АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПСИХОДИНАМИКА ПСИХОЗОВ,

СИМБИОТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС И СПЕКТР

АРХАИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Я

Я хотел бы изложить в дальнейшем психодинамику т. н. пси­хических заболеваний в рамках психоаналитической концепции, распознающей в непонятном на первый взгляд поведении боль­ного психозом проявление и результат нарушения развития Я в раннем детском возрасте. При этом я понимаю развитие Я как межличностный процесс, в ходе которого ребенок посте­пенно развивает и дифференцирует функции своего Я во взаи­модействии с матерью и окружающей группой, воспринимая: и отграничивая себя, наконец, как полноправную личность. Т. н. психические заболевания я понимаю как нарушения этого развития. С моей точки зрения они являются результатом спе­цифически нарушенного взаимодействия между развивающим­ся ребенком и матерью или дальнейшей первичной группой, ко­торые неспособны адекватно поддерживать ребенка в развитии функций его Я и отграничением его собственной идентичности. В качестве патогенного силового поля я понимаю при этом прежде всего нарушенные отношения матери и ребенка в пер­вые три года жизни, что ведет к возникновению нерешенного конфликта в форме симбиотического комплекса. Последний об­ладает специфической динамикой и является столь же осново­полагающим в отношении психотической реакции, как и эди­пов конфликт для невроза. Наряду с психотическими реак­циями шизофренного и маниакально-депрессивного круга я причисляю также т. н. пограничную симптоматику, т. е. про­межуточные формы между неврозом и психозом, сексуальные перверсии и психосоматические нарушения к архаическим за­болеваниям Я, являющиеся следствием специфических нару­шений Я и развития идентичности в первичной группе, неспо­собной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. В дальнейшем я хотел бы обратиться главным образом к двум комплексам вопросов:

1. Как объяснить генез архаических заболеваний Я?

2. Как можем мы понимать динамику поведения, связанного с отдельными болезненными состояниями?

Сначала к вопросу о генезе. Я хотел бы предпослать этому то, что значение психогенеза т. н. психических заболеваний здесь понимается не в смысле догматического отвергания возможных соматических факторов в этиологии тяжелых психических за­болеваний. Когда я в центр анализа ставлю процесс развития Я и его нарушения, я делаю это потому, что, с моей точки зрения, на этом уровне болезненного процесса они на уров­не Я как воспринимаются, так и превращаются в по­ведение.

Freud (1924а, b) подчеркивал в своих трудах о психоди­намике психозов прежде всего отличие от неврозов. Он пони­мал неврозы в основном как интрпсихический конфликт меж­ду отдельными психическими инстанциями, связанный с по­стоянным поддержанием контакта с окружающим миром. В ка­честве же характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений с окружающим миром, поте­рю реальности. Он давал этому сначала инстинктивно-психо­логическое объяснение в форме своей теории нарцизма (19116, 1914), предполагая, что в психозе все либидо отнима­ется от внешних объектов и направляется на собственное Я. Оно создает себе собственный бредовый мир. Позже он под­черкивал в большей степени Я-психологический аспект психо­тической реакции (Freud, 1924a, b). Он понимал психоз как результат “отрицания” Я окружающего мира в противополож­ность невротическому вытеснению, направленному против ин­стинктивных желаний Оно. При этом он все же подчеркивал, что отрицание чаще не является полным и потеря реальности поэтому остается частичной. Он констатировал: “...Проблема психоза была бы простой и прозрачной, если бы уход Я от реальности был проведен до конца. Но это происходит очень редко, почти никогда”. И в глубочайшем психозе могут наблю­даться две установки: “...Одна, соотносящаяся с реальностью, нормальная, и другая, которая под действием инстинкта уво­дит Я от реальности” (Freud, 1938b). Ригидное сосуществова­ние обеих установок в Я, признание и отрицание реальности и ее притязаний ведет к “расщеплению Я в процессе защиты” {Freud, 1938a), всегда связанном с отрицанием внешнего мира.

Тем самым Freud установил прямую связь между психоти­ческим или психозоподобным поведением и структурным изме­нением Я, относительно которого он предполагал, что оно яв­ляется результатом конфликта Я с внешним миром. В качестве примера отрицания ему служил пациент, реагировавший сек­суальной перверсией, фетишист. Freud понимал поэтому отри­цание как защиту от угрозы кастрации (Freud, 1927, 1938а).

Дальнейшее развитие психоаналитической психологии Я смогло, прежде всего, дифференцированно осветить защитный механизм отрицания. Anna Freud (1936) отнесла его, так же как и проекцию и идентификацию, к ранним ступеням развития Я.

Hartmann (1953) обратил внимание на то, что вызывающий психоз конфликт является результатом не только “сопернича­ющих притязаний Оно и окружающего мира к Я (Freud, 1938b). Возникновению психотической реакции способствует также на­рушение самого Я, его функций и возможностей защиты. Он понимал это повреждение как нарушение определяемой им “свободной от конфликтов сферы Я, относительно которой он предполагал, что она формируется путем прогрессирующей нейтрализации либидинозной и агрессивной инстинктивной энергии на основе первично заданных автономных предраспо­ложений Я (Hartmann, 1939).

Rapaport (1958) на основе теории Hartmann развил свою концепцию “относительной автономии Я” как от притязаний окружающего мира, так и от мира инстинктивных потребностей. Он понимал эту “относительную автономию” как резуль­тат “свободной от конфликтов” деятельности функций Я, препятствующей гиперадаптации к внутреннему миру инстинктив­ных потребностей и к окружающему миру. Психоз предстает в этой концепции как потеря относительной автономии Я и как гиперадаптация к миру инстинктивных потребностей.

Решающий вклад в наше понимание Я-психологических условий “относительной автономии Я” сделал Paul Federn 1952а). В исследовании сна и психозов — Federn относится к пионерам психоаналитического изучения и лечения психозов — он сформулировал свою концепцию подвижной “границы Я” отделяющей Я вовнутрь и вовне от “не-Я” соответственно меняющимся “состоянием Я”. Динамическое единство Я окру­жено гибкими границами, служащими своего рода перифериче­ским органом восприятия снаружи и изнутри и загруженными временными количествами свойственной Я нарцисстической энергии (ego catexis). Относительно функционального аспекта Я он подчеркивал “чувство Я”, в котором Я находит свое выражение как последовательное психическое переживание.

С помощью этого эскизно изложенного понятийного инстру­ментария Federn смог точно описать Я-психологический аспект психотической реакции.

Он понимал чувства отчуждения и деперсонализации в психозе как выражение недостатка свойственной Я нарцисстической энергии и результирующей из этого недостаточной заня­тости границ Я. За счет этого возникает угроза различению Я от не-Я, возможному лишь с помощью границы Я. При сохран­ности функции Я проверки реальности возникают чувства от­чуждения. Реальность воспринимается отчетливой, но чужой и нереальной. Подобным образом Federn объясняет возникнове­ние бредовых представлений. В психозе лишенное Я бессозна­тельное наводняет Я, границы которого заняты недостаточно.

Federn видел поэтому причину психоза не в отнятии либидо от внешнего мира, а в недостатке свойственной Я нарциссти­ческой энергии, в слабости границ Я.

Он узнал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать сильные отношения переноса и тем самым опроверг представление Freud, который видел важный признак психоза в неспособности к переносу.

Теория “относительной автономии Я” Rapaport и концепция “границ Я” Federn оказались чрезвычайно плодотворными применительно к изучению развития Я и его нарушений.

Мы можем распознать цель развития Я в формировании гибкой границы Я или ее постоянном расширении, которое де­лает возможной для Я свободную от конфликтов деятельность функций Я и тем самым относительную автономию от внутрен­них потребностей и окружающего мира (Ammon, 1972d, 1973).

В этом смысле я понимаю формирование границы Я и реа­лизуемое в результате этого различения Я и не-Я как реша­ющую фазу развития Я и идентичности. Формирование грани­цы Я оказывается при этом возможным, благодаря ставших автономными функций Я. Они в своем развитии, однако, зави­сят от поддержки в ближайшем окружении ребенка, первичной группы, в особенности матери в рамках раннего симбиоза матери и ребенка.

Нарушения межличностного процесса в симбиозе, в котором ребенок открывает и под защитой симбиоза развивает и про­бует свои функции Я конструктивной агрессии и творчества, ведут к психопатологическим синдромам, которые, с одной сто­роны, характеризуются неспособностью различать Я и не-Я — в этом смысле речь идет о нарушении формирования границы Я — и, с другой стороны, демонстрируют высокую выражен­ность ставшей деструктивной агрессии — в этом смысле речь идет о патологической деформации центральной функции “Я”. Архаические болезни Я — психотическая реакция, т. н. погра­ничная симптоматика, сексуальные перверсии и психосомати­ческие заболевания — я понимаю как формы реакций на такое нарушение формирования границ Я и участвующих в этом функций Я. Они могут, с моей точки зрения, стать проявления­ми патологической остановки развития Я и идентичности на преэдипальном уровне. Я обозначаю их как архаические забо­левания Я, которые вместе образуют спектр.

Лежащие в основе интернализованные конфликтные ситуа­ции я понимаю как комплекс симбиоза, чтобы обозначить преэдипальный уровень раннего детского конфликта, который при психопатологическом поведении приобретает вторичную пато­логическую автономию.

Я хотел бы в дальнейшем остановиться на следующем:

Ребенок переживает себя в первое время жизни не отде­ленным от матери, он не различает внутренний и внешний мир, себя и не-себя, Я и не-Я. Мать воспринимается как часть собственного тела, само тело не имеет ясных границ.

Обращаясь с любовью к ребенку в рамках этого симбиоза, понимая и адекватно реагируя на его потребности и телесную речь, мать постоянно делает возможным для ребенка самостоя­тельное восприятие своих потребностей и соматических функций, опробование функций своего Я. Симбиотическое взаимо­действие между матерью и ребенком разворачивается при этом на многих уровнях. Оно образует основу для формирования телесного Я, для развития первично заданных функций Я кон­структивной агрессии и креативности, т. е. любопытного под­хода к вещам и людям и игрового обращения с ними, и соз­дает таким образом тренировочное поле, на котором ребенок в постоянном взаимодействии с матерью развивает свои функ­ции Я и возводит и развивает границы своего Я.

Spitz (1955) в своем интересном исследовании указал на то, что ребенок переживает ситуацию своего симбиоза с ма­терью в ранней фазе своей жизни “пещерным модусом восприя­тия”, т. е. с помощью “первобытной пещеры” рта, в котором весь опыт концентрируется на основе как внешнего, так и внут­реннего восприятия.

Он убедительно описал этот модус получения опыта как мост между внутренним и внешним восприятием и обратил внимание на межличностное качество ситуации следующими словами: “Можно было добавить, что это раннее интраоральное переживание состоит в том, что ребенок забирает в себя грудь, в то время как он одновременно закутан в руки и грудь матери. Взрослый рассматривает это как раздельные впечат­ления. Но для ребенка они являются единым и неделимым, без различия между составляющими частями, так что каждая из этих составных частей может представлять все пережива­ние”.

Это означает, что первичная пещера собственного рта со­ответствует первичной пещере материнских рук, несущих ре­бенка, и груди, к которой его прикладывают.

Этот “мир первобытной пещеры” по Spitz является “матрицей как интроекции, так и проекции”, в которой мы можем распознать первую первично-процессуальную форму тех функ­ций Я” которые позднее будут служить более стабильному раз­делению Я и “не-Я”. Spitz обозначает “первичную пещеру” рта и межличностную ситуацию, которую она представляет, как место “перехода для развития осознанной целенаправлен­ной активности, для первого возникающего из пассивности же­лания” — представление, которое очень близко соответствует моей концепции функции Я конструктивной агрессии, хотя Spitz сам в дальнейшем придерживается ортодоксальной тео­рии инстинктов в отношении агрессии. В этой ранней фазе симбиоза, которая обозначается улыбкой, которой в конце третьего месяца жизни ребенок реагирует на лицо матери, симбиотическое взаимодействие движется прежде всего на уровне телес­ного Я и служит его формированию. Насколько важны в этой фазе постоянный прямой контакт с матерью для развития Я ребенка показали работы Spitz (1946) по госпитализму, а так­же данные сравнительного исследования поведения, в особенности на обезьянах (Harlow и Harlow, 1966). Уже при форми­ровании телесных границ развитие инстинктов и Я идет па­раллельно, и подавление одного всегда равнозначно искалечиванию другого, т. е. подавление инстинктов всегда сопровож­дается блокированием развития Я.

И по окончании этой фазы развития, т. е. после достиже­ния контроля и координации соматических функций и мотори­ки, ребенок живет в симбиозе с матерью.

Наряду с сознательным поведением матери по отношению к ребенку, стилем ее физического контакта, ухода и обраще­ния, решающее значение для развития Я ребенка имеют преж­де всего и ее неосознанные фантазии.

Anzieu (1971) указала на то, что бессознательные фантазии не должны пониматься, как это во многих случаях предпола­гается, в качестве индивидуально-психологических процессов par exellence, они представляют скорее межличностную реаль­ность. Они обозначают движение и рамки артикуляции разви­тия Я, они решают, так сказать, протяжение и степень диф-ференцированности “игрового поля” симбиоза.

Erikson (1965) указал в этом смысле на то, что способность матери и первичной группы воспринимать потребности ребенка образует предпосылки для успешного развития Я. Динамика, которую развивает процесс индивидуального развития Я, по­этому тесно связана с бессознательной динамикой группы, в рамках которой растет ребенок, и динамика первичной груп­пы имеет решающее значение для успеха или неудачи этой кардинальной фазы развития Я.

Решающие механизмы, определяющие симбиотическое взаи­модействие со стороны ребенка, это — проекция и идентифика­ция, которые используются в ситуации, в которой ребенок в те­чение длительного времени не может найти ясного различия между самим собой и объектами или их соответствующими психическими представительствами, т. е. в течение всей фазы преэдипального развития. Их задача состоит, с одной стороны, в том, чтобы удовлетворить потребности ребенка и защитить его от опасностей реальности, с другой же в том, чтобы помо­гать при вынесении неизбежных фрустраций. Мать и группа выполняют, следовательно, за развивающегося ребенка долгое время решающие функции Я отграничения вовне и внутрь.

Поддерживая ребенка в том, чтобы он распознавал и арти­кулировал собственные потребности, они помогают ему вы­страивать границу Я относительно внутренних инстинктивных потребностей. Поддерживая ребенка в изучении внешнего ми­ра, в его любознательном подходе к вещам и людям и защи­щая его от связанных с этим опасностей, они помогают ему выстраивать границу Я с внешним миром.

В ходе своего развития Я ребенка постепенно перенимает функции, которые ранее выполнялись матерью или первичной группой. Он учится распознавать и артикулировать свои по­требности, координировать свои функции тела и движения и начинает самостоятельно исследовать внешний мир и менять его, играя.

Здесь все же нужна постоянная поддержка матери и первичной группы, ребенку нужен постоянный приток “external narcissistic supplies”, как это сформулировал Fenichel (1945), т. е. он нуждается в телесном обращении и нарцисстическом подтверждении, как в атмосфере.

Если мать и группа неспособны дать ребенку эту поддерж­ку, если они встречают потребности ребенка и его выражения непониманием, отверганием или даже открытой враждеб­ностью, то последствиями могут быть тяжелые нарушения раз­вития. Ребенок переживает отвергание матерью как экзистен­циальный страх покинутости и угрозу уничтожения. Его сла­бым границам Я угрожает наводнение внутренними и внеш­ними содержаниями “не-Я”. Вместо гибкого отграничения Я, которое служит коммуникации вовне и внутрь, наступает от­щепление всей затронутой сферы опыта в Я и отрицание соответствующей сферы в реальности.

Возникают, так сказать, белые пятна на карте Я, области, з которых Я ребенка остается неспособным к получению опыта снаружи и изнутри и которые поэтому, как чуждые Я, должны отрицаться и отщепляться.

Таким образом, возникает структурный дефицит Я, дефект в границе Я, который я хотел бы обозначить как “дыра в Я”. Затронутые области опыта не могут быть вовлечены в дальней­шее развитие. Ребенок в этих областях остается в диффузной зависимости от недифференцированных объектов. Он защища­ется от связанного с этим чувства архаического страха уничто­жения с помощью отщепления и отрицания.

В зависимости от времени и длительности преэдипального травматического опыта развивается специфическая психопато­логическая симптоматика, служащая компенсации нарциссти-ческого дефицита и в известной мере заполняющая “дыру в Я”. Деструктивная динамика, которую развивает эта симптоматика, т.е. архаическое заболевание Я, я понимаю не как признак неудавшейся нейтрализации или сублимации деструктивно-агрессивного инстинкта. С моей точки зрения деструкция обо­значает реактивную патологическую деформацию первоначаль­но конструктивной агрессии, которую я понимаю как первона­чально заданную функцию Я, т. е. не как укрощенный инстинкт (Mitscherlich, 1958, 1969), не как побуждение (Schultz-Hencke, 1951).

Эта функция Я любопытного подхода к вещам и людям имеет, так же как и тесно связанная функция Я креативности, центральное значение для формирования границ Я в период симбиоза. Она превращается в деструкцию, если сталкивается с матерью и группой, неспособными к получению опыта, ре тирующими страхом или враждебным отверганием на действия ребенка. В этом смысле деструктивная агрессия определенны образом является негативным отпечатком конструктивной агрессии. Неспособность матери к восприятию ребенка может проявляться в разных формах и на разных уровнях симбиотических отношений.

По моему опыту специфика шизофреногенной матери заключается в злокачественной форме ее неспособности быть матерью. Эти псевдоматери получают полную власть над маленьким ребенком, зависящим от их помощи (Ammon, неопубликованный манускрипт обработки обширного материала об изгнании детей из семьи, дурном обращении с ними и убийства детей собственными матерями). Более благоприятной формой шизофреногенной матери (Pankow, 1968) являются т. н. дети матери, ожидающие от своих собственных детей, чтобы он; обращались с ними как их матери.

Бросается в глаза родство между матерями детей с первер­сиями и психосоматическими расстройствами. И те и другие имеют либидинозную установку лишь на тело ребенка.

Психогенетическая эксплорация психосоматических и перверсных больных показывает, что и те, и другие могут воспри­нимать себя в качестве существующих (т. е. развивающих чувство Я) лишь в рамках психосоматического или перверсного акта. Почему один больной избирает этот, а другой — иной симптом, я понимаю исходя из различного поведения матерей. Мать, индуцирующая психосоматическое расстройство, реаги­рует либидинозно лишь на дефекты и болезни своего ребенка, в противоположность матери, индуцирующей перверсию, у ко­торой либидинозно загружены все действия, касающиеся здо­рового тела ребенка, напр. церемония мытья, одевания, мани­пулирования мужскими или женскими гениталиями ребенка. Обе матери игнорируют при этом растущую идентичность Я ребенка. С последней обращаются как с вещью, либидинозно занятым предметом, а не полноправной развивающейся лич­ностью.

Подчеркивание роли матери в патогенезе архаических за­болеваний не означает, что мать должна быть изолирована как морбидный фактор. В своем поведении по отношению к ребен­ку она представляет всю первичную группу и приводит к вы­ражению бессознательной динамики. Если группа в целом не обладает идентичностью и не может как группа отграничиться от внешнего мира, то и мать в симбиозе не сможет обеспечить ребенку отграничение его Я.

Ранее я указывал на то, что у группы как целого должны быть собственные границы, чтобы иметь возможность помочь отдельным своим членам, т. е. в особенности ребенку при от­граничении (Ammon, 1971 а, Ь, с; 1972 d, i, m; 1973). Первичная группа, которая к такому отграничению, т. е. к рефлексированному и гибкому способу договариваться о своих по­требностях, страхах, желаниях и т. д., будет представлять собой в целом патогенное силовое поле. Группа как целое тогда неспособна формировать групповое Я и групповую идентич­ность. Она будет гиперадаптивной или к внешнему миру и его нормам, или к внутреннему миру группы и ее конфликтам. В обоих случаях группа парализована и как группа недееспо­собна, это — мертвая группа. Изучение т. н. шизофренической семьи (Bateson et al., 1969) и семейных групп депрессивно-психотических пациентов (Cohen M. В., 1954) сделало отчет­ливой патогенную динамику этих распавшихся, гиперадаптив­ных и поддерживаемых лишь внутренним или внешним при­нуждением “псевдосообществ” (Wynne, 1969).

Для того, чтобы выстроить коммуницирующую границу Я, ребенку всегда нужно, чтобы он был окружен в симбиозе с матерью и первичной группой коммуницирующими границами Я. Во взаимодействии с этими динамическими межличностны­ми структурами он может формировать и дифференцировать свои собственные границы Я, т. е. свою собственную относи­тельную автономию в смысле прогрессирующего креативного расширения идентичности Я.

Архаические заболевания Я есть выражение нарушения первых и решающих шагов этого развития Я и идентичности. Они восходят к неудавшемуся формированию собственных границ Я и выходу из симбиоза. Поэтому я обозначаю каузальную конфликтную констелляцию как симбиотический комплекс.

Balint (1968) вслед за Ferenczi с его “теорией базисного расстройства” (basic fault) сформулировал концепцию, кото­рая во многих чертах соответствует тому, что я обозначаю как симбиотический комплекс. Он также обращает внимание на то, что раннее нарушение психического развития в отно­шениях между матерью и ребенком имеет иную динамику по сравнению с эдипальным конфликтом при неврозе. Он также подчеркивает межличностный характер этой патологической динамики.

Но Balint не дает своей концепции базисного расстройства, как сам признает, никаких структурно-теоретических коорди­нат. Он дает выдающуюся феноменологию симбиотического со­стояния и его нарушений, но не развивает концепции, которая сделала бы понятным возникновение и изменение этих состоя­ний в рамках развития Я. Последствия, которые он делает из своих наблюдений для терапевтической работы, поэтому неиз­бежно остаются минимальными.

И Margaret Mahler (1969) внесла существенный вклад з изучение генеза и динамики инфантильных психотических реакций и симбиоза. Ее концепция, которая видит причину пси­хотических и психозоподобных реакций в неудавшемся симбиозе, во многом соответствует тому, что я понимаю под симбиотическим комплексом. Относительно ее теории Я и ее глу­бинно-психологических гипотез — она, с одной стороны, близка школе Hartmann, с другой стороны направлению Melanie Klein (1952). Ее концепция динамики симбиоза отличается в суще­ственных пунктах от моих представлений. Это в особенности касается концепции агрессии, которую Mahler понимает как инстинктивный процесс, и роли группы.

Функция группы в патогенезе архаических заболеваний Я становится в особенности отчетливой в случае симбиотического нарушения в форме затянувшегося симбиоза. Мать пытается тогда привязать к себе ребенка за пределами времени естествен­ного симбиоза, поскольку сама не в состоянии выстоять в оди­ночку в нарушенной группе. Ребенок оставляется матери дру­гими членами семьи, чтобы позволить группе не распознавать ее собственные конфликты. Ребенку тем самым запрещается развивать собственную идентичность. Как слабый член семей­ной группы он служит тому, чтобы путем проекции локализи­ровать на себе общегрупповой бессознательный конфликт с тем, чтобы потом его контролировать и отражать.

В таком “затянувшемся симбиозе” психотическая, напри­мер, реакция останется латентной до тех пор, пока ребенок находит возможность жить в этом эмоциональном пространст­ве. Часто в периоде пубертата, благодаря связанным с этим отрезком жизни напряжениям относительно сексуальной и со­циальной идентичности, эта ситуация взрывается, происходит своего рода симбиотический взрыв, проявляющийся в открытой психотической реакции.

Латентность психотического или близкого к психозу нару­шения Я может сохраниться или восстановиться, если воздей­ствовать на другие симбиотические партнерские отношения. Лишь когда эти “эрзац-симбиозы” — супружества, дружбы, про­изводственные группы и т. д. — перестают функционировать, если в силу внутренних или внешних причин симбиотическое пространство вдруг воспринимается как тюрьма, может насту­пить психотическая реакция.

Она предстает как отчаянный протест против пленения, в котором чувствует себя Я. и ведет, поскольку развитие Я не удается за пределами симбиотической фазы, к мучительному переживанию потери Я, отчуждению и чувству “не-Я”. Много­кратно наблюдавшаяся периодичность психотических реакций, которая поверхностно рационализируется в т. н. теории “шубов”, находит здесь психодинамическое объяснение.

Динамика затянувшегося симбиоза выступает в особенно­сти отчетливо в т. н. “folie a deux”, совместном построении бреда, которое может пониматься как попытка одновременно сохранить симбиотическое пространство и фантастически рас­ширить его. И параноическая форма шизофренной реакции, с моей точки зрения, восходит к затянувшемуся симбиозу. Па­ранойя служит поэтому не защите от латентной гомосексуаль­ности, как это предполагал Freud (1911), скорее гомосексуаль­ность служит наоборот защитой от симбиотической матери, воспринимаемой в качестве преследовательницы. Gisela Ammon

1969, 1972а, b) смогла показать в рамках своих исследований в руководимом ею психоаналитическом детском саду, что па­тологическая симптоматика в поведении детей, как, напр., деструктивная агрессия, психосоматические заболевания и т. д. всегда являются выражением неразрешенного и ставшего бессознательным конфликта между родителями. Она также уста­новила, что детское симбиотическое поведение исчезало даже без прямого терапевтического вмешательства в момент, когда родители могли получить инсайт на свои конфликты и прора­ботать их. Это — опыт, который разделяют многие психоана­литически ориентированные педиатры.

Чаще, однако, инфантильная симптоматика, приводящая к манифестации родительских конфликтов, не распознается ими как проявление их собственных трудностей. Ребенок тогда вынужден приспосабливаться к морбогенной семейной ситуации в форме своей патологии. Его симптоматика неправильно пони­жается как болезнь ребенка и, соответственно, лечится, в по-следующем камуфлируясь за счет формирования фальшивой “Самости” (Winnicott, 1935, 1948; Guntrip, 1968; Khan, 1968, 1972) - фасада гиперадаптивного функционирования. Если на­ступает изменение патогенной, но “не бросающейся в глаза” ситуации при поступлении в школу, в начале пубертатного периода, покидании родительского дома, школы или университета, которые исполняли роль симбиотической матери и пер­вичной группы, то наступает манифестация заболевания. Мы можем понимать ее как попытку заполнить демонстративной патологией вновь ставшую вирулентной “дыру в Я” в результате отделения от матери или замещающих ее школы, универ­ситета и т. д., которая возвращает пациента в старую зависи­мость от матери.

Инфантильный конфликт вновь восстанавливается и прояв­ляется вовне. Для архаических заболеваний Я характерно, что пациенты переживают свою симптоматику “Здесь и Сейчас” отреагирования не как чуждую Я и патологическую, хотя их симптоматическое поведение по большей части находится в явном противоречии с гиперадаптивным фасадом их фальшивой “Самости”. Они скорее переживают свой бессознательный конф­ликт сновидно в реальности, которая тем самым становится ценой их инфантильного симбиоза. К окружающему миру, так сказать, предъявляется требование взять на себя функцию от­граничения Я в отношении отреагирующего симбиотического больного.

В “Здесь и Сейчас” отреагирования больным их поведен предстает при этом не как нарушение контакта с окружающим миром, их патологическое поведение чаще единственная форма, в которой они могут чувствовать себя и окружающий мир действительно существующими, т.е. в которой они могут иметь чувство Я. Это, как уже упоминалось, в особенности отчетливо в случае сексуальной перверсии и психосоматическое заболевания. При этом ставшая деструктивной динамика задержанного симбиоза позволяет больному выражать это чувство Я лишь в форме саморазрушающих действий и ситуаций.

Здесь проявляется решающее отличие от невротическог симптома. Последний воспринимается пациентом как чуждый Я, как нарушение и повреждение коммуникации с окружающим миром. Невротический симптом является, следовательно, выражением бессознательного конфликта, угрожающего в достаточной мере развитому и отграниченному Я.

Симптоматика архаических заболеваний Я, напротив, сама формирует часть Я, она заполняет дыру в границе Я. Невротический симптом затрудняет коммуникацию, Я с внутренним и внешним миром, симптом же архаического, заболевания Я напротив, замещает коммуникацию в важной сфере опыта за счет постоянно неудачной саморазрушающей попытки пережить “чувство Я” в смысле восприятия своего существования. Это имеет далеко идущие следствия для терапевтической техники и ее программы. В терапии неврозов речь идет об устранение вытеснений. Ставший бессознательным конфликт должен быт вскрыт и сделан доступным сознанию. Существующее чувство Я тем самым расширяется и дифференцируется.

В терапии архаических заболеваний Я, напротив, речь идет прежде всего, не об устранении вытеснений, а скорее о реинтеграции дефицитарного Я пациентов в рамках восполняющего развития Я, т.е. о восстановлении границы Я в смысле гибкого коммуникативного отграничения.

В клинической практике отделение невротического от психотического или близкого к психозу часто наталкивается на большие трудности, поскольку картины болезни могут разнообразно перекрываться. Дифференциальный диагноз, однако весьма важен для выбора адекватной терапевтической техники.

Моему учителю Karl Menninger (1963) принадлежит большая заслуга в основательной критике и ревизии психиатрической диагностики. Он демифилогизировал т. н. психически заболевания и решающим образом стимулировал в теории и практике психодинамическую терапию тяжелейших психических заболеваний. Menninger разработал концепцию, в которой все психические нарушения, от легчайшего невротическог раздражения и до тяжелейших психических заболеваний могу пониматься и лечиться как нарушения контроля различной степени.

Он отличал нарушение функции (dysfunction), описывающей поведение, от нарушения организации (dysorganization), которая затрагивает возникшее в результате патологического поведения изменение в состоянии психической организации и соответствующее нарушение организации. Нарушение функции и соответствующее нарушение организации он в целом обозначал как нарушение контроля (dyscontrol). Нарушение контроля означает нарушение операций по стабилизации (coping devices), с помощью которых Я как “хранитель жизненного равновесия” пытается защитить пси­хическую систему от инстинктивных импульсов и стрессов окружающего мира. Я при этом понимается Menninger, прежде всего, как система контроля и регуляции, служащая для защ­иты от инстинктов. Я идентично сумме его функций, складывающейся из иерархии защитных механизмов и регулирующих мер совладения (coping devices).

Я хотел бы расширить концепцию Menninger скользящей шкалы ступенчато различных нарушений контроля и говорить в скользящем спектре психических заболеваний, чтобы соот­ветствовать структурным различиям, являющимся результатом различных специфических конфликтных ситуаций, лежащих в основе отдельных болезненных картин. Один полюс целостного спектра психических заболеваний образуют архаические заболевания Я, восходящие к приобретенному, вследствие за­держки симбиоза, структурному дефициту Я. Другой полюс спектра образуют невротические заболевания, восходящие к неразрешенному эдипальному конфликту. Широкую пограничную область между психотическими заболеваниями и невротическими нарушениями образует область т. н. пограничной симптоматики, в которой базисный структурный дефект Я перекры­вается многочисленными невротическими картинами симптомов.

Многие психотерапевты придерживаются мнения о том, что доминирующая симптоматика в последние десятилетия демон­стрирует отчетливый сдвиг от невротических картин к картинам, близким к психозам типа пограничной симптоматики.

Причина этого, несомненно, в том, что развитие психоанали­тического изучения развития Я и соответствующего изучения групп дает возможность лучшего понимания этой симптоматики. Wolberg (1973) недавно указал на то, что многие описанные Freud пациенты, как напр. знаменитый “Wolfsmann” (Freud, 1918), были пограничными пациентами.

С другой стороны, увеличение числа архаических заболеваний Я означает ситуацию прогрессирующего распада буржуазной маленькой семьи, которая всё меньше может выполнить свою жизненно-исторически решающую задачу содействия развитию Я ребенка путем предоставления интактной групповой границы.

Развитие психоаналитической психологии Я и исследования групп является попыткой соответствовать динамике указанной постановки проблем в обществе в целом. В то время, как вначале на первом плане интересов стояли функциональные аспекты Я и, в особенности, его защитные механизмы, то позднее в центре внимания оказалась проблема чувства Я, или “идентичности Я”, благодаря исследованиям Federn и Erikson (1956). Психоаналитическое изучение групп оказалось в особенности важным для выяснения аспекта идентичности развития Я. Оно показало, что развитие Я может пониматься не только как индивидуально-психологическая проблема контроля и подавления инстинкта, а как межличностный аспект развития Я, т.е. вопрос отграничения от и коммуникации с окружающей группой, представляющий решающий уровень удачи или неуспеха психического развития.

В свете этих исследований Я человека предстает не только как кибернетическая система различных защитных и регуляторных механизмов, которую достаточно было бы определить функциями контроля инстинктов и приспособления к окружающему миру. Наряду с этим функциональным аспектом Я мы должны признать аспект его идентификации, который делает Я человека неповторимым образом, который может быть понят лишь на основе исторических связей жизненной истории индивидуума с его группой и в широчайшем смысле слова с обществом. Эта функция идентификации Я, как я хотел бы ее назвать, имеет целью последовательную поддержку в формировании и расширении границ Я в рамках межличностного процесса, а также помощь партнерам индивидуума в их развитии.

В этом смысле мы можем увидеть в психопатологии наших пациентов и в ставших бессознательными конфликтах, затрудняющих развитие их Я и идентичности, также и патогенную динамику общества, пытающегося обойти кризис своей иден­тичности путем отрицания и отщепления. С помощью точного анализа тех болезненных процессов, которые до сего дня обществом, а также многими психиатрами кажутся недоступными пониманию и необратимыми, динамическая психиатрия может способствовать распространению познания о том, что заболевания Я и идентичности не являются по определению безнадежной и индивидуальной судьбой, но могут быть поняты и излечены в рамках группы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав