АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как сообщила главный специалист Роспотребнадзора Тамара Кривич, четыре случая зафиксировано в Автозаводском районе и один в Центральном.

Чаще всего заражение ГЛПС происходит не в условиях города. По словам Тамары Борисовны, четверо из пяти больных (место заражения пятого устанавливается) подхватили вирус за пределами Тольятти. Один отдыхал в деревне Шихайловка Сергиевского района, другой на даче в селе Переволоки, третий находился дома на Комсомольских озерах, а четвертый был на рыбалке.

Заражение ГЛПС может произойти воздушно-полевым путем или через употребление в пищу продуктов со следами жизнедеятельности мышей. Поэтому сотрудники Роспотребнадзора предупреждают горожан: при выполнении сельскохозяйственных работ нужно использовать влажную марлевую повязку и рукавицы, а также мыть руки перед едой, а продукты питания не оставлять на земле. Любителям порыбачить или просто отдохнуть на природе следует заранее и предельно осторожно выбирать места для отдыха.

Лекция № 16. ГЛПС.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)(cинонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever - англ. Nephrosonephritis haemorragica – лат.) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся избирательным поражением кровеносных сосудов и протекающее с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек.

Этиология.

Возбудитель геморрагической лихорадки с почечным синдромом относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род Hantavirus, который включает вирус Hantaan -Хантаан(корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala-Пуумала (эпидемическая нефропатия).
Известно 8 сероваров вируса.

Вирусы Хантаан и Пуумала - сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-110 нм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом - европейский (западный), Пуумала - обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.

Эпидемиология. Природно-очаговый зооноз. Во всех природных очагах отмечается тесная связь между заболеваемостью человека и численностью мышевидных грызунов. Источником заболевания являются полевки: обыкновенные, рыжие, красные; мыши - полевая, лесная, желтогорная; домовая мышь, крысы. Вирус передается от грызуна к грызуну через эктопаразитов: блох, гамазовых клещей. Грызуны переносят инфекцию в легкой форме и выделяют вирус в окружающую среду с фекалиями и мочой.

Заболевание от грызуна к человеку передается:
контактным путем, т. е. при соприкосновении с грызунами или через инфекционные предметы - контактно-бытовой способ;
аэрогенным путем (воздушно-пылевым) вирус поступает в организм человека с частичками пыли во время сельскохозяйственных работ (при уборке сена, соломы и др.);
алиментарным путем - через продукт питания, инфицированные вирусом;
трансмиссивным - через укусы энтопаразитами.

От человека к человеку заболевание не передается. Хотя заболевание ГЛПС может встречаться на протяжении всего года, закономерны два сезонных подъема: весенне-летний и осенне-зимний. Чаще болеют с мая по сентябрь, что связано с нарастанием численности грызунов. Заболевание поражает все группы населения, но чаще болеют люди в возрасте 20-50 лет, мужчины занятые активной профессиональной деятельностью. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патогенез:

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, главным образом сосудов почек. Повышается сосудистая проницаемость, снижается ОЦК, что ведет к гопитонии и гоповолемии. Развиваются нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и может развиться ДВС-синдром, что усиливает микроциркуляторные расстройства, усливая недостаточность почек, гипофиза, приводя к геморрагическому диатезу. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Клиника.

Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (2-4 недели). Вся клиника развивается на фоне ОПН. В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный (доолигоурический), олигоанурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период –доолигоурический (период продромальных явлений) продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, туман или пелена перед глазами, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого.

Олигоанурический период (лихорадочный) (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). У большинства больных через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота, икота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы. Могут быть кровоизлияния в гипофиз, надпочечники и проффузное кровотечение с летальным исходом. Беспокоят мучительные боли в пояснице. Может развиться гиповолемический шок. Снижается количество мочи в сутки- 200-800 мл, вполоть до анурии.

Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-8 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Период реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита.

Осложнения обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

При развитии уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.

Диагностика.

Помимо общих клинических и биохимических анализов (кровь, моча, креатинин и др), применяют серологический метод исследования: ИФА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней (парные сыворотки). Подтверждением диагноза является нарастание титро антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.
Лечение:
Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

П

атогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности - на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом в

озможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Профилактические мероприятия включают благоустройство лесопарковой территории, барьерной и домовой дератизации на территории природных очагов и санитарно-просветительную работу среди населения. Специфическая профилактика не разработана.

Чтобы избежать заражения ГЛПС, необходимо соблюдать меры профилактики, к которым относится:

- постоянная борьба с грызунами, проводить плановое истребление грызунов с помощью отравленной приманки и мышеловок два раза в год - весной до начала сезона и осенью;

- уборка помещений дач и садовых домиков проводится только в медицинской маске или марлевой повязке, влажным способом с применением дезинфицирующих растворов, весной помещение надо проветривать, а постельные принадлежности проглаживать утюгом или просушивать на солнце.

- не устраивать свалок из пищевых отходов, ботвы, травы и строительного мусора в садах и прилегающих к ним территориях;

- не оставлять продукты питания в доступных для грызунов местах, хранить их в закрытой таре;

- при употреблении овощей и фруктов в сыром виде необходимо тщательно промывать их водой и обдать кипятком;

- при заготовке и перевозке сена, соломы, кормов, дров из леса, при работе на садовом участке, связанной с пылеобразованием, соблюдать правила личной гигиены: работать в рукавицах, надевать медицинскую маску или марлевую повязку, защищающую рот и нос, не курить и не принимать пищу во время работы, а после ее окончания тщательно мыть руки с мылом;

- при посещении леса, во время пикников и туристических походов для отдыха и ночевок выбирать места на опушке леса или поляне, избегать захламленных участков, с обильным кустарником или поваленными деревьями. На землю стелить одеяло или другую плотную ткань. Не оставлять продукты на земле - подвешивать их на дерево или оставлять в машине.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав