АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиницисты и психологи в психиатрической психотерапии

Что противопоставил Запад в психотерапии кречмеровско-консторумовскому психотерапевтическому клиницизму, консторумовской «твердой клинической базе»? Психологическую психотерапевтическую теорию в самом широком смысле — психоаналитическую, гуманистическую, когнитивную, поведенческую. Отечественный психолог-психотерапевт профессор Алла Борисовна Холмогорова (2001б) отмечает, что и в «когнитивной модели» «содержится элемент», теоретически сближающий когнитивный и бихевиористический подходы с психоанализом. Это — «признание существования сложившихся в прошлом опыте глубинных и плохо осознаваемых базисных установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Так, у больного социофобией базисное представление о враждебности мира организует когнитивный процесс, направленный на отбор информации, подтверждающей равнодушие и недоброжелательность людей» (с. 10). Таким образом А.Б. Холмогорова утверждает «научную фундированность» даже когнитивного подхода: «наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии» (с. 16). Когнитивная психотерапия «имеет много общего с теорией объектных отношений в плане представлений о структуре и динамике психического» (с. 11). В другой работе А.Б. Холмогорова (2001а) уточняет-поясняет: «Наиболее молодые и сильные "побеги" на столетних деревьях психоанализа и бихевиоризма — я имею в виду теорию "объектных отношений" и когнитивную психотерапию Бэка — настолько близки друг к другу, насколько противоположны классический психоанализ и бихевиоризм» (с. 187). Таким образом, по А.Б. Холмогоровой, когнитивная. психотерапия и поведенческая психотерапия — есть подлинные направления психотерапии, как и психоанализ, гуманистическая психотерапия. Подлинные, «научно-фундированные», — поскольку каждая из них имеет «собственную психологическую теорию»: когнитивная психология, бихевиоризм, психоанализ, гуманистическая психология. Стремятся стать «научно-фундированными», по Холмогоровой, как я понял, такие «дополнительные методы и техники», как семейная системная психотерапия, гештальт-терапия, психодрама, гипнотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, арт-терапия и еще некоторые другие (с. 186)[32]. Однако клиническая врачебная психотерапия, убежден, не согласна с тем, что лишь «психология — важнейшая теоретическая база психотерапии». Не согласна с тем, что все остальные психотерапевтические подходы, не являющиеся «научно (предполагается психологически-теоретически. — М. Б.) фундированными» или не «стремящиеся таковыми стать» — есть лишь «психотерапевтическая практика», которая «стара, как само человечество, и уходит корнями в стародавнее искусство шаманов, колдунов, ведьм, а также различные виды древних духовных практик» (с. 183). У классической клинической психотерапии своя основа — клиницизм как научное искусство. Клиническая психотерапия — не часть психологии, а часть клинической медицины. Но, по А.Б. Холмогоровой, клиническая психотерапия, неразрывно связанная с клинической психиатрией, есть просто область древней «психотерапевтической практики». Или клинической психотерапии просто нет. Алла Борисовна не раз говорила мне (в том числе, и прилюдно, на конференциях): «Не знаю я такой вашей клинической психотерапии, ее нет, потому что ее нет нигде в мире». Пишу здесь об этом, поскольку это есть характерное отношение многих наших сегодняшних психологов и даже врачей к отечественной клинической психиатрической психотерапии. Психотерапии, проникнутой клиницизмом, понятно, нет в монографиях о психотерапии, написанных психологами. Не много ее и в книгах врачей. Будто вся истинная психотерапия в мире — это только психологически-теоретически «фундированная» психотерапия. Клиническая психотерапия, — говорят нередко психологи, — это-де та же психологическая психотерапия, но обращенная к больным людям (с клиническими расстройствами). А то, чем занимаются с больными врачи, не изучившие психологическую теорию, это отжившая свое стихийная разговорная психотерапия на завалинке. Конечно, и это-де может житейски помогать, как сочувствие доброй соседки своей подруге. Обычно приходится слышать это от психологов (даже с высокими научными званиями и работающих в психиатрии), не изучавших и не желающих изучать клинико-психотерапевтические работы основоположников клинической психиатрической психотерапии — Эрнста Кречмера, Фридриха Мауца, Юрия Владимировича Каннабиха, Макса Мюллера, Якоба Клези, Семена Исидоровича Консторума, Николая Владимировича Иванова, Сильвано Ариети, Пауля Кильхольца, Манфреда Блейлера, Эугена Броди, Христиана Мюллера. Это, конечно, два глубинно различных мироощущения. Для постижения каждого из них необходима особая характерологическая предрасположенность специалиста — или клинико-психотерапевтическая, или психолого-психотерапевтическая. И если, как уже отмечал выше, реалистически-практический клиницизм един (одни клинические открытия исстари поправляют, углубляют, развивают другие), то психологические подходы парадигмичны.

Виктор Давыдович Вид (2001) в психологически-содержательной (не клинической — в моем понимании) монографии «Психотерапия шизофрении», анализируя обширную литературу по психотерапии (800 источников), вообще полагает, что «вследствие недостаточной изученности психотерапия (то есть вся психотерапия? — М. Б.) все еще во многом остается скорее интуитивной практикой, чем научно обоснованным вмешательством». Психотерапию, — продолжает Вид, — часто называют «искусством», поскольку «значительные зоны поведения врача остаются недоступными операционализации и объективной оценке». Поэтому психотерапия «во многом остается скорее интуитивной практикой, чем научно обоснованным вмешательством» (с. 236). Напомню следующее. «Операционализм, направление в методологии и философии науки 1920-40-х гг., сводящее теоретические знания к эмпирическим процедурам измерения. Основатель — П.У. Бриджмен (США), который выдвинул принцип определения научных понятий в терминах операций опыта (т. н. операциональное определение понятий)» («Новый иллюстрированный энциклопедический словарь» /Ред. кол.: В.И. Бородулин, А.П. Горкин, А.А. Гусев, Н.М. Ланда и др. М.: Большая Российская энцикл., 2000, с. 518). Об операциях в психологии см. «Словарь практического психолога» / Сост. С.Ю. Головин. Минск: Харвест, 1998, с. 364-365. В монографии врача Вида о клинической (не психологической) психотерапии ничего нет.

По-видимому, в самом деле клиническую психиатрическую психотерапию в кречмеровско-консторумском понимании сегодня трудно отыскать в Западном мире. И, еще раз, верно, что эта психотерапия не имеет под собой психологической теоретической базы (то есть идеалистического мироощущения-мировоззрения). Истинная теория — это в основном идеалистическая (аутистическая) структура мысли (см.: Бурно М.Е., 1999б, с. 30-39). Клиническая психиатрическая психотерапия зиждется на клиницизме, естественно-научном, одухотворенно-материалистическом мироощущении-мировоззрении. Поэтому клиническая психотерапия и могла, хотя и с затруднениями, развиваться у нас в советское время. Клиническая психиатрическая психотерапия, да, не основывается на теории, она есть научное искусство, как и вся клиническая медицина, и всегда таковой будет. Клиницизм проникнут закономерностями саморазвивающейся природы человека. А природа человека постигается в том числе анатомией, физиологией, эмбриологией, этологией, эволюционным учением. Все это чувствует-мыслит клиницист, естественно-научно рассматривая душевные переживания и поведение своего пациента. Так, Эрнст Кречмер в истерическом припадке видит двигательную бурю влетевшей через фортку в комнату птицы как прообраз этого припадка и считает «естественно-научное мышление палладиумом[33] психологического исследования и основой успехов, имеющих решающее значение в познавательном отношении в нашей области» (Кречмер Э., 1927, с. 10-11). Современные московские исследователи отмечают, что дефекацией приматы метят свою территорию. «Горные гориллы помечают «конскими яблоками» с резким запахом трóпы, по которым перемещается группа». «Можно предположить, — пишут исследователи, — что произвольная дефекация и размазывание кала отражает инстинктивное стремление ребенка обозначить и утвердить границы своей территории в квартире или ином помещении в тех случаях, когда у него нет собственной комнаты, либо она является общей для него и сибса, либо другого ребенка или взрослого, с которым у него конкурирующие отношения». На данном толковании клинической картины и строится психотерапия функционального энкопреза (Шевченко Ю.С., Дерягина М.А., Астахова О.А., 2004, с. 39).

Психотерапевтическое естественно-научное врачевание может по обстоятельствам жизни в разных странах ослабевать и подниматься, но оно всегда, в целом, более или менее развивается, усложняется-одухотворяется и не может уйти из культуры, как и, например, реалистическое искусство (Левитан, Толстой, Чехов), потому что всегда будут пациенты и психотерапевты с природной предрасположенностью к реалистическому (материалистическому) мироощущению, к клинической психотерапии. Клиническая медицина (вместе с живущей в ней клинической психотерапией) познает закономерности больной и здоровой жизни, нередко существенно помогая тяжелым пациентам, в том числе, и больным психологам. Психологи в самом деле, серьезно заболев душевно, сколько знаю и по опыту собственной помощи психологам, не лечатся (в том числе средствами души психотерапевта), например, от депрессии, у коллеги-психолога. Они тянутся тогда к психиатру-психотерапевту. Психологическая, технически-теоретическая, психотерапия (исключая когнитивную психотерапию американского психиатра Аарона Бэка, которая в руках клинициста часто становится вполне клинической) успешно помогает все же гораздо чаще «клиентам», в легких невротических случаях (с доверчивостью к почти всякому психотерапевтическому воздействию), помогает и в случаях глубинного созвучия больной души с какой-либо психологической ориентацией. У обращающихся к психотерапевту более или менее здоровых душевно людей в самом деле нет достаточно глубокой (и, значит, поистине самобытной) патологии душевного страдания, им легче верить в разнообразные психотерапевтически-психологические ориентации, даже если они как будто бы и не созвучны собственной душе. Природная глубоко страдающая самобытность души с досадой отталкивает от себя все не созвучное ей (например, предпочитая естественно-научное толкование своей болезни психодинамическому (психоаналитическому) или предпочитая одно психоаналитическое толкование другому, менее созвучному). А сравнительно благополучная, «нервная», конформность многим, по очереди, целебно-технически увлекается, не имея подлинно своего, глубоко личностного расположения к жизни и, значит, к особенной, только своей, самобытной психотерапевтической помощи (Бурно М.Е., 2000а; 2001б; 2003в). Техника не может быть поистине самобытной, она все же вне характера, вне клинических, национальных особенностей[34]. Когда же человек тяжело, поистине патологически страдает, в нем часто открывается насущное, жизненно важное целительное стремление к своему, самобытно-природному, здравому смыслу. Он хочет знать свой клинический диагноз (в том числе свой клинический, патологический, характер), потому что в реальном диагнозе — реальный прогноз и реальное лечение.

Клиницизм нередко, во всяком случае поначалу, совершенно непонятен идеалистически-теоретической мысли. И психологам, и врачам (с природно-психологическим складом души).

Санкт-петербургский психолог Марина Анатольевна Гулина в своей богатой тонкими размышлениями книге «Терапевтическая и консультативная психология» (2001) справедливо отмечает, что «в основе терапевтического психологического знания в отличие от психотерапевтического медицинского знания лежит не понятие психического здоровья, а понятие терапевтической модели изменений личности, которая (модель) свободна от идеи "нормальности — ненормальности": она заменена различными вариациями концепции индивидуального развития личности». И далее автор полагает, что я не осознаю своей «клинической позиции» по отношению к пациенту, поскольку в моей Терапии творческим самовыражением «"формирование целебного светлого мироощущения" происходит на основе "разъяснительно-воспитательного нравственно-творческого познания себя и других" "сообразно клиническим особенностям" пациентов <...>». Таким образом, как я это понимаю, для Марины Анатольевны понятия «духовное», «нравственно-творческое», «светлое мироощущение» и т. п. не имеют отношения к «медицинскому знанию» и, значит, ТТС — чисто психологическая помощь пациенту. А раз так, то при чем же тут «клинические особенности». И, значит, я не осознаю своей «клинической позиции в отношении к пациенту», работая с ним не клиническими, а психологическими способами. Может быть, экзистенциальными? Для меня же «творческое вдохновение», «светлое мироощущение» неотделимы от моих насущных клинико-терапевтических приемов терапии творчеством: терапия творческим общением с природой, живописью, литературой, особый психотерапевтический эмоциональный контакт в работе с эндогенно-процессуальными пациентами и т. д. Эти приемы (не техники!), применяемые клинически по-разному, сообразно клиническим, характерологическим особенностям пациента, и приводят больного человека в состояние целительного творческого вдохновения, светлого мироощущения, к этой содержательной встрече с самим собою для другого, встрече, наполненной Любовью и Смыслом с пониманием, кто я природой своей, в чем сила моей слабости, куда иду, откуда, зачем, что мне дорого в жизни, а что не так важно, во имя чего живу. Это для меня не просто Свет в Душе, а «медицинский», клинико-психотерапевтический, свет: целебное вдохновение, лечебная радость, несущие в себе осознанное понимание своих особенностей (трудностей и богатств), своего, сообразного твоей природе смысла в жизни, своих разнообразных дел, общественной своей пользы.

Московский врач-психоаналитик Александр Борисович Хавин, казалось бы, так хорошо знающий меня и мои книги, тоже, кажется, не понимает существа клиницизма или понимает очень по-своему. В своей вступительной статье к переведенной им фундаментальной книге Отто Фенихеля «Психоаналитическая теория неврозов» (2004) Хавин толкует мое убеждение в том, что к психоаналитическому мироощущению располагает психоаналитиков прежде всего их особая аутистическая природа души, — как то, что «Бурно, походя, выставляет им всем (психоаналитикам. — М. Б.) диагноз — аутизм» (с. 9). Совершенно согласен с автором в том, что это сущий кошмар, если все это так. Но это не так.

Аутизм, как определил его классически Эуген Блейлер (1927), есть в самом деле «один из важнейших симптомов шизофрении» — «преобладание внутренней жизни, сопровождающееся активным уходом из внешнего мира» (с. 8). В то же время Блейлер отнюдь не считал, что аутизм обнаруживается только у больных шизофренией и вообще у больных. Смотря какой аутизм! По Блейлеру, аутизм, аутистическое мышление в здоровом виде присущи и «нормальному человеку», например в виде сновидений (с. 36). Или же в детских играх (с. 76), в искусстве и научных построениях. Да, «аутистическое мышление во многих отношениях противоположно реалистическому» (с. 38), «прирожденный характер аутистических форм мышления обнаруживается особенно четко в символике» (с. 68), но «польза аутизма заключается в том, что он представляет благодарную почву для упражнения мыслительной способности» (с. 76). «Таким образом, — считает Блейлер, — аутистическое мышление и в будущем будет развиваться параллельно с реалистическим и будет в такой же мере содействовать созданию культурных ценностей, как и порождать суеверие, бредовые идеи и психоневротические симптомы» (с. 77). То есть уже Блейлер смотрит на аутизм, аутистическое мышление диалектически-широко — как на способ мышления-чувствования, противоположный реалистическому, но такой же необходимый для развития культуры. Думается, эта живость, объемность мышления великого клинициста помогла ему принять в клиницизм и клинически преломленный им психоанализ.

Здоровым шизотимам Эрнста Кречмера («шизотимические средние люди») так же, как и больным шизофренией и шизоидам, присуще аутистическое мышление и чувствование в здоровой своей выраженности (Кречмер Э., 1930, 1999). Конечно, может смутить то, что Э. Кречмер полагал границы между шизотимически больным и шизотимически здоровым подвижно-туманными, но Петр Борисович Ганнушкин в «Клинике психопатий <...>» (Ганнушкин П.Б., 1964; 1-е издание — 1933) уже диагностически-твердо отличал больного шизофренией от шизоидного психопата (шизоида) с его тоже «аутистической оторванностью от внешнего, реального мира» (с. 143). Психопат же, по Ганнушкину, отличается от здорового человека (в том числе с аутистическими, шизотимическими, характерологическими свойствами) четырьмя известными ганнушкинскими критериями психопатии. Наконец, в нашей сегодняшней психологии, психиатрии и жизни существует акцентуированная здоровая личность (акцентуация характера), которая несет в себе здоровую аутистичность («шизоидная акцентуация» (Личко А.Е., 1977, с. 129)).

Учение об аутизме, аутистичности, конечно же, запутанно, противоречиво в своей сложности, но отмеченные выше авторитетные суждения, думается, все же проясняют литературную аутистическую чащобу[35]. Во всяком случае, современная клиническая психиатрия-психотерапия опирается именно на эти суждения-положения. Понятие «аутистичность» представляется, особенно сегодня, сложным и широким, вбирающим в себя и здоровую особенность — в отличие от понятия «аутизм» с его привкусом болезненности (Бурно М.Е., 1989, 1990, 1999б, 2000 а; Волков П.В., 2000). Для меня, аутистичность (отправляясь от работ Э. Блейлера, Э. Кречмера, П.Б. Ганнушкина) — это такая природная душевная особенность, при которой человек (особенно в зрелом возрасте) осознанно или неосознанно чувствует известную самостоятельность своего духа по отношению к телу. Мысли и чувства возникают при этом нередко и без всякого побуждения из реального окружающего человека мира, теоретически, как бы сами из себя, даже мало согласуясь с реальностью. Это мышление-чувствование часто проникнуто более или менее сложной гармонией-логикой (например, в занятиях теоретической физикой, математикой), оно самособойно-теоретично (в противовес практически-земному), а в примитивных случаях — резонерское. Биологическую основу аутистической душевной жизни помогает понять-почувствовать «физиология активности» Николая Александровича Бернштейна (см. об этих важных для нас открытиях и о самом ученом в книге ученика Бернштейна — Иосифа Моисеевича Фейгенберга (2004)). Не раз уже я подчеркивал, что здоровая аутистичность есть, в сущности, здоровая идеалистичность (предрасположенность к идеалистическому мышлению и чувствованию) — в противовес реалистичности (материалистичности). Таким образом, одни люди природой своей с давних пор предрасположены к материалистическому мироощущению, а другие — к идеалистическому. Это утверждение не несет в себе какой-либо опасности в наше демократическое время, когда нет в мировой науке враждебного философско-политического противостояния, когда материалисты и идеалисты (в том числе в медицине) благодарно, дружественно способны дополнять, обогащать друг друга своими общественно полезными делами (на что бывает способен идеалист-аутист, неспособен материалист-реалист, и наоборот). Когда говорю об аутистической (идеалистической) психологической психотерапии в противовес психотерапии клинической (материалистической), эти названия, конечно же, не есть психиатрические диагнозы. Они есть как «мужское» и «женское», как понятная для клинициста склонность ориентироваться в жизни, в своей работе естественно-научным образом, поскольку не посчастливилось родиться теоретиком-аутистом-психоаналитиком. Теоретик часто не чувствует материальные основы непсихотических диагнозов в психиатрии, не чувствует материальные основы характеров. Ему нередко кажется, что этих основ, в достаточной своей устойчивости, надежности, объективности, просто нет. Есть свободное, изначальное движение духа, которое можно уловить психологическими концепциями, сплетающимися из символов (в том числе терапевтическими), но твердых психиатрических непсихотических диагнозов, дифференциальной диагностики пограничных состояний или стойких разнообразных здоровых характеров как будто бы и нет в жизни. «Что касается объективности психиатрической диагностики, — иронически замечает Хавин, — желающим составить собственное мнение достаточно посетить клинический разбор больного с пограничным состоянием» (с. 10). Уточняю-повторяю: достаточно ясный диагноз душевной болезни, психопатии, невроза и определенный здоровый характер — для меня объективное, научно точное, при всех понятных в этом деликатном деле разногласиях, при всем шуме дискуссий на клиническом разборе. Но все это трудно диагностируемое надобно поначалу научиться чувствовать клиническим опытом, всей своей клинической душой — и диагностику, и терапию. Только потом уже работает клиническая аргументация. Не забудем, что все-таки пока во всем мире психиатрический диагноз, решающий судьбу человека, ставит со всей ответственностью именно клиницист, сообразуясь или не сообразуясь с заключением психолога, психоаналитика[36]. Словом, аутистам-идеалистам (теоретикам — математикам, физикам, конструкторам и т. д.) так же невозможно ставить диагноз за их аутистический строй мысли, как и материалистам-практикам — за их материалистическое мышление-чувствование.

Почему бы клиницистам и психоаналитикам, не работать мирно, вместе, помогая друг другу: направляя друг от друга к психоаналитику пациента для психоаналитика и к клиницисту — пациента для клинициста? Ведь кое-где в России это уже происходит — благотворно для пациентов.

Однако по поводу термина «реалистический» (вместо «материалистический») Александр Борисович прав. Я-то понимаю этот термин в том же материалистическом духе, как говорят, например, о «реалистической живописи», но Хавин справедливо напоминает, что многие диктаторы тоже считали себя «реалистами» (с. 9).

Итак, клиницизм надобно поначалу чувствовать — и хорошо бы более предрасположенной к нему реалистической (материалистической) душой, всей душой, в процессе врачевания или житейского общения с людьми, а потом уже осмысливать это почувствованное. Для развития, становления клинического мироощущения необходимо чувствовать и саморазвивающуюся природу в себе и вокруг себя, чувствовать в том числе и свой дух как сложное сияние тела и, вместе с тем, чувствовать сильное влияние духа на тело («идеализм как физиологический фактор» терапевта-материалиста А.И. Яроцкого), естественнонаучно чувствовать работу душевных травм, конфликтов, то есть чувствовать их тесную связь с личностной почвой травмированного человека, со всем его телом, чувствовать сложное движение порожденного телом духа без ощущения психодинамики[37].

Если не чувствуешь природой первичности, изначальности материи-природы-тела по отношению к своему духу, то трудно ощутить, принять в душевных расстройствах больного человека, переживаниях здорового — печать, след материального, природного, телесного происхождения душевного, духа. Стало быть, трудно усмотреть, что душевное, духовное подчиняется тем же естественно-биологическим, клиническим закономерностям, как и соматические симптомы, физиологические реакции (но, конечно, на новом, более высоком, душевном, витке спирали развития). И, значит, труднее постичь, что в большинстве случаев клинико-психиатрическая диагностика непсихотических расстройств не менее точна, нежели диагностика психотики и диагностика в соматологии.

Нередко психологи, особенно молодые, утверждают: «Мы знаем психиатрию, мы ее изучали в университете». Но ведь изучали не клиническую практическую психиатрию как часть клинической медицины, психиатрию, проникнутую клиницизмом и других клиник (хирургической, дерматологической и т. д.), общеклиническим мышлением и чувствованием. Изучали психиатрию без погружения во врачебную практику, а значит, психиатрию популярную или же психологически-теоретическую, например, психоаналитическую. Поэтому психолог (особенно с психологическим (не клиническим) складом души, мысли) не видит, не чувствует, например, специфическое несоединимое психопатологическое соединение вялости и напряженности в беседе с эндогенно-процессуальным пациентом (это видится, кстати, и в творчестве Дюрера, Гойи). Или не видит, не чувствует организмически-диэнцефальный корень сенестопатического расстройства, принимая тягостную сенестопатию за чисто психологическое патологическое ощущение, которое возможно при желании пациента и с помощью психологических методик, тренировок удалить из телесно-душевного страдания.

Психологические концепции нередко не опираются на психологические эксперименты, но все равно остаются теорией своим самодостаточным изначально-теоретическим, идеалистическим, движением мысли, чувства (психоаналитическим, когнитивным и другим) — в противовес материалистическому, естественно-научному, клиническому мышлению-чувствованию, вянущему без непосредственного соприкосновения с реальными людьми, например пациентами.

Психолог, философ скажут мне на все это (может быть, как это бывало, и с некоторым злорадством): ага, опять идеализм, материализм! Мы уже все это проходили при советской власти. Я же отвечу, что «проходили» еще в древности (идеалист Платон и материалист Демокрит) и всегда будем «проходить», потому что мы материалисты, идеалисты и еще всякие «мозаики» — по своей особенной природе, которую не вынешь из нас. С этих двух вершин (материалистической и идеалистической) яснее видится бесконечное разнообразие более или менее глубоких, стойких мироощущений людей, предрасположенных к этим своим мироощущениям прежде всего своими природными характерами, душевными болезненными расстройствами. Воспитание здесь лишь способствует природе или приглушает ее. Оно всевластно лишь в случаях легко всасывающей в себя что угодно характерологической безликости, конформности, бесхарактерности.

В чем же состоит истинная правда жизни — в материалистическом (клиническом) или идеалистическом (психологическом) мироощущении-мировоззрении — это, думается, есть (как уже не раз отмечал) вечная Тайна, которую не суждено познать человеку. Убежденный материалист-клиницист, могу ли сказать, что идеалист (психолог, физик-теоретик, математик) живет в сказке? Что его философия, как выразился в 1915 году Ленин, «пустоцвет, растущий на живом дереве живого, плодотворного, истинного, могучего, всесильного, объективного, абсолютного человеческого познания» (Ленин В.И., 1969, с. 322)? Что же — гениальный идеалист как философ неполноценнее гениального материалиста? Нет. Оба они творят свои открытия своими противоположными мироощущениями, дополняя друг друга в Культуре. Материалист и идеалист как люди разной природы души никогда не докажут друг другу свою единственную правоту, и в то же время оба необходимы человечеству, каждый своим складом души. Значит, истинная правда жизни, независимая от человеческого мышления, остается навсегда тайной, и так, видимо, и должно быть.

Психолог обычно (в том числе в своих научных текстах теоретически суше, возвышеннее неземной духовностью, а клиницист теплее земным теплом, полнокровнее клиническими образами, уточняющими клиническое существо дела. Клиницист обычно способен по-земному, профессионально-реалистически, без ощущения фигуральных трансферов-переносов, непосредственно жалеть и, значит, по-земному любить своих больных за то, что они страдают, способен испытывать живое сердечное желание им помочь (без душевной «нейтральности» многих психологов). Клиницист обычно высоко ценит целительную силу психотерапии в широком понимании. Характерно, что один из знаменитых клиницистов, живший в XVII в., англичанин Томас Сиденхем (прозванный «английским Гиппократом») «находил, что прибытие паяца в город значит для здоровья его жителей гораздо больше, чем десятки нагруженных лекарствами мулов» (Молль А., 1909, с. 375). Этот афоризм, думается, останется на все времена в истории психотерапии. Однако интересно было бы знать, как написал бы об этих мулах Сиденхем, если б они были нагружены современными лекарствами, например нитроглицерином, антибиотиками.

Клиницизм помогает усмотреть-предположить, в каких случаях более показана психологическая (в широком смысле) психотерапия, а в каких клиническая. Клиницизм может помочь клиницисту и психологу глубже понять себя и друг друга.

Сегодняшняя российская психотерапия в психиатрии становится все больше психологической (психоаналитической, когнитивной и т. д.), повторяя Запад, и, значит, все более нейтрально-технической, не затрагивающей глубоко больную душу профессиональной искренней клинической сердечностью. Это, по-моему, во многом объясняется прежней, социалистической, оторванностью отечественной психологии от западной тем, что, в сущности, была запрещена у нас психологическая психотерапия. Но хорошо ли, наверстывая теперь свое, полагать всю психотерапию в психиатрии теоретически-психологической? Больным, пожалуй, хуже от этого. Стремящиеся в психотерапию некоторые молодые врачи, склонные к естественно-научному мироощущению, уже теряются, считая себя к такой психологически-сложной психотерапии неспособными. Россия — особенная страна. И души пациентов особенные. И если официально, по сегодняшнему закону[38], психотерапевт в России — врач-психиатр, то и помогать пациентам он может (слава Богу, имеет право) способами российской клинической психотерапии, всей клинической душой, а не только психологическими способами, техниками. Когда читаю эклектические психиатрически-психотерапевтические работы (основательно замешенные на психоанализе) современных западных врачей, например швейцарца Гаэтано Бенедетти (1991; см. Бурно М.Е., 1995), американца Отто Кернберга (2000), вижу, что многое из их приемов возможно было бы применить и для помощи нашим тяжелым тревожно-депрессивным пациентам, преломив это в нашем клиническом духе. А многое они просто вносят в свой психоанализ из клинической психотерапии, поскольку иначе душевнобольным и не поможешь. Так, например, Отто Кернберг (2000) среди множества не близких реалистически-земному клиницизму психоаналитических (аутистических) фигур («контрперенос», «трансферентная регрессия», «интенсивное отыгрывание вовне негативного переноса» и т. п.) клинически-трезво рассказывает, что не следует склонных к саморазрушению «пациентов с пограничной личностной организацией» («бодерлиновых пациентов», как мы их нередко называем, чтобы отличать от «пограничных» в нашем, российском, традиционном понимании) вовлекать «в приятные дела, приносящие удовлетворение, игнорируя или отрицая при этом тяжесть их злокачественного, манипулятивного и нечестного поведения». И далее: «Атмосфера <...> поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки пациента из госпиталя» (с. 326-327).

Психологическое нередко в самом деле видится-преломляется клинически, подобно тому как и в философии идеалистическая диалектика преломляется материалистически. Вот, к примеру, психологически-психоаналитический метод трансгенерационной психогенеалогической концептуальной терапии французского психолога-психотерапевта Анн Анселин Шутценбергер (2001). «Синдром предков» (так называется по-русски книга Шутценбергер), несомненно, существует. Мимо этого нельзя пройти в одухотворенно-личностной психотерапии. В Терапии творческим самовыражением (ТТС) это — часть терапии проникновенно-творческим погружением в прошлое. Так, одну из моих пациенток, когда-то увидевшую в старинном селе дом своих предков («изящное строение») осенило: «Так вот откуда страсть маминого брата к архитектуре и продолжение этого архитектурного в его детях и внуках, непреодолимость моего желания стать модельером и желание моей дочери моделировать костюмы!.. И тогда я поняла, что мирская суета не в силе отнять то, что предначертано природой (сегодняшняя моя разрядка. — М. Б.), но может сделать путь к предначертанному неоправданно долгим» (Бурно М.Е., 1989, с. 148-149). Или такой жизненный случай. Юноша ненавидит отца за то, что тот ушел к молодой женщине, оставив его бедствовать с больной, уже немолодой, матерью. В возрасте отца (к шестидесяти) сын удивительно похоже повторяет поступок отца. И в первом, и во втором случае я убежден (вместе со многими людьми естественно-научного мироощущения) в том, что природа берет свое. В первом случае это природа определенного варианта аутистического характерологического радикала (в его неповторимых художественных особенностях у конкретных людей-родственников). Во втором случае — возрастная работа так же природного, чаще эпилептоидного или истерического радикала. Именно в этом смысле толкую римскую максиму «Мертвец хватает живого» (ее вспоминает Анн Анселин Шутценбергер, 2001, с. 12). И, конечно же, изучая вместе с пациентами поступки их предков, во многом обусловленные их природой (природой характера), изучая сходство характера пациента с характерами некоторых из его предков, мы можем этим психотерапевтическим изучением предотвращать тяжелые поступки (вплоть до семейных самоубийств). При этом, в соответствии с одухотворенно-материалистическим мироощущением ТТС, мы идем от природы, природной наследственной предрасположенности[39]. В некоторых аутистических случаях (с сильной предрасположенностью пациента к идеалистическому, психологическому, мироощущению) познакомим пациента с идеалистическим (психологическим) толкованием «синдрома предков», сообразно его природному складу (так ему и объясним), и это, аутистическое, толкование, возможно, убедительно ляжет ему в душу. Но психолог (в отличие от клинициста) свою психологическую правду, как отмечал уже, часто считает единственной. Анн Анселин Шутценбергер (2001) в психодраматической группе именно так, психологически-идеалистически, помогает даме, беспокоящейся о том, что ее заболевшая астмой внучка умрет, поскольку «во многих поколениях нашей семьи старший ребенок умирает в детстве». Даже семейный врач беспокоится об этом. В процессе работы выясняется, что крестьянские предки дамы прятали у себя священника от революционного террора. Священник отблагодарил их благословением: «Да будет старший ребенок в каждом поколении вашим хранителем». Таким образом, — толкует события Шутценбергер, — в течение двух веков «старший ребенок в каждом поколении становится как бы «небесным ангелом»», охраняющим покой семьи. Таким образом снимается «необъяснимое проклятие семьи». И психотерапевт объясняет даме, что фразу священника можно толковать широко: забота старшей дочери о семье может быть заботой врача, медсестры, булочника, земледельца, монахини, психотерапевта... «Итак, мы поместили фразу и предсказание в другую смысловую рамку <...> Малышка поправилась». Прошло десять лет, внучка жива и здорова. «Впервые со времен революции старший ребенок в этой семье не умирает» (с. 163—165). Ясно показано здесь, что существо «синдрома предков» не в проявлениях саморазвивающейся природы (конституционально предрасполагающей к определенным болезням (в том числе к смертельным) и определенным поступкам), а в особых проявлениях изначального фрейдовского бессознательного: «семейное и групповое со-бессознательное (Дж. Л. Морено)», «социальное и межличностное бессознательное (Эрих Фромм, Карен Хорни, С.Х. Фулкс)» (с. 212). «Я беру на себя смелость утверждать, — пишет Шутценбергер, — что работа по выявлению связей и повторений и их декодированию придает смысл событиям и позволяет управлять ими. Когда начинают видеть и понимать, появляется смысл, меняется контекст, из глубины проступает новая форма, все изменяется: человек дышит, избавляется от груза прошлого, часто меняется его тело и жизнь. Он становится другим... а иногда приходит и выздоровление» (с. 167)[40]. Трудно не восхищаться этой целительной верой французской исследовательницы-психотерапевта в Смысл как изначальную стройную Духовность, способную отодвинуть в сторону природную судьбу-предрасположенность человека. Если бы сам мог этим проникнуться! Но для этого, к сожалению, надобно иметь иную, не клиническую, природу души. Не только душевнобольные, но и душевноздоровые люди, склонные к сложным, глубоким переживаниям, размышлениям, более или менее дефензивные, сколько знаю, уходят от психологически-психотерапевтических техник и самообнажения на «горячем стуле», даже неприязненно к этому относятся, поскольку техники, как и психологическое раздевание себя при народе, мешают им быть самими собою, механизируют или ранят душу — и этим нередко измучивают. Именно творчески-личностное, реалистически-живое в психотерапии (с сохранением душевной тайны от чужих глаз) помогает жить многим дефензивам. Зато техники с кругом стульев, «горячим стулом», откровенничанием перед незнакомыми людьми облегчают многих «легких невротиков» истерического и аутистически-ювенильного склада, акцентуантов, конформных, незрелых людей с жизненными трудностями, особенно женщин, облегчают здоровыми, житейскими, истерическими рыданиями и приносят им тем самым несомненную пользу душевного отреагирования. Здоровым людям «с проблемами» и «легким невротикам» вообще часто по душе разнообразная техничность (автомобили, компьютеры и т. п.) и в том числе психотерапевтические техники. Здоровые во всем мире учатся техниками в психологической психотерапии успешно-виртуозно играть в жизнь, преуспевать в сегодняшней несамобытной жизни-технике, технически ярко преображающей-приспосабливающей для себя даже живую природу (красивейшие, но зловеще-синтетические цветы и деревья в ресторанах и офисах). Нынешняя массовая психотерапия[41] — часть массовой постмодернистской культуры. Это так и должно, видимо, быть. В психотерапии (особенно в психотерапии «клиентов») все отчетливее звучит постмодернистская суть. Она в том, что все слова якобы уже сказаны, все чувства якобы уже перечувствованы и осталось нам лишь иронически-технически повторять в игре на разные лады старое. С точки зрения естественно-научного мироощущения, клиницизма (в том числе одухотворенной клинической психотерапии), конечно же, все не так. Сказанное и пережитое никогда не будет закончено, потому что душа человеческая бесконечна, неисчерпаема, даже душа аутистического библейского Экклезиаста (предтечи постмодернизма), хотя сам он убежден в противном.

Случается, впрочем, психолог-психотерапевт ювенильно-аутистического склада души кропотливо-методично помогает «клиентам» техниками играть в жизнь, побуждает к откровенностям, иронически-холодновато наблюдая за истерическими рыданиями на «горячем стуле», а сам нуждается в совершенно иной, личностно-углубленной, искренне-теплой психотерапии с бережным отношением к душевным тайнам и лечится нередко у клинического, задушевного психотерапевта.

Так сложилось сейчас в нашей жизни, что от увлеченности психологией и многие молодые психотерапевты-врачи не знают клинической психотерапии и, значит, психиатрии. Хочется психологической модели и душевной нейтральности, а не клинического, дифференциально-диагностического, сердечного переживания. Психологическому психотерапевту клинику, дифференциальную диагностику знать не обязательно, а для клинического психотерапевта это — основа дела. И от психиатров, даже профессоров, услышишь сегодня, что традиционная наша клиническая психотерапия — пройденный этап, отжившая свое советская «психотерапевтическая практика». Однако психологическая техника мало помогает, особенно российскому, душевнобольному человеку почувствовать себя собою, возродить свою индивидуальность из аморфной каши депрессивного страдания. Здесь часто необходим не психологически-нейтральный, а клинически-эмоциональный психотерапевтический контакт, необходимы порою духовно-сложные врачебно-клинические психотерапевтические отношения с пациентом. Не многие и из психиатров это сейчас понимают. Редко услышишь тревогу о том, что происходит в психиатрической психотерапии. Спасибо, Виктор Викторович Макаров (2001) все подчеркивает, что «сегодня есть все условия для развития клинической психотерапии»: «есть свободные ставки врачей-психотерапевтов в лечебно-профилактических учреждениях», «есть кафедры психотерапии, специализирующиеся на клинической психотерапии», «имеется и готовится к изданию учебно-методическая литература в этой области». «Главное, необходимо понимание со стороны руководства отечественной психиатрией необходимости развития отечественной, клинической психотерапии». Макаров утверждает также, что «клиническая психотерапия, представляющая собой важнейшее достижение отечественной психотерапевтической школы, в настоящее время получила такое развитие, что готова занять свое место как в психиатрии, так и во многих других областях медицины» (с. 149). В других своих работах Макаров уточняет выше сказанное: «Сложившаяся в советское время клиническая психотерапия и сегодня продолжает интенсивно развиваться» (Макаров В.В., 2002, с. 7) и «Московская школа <...> разработала основной вариант клинической психотерапии» (Макаров В.В., 2003, с. 29).

В «Психотерапевтической энциклопедии» (Карвасарский Б.Д. (ред.), Санкт-Петербург, 2006) в разделе «Клинические основы психотерапии» (с. 261-268) также сказано о том, что «цели, задачи, выбор методов психотерапии... определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни». При этом «клинические характеристики» представлены в «Психотерапевтической энциклопедии» вполне клинически содержательно, дифференциально-диагностически, а не психологическими структурами или просто диагностическими обозначениями, как принято это в психоаналитической, гуманистической и когнитивной психотерапии. Например, приводятся такие советы покойного петербургского психиатра Андрея Евгеньевича Личко: «В процессе психотерапии следует учитывать внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка нужно побуждать «выговариваться» — это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные его качества: любовь к порядку, способности к ручному мастерству. Отрицательные свойства — взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта — признаются самим подростком, если установлены доверие и контакт». И т. д. (с. 266). Это, в сущности, и есть клинико-психотерапевтический язык, клиническая психотерапия (исходящая из клинической картины (клиники), картины патологического характера, в частности).

На XIV съезде психиатров России петербургские психотерапевты Равиль Каисович Назыров и Вячеслав Викторович Холявко (2005) выступили с серьезной озабоченностью по поводу сегодняшнего затрудненного развития клинической психотерапии в России. Так, мне по душе читать в Материалах съезда следующее. «В первую очередь необходимо вычленять и классифицировать клинические группы пациентов, а не психотерапевтические направления и методы. Попытки сделать это, пользуясь психотерапевтическими концепциями, обречены на неудачу. <...> Выходом может явиться дальнейшее развитие клинического подхода к психотерапии. При определении целей, задач и мишеней психотерапии предпочтительней использовать имеющийся эвристический потенциал клинических классификаций, и, в частности МКБ-10, относительные недостатки которой обусловлены стремлением охватить все разнообразие запросов пациентов. Тогда исчезнут проблемы эффективности и правомерности методов психотерапии» (с. 413).

В самом деле, печально слушать клиницисту в выступлениях психотерапевтов (а это часто происходит!), что, по мировой статистике (?), будто бы все методы психотерапии одинаково эффективны. Может быть, это так для «клиентов», но уж не для пациентов. Что же, если я предназначенную клинически для пациента с достаточно сложными душевными капризно-истерическими переживаниями консторумскую «атаку» (душевно теплую, но беспощадную) (Консторум С.И., 1962, с. 139) обрушу на психастеника, будет тот же терапевтический результат? Или, скажем, не «атаку», а сеанс кречмеровской протрептики или сеанс императивного внушения? Кстати, профессор-психолог Людмила Николаевна Собчик (2005) на основании своего немалого опыта работы с психиатрическими пациентами, утверждает, что «нет универсальных методов психотерапии, каждый метод адресуется к определенному контингенту личностей, обладающих теми или иными индивидуальными особенностями». Поэтому психотерапевтам-психологам следует загодя психодиагностически исследовать-выяснить «личностные свойства больного». Ибо «психоаналитические сеансы, разрушающие на первом этапе неадаптивные способы компенсации у больного неврозом, значительно усиливают свободноплавающую тревогу», что приводит к ухудшению состояния. Трансперсональная психотерапия «у лиц с эмоциональной неустойчивостью» может вызвать «осложнения в виде вегетативных кризов, астматических приступов и других психосоматических расстройств», а в случаях скрыто протекающей шизофрении «иногда развиваются явные психотические эксцессы». И т. д. Автор показывает, как психодиагностическое исследование личности помогает выявить предрасположенность пациента к различным осложнениям конкретных психотерапевтических воздействий и уловить эти осложнения в процессе психотерапии (с. 59-60).

На том же упомянутом выше XIV съезде психиатров России заведующие кафедрами московские клинические психологи продолжали настаивать на том, что «так называемой клинической психотерапии» не существует. Профессор Алла Борисовна Холмогорова отметила, что когда мы говорим о клинической психотерапии, отделяем ее от психологической, то «теряется почва под ногами», то есть уходит научная основа психотерапии — психологическая теория. Профессор Александр Шамилевич Тхостов сказал, что «много слышит о клинической психотерапии, но толком не понимает, о чем тут идет речь». Даже врач, известный петербургский профессор, психиатр-психотерапевт Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер в ответ на мое выступление о клинической психотерапии, в котором я разделил клиническую психиатрическую психотерапию и психоанализ, взволнованно не согласился со мной в том, что Фрейд (например, в своих работах по истерии) не клиницист в истинном смысле. Но чем же тогда психоаналитическое мышление отличается от клинико-психиатрического? Почему на Западе психоаналитики давным-давно отделились от клиницистов в свои, психоаналитические, кабинеты, съезды, журналы?

Старый психиатр-психотерапевт, принимаю так близко к сердцу стремление психологов и врачей с психологическим складом ума внушить всем, кому можно, особенно молодым психиатрам, что подлинная научная психотерапия — это психотерапия психологическая (теоретическая, парадигмическая; психотерапия моделей и техник), поскольку, думается, многие сегодняшние молодые российские психиатры с предрасположенностью к клиницизму в психотерапии могут поверить в это и могут отвернуться от профессиональной психотерапии как от чужого, малопонятного им дела. Это ли не самое страшное для отечественной психиатрической психотерапии, для психиатрических пациентов?! Преподаватель психиатрии студентам Борис Аркадьевич Воскресенский (2005) рассказывает свое впечатление о научной студенческой дискуссии в Российском государственном медицинском университете (РГМУ) между студентами-медиками и студентами-психологами (клиническими). «С величайшим сожалением необходимо констатировать, — пишет Воскресенский, — что никакого взаимопонимания между психологами и психиатрами не было. Ораторами-психологами игнорировались или пренебрежительно отбрасывались любые вопросы, ориентированные хоть сколько-нибудь психиатрически. Несущественной, несуществующей оказывалась разница между эндо-, экзо- и психогенезом душевных расстройств, а ведь она определяет лечебные и реабилитационные мероприятия, по-разному оценивает эффективность воздействий. Стиралось разграничение нормы и патологии, психопатии и акцентуации, ценностных (духовных) и психологических (душевных) структур, уровней личности. Огульные, без соотнесения с вариантами и этапами заболевания, утверждения о том, что сообщение больному диагноза психической болезни ухудшает ее течение и прогноз (!), провозглашение тезиса об ответственности больного за свое заболевание (если и ставить вопрос в этой плоскости, то следует говорить об активности больного в отношении к своему заболеванию), упрощение психосоматических соотношений, понятия психической травмы, смешение социального, клинического и психологического при анализе сложного и спорного феномена «выгорания» — вот моменты, которые до боли резали психиатрически настроенное ухо. Мы согласны допустить, что за всем этим стоит своеобразие воззрений докладчиков-психологов. Но ведь психиатрический взгляд на все эти проблемы также имеет свое обоснование и историю. И пренебрежительно его отбрасывать в научной дискуссии недопустимо. Курс психиатрии на факультете клинической психологии РГМУ — 72 часа, достаточно большой, чтобы почувствовать специфику дисциплины, тем более в атмосфере медицинского института и практических занятий по психиатрии на базе одной из лучших московских больниц» (с. 67). Эта «почти физически осязаемая антипсихиатрическая атмосфера», констатированная «с одинаковым огорчением» и преподавателями-психиатрами, и членами студенческого научного кружка кафедры психиатрии (с. 67), для меня как клинического психотерапевта-психиатра еще серьезнее в том отношении, что, выходит, психиатрических пациентов завтрашнего дня, по всей вероятности, ждет массивная антипсихиатрическая психотерапия молодых клинических психологов. Ведь чаще всего, в сущности, именно они занимаются практической психотерапией в психиатрии.

В очерке главного редактора и членов научно-редакционного совета «Психотерапевтической энциклопедии» — к выходу в свет нового (третьего) издания — тем не менее ясно сказано: «При рассмотрении медицинской модели психотерапии психотерапевт понимается прежде всего как врач-психиатр, который опираясь на весь опыт и традиции медицины, выступает в качестве специалиста, использующего для лечения и профилактики в первую очередь факторы психической (психологической) природы, оставаясь в рамках клинического видения пациента (диагностики и прогнозирования, понимания этиопатогенеза и лечения)». Авторы очерка, думается, также справедливо полагают, что и клиническим психологам следует работать, хотя и «относительно самостоятельно», но все же «в рамках медицинской модели». Понимаю это так. Конечно, психолог в медицине не сможет работать не-психологически, но ему следует (дабы глубже помочь больным и найти общий язык с врачом) стремиться работать и в духе клинической психотерапии. Наконец, авторы отмечают, говоря уже о психотерапии в широком смысле: «Любые попытки ухода от медицинской к другим моделям психотерапии неизбежно приведут к ее распаду на субспециальности, приближающиеся по своему числу к направлениям, течениям, формам психотерапии и др. Как это ни парадоксально, именно медицина с системой ее клинических координат создает общие правила использования психотерапии и ее методов, позволяя понимать друг друга представителям различных психотерапевтических школ. Следует отметить, что авторский коллектив «Психотерапевтической энциклопедии», отнюдь не исключая возможности разработки различных моделей психотерапии, лишь подчеркивает, что медицина со своей почти тысячелетней историей[42] более пригодна сегодня в качестве основы для развития психотерапии, ее дифференциации и интеграции в различные области теории и практики, чем любая другая область науки» (Карвасарский Б.Д., Назыров Р.К., Чехлатый Е.И. (2004)). С этим третьим, последним, положением, не могу, однако, согласиться. В таком случае и психоаналитики, и когнитивные психотерапевты, и все другие психотерапевты с психологическим складом души, опирающиеся в своей психотерапевтической практике на психологическую теорию, а не на клиницизм («медицинская модель» психотерапии), вообще отвернутся от клинической психотерапии, поскольку не захотят и не смогут мыслить и чувствовать клинико-медицински, то есть в духе гиппократовского научного искусства. Все же надеюсь на благотворное сотрудничество, взаимопонимание в будущем психологов и клиницистов[43]. Это ведь все работники единого жизненного поля помощи душе душою.

Московские психиатры, авторы учебника для студентов-медиков «Клиническая психология» (Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. (2003)), излагают предмет совершенно иначе, нежели обычно делают это психологи, работающие в медицине. Для авторов учебника клиническая психология не есть «университетская» психология, «прикладная» к медицине, а есть психология, как бы растворенная в самой клинической медицине, неразделимая с клинической медициной, целостно пронизывающая ее. То есть это, в сущности, классическая медицинская психология Эрнста Кречмера (Кречмер Э., 1927) Разнообразные психотерапевтические подходы (в том числе психодинамический и экзистенциально-гуманистический) авторы-клиницисты кратко дают, по возможности, в клиническом преломлении — для врачебной практики (Бурно М.Е., 2004б).

Приведу примеры, отчетливо показывающие, что отечественная клиническая психотерапия все же усложняется-углубляется в разных своих областях.

Первый пример — эффективная «лечебная программа» красноярского психиатра-психотерапевта Ярослава Петровича Гирича (2003). Гирич обращает внимание психотерапевтов на Нобелевскую премию по медицине, присвоенную в 1973 году зоологам, создавшим науку о поведении животных (этологию) — голландцу Николасу Тинбергену, немцу Карлу фон Фришу и австрийцу Конраду Лоренцу «за открытия и использование на практике моделей индивидуального и группового поведения» (формулировка Нобелевского комитета), открытия, имеющие серьезное значение и для медицины (Марьянович А.Т., Князькин И.В., 2003, с. 576-584). «Наиболее важным здесь, — отмечает Гирич, — оказалось предположение Тинбергена о том, что развитие неспецифических структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечивающихся вегетативной иннервацией, <...> является вариантом выхода из фрустрации через механизм косвенной аутоагрессии. <...> Специалисты Королевского Каролинского института, представлявшие на Нобелевскую премию работы в области медицины, пришли к заключению, что «этологические механизмы могут вести не только к патологическому поведению[44], но и к таким заболеваниям, как артериальная гипертония и инфаркт миокарда»». Лечебная программа Гирича есть «комплексная немедикаментозная терапия» (определенная комбинация психотерапевтических методов и техник[45]), направленная на «сосудистую дистонию в пораженных органах и системах, наблюдающуюся при многих хронических болезнях» (с. 38-39).

В свое время еще Э. Кречмер (1928) научно-остроумно показал отмеченную выше важность изучения защитно-приспособительных реакций животного царства для углубленного понимания клиники и патогенеза человеческой истерии, сравнивая «рефлекс мнимой смерти» и «двигательную бурю» животных с человеческими истерическим ступором и истерическим припадком. Однако Гирич, в сущности, показывает, как возможно благодаря открытию в этологии психотерапевтически помочь природе человека защищаться совершеннее от душевного напряжения, чреватого углублением уже имеющегося, генетически предопределенного в животном царстве, психосоматического расстройства, применением достаточно простой «конвейерной малозатратной технологии» (лечебной программы) (с. 39).

Второй пример — метод, разработанный московским психиатром-психотерапевтом Валерием Борисовичем Гурвичем (2003): «Клиническая системная психотерапия в комплексе лечебного голодания[46] и последующего восстановительного питания (разгрузочно-диетической терапии — РДТ) больных с нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями». Многолетний опыт Гурвича, исследования других ученых убеждают в том, что метод выразительно поднимает иммунологическую реактивность организма и нормализует гомеостаз (с. 47). Клинико-психотерапевтически здесь, по-моему, важно то, что врач при проведении РДТ «доверяет внутренней мудрости процесса самоисцеления, поддерживает вместе с пациентом и разумно корректирует естественное развертывание этого процесса». Врач, основываясь и на личном опыте лечебного голодания, «информирует пациента[47] о происходящих во время голодания и восстановительного питания процессах, обучает пациента целесообразному реагированию на эти процессы и иному отношению к своим расстройствам, вооружает его знанием и опытом личных усилий по оздоровлению». Клинико-психотерапевтически бесценно здесь и «психотерапевтическое обеспечение чувства надежности и безопасности при таком стрессовом воздействии как лишение пищи». «Контакт врача и больного, основывающийся на тонком знании клиники, способности к искреннему интересу к личности пациента, характеризуется здесь особенным эмоциональным сближением. В течение всего, обычно продолжительного, курса РДТ психотерапевт, словно «настроенный» на это знакомое ему преодоление, совместно с пациентом проходит непростой путь. Эмоциональный контакт включает подлинное взаимопонимание, сопереживание и помощь, когда врач помнит и думает о больном и во внерабочее время, когда пациент постоянно ощущает рядом понимающего, заботливого и теплого человека» (с. 50). Катарсис в периоде голодания «способствует разрешению эмоциональных и психосоматических симптомов». Катарсис как «очищение тела и души» (Пифагор), «осознание и духовное освобождение» (Платон, Аристотель) (с. 49). На заключительном этапе — постижение себя в творческом вдохновении (с. 51). «Без психотерапии, — говорил мне недавно Валерий Борисович, — лечение голодом не идет, а голодание, способствующее вдохновению, открывает необычные возможности психотерапии».

Метод становится еще понятнее из художественно-психотерапевтических произведений Гурвича. Так, в рассказе «Причащение» (2000) врач помогает одиннадцатилетней девочке с опухолью мозга, ей жить осталось несколько дней. Девочка зло оттолкнула отца, пытавшегося погладить ее по руке, холодно и раздраженно отвернулась от матери. Врач испытывал «чувство ответственности за эту Встречу с одинокой, покидающей земной мир жизнью. Он чувствовал, что должен что-то дать ей, утешить, как-то наполнить ее грустную, обиженную, опустошенную печалью душу. Какой-то знак, символ, восстанавливающий нужность, смысл и ценность ее бытия, ее связь с этим миром». Его голос «становился все более спокойным и теплым, словно свойственным какому-то совершенному и более мудрому его "Я". <...> Она уже находилась в трансе. <...> Ему показалось, что тень улыбки скользнула по ее губам...<...> Еще более остро хотел помочь, исцелить — спасти, испытывая разливавшуюся в душе любовь к ребенку. И пытаясь отодвинуть реальное восприятие губительной болезни, сознательно погружаясь в скрытый от окружающих мир ее детской восприимчивости, где всегда живет надежда и светлое ожидание, он повел свою психотерапевтическую сказку об ослаблении недуга. <...> "Я хочу, чтобы у тебя прошли головные боли... Сейчас, когда я рядом с тобой, и ты слушаешь меня, пусть они утихают, успокаиваются... Пусть начнет таять припухлость в голове, уменьшится тяжесть и давление, и голова станет легкой и чистой... Ты чувствуешь тепло от моих рук, оно ласкает и лечит..." Врач поглаживал ее руку, проводил теперь пассы над ее головой и лицом, над измененными болезнью областями правого глаза и лба, иногда ласково прикасаясь к волосам, словно гладил их. Теплая проникновенность к девочке пронизывала все его слова и действия». Лицо девочки «словно открылось и внимало врачебному воздействию. В нем разлилось спокойствие с проступающей сдержанно-скрытой улыбкой, оно становилось все более живым и... возвышенным». Психотерапевт «подошел к очень важному. "Мне хочется, чтобы ты снова стала прежней, как до болезни... Пусть передается тебе моя жизненная энергия и активность... Пусть вернется твой прежний хороший характер..." <...> Врач прерывал на некоторое время свою речь, углублял целебный сон, продолжая теперь держать руку ребенка в своей руке постоянно, чтобы девочка все время ощущала рядом его присутствие и тепло. В моменты этих молчаливых пауз его связь с Высшим Таинственным Источником, — который словно какой-то внутренний свет пронизывал, струился и плыл сквозь него, — усиливалась и, словно помимо его "Я", звучала непроизвольная внутренняя молитва: "О, Господи, о, Божье Провидение! Ты можешь ее, как и меня, уничтожить и можешь спасти. Знаю Твой выбор и смирюсь с ним — не я, но Ты, Господи! Но какова бы ни была твоя воля, молю Тебя о ее спасении и со всем возможным умением буду делать для этого то, что в силах!.."» (с. 19) Врач «осознавал свой порыв чувств к девочке не как словесное звучание своего суждения, а как жажду спасения и неудержимый поток любви, источающийся, словно помимо него» (разрядка моя. — М. Б.) (с. 20). Отец девочки, умершей через несколько дней, благодарил врача по телефону, поясняя, что девочка после его ухода долго спала, а проснувшись, «снова была Наша дочь, ласковая, добрая, улыбалась и обнимала нас. Попросила игрушки и не расставалась с ними. Так все три дня. <...> Мы были как раньше, все — Вместе... И ушла сегодня ночью спокойно, во сне...» (с. 11, 16-21).

Да, в психотерапевтической работе Гурвича присутствует мощный мотив целительства: психотерапевт ощущает себя проводником Целительного Божественного Духа («Высшего Таинственного Источника»), как это было и с Иисусом Христом. Психотерапевт-целитель вселяет в девочку через себя Любовь. Но в то же время и клиницизм ясно видится мне в том, что психотерапевт в общении с пациентами улавливает их одухотворенно-аутистическое неравнодушие, чувствительность к Божественной Любви, понимая-полагая, что эта чувствительность-восприимчивость усиливается катарсическим «очищением тела и души» при лечебном голодании, как и во время поста. Религиозно-клиническое врачевание, целительство здесь как бы включено в клиницизм, сообразуясь с соответствующей ему одухотворенно-аутистической личностной почвой пациента. Иначе как клинической (в широком смысле) психотерапией это не назовешь. Также невозможно не назвать клиницистом покойного православного психиатра Дмитрия Евгеньевича Мелехова, превосходно-клинически описавшего различные «формы проявления компенсации шизофренических дефектов» (Мелехов Д.Е., 1963, 1981) и полагавшего, что душевнобольной может быть духовно здоровым. Это духовное здоровье есть «борьба за сохранение критического отношения к болезни, духовного ядра личности и глубины покаяния». Это духовное здоровье способно помогать больному в болезни, сохранить его, например, от бреда (Мелехов Д.Е., 1997, с. 60).

Я привел специально эти два примера клинической психотерапии, в которых сравнительно немного конкретной клинико-психотерапевтической опоры на личностную картину, дабы и без этого пояснить клиницизм клинико-психотерапевтического отношения к душе больного человека, которая рассматривается здесь, проще или сложнее, но по-врачебному, в неразрывности с телом (с «внутренней мудростью процесса самоисцеления», с «естественным развертыванием этого процесса»), с врачебным теплом (особенно во втором примере). Разные были и есть клиницисты. Бесконечные мироощущенческие, личностные, сложности, тонкости присутствуют в клиническом мироощущении. И реалистоподобные[48] аутисты, даже самые верующие из них, могут быть в то же время по-своему глубокими клиницистами. Как хирург архиепископ Лука (Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) и упомянутый выше психиатр Мелехов. Христианские клиницисты, в отличие от типичных психологов, чувствуют (пусть, может быть, неотчетливо, но все же чувствуют), как тело, не будучи источником духа, как-то в то же время неотделимо от духа, тело не просто сосуд — приемник Духа. Отсюда и светлая земная доброта христианского клинициста к духовной телесности, к живому больному человеку, к примеру, как бы отменяющая в соматологических случаях брезгливость врача к запаху гноя, мочи. Как бы поясняя это, Мелехов приводит слова Митрополита Антония: «Тело, даже мертвое, лежащее в гробу, — это не только кусок поношенной одежды, которая должна быть отброшена, чтобы душа могла быть свободной. Для христианства тело — нечто гораздо большее: нет ничего из того, что происходит с душой, в чем тело не принимало бы участия» (Мелехов Д.Е., 1997, с. 59). Эта прозрачная реалистоподобность христианской аутистичности, думается, светится и в православных иконах Рублева.

Понимаю, что мне до конца не все тут ясно, но вот моя опора, ориентир, помогающий мне сегодня осматриваться в запутанных ветках и сучьях психотерапевтического леса[49].

Сегодняшняя клиническая психотерапия в случаях сложных, тонких, личностных болезненных переживаний отправляется от личностных подробностей, подробностей клиники. Вот примеры.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав