 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗЛечение рекомендуется для пациентов с компенсированным циррозом, в целях предотвращения осложнений хронической HCV-инфекции, которые встречаются исключительно в этой группе в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Действительно, большие когортные исследования и Мета-анализы показали, что частота УВО у больных с выраженным фиброзом связан со значительным снижением частоты клинической декомпенсации и ГЦК [[124], [125]]. Тем не менее, СВР услуги с Пегифн/РИБАВИРИН-ниже у больных с выраженным фиброзом или циррозом печени, чем у больных с легкими или умеренным фиброзом. Хотя превосходит двойной терапии, УВО в ответ на ПИ-включительно тройной терапии пациентов с генотипом 1 также негативно сказывается на стадии фиброза. Особую осторожность следует соблюдать в мониторинге и управлении побочные эффекты двойной и тройной терапии в этой группе пациентов, которые, как правило, старше и имеют допуск хуже, чем пациенты с менее запущенными заболеваниями печени. Новые данные подчеркивают значительную частоту побочных эффектов и AES во время лечения цирротических пациентов с ПИ-содержащим режимам, особенно с уровнем тромбоцитов <100,000/мм3 и уровень сывороточного альбумина <35 г/дл в начале исследования [36]. По этой причине ПИ на основе тройной терапии у пациентов с компенсированным заболеванием печени должны дополнительно управляться в справочных центров. Нет роли для текущего тройной терапии у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени. Из-за портальной гипертензии и гиперспленизма, лейкоцитов и тромбоцитов исходно может быть низким в цирротических пациентов. Гематологические побочные эффекты являются более частыми в цирротические чем в Non-цирротических пациентов [126] и может служить противопоказанием терапия. Факторы роста могут оказаться особенно полезным в этой группе. Например, thrombopoietin агонист eltrombopag использовался, чтобы поднять уровень тромбоцитов у больных с HCV циррозом печени, и высокий уровень тромбоцитов может разрешить администрации ИФН-α [113]. Там может быть риск тромбоза воротной вены, особенно при высоких тромбоцитах достигаются у пациентов с запущенным циррозом печени. Поэтому, eltrombopag должны использоваться осторожно и просто поднять тромбоциты до низкого уровня, но безопаснее. Вне зависимости от достижения УВО, пациенты с циррозом печени должны проходить регулярное наблюдение для ГЦК и портальной гипертензии, так как риск осложнений снижается, но не отменили при HCV-инфекции были искоренены. РЕКОМЕНДАЦИИ
ПАЦИЕНТЫ С ПОКАЗАНИЕМ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ Трансплантация печени (ЛТ) является методом выбора для пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Однако, гепатит С рецидив вследствие реинфекции трансплантата является универсальным после трансплантации [127]. Противовирусная терапия у пациентов, ожидающих трансплантации предотвращает реинфекции трансплантата при УВО достигается [[128], [129], [130]]. Более чем у половины больных имеют противопоказания к применению Пегифн/РИБАВИРИН, и результаты терапии, как правило, бедных в этой группе лиц с заболеваниями печени на поздней стадии. Противовирусная терапия показана пациентам с сохраненным функции печени (Чайлд-пью а) в которых показанием для трансплантации является ГЦК. У пациентов с по шкале Чайлд-пью Б цирроз печени, противовирусная терапия может быть предложена в индивидуальном порядке в опытных центрах, преимущественно у пациентов с предикторами хорошего ответа, такие как пациентов, инфицированных ВГС генотипов 2 или 3, или пациентов с исходно низким уровнем РНК HCV уровне. Пациенты с Чайлд-пью с циррозом печени не следует относиться с ИФН-α-обоснованных схем, из-за высокого риска опасных для жизни осложнений [[128], [129],[130]]. В лицам с тяжелыми заболеваниями печени, которые можно лечить до трансплантации, противовирусная терапия должна быть начата как можно скорее, с целью достижения УВО [130], или, по крайней мере, до достижения в сыворотке крови РНК HCV негатив на момент трансплантации [[128], [129]]. Лечение можно начинать с низких доз пегилированного инф-α и рибавирином, после низкой дозы ускоренным режимом, или в полных дозах. В последнем случае снижение дозы и перерывы в лечении требуются более чем в 50% случаев. Аес гематологические (анемия, нейтропения и тромбоцитопения) особенно часты у пациентов с терминальной стадией заболевания печени вследствие портальной гипертензии. Поэтому лечение требует пристального наблюдения и коррекция дозы. Использование факторов роста (филграстима и ЭПО) может быть полезным для контроля гематологических побочных эффектов. Нет опубликованных данных для описания применения ПИ-обоснованных схем в лечении листе ожидания больных с очень запущенными заболеваниями печени. Оба ТВР и boc экспонат гематологические токсичность и повышенный риск развития тяжелых инфекций, так в профиле побочных эффектов в данной группе пациентов может быть особенно сложной. РЕКОМЕНДАЦИИ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПОВТОРЕНИЯ Инфекция ВГС является универсальным рецидивов у пациентов с определяемой РНК HCV на момент трансплантации печени [127]. Течение HCV-ассоциированного заболевания печени ускоряется в ЛТ получателей и около одной трети из них развивается цирроз печени в течение 5 лет после трансплантации [[131], [132]]. Успешная терапия оказывает положительное влияние на оба трансплантата и выживаемость пациентов [133]. Больных после трансплантации рецидивов HCV-инфекции следует рассматривать для терапии хронического гепатита устанавливается один раз и гистологически доказанным. Эти пациенты, как правило, имеют лучший фон для терапии, чем в остром периоде повторной инфекции и связанных с гепатитом, т. е. меньше иммунитета, улучшение клинического статуса, что обеспечивает лучшую переносимость и более низкий риск срабатывания отторжение трансплантата после ИФН-α-терапии. Наличие значительного фиброза или портальной гипертензии одного года после трансплантации является предиктором быстрого прогрессирования болезни и потери трансплантата, и в срочном порядке указывает противовирусное лечение [[134], [135]]. У пациентов с менее развитой заболевания, таких, как фиброз ограничивается портал тракта и отсутствие портальной гипертензии с указанием терапии должно быть взвешенным, вероятность устойчивого вирусологического ответа искоренение и риск противовирусное лечение-ассоциированных осложнений. Тем не менее, пациенты с менее тяжелыми фиброза трансплантата, имеют больше шансов на УВО, чем те с более поздних стадиях заболевания. Опубликованные данные по эффективности ограничены опытом с Пегифн/РИБАВИРИН-двойной терапии, хотя предварительные доклады ПИ на основе трехкомпонентной терапии после трансплантации пациенты появляются. С двойной терапии, вероятность УВО в посттрансплантационный параметр составляет порядка 30% в целом, с лучше ответов у пациентов, инфицированных HCV генотипа 2 или 3, чем Генотип 1 [[136], [137], [138]]. Как почечная дисфункция является распространенной в ЛТ получателей, рибавирин дозы должны быть скорректированы соответствующим образом. Относительно низкая эффективность Пегифн/РИБАВИРИН терапии при HCV-инфицированных реципиентов по крайней мере отчасти объясняется высокая частота побочных эффектов, которые требуют частой корректировки дозы и перерывы в лечении. Анемия является наиболее частой причиной прерывания лечения в этом учреждении (10-40% пациентов) [[136], [137]]. Поэтому применение ЭПО было рекомендовано, но без подтверждающих доказательств, чтобы показать, что УВО усиливаются. Нарушение функции печени может наблюдаться во время ИФН-α терапию, и отторжение трансплантата является важной причиной этого [139]. Всякий раз, когда лабораторные показатели функции печени значительно ухудшаться во время курса противовирусной терапии, биопсии печени должны быть выполнены, чтобы диагностировать причину и в процессе принятия решения о лечении. Нет никаких доказательств в пользу низких доз пегилированного ИФН-α поддерживающей терапии у пациентов, которые не достигают УВО при двойной терапии. Наркотиков-наркотиков взаимодействий особенно важны в период после трансплантации. ИФН-α и рибавирина относительно свободном от значимых взаимодействий. ОП, ТВР и boc, являются сильными ингибиторами печеночного цитохрома Р450 3А4 (СУР3А4), основной фермент, ответственных за метаболизм такролимуса и циклоспорина. Одновременное назначение этих препаратов с ИП вызывает резкое увеличение воздействия такролимуса или циклоспорина [[140], [141]]. Таким образом, начало ПИ-содержащих режимов требует немедленного и глубокого снижения циклоспорина или такролимуса в дозе. Кроме того, прекращение ИП требуется немедленное восстановление предварительной обработки иммуносупрессивной дозе. Развивающихся, но пока еще неопубликованный опыт подтверждает, что ПИ на основе обращения могут быть доставлены с осторожностью после трансплантации [142]. РЕКОМЕНДАЦИИ
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав |
