распространенности инфекции с HCV генотипа 4. Генотип 2 встречается в кластерах в средиземноморском регионе, в то время как 5 и 6 являются редкими в Европе [8]. Роман 7 Генотип был выявлен у пациентов из Канады и Бельгии, возможно, зараженных в Центральной Африке [9]. Выявление ВГС генотипов и подтипов не только эпидемиологического интерес, но он определяет тип и длительность противовирусной терапии, в том числе риска селекции резистентности-связанных вариантов во время терапии.

До 1990-х гг., основные маршруты ВГС-инфекции было переливание крови, небезопасные инъекционные процедуры, и внутривенное употребление наркотиков (ПИН). Взятые вместе, эти маршруты по оценкам, около 70% хронических случаев в развитых странах. В настоящее время, однако, скрининг продуктов крови на ВГС методом иммуноферментный анализ (ИФА) и нуклеиновые кислоты тестирования практически искоренена, связанные с переливанием крови гепатит С. аналогичным образом, в развитых странах, новых случаев заражения гепатитом С являются нечасто, связанных небезопасных медицинских или хирургических процедур. Распространение среди ПИН сообщества – способствовать обмену атрибутики, нестабильной жилья, частое употребление кокаина, и история свободы – теперь приходится в подавляющем большинстве случаев в развитых странах. Высокий уровень охвата комбинированных программ снижения вреда (например, опиоидная заместительная терапия и программы обмена шприцев) может снизить заболеваемость ВГС в ПИН сообщества, и некоторые модельные исследования свидетельствуют, что внедрение лечение ВГС может даже уменьшить передачу в пределах данной популяции [10]. Другие инвазивные виды поведения, такие как татуировка или иглоукалывание с небезопасными материалами, также вовлечены в случайные ВГС трансмиссий. Риск перинатальной и гетеросексуальной передачи вируса гепатита С является низким, в то время как мужской гомосексуальной активности стало основным путем передачи инфекции в странах Запада [11]. С другой стороны, совершенно иная ситуация в бедных странах, где недостаточная информированность населения и непрерывное использование небезопасных медицинские инструменты по-прежнему приходится значительная доля новых случаев заражения гепатитом.

ЕСТЕСТВЕННОЙ ИСТОРИИ И БРЕМЕНЕМ ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Острый гепатит C редко бывают серьезными, и симптомы возникают в 10 В 50% случаев. В Европе, ВГС-инфекция является причиной около 10% случаев острого гепатита [12]. Заболеваемость острым гепатитом снизилась и сейчас составляет около 1/100,000 в год, но эта цифра, вероятно, занижена, потому что это относится в основном к симптоматической пациентов. Развитие персистирующей или хронической инфекции встречается примерно в трех четвертях случаев, находится под влиянием генотипа IL28B, и связан с хроническим гепатитом в различной степени и с переменным темпов прогрессирования фиброза. Лишь в исключительных случаях не ясно спонтанно инфекции в хроническую стадию. Хронический гепатит C протекает к циррозу в течение нескольких десятилетий. В среднем, от 10 до 20% больных развивается цирроз печени в течение 20-30 лет инфицирования [13]. В Мета-анализ кросс-секционных исследований на ВГС-инфицированных ПИН, 20-летний цирроз распространенность-15% [14]. Однажды на циррозом стадии, риск развития ГЦК составляет приблизительно от 1 до 5% в год. Пациенты с диагнозом ГЦК есть 33% вероятность смерти в течение первого года после установления диагноза [15].

В Европе, и зависит от относительной доли пациентов с вирусом гепатита В (hbv) - инфекции в той же географической зоне, распространенность анти-HCV антител среди пациентов с циррозом печени колеблется от 11 до 61% [16]. Аналогично, распространенность анти-ВГС антител у пациентов с ГЦК варьирует от 18 до 64%[16]. В общем, стандартизованный уровень смертности в анти-ВГС-позитивных лиц составляет от 1.6 до 4.5, и был таким же высоким как 25 в недавнее исследование, проведенное в Шотландии [17]. Было подсчитано, что в странах, где употребление инъекционных наркотиков (ПИН) является основным фактором риска развития HCV-инфекции, от 20 до 25% смертей среди ВГС-инфицированных лиц с заболеваниями печени и от 15 до 30% от причин, связанных с наркотиками, хотя атрибутивный риск смерти колеблется и связанных с возрастом [18].

Помимо медицинских расходов, связанных с ВГС моноинфекцией, Европа имеет значительное население, что является ВГС/ВИЧ ко-инфекцией. Хотя они составляют небольшую долю всех ВГС-положительных, они, как правило, имеют более продвинутые поражения печени и (на сегодняшний день) показали неутешительные ответов на противовирусную терапию.

Прогрессирование гепатита С В цирроз сильно варьирует в зависимости от присутствия кофакторов, способные разогнать фиброзный процесс. Доказано кофакторы прогрессирования фиброза включают в пожилом возрасте в инфекции, мужской пол, хроническое употребление алкоголя, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, и иммуносупрессией (например, возникающих после трансплантации солидных органов и в нелеченной ВИЧ-инфекции). Главное, несмотря на медленное прогрессирование ВГС по сравнению с первоначальным 20 лет инфекции, с возрастом может ускорять прогрессирование фиброза [19]. Курение табака может увеличить воспаление и ускорить фиброза [20]. Аналогичным образом, ежедневное потребление каннабиса было связано с более продвинутым фиброзом печени, хотя недавно опубликованные данные ставят под сомнение эту ассоциацию [21]. Потребление кофе связано со снижением активности воспалительного процесса, менее выраженным фиброзом и уменьшением риска развития ГЦК [[22], [23], [24]]. По всем вышеперечисленным причинам, главной опорой ВГС управления является модификация кофакторы. Дополнительным соображением является тот факт, что многие из этих сомножителей также уменьшить скорость реакции на интерферон (ИФН)-терапии.

ТЕКУЩИЙ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗРАБОТКИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель лечения ВГС терапии является излечение инфекции, которая обычно ассоциируется с разрешением болезни печени у больных без цирроза. Пациенты с циррозом, остаются в группе риска жизнеугрожающих осложнений, хотя и более низкими темпами, даже после вирусной инфекции был ликвидирован. Инфекция излечивается в более чем 99% пациентов, которые достигли устойчивого вирусологического ответа (УВО), определяемый как обнаружить РНК HCV через 24 недели после завершения лечения. До 2011 года, комбинация пегилированного интерферона-α (пегилированный ИФН-α) и рибавирина (впоследствии упоминается как Пегифн/РИБАВИРИН) был одобрен для лечения хронического гепатита С [24]. С этим режимом, пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1 У СВР услуги примерно на 40% в Северной Америке и 50% в Западной Европе. Высшее УВО была достигнута у пациентов, инфицированных ВГС генотипов 2, 3, 5, и 6 (до примерно 80%, а лучше 2, чем для генотипов Генотип 3, 5, и 6) и промежуточных УВО была достигнута у лиц с HCV генотипа 4 [7]. В 2011 году, телапревир (ТВР) и боцепревир (ВОС) были лицензированы для использования в ВГС генотипа 1 инфекции. Эти два препараты первого поколения прямого действия противовирусные препараты (компания daas), оба ориентированные на ВГС NS3/4А протеазы серина и так именуемые ингибиторы протеазы (ИП), т. е. оба ТВР и boc следует назначать в комбинации с Пегифн/РИБАВИРИН. Эти тройной схемы терапии оказались эффективными для лечения ранее не получавших антиретровирусные препараты и для лечения пациентов с опытом приема, в том числе нулевых " ответчиков двойной Пегифн/РИБАВИРИН терапии. Показания к терапии, дозировок, графики, побочные эффекты и меры предосторожности подробно описаны в разделах ниже.

МЕТОДОЛОГИЯ

Эти EASL быстрого глобального удара были разработаны группой экспертов по EASL Управляющего Совета. Рекомендации были рецензируемых внешних экспертов и утверждается EASL Управляющего Совета. С производителями товаров повседневного спроса были созданы с использованием данных, собранных из pubmed и Кокрановской базе данных поисков. Самого быстрого глобального удара были основаны, насколько это возможно, на фактах из существующих публикаций, и, если доказательства были недоступны, экспертов, личный опыт и мнение. Там, где это возможно, уровень доказательности и рекомендации приведены. Свидетельства и рекомендации в эти руководящие принципы были классифицированы согласно классификации рекомендаций Оценка, развитие и оценка (ранг) системы. Сила рекомендаций, таким образом, отражает качество базовых доказательств. Принципы балльной системе были провозглашены [26]. Качество доказательств, в ЦПГ были отнесены к одной из трех уровней: высокий (а), умеренного (Б) или низким (с). Класс система предлагает два сорта и рекомендации: сильная (1) или слабым (2) (Таблица 1). С производителями товаров повседневного спроса, таким образом, рассматривать качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем больше вероятность настоятельная рекомендация является оправданным; тем больше вариативности в ценности и предпочтения, или чем больше неопределенность, тем с большей вероятностью слабее рекомендация является оправданным.

Таблица 1
Доказательств оценивания, используемые в EASL ВГС клинические рекомендации (взято из системы грейдов).

В ВГС ЦПГ Группа рассмотрела следующие вопросы:
Как острый и хронический гепатит С диагностируется?

· Каковы цели и конечные точки лечения?

· Каковы результаты современных методов лечения и предикторы ответа?

· Как пациенты должны быть обследованы до начала терапии?

· Каковы противопоказания к терапии?

· К которым следует относиться с текущих лицензированных препаратов?

· Для кого лечение может быть отложено?

· Что на первой линии лечение должно быть назначено?

· Как должно осуществляться лечение?

· Как лечение должно быть с учетом вирусологического ответа?

· Как СВР услуги противовирусной терапии можно улучшить?

· Как следует пациентов с УВО следует придерживаться?

· Какими должны быть предложены те, которым не удается достичь УВО?

· Как следует пациентов с тяжелыми заболеваниями печени лечиться?

· Как следует особые группы пациентов лечиться?

· Как следует пациентов, инфицированных после психоактивных веществ, лечиться?

· Как следует лечить пациентов с острым гепатитом С?

· Как следует нелеченых больных и несамостоятельным ответчики соблюдаться?

· Каковы перспективы новых методов лечения?

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 347 | Нарушение авторских прав