 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Вирусный гепатит С.Около 150 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита С, и ежегодно более 350 000 человек умирают от связанных с гепатитом С болезней печени. Группы риска: В число таких людей входят: люди, получившие кровь, продукты крови или органы до проведения скрининга на вирус гепатита С или там, где скрининг еще не получил надлежащего распространения; нынешние или бывшие потребители инъекционных наркотиков (даже те, кто вводил инъекционный наркотик один раз много лет назад); пациенты, длительное время получающие процедуры гемодиализа; работники здравоохранения; люди с ВИЧ; люди с отклоняющимися от нормы результатами тестов печени или болезнью печени; работники коммерческого секса. дети грудного возраста, рожденные инфицированными матерями. Этиология: вирус гепатита С, содержит РНК, имеет наружную оболочку, крайне изменчив. Эпидемиология: источник инфекции, механизм и пути передачи, как при вирусном гепатите В (больные острой и хронической формой), чаще парентеральный путь. Иммунитет типоспецифический. Клиника. Выделяют острую и хроническую стадии (2 фазы –латентная и реактивации). Острый гепатит С в 10-20% заканчивается выздоровлением, протекает чаще бессимптомно. При хронизации в продромальный период астеновегетативный и диспепсический сндром, желтухи может не быть. Латентная фаза длится до 10-20 лет, объективные признаки отсутствуют. Фаза реактивации с клинико-биохимическими обострениями. В результате цирроз печени или первичный рак печени. (вирус гепатита С называют «ласковым убийцей) Можно заразиться и стать носителем вируса гепатита С. Вирусы размножаются в организме носителя, но ему самому большого вреда не наносят. У таких людей не обнаруживают изменений печеночных проб и признаков гепатита при биопсии печени. Однако возможно и скрытое прогрессирование. Но все же, однажды заразившись вирусом гепатита С, большинство инфицированных приобретают хронический гепатит С. Вероятность этого составляет около 70%. Все инфицированные нуждаются в постоянном наблюдении врача потому, что риск активации заболевания у них сохраняется. Да, можно заразиться и заболеть повторно. Даже если проведенное лечение было успешным, иммунитет к вирусу гепатита С не вырабатывается, поэтому повторное инфицирование (в том числе – другим типом HCV) вызывает заболевание Диагностика: 1. Эпиданамнез 2. ОАК-лейкопения, уск. СОЭ 3. ОАМ –наличие желчных пигментов. 4. Биохимия крови: увеличение общего и связанного билирубина, трансаминаз АСаТ, АЛаТ, снижение сулемовой, повышение тимоловой проб. 5. Маркеры виусный гепатитов: -ГА –антиHAV; ГЕ –антиHEV; ГВ –HBSAg (необходимо исследование, если больше года-хронизация), HbeAg (репликация вируса, размножение), антиHBE(уже не размножается), антиHBs (у переболевших или вакцинированных), антиHBc(острый ВГВ), НВсAg (заражение); ГС –антиHCV, ГД –антиHDV. 6. ПЦР – обнаружение РНК или ДНК вируса.
Лечение: Всем больным назначается базисная терапия. Дезинтоксикация осуществляется в соответствии с тяжестью течения. При формах средней тяжести инфузионная терапия составляет 1,0 - 1,5 литра в сутки, при тяжелых - 2,0 - 2,5 литра в сутки (5% - ный раствор глюкозы, солевые растворы, альбумин, реополиглюкин). При среднетяжелых и тяжелых формах используются ингибиторы протеолиз а (контрикал, гордокс). Контрикал (активное вещество - апротинин) - поливалентный ингибитор протеаз, инактивирует протеазы плазмы крови, клеточных элементов и тканей. Вводится внутривенно струйно медленно или капельно в 300 - 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, в суточной дозе от 30 000 до 100 000 ЕД. Гордокс - антиферментный препарат, получаемый из поджелудочных желез убойного скота. Ингибирует калликреин, трипсин, химотрипсин, плазмин и другие ферменты плазмы, клеток крови и тканей. Вводят внут ривенно капельно в суточной дозе 300 000 - 500 000 ЕД. В случае угрозы хронизации (при сохранении HBsAg и HBeAg более 2 - 3 месяцев от начала болезни) назначаются препараты интерферона, желательно рекомбинантные альфа - инт ерфероны (Интрон А, реаферон и др.). Лучшим является Роферон А, не содержащий белковых стабилизаторов. Препараты интерферона вводят в дозе по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно через день в течение 1 - 3 месяцев. Может использоваться вифер он (при противопоказаниях к введению других препаратов интерферона) - человеческий рекомбинантный интерферон альфа 2 b , с добавлением антиоксидантов. Вводится per rectum в виде свечей, содержащих 1 000 000 ЕД, с интервалом 12 часов, ежедневно в течение 10 - 4 дней, затем 3 раза в неделю также по 2 свечи в день в течение 1 - 3 месяцев. Амиксин - энтеральный интерфероноген - назначается по 125 мг 2 раза в сутки один день, затем по 125 мг через день, курс 3 - 4 недели. Имеются сообщения о том, что применение амикси на с начала заболевания способствует предупреждению хронизаци 1. Базис-терапия: диета стол №5, постельный режим, витамины. Диета: Разрешается:
Запрещается:
2. Энтеросорбенты: полипефан, энтеродез, энтеросорб. 3. Перорально – обильное питье –соки 2-3 литра в сутки, мин. Вода. 4. Дезинтоксикация: гемодез, гнлюказа с аскорбиновой кислотой. 5. Антиоксиданты: эссенциале, витамин Е, витамин С и др. 6. Противовирусная терапия: рибавирин, азидотимидин, ламивудин, криксиван в сочетании с интерфероном и его индукторами. (Обычно, при лечении препаратами ИФН, они назначаются для внутримышечных или подкожных инъекций 3 раза в неделю. В начальном периоде лечения нередки случаи повышения температуры больного. Чтобы сбить температуру, назначают парацетамол, который пациент принимает за 15 минут до первой инъекции. После укола температура меряется каждый час. Если отмечается ее подъем, то парацетамол принимают повторно). Пегилированными интерферонами (Пегасис). Такое название они получили за свою структурную форму, в которой молекула ИФН находится в тесной связи с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). Проводить инъекции пегилированных интерферонов достаточно 1 раз в неделю. Аналоги нуклеозидов, применяемые в виде таблеток – ламивудин, адэфовир, энтекавир, телбувидин, тенофовир (подавляют репликацию вируса гепатита В) 7. Гепатопротекторы: карсил, гептрал, гепатек. 8. Биопрепараты: бифидум, лактобактерин, хилак форте. В период реконвалесценции диета, отказ от физических нагрузок, мелотвод от прививок, желчегонные (в остром периоде заболевания применяют лекарственные препараты, обладающие преимущественно холекинетическим действием (магния сульфат, холосас, сорбит, ксилит), а в периоде реконвалесценции — холеретическим (фламин, холензим, кукурузные рыльца и др.). Обычно на высоте клинических проявлений дают внутрь 5%-ный раствора магния сульфата, который обладает не только желчегонным, но и послабляющим эффектом, или холосас. В период реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей, кроме названных препаратов, можно назначать фламин, холензим, бессмертник и кукурузные рыльца), спазмолитики, ферменты. (ечение больных вирусными гепатитатими должно проводиться в стационаре, за исключением больных легкими формами гепатита А, при котором возможно лечение на дому. Госпитализация обусловлена непредсказуемостью течения болезни, а главное, возможностью неожиданного развития острой гепатодистрофии, иногда на фоне незначительной желтухи. Чаще всего острая дистрофия печени связана с гепатитом В. Главным направлением лечения больных острым гепатитом, независимо от его типа, является создание больному физического и психического покоя, назначение полноценной щадящей молочно-растительной диеты (стол № 5) с достаточным содержанием белков (90—100 г), легкоусвояемых жиров (60-100 г) и углеводов (350-400 г). В случаях средней тяжести и тяжелых лечение должно быть направлено на уменьшение интоксикации и функциональной нагрузки на печень, включая ограничение лекарственных препаратов в связи со снижением метаболических процессов Следует избегать избыточного и необоснованного назначения различных групп витаминов, кроме аскорбиновой кислоты (витамина С), которую больные должны получать в связи с доказанным ее дефицитом при вирусных гепатитах в достаточном количестве (не менее 1,0 г в сутки). С целью дезинтоксикации больным назначают обильное питье (минеральная вода типа Боржоми, отвары шиповника, фруктовые соки без консервантов, варенья домашнего приготовления, чай с лимоном и медом) объемом до 1,5-2,5 л в сутки. При желтухе (средней ее интенсивности) проводят инфузионное введение 5% раствора глюкозы до 800-1200 мл с добавлением 5 мл 10% аскорбиновой кислоты 1 раз в сутки. Проводят кишечные орошения 2% раствором чайной соды 2-3 раза в неделю для снятия эндогенной кишечной интоксикации, вызываемой кишечной микрофлорой. При продолжающемся росте гипербилирубинемии (выше 150-200 мкмоль/л) объем глюкозы удваивают в виде второго вечернего введения; добавляют гемодез 200 мл № 3-5. При выраженной интоксикации и гипоальбуминемии вводят альбумин, плазму. В случаях выраженного кожного зуда проводят сеансы плазмафереза с заменой свежезамороженной плазмой до 600 мл ежедневно или через день № 3-5; при непереносимости белковых препаратов (аллергические реакции) плазмаферез проводят с физиологическим раствором (0,9% хлористого натрия).) Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα). В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных. Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.
Профилактика: 1. Вирусные гепатиты А и Е: -контроль за водоснабжением; -санпросветработа; -в очаге карантин 35 дней, дезинфекция.
2. Вирусные гпатиты В,С,Д. -пропаганда безопасного секса -обследование доноров на маркеры ВГ; - обеззараживание мединструментария и аппаратуры -санпросветработа. Специфическая профилактика при ВГА: вакциной хаврикс. При ВГВ – плановая вакцинация вакцинами Энджерикс, Регевак по схеме 0-1-6 месяцев. В первые 48 часов экстренная профилактика специфическим донорским гипериммунным иммуноглобулином. Для экстренной профилактики применяют экстренную вакцинацию, которая проводится по особой схеме. При необходимости немедленной защиты на короткий срок можно использовать профилактику иммуноглобулином против гепатита В. Экстренная вакцинация проводится по схеме: 0-7-21-12. Первая прививка должна быть сделана в первые 12-24 часа, затем на 7 сутки, затем на 21 сутки и последняя инъекция – через 12 месяцев после контакта. При половом контакте с носителем вируса гепатита В: В течение максимум 2 недель после контакта вводят одну дозу специфического иммуноглобулина и начинают вакцинацию. Введение иммуноглобулина особенно эффективно в первые 48 часов после заражения. При попадании на поврежденную кожу или слизистые оболочки биологических жидкостей больного человека: В большинстве случаев показано экстренное введение иммуноглобулина, а также вакцинация. Однако если пострадавший был привит ранее от гепатита В, проводят определение в крови концентрации защитных антител. Если содержание в крови защитных антител больше 10Ед/л, то меры профилактики могут не проводиться. Если концентрация антител меньше 10Ед/л проводится однократная ревакцинация.
Лекция № 11 ОРВИ. ОРВИ. ОРВИ — самая распространённая в мире группа заболеваний, объединяющая грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную и аденовирусную инфекции и другие катаральные воспаления верхних дыхательных путей. В процессе развития вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией. А) Грипп - острое инфекционное заболевание. Этиология: РНК-содержащий вирус грипп, з-х типов: А, В, С. Эпидемиология: источник инфекции: больной человек (4-7 дней) Механизм передачи: воздушно-капельный, иногда контактно-бытовой (игрушки, соски и тд) Восприимчивость высокая, иммунитет типоспецифический. Клиника: Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2 дней. Начало острое. Температура 38-39 и выше С Озноб Головная боль преимущественно в лобной, височной области, при движении глаз, слезотечение. Ломота во всем теле (разбитость) Слабость, шум в ушах, иногда головокружение В первые 2 дня заложенность носа, затем насморк, кашель. Объективно: гиперемия кожи, горячая на ощупь, склеры инъецированы. В зеве гиперимия и зернистость задней стенки глотки. Диагностика: вирусологический метод, метод иммунофлюорисценции, серологический метод. Б) Парагрипп Этиология: РНК-содержащие вирусы парагриппа, известно 5 типов вируса, нестойкие во внешней среде, особенно при нагревании, устойчивы при низких температурах. Эпидемиология: Источник инфекции больной человек (7-10), воздушно-капельный, чаще болеют дети первых двух лет, иммунитет типоспецифический. Клиника: Начало постепенное (инкуб -2-7 дней) Температура 37,5-38 С Без выраженных симптомов общей интоксикации. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей. Осложнения: пневмония, трахеобронхит, стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп). Диагностика: серологический метод. Лечение: антигриппин, а\гистаминные, влажные ингаляции через небулайзер, ГКС. (см в конце лекции лечение ложного крупа) Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 1055 | Нарушение авторских прав |