АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Kindler Verlag.

München. 1980

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.................................................................................................................................... 6

1. Динамическая психиатрия..................................................................................................... 7

2. Психодинамика психозов, симбиотического комплекса и спектр

ар­хаических заболеваний Я....................................................................................................... 31

3. Шизофрения................................................................................................................................ 45

4. Депрессия.................................................................................................................................... 61

5. Сексуальные перверсии.......................................................................................................... 72

6. Пограничный синдром............................................................................................................. 86

7. Психосоматика.......................................................................................................................... 101

8. Терапевтический спектр динамической психиатрии...................................................... 122

9. Психоаналитическая групповая терапия........................................................................... 124

10. Психоаналитическая терапия средой............................................................................... 136

11. Предложение Берлинского учебного и исследовательского инсти­тута

динамической психиатрии и групповой динамики по внутрен­ней и

внешней структурной реформе психиатрического обслужи­вания................................. 149

Литература...................................................................................................................................... 150

Приложение..................................................................................................................................... 167

ПРЕДИСЛОВИЕ

Крупнейший немецкий ученый—психиатр Г. Аммон родился в 1918 г. в столице Германии. Являлся психиатром, неврологом, психотерапевтом и специалистом по психоанализу. Был одним из основателей целостной гуманистической динамической пси­хиатрии и президентом Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии. Свою деятельность он осуществлял в Берлинском исследовательском институте, психиатрической клинике Мен­тершвайге в Мюнхене и Центре конференций немецкой Акаде­мии Психоанализа в Южной Италии. Предварительно он тща­тельно изучал медицину, а также психологию, философию, ант­ропологию и археологию в Берлине, психоанализ — в Берлине в Топике (США — Меннингеровский Фонд, где он работал де­сять лет). Глубокая любовь к человеку и холистическое (це­лостное) мышление заставили Г. Аммона постоянно искать пу­ти к побуждению в пациентах творческого потенциала, зало­женного в каждом. Не случайно в молодости он принимал уча­стие в сопротивлении нацистскому режиму. Г. Аммон всегда выступал за мир и права человека. Его научные контакты во многих странах Запада и Востока сделали ученого послом гу­манистического образа человека. В последнее десятилетие Г. Аммон и его ученики работали совместно со специалистами института им. В. М. Бехтерева. Широта и полнота его образа человека имеет свое обоснование в многолетнем интересе к культурам прошлого и настоящего, являясь основой создан­ной им лечебной методики для тяжело психически больных людей. Г. Аммон издавал и редактировал международный жур­нал “Динамическая психиатрия”. Кроме предлагаемой чита­телю книги “Динамическая психиатрия” его перу принадлежит множество книг и статей, в том числе “Психоанализ и психо­соматика”, 1974, “Справочник динамической психиатрии т. I, II, 1978—1982 гг. и др.

Поскольку Г. Аммон шел новыми путями в психиатрии и психоанализе, он считался наиболее прогрессивным, но также и наиболее оспариваемым психиатром в ФРГ.

25—29 октября 1994г. в институте им. В. М. Бехтерева был проведен 10-й конгресс Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (ВАДП) с участием Немецкой Академии психо­анализа (НАП). К большому сожалению это был последний конгресс при жизни Г. Аммона и настоящая книга выходит уже после его кончины, последовавшей 3 сентября 1995 года в Берлине.

В качестве приложения к монографии д-ра Аммона мы пуб­ликуем глоссарий его сотрудника доктора Э. Фабиана, который поможет читателю лучше понять сложный язык текста, насы­щенный специальными терминами.

Директор института им. В. М. Бехтерева

профессор М. М. Кабанов

ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

История одного из человеческих меньшинств — психически больных —до сего дня остается историей предрассудков и бес­человечности.

Психическое заболевание все еще связано с негативным отношением общества, с изоляцией и пренебрежением. Обще­ство избавляет себя от ответственности за своих психически больных сограждан, отсекая их от общества, лишая дееспособ­ности, наказывая потерей социального положения, граждан­ских прав, свободы, достоинства и, наконец, забывая о них.

Положение психически больных

Бедственное положение психически больных, предрассудки, от которых они страдают, условия, в которых они живут и равно­душие, с которым они сталкиваются, в последние годы все бо­лее становится общественной проблемой, вызывая споры, ко­торые в некотором отношении можно обозначить как историче­ский поворот.

Интерес к положению психически больных и к состоянию психиатрии был вызван тревожным несоответствием между психиатрической морбидностью в населении и недостаточ­ностью учреждений современного обслуживания психически больных.

Несколько цифр для иллюстрации ужасающего состояния:

1. По меньшей мере 50% из 12 миллионов пациентов, которые ежегодно обращаются к врачу, являются больными т. н. “функциональными расстройствами”, т. е. страдают психо­соматическими заболеваниями (de Boor, 1965; Mitscherlich, 1966).

2. По меньшей мере 10—15% населения один раз в своей жизни нуждаются в психотерапевтической помощи. Для ФРГ это 6—9 миллионов людей. Эта цифра в сравнимых странах еще выше — не менее 20% нуждающихся в лечении (Srole, 1962).

3. 2—3% населения однажды в жизни заболевают манифест­ной психотической реакцией. Для ФРГ это 1,2—1,8 миллио­нов людей, а для такого большого города как Западный Берлин — по меньшей мере 200 000 человек. 1% населения заболевает шизофренией.

4. Сюда относится растущее число наркологических больных. Число только официально зарегистрированных алкоголиков в ФРГ составляет 500 000. Действительное их число безуслов­но значительно выше и постоянно увеличивается.

По сообщению федерального правительства (1971), в ФРГ и Западном Берлине имеется 2,5 миллиона лиц с риском появления пристрастия к наркотическим средствам в возра­сте 15—25 лет. 250 000 подростков употребляют наркотики и 50 000—120 000 являются наркоманами. В Западном Бер­лине потребление наркотиков молодежью за 1965-1970 гг. увеличилось в 12 раз (Bschor, 1971).

Сюда относится также то обстоятельство, что потребление психофармакологических средств резко возрастает. В 1968 г. в ФРГ было прописано 30 миллионов упаковок формирую­щих пристрастие барбитуратов, а препарат седуксен в 1970 г. уже стоял на четвертом месте среди наиболее употребляе­мых медикаментов.

5. Ежегодно делается около 50 000 попыток самоубийства, по оценкам же Бохумского университета истинная цифра по меньшей мере вдвое больше.

6. Потрясает статистика дурного обращения с детьми. Ежегод­но в ФРГ около 90 детей погибает от рук родителей. Истин­ная цифра, по всей вероятности, в 10 раз больше. Около 6500 детей ежегодно оказываются беспризорными.

7. Проблема возрастных психиатрических заболеваний стано­вится все более насущной и существенно влияет на психиат­рическое обслуживание. К этой категории относится около 8% лиц в возрасте свыше 65 лет.

8. Наконец, сюда относятся психические заболевания на почве органического поражения головного мозга и группа лиц с умственной отсталостью.

Уже такой беглый обзор делает отчетливым тот факт, что пси­хические нарушения в нашем обществе приняли размах, кото­рый делает их тяжелой социальной проблемой. Полная несо­стоятельность существующих учреждений психиатрического обслуживания делает эту ситуацию “национальным бедствием” (Häfner, 1967).

Мы стоим перед фактом, что громадной группе психически больных и нуждающихся в лечении предоставлены ничтожные на данный момент возможности обслуживания — профилакти­ки, лечения и реабилитации.

Это могут проиллюстрировать следующие данные:

1. На 6—9 миллионов нуждающихся в психотерапии в ФРГ и Западном Берлине имеется около 600 подготовленных пси­хотерапевтов, которые занимаются преимущественно лече­нием неврозов.

2. Из 2500 психиатров в ФРГ около половины имеет свою част­ную практику. На этом, в основном, основано амбулаторное обслуживание психически больных. Лишь немногие из них имеют психотерапевтическую подготовку.

3. Стационарным обслуживанием психически больных зани­мается почти исключительно 68 психиатрических больниц, интернирующих громадные массы больных преимущественно в сельской изоляции.

Сейчас по данным адресного справочника больниц 1970 г. в ФРГ насчитывается 115 000 т. н. психиатрических коек, та­ким образом, на 1000 населения приходится 1,84 койки. ФРГ далеко отстает здесь от сравнимых стран. В Швейца­рии, Швеции, Англии и США на 1000 населения приходится 3,5—4 койки.

Но именно в психиатрии количество одних только коек на ду­шу населения вряд ли является достаточным показателем ра­боты здравоохранения, поскольку психически больные в основ­ном не нуждаются в постельном режиме. Для большинства го­сударственных психиатрических больниц характерно то, что было установлено немецким обществом невропатологов и пси­хиатров в “Плане обслуживания психически больных в ФРГ” 11971 г.); “Имеющиеся психиатрические больницы, в которых стационарно обслуживается большая часть психически боль­ных, перегружены и переполнены, имеют недостаточное коли­чество персонала и находятся в обветшалом состоянии”.

Таким образом, не редкостью является то, что врач должен обслуживать до 200 больных, в среднем — 125. В соматических больницах 1 врач приходится на 18 больных.

Не хватает и медперсонала. В среднем один работник обслуживает одновременно 15 пациентов. Очевидно, что медсестры и санитары уже поэтому вынуждены ограничиться рутинным поддержанием спокойствия и порядка.

Это имеет большее значение, так как врачи, перегруженные канцелярской работой, ежедневно могут посвятить каждому больному не более 4 минут. Во время, когда пациенты охра­няются звенящим ключами персоналом, 1 психолог обслужи­вает 618 больных, 1 специалист по терапии занятостью — 455 больных и 1 социальный работник заботится о социальных проблемах 715 стационированных и выписанных больных (Degkwitz, 1971).

4. Примерно 50—70% всех пациентов принудительно госпита­лизируются в государственные психиатрические больницы. ФРГ имеет здесь печальный рекорд. В Англии, где уже 10 лет происходит основательная реформа системы больнич­ной психиатрии, сегодня принудительные госпитализации составляют 3% от всех поступлений.

В ФРГ с 1971 г. существует законодательство, согласно ко­торому каждый принудительно госпитализированный па­циент пожизненно ставится на учет — мероприятие, введен­ное несмотря на многочисленные протесты и входящее в длинный список социальной дискриминации, которой под­вергаются больные.

5. Кадры медперсонала для психически больных составляют менее половины кадрового состава, предусмотренного зако­нодательством для соматически больных.

Эти краткие указания обозначают социальную катастрофу, размер которой трудно преувеличить.

Поэтому следует всецело приветствовать, что в последние годы бедственное положение психически больных впервые ста­ло достоянием гласности и проблемой общества.

Весной 1970 г. бундестаг впервые с момента своего суще­ствования занялся положением психически больных в нашем обществе и озадаченно констатировал ужасающее отставании психиатрического обслуживания. Через несколько месяцев проблема “Улучшения помощи психически больным и инвали­дам” стояла на повестке дня съезда немецких врачей — впер­вые за почти столетнюю историю этого учреждения. С этих пор ситуация в психиатрии не перестает быть темой общественной дискуссии.

Комиссия бундестага по делам молодежи, семьи и здоровья начала в октябре 1970 г. с ряда открытых слушаний видных психиатров-экспертов, чтобы получить первую и основополага­ющую информацию о положении психически больных и немец­кой психиатрии. На основе рабочих результатов этой комиссии бундестаг в январе 1971 г. обратился к правительству с требо­ванием провести подробное расследование развития и актуаль­ного состояния психиатрического обслуживания в ФРГ и За­падном Берлине. Федеральное правительство созвало затем ко­миссию экспертов “для разработки проекта реформы положе­ния психиатрии в ФРГ”, начавшую свою работу в августе 1971 г. В ноябре 1970 г. тогдашний президент немецкого об­щества невропатологов и психиатров на ежегодном конгрессе этого общества заявил, что благодаря инициативе парламента “психиатрия стала политикой” и ее реформа, наконец, призна­ется как “первоочередная задача нашей медицинской и со­циальной политики”.

Понимание себя официальной психиатрией как препятствие ре­формам

Следует безоговорочно приветствовать тот факт, что бедствен­ное состояние психически больных в нашем обществе и неудов­летворительное их обслуживание — результат того, что “пси­хиатрия стала политикой”. Именно вытеснение проблематики психических заболеваний из поля зрения общественного инте­реса является одним из главных препятствий давно назревшей внутренней и внешней реформы.

С другой стороны, с таким ходом событий связана также опасность, что психиатрия сама хочет понять свои собственные проблемы лишь как проблемы общества и тем самым как по-литические проблемы, которые затем “стратегически” обсуж­даются.

Так, например, Kulenkampff (1970), один из выдающихся представителей психиатрии реформ, сформулировал в качестве основной проблемы давно назревшей структурной реформы “что должно стать из отсталого громадного комплекса психиат­рических больниц” и в этой связи комментировал альтернати­ву— “деструкция или отстройка ареалов обособления”:

“Хотим ли мы любой ценой провести в жизнь психиатрию, высоко вышколенную в отношении профилактики и реабилита­ции, психиатрию, которая вторгается в общество и целью ко­торой является предотвращение или сокращение госпитализа­ции?” Такая стратегия должна, по мнению Kulenkampff, “в перспективе редуцировать осадок задержавшихся надолго го­стей в психиатрических больницах до твердого ядра тех, кому там действительно место”.

Другая возможность состояла бы в том, чтобы придержи­ваться той точки зрения, что “слабых и больных не всегда сле­дует подвергать реадаптации, своего рода вышвыриванию назад в общество, ориентированное на продуктивность и жест­ко требующее от них как раз того, что они дать не могут”. Это означало бы, что мы должны не только создавать, но и гума­низировать резерваты, культивируя их как защитные зоны с дифференцированным жизненным пространством и собствен­ными возможностями производственной занятости”. Kulen­kampff отчетливо понимает эту альтернативу как “политиче­скую альтернативу”, за которой видится общая проблема: “хо­тело бы общество в первую очередь интегративно организовы­вать и уберегать своих сумасшедших, или оно допускает эман­сипацию этих сумасшедших и принимает их, какими они есть”.

По-моему, эта стратегическая постановка вопроса идет по касательной к затрагиваемой проблеме. Главный вопрос струк­турной психиатрической реформы — не то, что общество хочет сделать с меньшинством психически больных, хочет ли оно больных интегративно организовать, или принять их в качестве сумасшедших. Основной вопрос скорее в том, как сама пси­хиатрия понимает свое отношение к доверяемым ей пациентам. Не то, как общество в целом думает о своих психически боль­ных, а как психиатры понимают болезни своих пациентов и как ведут себя по отношению к ним, является, с моей точки зрения, решающей проблемой. Ибо бедственное положение психически больных в нашем обществе имеет причиной не толь­ко финансовую, организационную, инфраструктурную и кадро­вую недостаточность психиатрического обслуживания, и не только предрассудки и боязливую отстраненность, с которой т. н. общественность встречает больного; главным препятствием на пути давно назревшей реформы и, тем самым, изменения ситуации к лучшему является практика и понимание себя официальной немецкой психиатрией, которая сама в значительной мере несет в себе предрассудки, от которых страдает.

Это нуждается в более подробном разъяснении. Практика и понимание себя традиционной психиатрией непосредственно связаны с большими психиатрическими учреждениями, “ареа­лами обособления”, в которых общество интернирует человече­ское меньшинство — психически больных.

Психиатрия не изобрела эти учреждения, она нашла своих пациентов уже в качестве заключенных в тюрьмах, в которых они содержались примерно с середины 17 в. вместе со всеми другими, т. н. асоциальными элементами. В ходе своего разви­тия в 18 и 19 вв. психиатрия лишь заботилась о дифференци­ровке этих заведений и добилась того, что психически больные были отделены в качестве особой группы от прочих заключен­ных и помещены в собственные заведения.

Этот значительный эмансипаторный шаг, состоявший в том, что помешанные были признаны больными людьми, подлежав­шими лечению, был сначала, в особенности при Philippe Pinel (1745—1826), связан с терапевтической программой, централь­ным инструментом которой было само заведение, представляв­шее морально поддерживающую терапевтическую среду.

Постепенно утвердившееся в ходе 19 в. естественнонаучное сужение представления о психическом заболевании все больше и больше игнорировало этот ранний подход. Больничная пси­хиатрия, которая в Германии вплоть до 1860 г. определяла развитие психиатрии в смысле прогрессивно-эмансипаторной антропологии, пришла в упадок после воцарения естественно­научной, медицинской, т. е. нейропсихиатрически акцентуиро­ванной университетской психиатрии, и потеряла практически полностью свои первоначально терапевтические тенденции.

В результате господства мышления тогдашней медицины психические заболевания рассматривались как группа нозоло­гических единиц, представление о которых должно было полу­чаться на основе объективированного наблюдения индивидуаль­ной симптоматики. Нозологические единицы могли отличаться по формам их течения, однако оставались вне терапии, посколь­ку предполагаемая соматическая этиология, над выявлением которой билась нейропсихиатрия, оставалась неизвестной.

Эта система взглядов кульминировала в обширной нозоло­гической системе крепелиновской психиатрии, которая вплоть до сего дня столь капитально господствует в психиатрической терминологии, что немецкий язык считается родным языком психиатрии (Fish, 1962; Szasz, 1961).

Основа этой психиатрии — и в плане нашей темы это осо­бенно важно — является история болезни, а не история боль­ного. Болезнь в этой связи принимает прямо-таки мифологиче­ский характер. Она становится, как это подчеркивал Foucault (1954) в научно-теоретическом исследовании, “специфической сущностью, обнаруживаемой по симптомам, в которых она про­является, но существовавшей раньше них и в известной мере независимой от них”.

Абстрактность этого “предрассудка сущности” компенсиру­ется за счет введения естественно-биологического постулата, поднимающего болезнь “до уровня ботанических видов” и исхо­дящего из того, что “за многообразием симптомов предположи­тельная нозологическая единица определяется постоянными признаками и разделенными на подгруппы подвидами”.

Сам больной предстает на фоне этой нозологической еди­ницы лишь как деперсонализированный носитель болезни, что мало отличается от того, что раньше он считался деперсонали­зированным носителем злого духа или просто асоциальности. Защита общества от этого носителя вновь становится доминиру­ющим мотивом психиатрии. Возникает задача — защитить “на­род” от болезни путем своевременной изоляции носителей бо­лезни и воспрепятствования их размножению, т. е. распростра­нению болезни.

Особую значимость приобретает поэтому диагноз, который служит своевременной идентификации болезни и ее носителя. Нозологическая система служит идентификации нозологической единицы с помощью диагноза, не дающего никаких опорных пунктов для терапии. Психиатрическое учреждение тем самым вновь становится просто местом содержания, интернирования пациентов, приговоренных диагнозом к этому в большинстве случаев пожизненно.

Крепелиновская психиатрия пронизана абсолютным тера­певтическим нигилизмом. Крепелин, который — что интерес­но— был основателем фармакопсихиатрии и первым привлекал к своим исследованиям экспериментально-психологические ме­тоды, до конца жизни категорически отвергал психодинамиче­ские механизмы.

Психопатологический процесс для него недоступен понима­нию по определению. Jaspers (1946) удачно заметил по этому поводу, что “отличный отчасти психологический анализ в его учебнике удавался ему как бы помимо его воли; он считал его предварительным заполнением пустот, пока все не сделают объективным эксперимент, микроскоп и пробирка”. Такое по­нимание до сего дня сохранило существенные последствия для практики и самовосприятия психиатрии. Пинель в конце 18 в. освободил умалишенных из тюрем в качестве психически боль­ных людей и снял с них цепи. Психиатрическое заведение он представлял и использовал его как инструмент терапии. Сто лет спустя, однако, больница вновь стала просто местом ин­тернирования человеческого меньшинства, теперь медицински обозначенного как носителя заболевания.

Насколько спаяна крепелиновская психиатрия с больничной обстановкой, из которой вышла, становится ясно, когда мы изучаем функцию ее решающих позиций для практики пси­хиатрии.

Объективация пациента в качестве просто носителя болез­ни, результирующая из этого догма о недоступности понима­ния его поведения, миф о неудержимо распространяющейся нозологической единице, которая, так сказать, разрушает сво­его носителя, и неизвестная соматическая этиология, которая отсылает целенаправленную терапию в область невозможно­го, — все эти позиции являются, с моей точки зрения, выраже­нием его естественно-научной рационализирующей психологи­ческой защиты от жизненной действительности психически больного. Они по сути формулируют защитное значение, позво­ляющее врачу установить между собой и пациентом непреодо­лимую дистанцию. Они имеют для психиатра ту же функцию,, которую выполняли стены и решетки, леса и болота, которыми общество отгораживалось от человеческого меньшинства пси­хически больных. Они служат вычленению и изоляции психи­чески больных — человеческого страдания, которое они олицет­воряют. Иными словами: эти позиции означают научно рацио­нализированный предрассудок. Как таковые они являются не­посредственной составной частью того окаменелого общест­венного предрассудка, который психиатрические заведения оли­цетворяют по отношению к своим заключенным.

Совершенно отчетливым это становится в преобладании диагноза. Диагноз решает, кто должен находиться в больнице, и кто нет. Он приобретает власть, патогенная динамика кото­рого постоянно подчеркивалась Menninger (1963), за счет того, что сам представляет стену, которая отделяет лишенного прав пациента от общества.

Психиатрические учреждения

Наш анализ парадигмы официальной психиатрии, определяю­щей до сего дня понимание себя многими психиатрами, ведет нас к действительности учреждений традиционной кустодиаль­ной психиатрии.

Goffman (1961) подверг эти учреждения глубокому социо­логическому рассмотрению, которое мы воспроизводим ниже. Он описал больницы как “тоталитарные учреждения”, служа­щие содержанию лиц, “относительно которых предполагается, что они не способны заботиться о самих себе и представляют — хотя и ненамеренную — угрозу для общества”. Их тоталитар­ный характер проявляется в почти герметической изоляции от окружающего общества, или в ригидной регламентации огра­ниченного контакта с ним. Эта регламентация на границе с об­ществом соответствует регулированию почти всех проявлений жизни внутри тоталитарного учреждения.

Решающим признаком для динамики этих учреждений является “фундаментальное разделение между большой управ­ляемой группой заключенных с одной стороны, и менее мно­гочисленным надзирающим персоналом — с другой”. “Заклю­ченные” идентифицируются как таковые с помощью диагноза. Они живут в учреждении и имеют ограниченный контакт с внешним миром. Персонал, напротив, социально интегриро­ван и не привязан к учреждению в этом узком смысле. Он дифференцируется функциональными и ранговыми обозначе­ниями. “Между обеими группами существует большая, часто формально предписанная дистанция”. С другой стороны, между ними существует сильное аффективное напряжение: “Каждая из обеих групп видит другую через очки узких, враждебных стереотипов. Персонал часто воспринимает заключенных озлоб­ленными, замкнутыми и недостойными доверия, в то время, как заключенные часто видят членов персонала высокомерными и подлыми. Персонал держится свысока и считает, что право на его стороне, в то время, как заключенные — по меньшей мере, в некотором отношении — чувствуют себя подавляемыми, более слабыми, достойными порицания и виноватыми”.

Это напряжение становится конфликтом, поскольку персо­нал понимает свою деятельность как уход за людьми, которые не в состоянии адекватно выразить свои потребности и удовле­творить их в рамках обычных форм взаимодействия, в то вре­мя, как группа заключенных на своем опыте постигает, что она должна за уход персонала заплатить “унижением и оскорбле­нием достоинства”, которые Goffman понимает как “элементар­ные и прямые нападки на “Я”” больных. Эти нападки осу­ществляются прежде всего во время поступления, которое з большинстве случаев демонстрирует все аспекты активной де­персонализации нового заключенного, строго отнимая у него такие атрибуты личности, как социальная роль, одежда, соб­ственность, интимность и т. д. Все эти атрибуты забираются у лишаемого диагнозом дееспособноости так, как будто он узур­пировал их противоправно. Все это происходит во имя заботы о нем и в сознании служения этой заботе.

Goffman описывает специфические техники обеих групп то­тальных учреждений, используемые для вытеснения и избега­ния конфликта между ними. Заключенные учатся в ходе “мо­ральной карьеры” формировать себя как пациентов. С помощью “вторичного приспособления” они подчиняются бюрократиче­ским правилам учреждения, разнообразно и провоцирующим образом нарушая их лишь в мелочах, остающихся без послед­ствий. Персонал учится интерпретировать все моменты в пове­дении заключенных, не соответствующие бюрократическому регламенту учреждения, как подтверждение невменяемости за­ключенных, и тем самым вновь и вновь находить свое поведе­ние оправданным. Результатом является с одной стороны пол­ная инфантилизация заключенных, с другой,— чрезмерная ригидность ролевого поведения надзирающего персонала. Обе группы специфическим образом подчиняются тем самым струк­туре “тотального учреждения”.

Описанная Goffman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях под­тверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции

При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и “незаметно” следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые не­способны помочь сами себе. Они в конце концов вознагражда­ются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, ока­зываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит пер­соналу подтверждением теории “шуба психического заболе­вания”.

При злокачественном приспособлении, напротив, возникает садо-мазохистская перепалка между пациентом и учреждением или персоналом. Эта садо-мазохистская перепалка с ее постоян­ной сменой агрессивно-провоцирующего протеста и пассивного подчинения связана для пациентов с психодинамически понят­ной вторичной выгодой от заболевания. Она позволяет им по­стоянно доказывать учреждению, персоналу, что они не могут удовлетворить потребности пациента, который, с другой сторо­ны, без них не может обойтись.

В особенности отчетливой эта динамика становится при психотерапевтической работе с шизофренно реагирующими па­циентами. Как только этим пациентам в ходе терапии удается конструктивной и ответственной работой преодолеть свой ин­фантильный страх и архаическую потребность зависимости, они отвечают за этот успех почти регулярно выраженным са­моразрушающим поведением, которое вновь демонстрирует терапевту или учреждению беспомощность пациента, и должно их принудить вновь взять на себя заботу о нем.

Большая опасность заключается в том, что концепция то­тальных учреждений как места скопления недееспособных по­стоянно идет навстречу этой патологической динамике. Пато­логическая динамика в виде бессознательного синергизма по­стоянно ожидается и, тем самым, чаще всего провоцируется' для подкрепления собственного определения роли.

Благоприятное и злокачественное приспособления прояв­ляют себя как две в основе своей однонаправленные формы “моральной карьеры” пациента. И “плохой пациент” является “хорошим пациентом”, поскольку вносит свой вклад в одновременное практикование патогенной динамики тотального учреждения и сокрытие ее от сознания участников. Бессозна­тельная динамика приспособления в психиатрических учрежде­ниях, делающая из пациентов больных, болезнь которых затем диагностируется, многократно описана. Главной проблемой не­обходимых перемен с моей точки зрения является то, что она коренится в структуре и рационализирующем понимании себя традиционной психиатрией.

Результатом этой динамики приспособления, действитель­ной как для больного, так и для самой психиатрии, является поразительная обездвиженность психиатрических учреждений. Это в особенности характерно для немецкой психиатрии и по­степенно становится проблемой в ФРГ.

Kulenkampff (1970) указал на то, что состояние современ­ного психиатрического обслуживания буквально конфронтирует нас с положением дел в 19 в.

Почти все большие психиатрические больницы возникли в 19 в., во всяком случае при кайзере. К этому же времени относится институт частных психиатров. Традиционная госу­дарственная триада так называемых открытых социальных служб управления здравоохранением, заботой о семье и служ­бой по делам молодежи, а также смежные, в основном благо­творительные, службы также в течение более 50 лет мало из­менились по структуре и пониманию себя. Даже катастрофа национал-социализма, в котором немецкая психиатрия прямо участвовала предательством самой себя и доверенных ей боль­ных, не смогла потрясти институциональные основы немецкой психиатрии. И ни далекое от практики философско-экзистенциальное самоизучение, ни разнообразные мелкие реформы, перестройки и обновления послевоенного времени до сего дня не изменили институционные рамки психиатрии в ФРГ, они часто даже не задевали этих рамок.

Современная немецкая психиатрия имеет возраст 100 лет, н это, к сожалению, не преувеличение. Поэтому не удивляет, что бедственное положение, размеры которого я обрисовал вна­чале некоторыми цифрами, стоит сегодня перед нами прежде всего как проблема больших больниц, которые все менее способны соответствовать объемам и современным формам психи­ческих заболеваний в нашем обществе. Развитие современных соматических стратегий лечения, в особенности фармакотера­пии в последние десятилетия, не устранило структурных проб­лем психиатрии, оно лишь эти проблемы одновременно усилило и осложнило. То обстоятельство, что с помощью медикаментоз­ного лечения удалось сократить средний срок пребывания пациентов с 3—4 лет до 3—б месяцев, оказалось частью пороч­ного круга. Психофармакологические средства, правда, изме­нили атмосферу больших больниц, поскольку сделали в основ­ном излишними механические средства ограничения, как смирительная рубашка и другие пыточные инструменты. Они стал важной составной частью поверхностной “клинификации” ста­рых больниц. С другой стороны кратковременная выписка лишь фармакологически стабилизированных пациентов при­вела к огромному росту числа регоспитализаций и повысил нагрузку по приему больных, которая пала на перегруженные психиатрические больницы. Практически полное отсутствие профилактических учреждений и средств амбулаторного на­блюдения ускоряет водоворот этой “психиатрии вращающихся дверей”, как ее удачно назвал Winkler (1967). Этот порочны круг с моей точки зрения представляет собой лишь новую фор­му выражения прежней неподвижности кустодиальной психиат­рии. Он, вероятно, представляет собой фон для сообщенного Huber наблюдения о том, что процент госпитализированных с т. н. эндогенными психозами демонстрирует тенденцию к сни­жению. Согласно исследованиям Mueller, он снизился за пе­риод 1936—1962 гг. с 50 до 32% (С. Н. Mueller, 1967). Этой интерпретации соответствует число первичных поступлений за­болевших т. н. эндогенными психозами, снизившееся в сравне­нии с числом повторных поступлений. Возникающий в резуль­тате роста повторных поступлений усиленный приток больных придает психиатрическим больницам все больше характер главного перевязочного пункта на фронте, где большое количе­ство остро заболевших в спешке возвращаются к жизни. Отчет­ливо это видно по ситуации приема, когда пациенты ввиду не достатка коек лежат на голых матрацах или в коридорах.

Особая ирония заключается в том, что это именно те отде­ления, где принимаются больные, чей “клинический характер" привлекается как оправдание переименования старых больниц в клиники. На самом деле ни переименование, ни фармакоте­рапия существенно не изменили характер старых больниц. Пе­реименование делает возможным прежде всего незначительное увеличение врачебного персонала. Как и прежде, отделения для хронически больных, для пожилых и олигофренов, составляют большинство, а именно 60—70% всего объема психиатрических больниц. Кадровая ситуация в этих отделениях существенно не изменилась, она в ряде случаев ухудшилась, поскольку значи­тельно возросшее число проходящих больных поглощает нали­чествующий врачебный и средний персонал.

Кадровые возможности больниц поэтому снижаются, кли­нический оборот увеличивается, терапевтические возможности в застое, если они вообще существуют. Ибо чисто симптома­тологически работающая фармакотерапия может сделать тера­пию возможной, но никак не замещать ее. Это — ситуация, ко­торая описывается как нарастающее структурное искажение учреждений психиатрического обслуживания больных и кото­рая делает противоречия структурно измененной психиатрии все более ощутимыми и, в конце концов, осознаваемыми.

Прежде чем я перейду к изложению практических следст­вий, которые мы должны вывести из описанной ситуации, я хо­тел бы вкратце резюмировать то, что дают предшествующие выкладки для постановки наших проблем.

Мы исходили из познания, что в первую очередь не обще­ственность и ее предрассудки препятствуют реформе немецкой психиатрии в направлении гуманной и научной, т. е. терапев­тически действенной психиатрии. Главным препятствием этой давно назревшей реформы нам кажется концепция немецкой университетской психиатрии, а также учрежденческих струк­тур, которые проявляются в психиатрической науке в форме научных медицинских рационализации.

Анализ общей динамики “тотальных учреждений” и анализ их воспроизведения в догмах крепелиновской психиатрии позво­лил нам сделать отчетливой эту структурную связь на уровне идеальнотипической конструкции. Результат этой научно-тео­ретической и социологической дискуссии мы могли бы подыто­жить следующим образом: как психиатрическую больницу в виде тотального учреждения, так и основанную на деперсо­нализации больных и объективации их болезни крепелиновскую психиатрию мы можем понимать как выражение бессо­знательной защиты от жизненной действительности психически больных. Эта защита проявляется в непреодолимой дистанции, которая возводится между больным и обществом или психиат­ром.

В качестве решающего инструмента для возведения этой дистанции мы признали стигматизирующий диагноз, который с одной стороны служит обществу для вычленения и интерни­рования больных, с другой — традиционной психиатрии для ми­стификации их реальных действий, т. е. для сокрытия ее дей­ствительной практики во взаимодействии с психически боль­ным.

Karl Menninger (1963) постоянно подчеркивал это. Он тре­бовал от психиатра, чтобы он, пользуясь понятным языком, в действительности делал себя понятным для больных и своих коллег. “Напоминающие об охоте на ведьм обозначения как шизофрения, невроз, душевное заболевание, психопатическая личность в действительности им непонятны — как, впрочем, и никому. Их использование скрывает лишь незнание или недо­статочное знание” (Karl Menninger, 1963). Он подчеркивал, что при диагностике, как и во всех остальных сферах контакта психиатра и его пациента следует анализировать и размышлять над значением, посланием поведения. Ибо психические забо­левания, т. е. ставшие непонятными формы поведения, которые приобрели патологическую автономию, не могут быть освеще­ны, поняты и изменены в рамках ситуации, которая сама ос­нована на непонятном поведении и заинтересована в том, что­бы это поведение оставалось непонятным.

Отправным пунктом кардинальной структурной реформы психиатрии является поэтому точный анализ того, что делает психиатр в своем отношении к больному, как он понимает бо­лезнь пациента и как ведет себя по отношению к нему.

Психоанализ и психиатрия

Здесь, с моей точки зрения, важно то решающее значение, ко­торое психоанализ получил везде, где действительно были про­ведены структурные реформы психиатрии в практике и тео­рии.

Freud открытием динамики бессознательного расширил на­ше понимание психического поведения до ранее неизвестных размеров. Он исходил из того, что якобы непонятное поведе­ние психически больных принципиально доступно пониманию. Предложенный им психоанализ является методом последова­тельной рефлексии бессознательной динамики межличностных отношений врача и пациента, попытки постепенного понимания с помощью анализа переноса и сопротивления ставших непо­нятными искажений в поведении пациента.

При этом психоанализ считает пациента априорно партне­ром по совместным усилиям. Пациент является не объектом, носителем болезни, он выступает как субъект в межличностной коммуникативной связи, в которой в равной степени участвуют пациент и врач.

Тем самым основан метод, который сделал доступным со­знанию бессознательное измерение межличностного опыта. Вы­свободив пациента из его роли объекта и позволив ему войти в качестве личности в процесс лечения, Freud изменил также самовосприятие врача. Дистанцированный наблюдатель физио­логических или биохимических процессов превратился в участ­вующего наблюдателя психической динамики. Это означает то, что не только пациент вовлекается как личность в терапевти­ческий процесс, но и врач становится как личность частью этого интерперсонального процесса.

Тем самым была преодолена “медицинская модель” (Huber, 1972) естественно научно-суженного лечения больных, которая, как мы видели, в психиатрии, прежде всего, представляет наив­ную репродукцию общественного предрассудка.

В то время, как Freud применил этот метод сначала лишь для исследования и лечения невротических заболеваний — как известно, он придерживался мнения, что т. н. душевные забо­левания, которые он понимал как нарцисстические неврозы, не­доступны психоаналитическому лечению — психоанализ уже у его учеников вошел в психиатрическую практику.

В немецкоязычном пространстве этим короткое время за­нимались Abraham, Jung, Federn, Alexander, Simmel, пока, на­конец, национал-социализм полностью не остановил это. В англо-саксонском пространстве, однако, психоанализ с самого на­чала натолкнулся на отвергание официальной психиатрии, но, напротив, приветствовался и принимался в качестве вклада центрального значения.

Это развитие началось в США после визита Freud в 1911г. С 30-х гг., оно ускорилось и усилилось, благодаря эмигриро­вавшим в США немецкоязычным психоаналитикам, многие из которых участвовали в активном проникновении психоанализа в психиатрическую практику.

Здесь следует назвать прежде всего имена Paul Federn, Franz Alexander, Ernst Simmel, Frieda Fromm-Reichmann, Edith Weigert и т. д. Среди этих пионеров следует в особенно­сти упомянуть также Н. S. Sullivan, разработавшего теорию и практику “терапевтического сообщества”, и Karl, и William Menninger, которые в Меннингеровской клинике и школе пси­хиатрии создали новую, основывающуюся на психоанализе, пси­хиатрию, которую они вместе с Franz Alexander назвали ди­намической психиатрией. Это был долгое время один из важ­нейших центров научных исследований, практики и обучения.

Проникновение психоаналитических познаний и методов "мело следствием развитие одного из все более дифференциро­ванных спектров психотерапевтических методов лечения — от классического анализа до групповой и терапии средой, которые не только могли способствовать более глубокому пониманию условий возникновения и динамики психических заболеваний, но и расширяет возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном до того размере. Открытие психофармакотерапии показало соматотерапевтический путь, сделавший возможной психотерапевтическую работу в случаях, читавшихся ранее безнадежными.

Неортодоксальный подход американских психоаналитиков и психиатров находит свое выражение также в том обстоятельстве, что возник целый ряд психоаналитических школ, все более эмансипировавшихся от сужения психоаналитической работы до изучения и лечения невротических нарушений. Здесь следует назвать наряду с Karen Horney прежде всего Otto Rank, чьи усилия в США привели к развитию образцовых воз­можностей обучения медицинских социальных работников, в особенности для психиатрии.

Клиника как терапевтический инструмент

Психотерапевтическая работа, т. е. расшифровка патологиче­ского поведения через осознание бессознательной динамики сопротивления и переноса имела следствием то, что неосозна­ваемая динамика межличностных отношений в психиатриче­ских учреждениях сама должна была стать проблемой. Оказа­лось возможным распознать антитерапевтический характер иерархически-бюрократически структурированных клиник и больных и усилия по созданию “терапевтической среды”, т. е. лечебной ситуации, в рамках которой делаются доступными осознанию и изменению бессознательные конфликты пациентов, могли начаться также в институциональном масштабе.

Целью при этом было постепенное превращение учреждений кустодиальной психиатрии, служащих простому интернирова­нию психически больных, в терапевтические инструменты, ко­торые могли бы соответствовать новым познаниям о динамике психических заболеваний и которые могли бы не препятство­вать психотерапевтической работе, а способствовать ей.

Основой этой работы были наряду с опытом пионеров об­ширных исследовательских проектов, сделавших доступными сознанию и изменению структуру и динамику психиатрических учреждений с помощью обширного спектра научных исследова­тельских приемов, прежде всего инструмента участвующего на­блюдения. В этой связи, кроме цитированных исследований Goffman, следует также назвать работы Caudill, Stanton Schwarz.

Бедственное положение официальной немецкой психиатрии, по-моему, в этой связи становится отчетливым. Здесь все еще практически невозможно представить, чтобы антропологи и со­циологи изучали психиатрические учреждения, как если бы оказались конфронтированными с незнакомой культурой, что­бы именно тем самым содействовать более широкому понима­нию психиатрией своего собственного поведения и осознанию ее структурных условий. В США, наоборот, такие антропологи как Bateson и его сотрудники обогатили психиатрию ставшими классическими работами по психодинамике шизофреногенной семьи (см. Bateson et al., 1969).

Динамическая психиатрия смогла именно потому интегри­ровать данные исследования ее собственной структуры и форм деятельности в собственную практику и самовосприятие, по­скольку она восприняла основные предпосылки психоаналити­ческого метода, именно, последовательную рефлексию бессо­знательных процессов переноса, которая вынуждает психиатра постоянно перепроверять и подвергать ревизии свою позицию относительно больного, учреждения и коллег, свои собственные чувства, страхи, предрассудки и т. д., ибо иначе он не может помочь пациенту осознать мотивы его поведения, от которых он страдает. На основе такой установки, полностью ориентиро­ванной на потребности терапевтической работы, могут разви­ваться практика и концепция динамической психиатрии. В со­ответствии с этим вся клиника понимается и организуется как терапевтический инструмент, задача которого состоит в уста­новлении терапевтической среды, которая взаимодействует как с личностью, т. е. в его телесной, психической и социальной целостности. Очевидно, что такая программа лечения должна вовлекать всю бригаду каждого учреждения в лечебный процесс. Чтобы сформироваться и работать, т. е. представлять собой терапевтическую среду, такая бригада требует основа­тельной, прежде всего групподинамической и психотерапевти­ческой подготовки. Эта работа является абсолютно приоритет­ной. William Menninger постоянно подчеркивал, и его требо­вание “brains before bricks” является, с моей точки зрения, Основным законом каждой психиатрической структурной рефор­мы, притязающей на действительное улучшение ситуации.

Психически больному могут помочь только сооружения, упо­рядоченные и ориентированные на эффективность бюрократи­ческой структуры, а также терапевтически опытные и подго­товленные люди, которые в состоянии коммуницировать о по­требностях и распознавать неосознанные потребности, проявля­ющиеся в страдании психически больных.

Терапевтическая бригада

Приведенный анализ деятельности психиатрических учрежде­ний показал нам, что антитерапевтический характер “тоталь­ных учреждений” коренится не только в их организации, и прежде всего скрыт в самовосприятии и поведении персона­ла. Если не удается здесь найти и изменить антитерапевтические структуры, не может удастся превращение кустодиального и управляющего учреждения в терапевтически действенную сре­ду. Работа с персоналом имеет поэтому абсолютное предпо­чтение.

Когда Н. S. Sullivan основал в 1930 г. специализированное отделение в клинике Шеппарда и Енока Пратта в Мэриленде (США), он начал с того, что уволил весь персонал. Затем он Сим сформировал группу своих сотрудников преимущественно из бывших пациентов и тех медработников, которых он сам обучил. С помощью этой группы он мог в своей средовой и психотерапевтической работе, прежде всего с шизофренно реа­гирующими пациентами, добиться выдающихся успехов.

При основательной перестройке трех больших психиатриче­ских клиник в штате Канзас (США), в которой я участвовал в качестве ведущего психиатрического консультанта, я убе­дился в необходимости увольнения большой части персонала и последующей работы с оставшейся группой персонала и вновь пришедшими сотрудниками в форме интенсивной групповой динамики, чтобы изучить и корригировать прежде всего Представление персонала о том, что является психическим за­болеванием и как его нужно понимать. Эта работа с персона­лом, которой придавалось поначалу преимущественное значе­ние по сравнению с работой с пациентами, очень быстро пока­зала свою результативность, поскольку от изменения установок персонала получали опосредованную пользу и пациенты.

Структура психиатрической клиники охватывается лишь очень поверхностно, если анализ производится на уровне орга­низационных вопросов и механики их проблем. Ее собственное ядро заложено в основном в бессознательной динамике меж­личностных отношений, в которых институциональные струк­туры как представлены, так и развиваются. Особое значение должно поэтому придаваться обучению персонала, в особен­ности молодых психиатров. Именно в этой области отставание нашего психиатрического обслуживания особенно отчетливо.

Обучение психиатров в ФРГ за немногими исключениями лишь отдаленно соответствует уровню требований, и в сравни­мых странах, например в США, в течение уже десятилетий яв­ляется налаженной практикой.

В области психотерапевтического обучения и работы име­ется вопиющий дефицит. Возможности обучения для среднего медперсонала совершенно недостаточны. То же самое действи­тельно и для психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Ситуация усугубляется тем, что курсы, в особен­ности для среднего медперсонала, организуются преимущест­венно учреждениями, имеющими с главным полем деятельно­сти психиатрии, большими психиатрическими больницами, лишь поверхностную связь.

Рабочая ситуация в психиатрических университетских кли­никах полностью отличается от ситуации в больших больницах в отношении структуры, стиля работы и самовосприятия. Моло­дые психиатры не могут поэтому использовать для своей прак­тики то, чему они научились; они часто предоставлены сами себе в том, чему должны научиться для практики, если не хо­тят опустить руки и подчиниться рутине. Ибо научное иссле­дование, т. е. систематическое осмысление собственной работы имеет место в больших больницах лишь в исключительных случаях. Пока только одна психиатрическая больница в ФРГ стала академической.

Широкая программа квалификации всех занятых в пси­хиатрическом обслуживании лиц и профессий на месте, т. е. там, где эти люди вместе работают, имеет предпосылкой распо-знавание и проработку актуальных проблем психиатрической работы. Первоочередным здесь, несомненно, является основа­тельная группо-динамическая и психотерапевтическая самоэкс-плорация и обучение врачей, медсестер, санитаров, психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Лишь такая программа обучения обеспечит в долгосрочной перспективе адекватный, т. е. в смысле “терапевтической среды” подход к психически больным вместо их интернирования, лишения свободы и самоуважения.

Похвально, что новое уложение о квалификации врачей, вступившее в силу в октябре 1971 г., предусматривает усвоение молодыми врачами уже во время обучения основных познаний в социальной психиатрии, психологии и психиатрии. Кроме это­го, с моей точки зрения, срочно необходимо, чтобы уже сейчас существующим психиатрическим больницам были предоставле­ны время и деньги для собственных программ повышения ква­лификации, а также найдены возможности привлечения психо­аналитиков-супервизоров, групповых терапевтов и специалистов по групповой динамике для повышения подготовки всей бригады.

В дискуссии о необходимой реформе и расширении психиат­рического обучения постоянно всплывает возражение относи­тельно того, что психотерапевтическое образование является слишком трудоемким, дорогостоящим и, в конце концов, слиш­ком неэффективным, чтобы его можно было осуществлять в большом масштабе. В ответ на это следует вспомнить о том, что существующее обучение с его акцентом на технико-инстру­ментальной медицине также поглощает большие суммы, но дает возможность лишь симптоматического лечения психиче­ских и психосоматических заболеваний, что в перспективе обо­рачивается значительно большими затратами. Поэтому, напро­тив, структурная психиатрическая реформа, осуществляемая пне обучения, прежде всего, психотерапевтического, ограничи­вающаяся лишь организационно-учрежденческими или строи­тельными мероприятиями, безусловно чревата нерациональным вложением громадных финансовых средств.

Второе возражение, которое я часто встречал со стороны прежде всего коллег из “социальной психиатрии” — опасение, что с введением психотерапевтической и группо-динамической работы в психиатрических клиниках обращение к бессознатель­ной динамике и самоэксплорации станет самоцелью, которая затеряется в бесконечном разглядывании собственного пупка. Тем самым, с одной стороны, собственно работы будут скорее тормозиться, чем стимулироваться, с другой же из поля зрения исчезнет общественный горизонт, если конфликты учреждения будут переживаться лишь в форме личных напряжений. Тем самым, с моей точки зрения, затрагиваются проблемы, которые могут быть связаны с групподинамической самоэксплорацией, но не должны с ней идентифицироваться. Если групподинамическое вскрытие неосознанных напряжений в учреждениях ста­новится самоцелью, оно само является выражением бессознательной защитной стратегии, которая должна быть осознана и проработана. Упрек же относительно того, что групподинамическая или психотерапевтическая работа зашторивает общественную обусловленность личностных конфликтов, с моей точки зрения в сфере психиатрической работы служит опасной мистификации. Я упоминал уже выше об этом аспекте и хотел бы еще раз на этом остановиться.

Анализ деятельности традиционных психиатрических боль­ниц помог нам узнать, что в их структуре общественное предубеждение против психически больных повторяется в бессо­знательной динамике приспособления. В этом смысле субкуль­тура психиатрической больницы представляет собой слепок об­щества.

Однако, микро-общество психиатрических больниц (Ammon, 1968в) не просто отражает бесчеловечность и иерархически-ав­торитарные черты общества в целом. Оно не только пассивно следует динамике общества. Малое общество традиционной клиники чрезвычайно активно участвует в воспроизведении болезнетворных условий жизни.

Антитерапевтическая динамика общественных предрассуд­ков проявляется не в форме абстрактной динамики, для ее конкретизации необходимо реальное, осуществляемое людьми принуждение. Пациенты длительно обороняются против этого принуждения, развивая при этом чрезвычайно творческую гиб­кость, утрачиваемую лишь постепенно. Эта защитная стратегия формирует важный аспект “вторичного приспособления” к боль­ничному распорядку.

Поэтому, с моей точки зрения, опасен и неверен вывод, ко­торого придерживаются некоторые представители т. н. “со­циальной психиатрии”, о том, что изменению ситуации в пси­хиатрических клиниках должны предшествовать коренные пе­ремены в общественной ситуации, причем предполагается, что условия изменившегося общества в целом автоматически отра­зятся на психиатрических учреждениях. Подобные соображе­ния означают, с моей точки зрения, так же бегство от “кри­тически” заклинаемой общественной реальности, как и удачно обозначенная Kisker (1972) “лирика эндогенности” традицион­ной психиатрии.

Социально ангажированная и ответственная психиатрия должна иметь задачей изменение общества там, где она с ним встречается, т. е. в самых больших психиатрических больницах.

Я хотел бы это подчеркнуть в особенности потому, что ко­ренная смена ориентации, происшедшая в психиатрии за счет внедрения психоанализа как фундаментальной науки, сделала во многом размытыми границы заново структурированной и понимаемой психиатрии.

Huber (1972) лишь недавно указал на эту проблему. Он констатировал, что область ответственности психиатрии сегодня “иначе структурирована и значительно шире, чем это раньше виделось” и комментирует это следующим образом: “Сегодня нужно ясно видеть, что это означает: психиатрия должна пол­ностью взять на себя ответственность за душевное здоровье •определенного сектора населения (Huber исходит из числа в 5—6 миллионов нуждающихся в обслуживании в ФРГ.— Г. А.)... и наряду с терапией и наблюдением после выписки осуществлять также профилактику таким образом, чтобы на­рушенные отношения между человеком и его окружающей средой — здесь он цитирует Haefner (1967)—... вне зависимости от их причины корригировать наиболее эффективными мето­дами”.

Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции “Community Mental Health Centers” и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостере­жение о том, что такой план до сих пор не был реализован “и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных — Г. Л.)”. Концепция “Community Mental Health Centers” явля­ется, однако, лишь следствием изменения наших представле­ний о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки “медицинской модели”, перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.

Другим следствием — и об этом слишком часто забывают — является то, что институт психиатрических больниц сам ме­няется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет “терапевтическую среду”, в рамках которой са­мые тяжелые больные оказываются не “твердым ядром по­стоянных обитателей” (Kulenkampff, 1970), а могут получить адекватную помощь.

Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом пси­хиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки пси­хиатрической работы.

Основные позиции динамической психиатрии

1. Предубеждение относительно невозможности понять психи­ческое заболевание динамическая психиатрия заменяет по­лученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем пси­хическом заболевании может быть понято и доступно тера­пии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.

2. На место медицински суженного понятия болезни традицион­ной психиатрии динамическая психиатрия ставит концеп­цию многофакторного генеза психической болезни и пони­мает патологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимодействуют психические, сома­тические и социальные факторы.

3. Программа лечения динамической психиатрии основана на модели психоанализа. Терапия поэтому вовлекает бессознательное и современное, прошлое и возможное в будущем со­циальное поле пациента. Она в принципе работает с сопро­тивлением и переносом.

4. Целью терапевтической программы является компенсаторное развитие Я пациента. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая в ка­честве “facilitating environment” принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему про­работку конфронтации со своим заболеванием в рамках по­нимающей интерпретации.

5. Терапевтическая среда клиники складывается из большого числа различных терапевтических ситуаций, от классическо­го анализа, через интенсивную психотерапию не на кушетке, аналитическую групповую терапию вплоть до спектра невер­бальных терапевтических ситуаций, предоставляемых анали­тической терапией средой.

6. Предпосылкой для успешной интеграции этого многообра­зия ситуаций лечения является вовлечение всего персонала в терапевтическую работу в качестве вспомогательных те­рапевтов.

7. Психиатрическая клиника может таким образом предоста­вить терапевтическую среду, позволяющую пациенту под защитой клиники отреагировать свои ставшие неосознавае­мыми конфликты на сцене терапевтической среды и тем са­мым сделать их доступными наблюдению и интерпретации.

Намеченная этими семью пунктами программа нигде еще в масштабе общества в целом не была реализована. В том чис­ле и в США, где наряду с прогрессивными клиниками все еще существует большое число психиатрических учреждений, про которые Karl Menninger говорил, констатируя: “Безнадежный пациент — легенда. И все же 80% государственных больниц держатся за эту легенду, ибо содержащиеся там больные вооб­ще не получают никакого лечения”.

В ФРГ мы сталкиваемся со специфическими трудностями, которые в основном были изложены в настоящей главе. Хоте­лось бы привлечь здесь еще один аспект проблемы. На фоне трудностей, перед которыми немецкая психиатрия сама себя по­ставила, есть, с моей точки зрения, проблема учреждения и иден­тичности. Для большинства недостаточно подготовленных не­мецких психиатров взгляд в бессознательную динамику их от­ношений с больными связан с чрезвычайной нарциссической болезненностью; им приходится признать, что их подготовка недостаточна для глубинно-психологической работы с больны­ми, что ставит под вопрос их профессиональную идентичность. Они должны, кроме того, признать, что им нужно значительно больше времени для работы с больными, ибо без ежедневного контакта между терапевтом и пациентом по меньшей мере 20 минут не может состояться психотерапевтическая работа.

Многие психиатры, получающие психотерапевтическую ква­лификацию, предпочитают поэтому покинуть клинику и вести частную практику — тенденция, которая стимулируется еще и тем, что опыт, сообщаемый большинством психоаналити­ческих учебных заведений, касается преимущественно амбула­торной практики.

Это неудачное отделение психоанализа от психиатрии, ко­торое имеет свою специфически немецкую историю, не только лишает психиатрическую работу одного из ее важнейших ме­тодических и научных инструментов, оно вредит также самому психоанализу, чье современное развитие обязано именно изуче­нию и лечению психозов. В этой связи следует особо приветст­вовать то, что область психотерапии принята в каталог рабо­чих специальностей центральной комиссии федерального правительства.

Специфически немецкое отщепление психоанализа от пси­хиатрии привело к тому, что в немецкой официальной психиат­рии психоаналитическая работа в психиатрической клинике все еще связывается с представлением о том, что психоаналитиче­ский метод ограничивается техникой стандартного лечения нев­розов на кушетке. Это, конечно, неверно. Психоаналитический опыт и метод входит в психиатрическую практику тем, что создается интегрированный спектр терапевтических ситуаций — прежде всего за счет групповой работы и дополнительных форм трудовой и терапии средой — который в целом формирует пси­хотерапевтическую среду. Психиатр с психоаналитическим об­разованием обсуждает здесь с пациентом более или менее не­формальным образом его переживания и помогает ему пони­мать их. При этом он распознает бессознательный перенос, но почти не интерпретирует его; для пациентов со слабым Я по­ведение, которым терапевт выражает понимание, часто более значимо, чем вербальная интерпретация. Очевидно, что такая работа возможна лишь когда терапевтическая среда в целом структурирована так, что перенос и сопротивление не увязаны с процедурными рамками стандартной ситуации психоанализа.

В ФРГ эти познания начинают постепенно распространять­ся. Признаком этого является растущее число “терапевтиче­ских сообществ” в целом ряде психиатрических больниц и кли­ник. Хотя эти попытки, проводимые в т. ч. Flegel, Winkler, Ploeger и другими, все еще страдают от того, что не переходят рамок “кустодиальной психиатрии” (Winkler, 1969) и поэтому в основном застревают в заданных институциональных рамках, и все же они означают важный шаг в направлении нового, пси­хоаналитически рефлексируемого отношения между психиатром и его пациентами.

На смену психиатрическому офицеру крепелиновской эры, к ритуальному обходу которого больные выстраиваются как на парад, в то время, как персонал следит за спокойствием и порядком, в терапевтическом сообществе приходит психотерапевт, для которого заболевание пациента является не только поводом для стигматизирующего диагноза, который последовательно и надолго предоставляет себя в помощь и распоряжение больного и поэтому с большим правом может называться терапевтом,, т. е. служащим.

Диагноз и уход долгое время были разделены в развитии психиатрии. Одно считалось задачей врача, другое — задачей надзирающего персонала. Их реинтеграция в психотерапевти­ческой работе позволяет, с моей точки зрения, надеяться, что предметом врачебных усилий является уже не абстрактное понятие болезни, а то, что пациента следует понять и лечить как страдающего, что претендует на ту форму помощи, за ко­торую он уже не должен расплачиваться лишением своего до­стоинства.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 924 | Нарушение авторских прав