АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ШИЗОФРЕНИЯ. Исследование шизофрении вызывает наиболее сильный интерес в психиатрии с тех пор, как Kraepelin (1899) предложил концепцию раннего слабоумия как
Исследование шизофрении вызывает наиболее сильный интерес в психиатрии с тех пор, как Kraepelin (1899) предложил концепцию раннего слабоумия как нозологической единицы, в особенности же когда Bleuler (1911) сформулировал т. н. “первичные знаки” как диагностические критерии шизофрении.
Поиск наследственной причины заболевания или вызывающего его органического нарушения остается до сих пор безрезультатным, несмотря на громадные усилия во всем мире (Ammon, 1971 а, Ь, с; М. Bleuler, 1970; Benedetti, 1970 а; Horwitz, 1959).
Я хотел бы остановиться лишь на некоторых психоаналитических и динамико-психиатрических исследованиях шизофрении. С. G. Jung (1906) указал на то, что поведение шизофренно реагирующих пациентов имеет сновидный характер и следует первично-процессуальной динамике, согласно описаниям Freud в толковании снов. Наряду с важными, уже упоминавшимися работами Federn (1952а) следует назвать Н. S. Sullivan (1953, 1962), разработавшего на основе своей психотерапевтической работы с больными шизофренией свою “интерперсональную теорию психиатрии”. Он понимал шизофренную реакцию как “security operation”, с помощью которой отщепляются области опыта, связанные в раннем детстве с чрезмерным страхом. Шизофренную реакцию он понимает как “schizophrenic way of life”, попытку самому заново интегрировать диссоциированное. Неуспех “security operations” дает классические картины заболевания, которые Sullivan отличает от попыток восстановления.
Значимы исследования динамики т. н. шизофреногенных семей Bateson с сотрудниками (1969). В качестве центральной патогенной ситуации появляется “double-bind”. Она характеризуется разрывом коммуникации между людьми —в нашем случае между родителями или одним родителем и ребенком — таким образом, что в одно и то же время ребенку адресуются два различных взаимно исключающих сообщения, послания, требования, связанные как с запретом выбора одного из них, так и с невозможностью для ребенка выйти из ситуации. Такая ситуация double bind возникает, когда мать внутренне отвергает ребенка, испытывает страх перед контактом с ним, с другой же стороны демонстрирует любовную заботу, одновременно при этом требуя и опасаясь доказательства своей нежности от ребенка. Такой повторяющийся опыт имеет следствием ту диссоциацию значимых мотиваций и сфер психики в ходе незащищенного психического развития ребенка, которую описал Sullivan. Семейная динамика, наблюдавшаяся в этих семьях, характеризуется автоматизмами и навязчивым избеганием, состоянием, которое описано как псевдовзаимность, расщепленный и перекошенный брак, защита стереотипных ролей и динамика козла отпущения.
Наши познания о сущности шизофренной реакции и процессе ее терапии значительно обогатили также работы Searles (1965), который поначалу понимал и лечил шизофренную реакцию как болезнь отдельного человека. В ходе своей 14-летней работы он пришел к выводу о том, что речь идет о патологии отношений индивидуума и его окружения, и понимал шизофренную реакцию как проявление патологии семейной группы. Шизофренно реагирующий пациент в годы самого раннего развития рассматривался как объект, а не как самостоятельный полноправный индивидуум. Запрет развития своей идентичности со стороны окружения, т. е. матери и семейной группы из страха потерять их собственную, загоняет пациента в сумасшествие. С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан поэтому для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с морбогенной матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным, платя за это своим собственным эмоциональным и физическим существованием. С одной стороны, полностью растворяясь в этих симбиотических отношениях, с другой же - опасаясь именно этого как потери собственной идентичности он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии интенсивной и экстремальной изоляции. Шизофренная реакция, которой пациент отвечает на эту реакцию (это может произойти в детстве, пубертате или позже, когда актуальные пусковые факторы вновь создадут эту ситуацию) понимается Searles не только как форма защиты, а одновременно как попытка спонтанного излечения; это — точка зрения, которая восходит как к концепции Freud о попытках восстановления, так и к теории Sullivan о “schizophrenic way of life”. В концепции “симбиоза” как отношения, которого шизофренно реагирующий пациент столь же желает, сколь и избегает, Searles связал шизофренную реакцию с патологией развития в раннем детстве. В своей терапевтической работе он пытался восстанавливать этот симбиоз, переживать его совместно с пациентом и помогать ему в конце концов выходить из него в качестве полноправного индивидуума.
В последнее время некоторыми авторами делалась попытка привлечь наследственную, так сказать, “эндогенную” слабость Я для объяснения возникновения шизофрении и тем самым “дополнить” психодинамическое объяснение биологически-генетически.
“Врожденная слабость Я” (Benedetti, 1970b) соучаствует, по мнению этих авторов, в психодинамике как “унаследованное условие возникновения шизофрении” (М. Bleuler, 1972). Как объективный момент в будущем больном оно провоцирует патогенную констелляцию, которая затем делает из предрасположенности заболевание.
С моей точки зрения, это представление недоступно всякой верификации и остается без терапевтических последствий, если не стимулирует установки отчаяния. Каждый ребенок, как я пытался это показать, рождается существом со слабым Я и в своем развитии зависит от “facilitating environment”. Нет оснований для утверждения, что маленький ребенок, даже на основе врожденного дефекта Я, пусть в смысле простой предрасположенности, вызывает патогенную динамику семьи, вследствие которой загоняется в болезнь. Лишь когда симбиотиче-ский конфликт приобретает бессознательную патологическую автономию, можно говорить о такой провокации, это же нарушение Я должно, с моей точки зрения, в ходе терапии пониматься и устраняться именно психодинамически — задача, в отношении которой наследственно-биологическая концепция не дает никакой помощи. В дальнейшем я хотел бы на примере пациентки представить генез, динамику шизофренной. реакции в связи с историей жизни и ход лечения.
Пациентка Хуанита, молодая художница, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 26 лет. Она находилась в состоянии выраженной спутанности и демонстрировала в своем поведении все т. н. “первичные признаки”, которые Eugen Bleuler (1911) описал как характерные для шизофрении.
Она слышала голоса, которые высмеивали ее, бранили “ведьмой”, страдала бредовыми представлениями о том, что из батареи центрального отопления на ее рабочем месте — она работала как художница в НИИ — выходят угрожающие ей невероятные животные. В ходе защитной реакции она полностью оклеила батарею нарисованными ею монстрами. Пациентка демонстрировала отчетливые нарушения мышления, аффективности и восприятия тела.
К этому времени она уже три года находилась на психотерапии у терапевта, к которой обратилась из-за постоянных депрессий и суицидных мыслей. Она чувствовала себя в общении этим терапевтом, которая уделяла ей много понимания, очень защищенной, но затем внезапно почувствовала угрозу и преследование с ее стороны. Терапевт распознала психотический характер реакции Хуаниты и одобрила принятое самостоятельно пациенткой решение искать помощи у терапевта мужского пола.
Пациентка много лет живет отдельно от своей матери, работницы государственного предприятия. Контакта с другими родственниками не было. Пациентка жила изолированно в снимаемом ею помещении. История жизни
Хуанита выросла в неблагополучных условиях у своей матери. Отец, алкоголик, разорил семью и покинул ее, когда пациентке было 3 года.
Мать была не в состоянии обслуживать арендованное малое фермерское предприятие, она вскоре была вытеснена взявшимися за это своими родителями и братом и жила с дочерью в одном из помещений дома в примитивных условиях. К низкому вспомоществованию, которое мать получала от своих родителей, она добавляла доходы от случайной проституции. Своих меняющихся клиентов, в основном солдат из близлежащих гарнизонов, она принимала в помещении, в котором жила вместе с дочерью, половой акт совершался в присутствии дочери, часто спали втроем в единственной постели, которую мать делила с дочерью.
Отношения с родителями матери и дядей были враждебно напряженными. Мать ревностно следила, чтобы Хуанита не завязывала никаких дружеских контактов с родными. Она заставляла пересказывать каждое слово, сказанное дочерью в разговоре с ними. Она старалась предотвратить по возможности посещения других родственников. Она постоянно говорила, что дочь должна бояться всех посторонних и прятаться. Таким образом она привязала дочь к себе, заключив ее в строгую ситуацию собственного социального гетто. Она обозначала дочь как свою единственную подругу, которой может доверить свои проблемы. От дочери она требовала того же, нисколько не считаясь при этом с потребностями ребенка.
В садо-мазохистских играх с дочерью она обращалась с ней как с предметом, безраздельно предоставленным ее произволу. Она избивала ее “для удовольствия, чтобы показать, кто имеет власть”, использовала ее как мишень для бросания мяча, выбив ей при этом два зуба. Контакт между ними протекал в форме непрерывной цепи ситуаций double-bind. С одной стороны она соблазняла дочь к сексуальным играм, с другой — реагировала отвращением на вопрос дочери о том, что такое онанизм.
Она не позволяла дочери носить очки, поскольку это портит ее внешность, но постоянно бранила ее как уродливое и глупое существо, такой же “тип преступника”, как и ее отец. Она брала ребенка с собой, отправляясь воровать фрукты, и без угрызений совести оставляла ее одну, когда за ними гнались крестьяне.
Она препятствовала каждой попытке пациентки установить отношения с другими людьми, внушая дочери страх перед незнакомыми и презрительно критикуя знакомства. Каждый самостоятельный шаг Хуаниты она воспринимала как личную угрозу и террором подавляла его. Больная не получала поддержки ниоткуда. Родственники не одобряли поведения матери, однако буквально ничего не предпринимали. Пациентка оставалась зависеть от матери и жила в чрезвычайном принудительном симбиозе с ней, служа ей мячом для игры в ее садистических капризах.
Поведение матери было при этом постоянно пронизано глубокой амбивалентностью и хаотичностью. Она в подробных описаниях сообщала дочери о своей молодости, обучении на фортепиано, отношении к животным и т. д. Дочери, однако, она ничего этого не позволяла. Мать ожидала, что дочь должна быть вполне довольна быть ее дочерью.
Она была агрессивна в своем эмоциональном обращении с ребенком. Она демонстрировала дочери “как голуби кормят своих птенцов”, насильно заталкивая ей в рот разжеванные куски хлеба своим языком. Когда Хуанита при этом сопротивлялась, мать возмущенно и с нарастающей агрессивностью напоминала ей о том, что, будучи маленьким ребенком, она охотно позволяла кормить себя таким образом.
Позднее она часто избивала дочь без всякого повода. Она постоянно угрожала отдать ее в приют, в котором ежедневно избивают до крови. Когда же дочь в конце концов в отчаянии просила ее сделать это, мать продолжала избивать ее со словами: “Ага, ты хочешь покинуть свою мать, я тебе покажу за это!”
Мать долгое время кормила Хуаниту грудью и носила на руках. Она переживала каждый шаг ребенка в направлении отграничения и собственной идентичности как преступление, которое стремилась предотвратить с яростью и отчаянием. Ее социальная изоляция и безучастность окружающей группы вела к тому, что Хуанита оставалась в полной зависимости от матери, которая хотела общаться с ней лишь на самом раннем уровне телесного контакта и кормить дочь “как голуби своих птенцов”.
Пациентка воспринимала это симбиотическое затягивание со стороны матери, неспособной самой отграничить себя от ребенка, с сильнейшим страхом. В возрасте двух с половиной лет она видела свою шестимесячную сестру Луизу мертвой в кровати матери. Последняя рассказала ей позднее, что отец отравил сестру сладостями. Больная же боялась втайне, что мать задушила Луизу в кровати. Мать описывала сестричку с одной стороны как очаровательную маленькую беби, которая в противоположность Хуаните всегда была мила и довольна. С другой же стороны, она описывала Хуаните сестру также как монстра, волосатого по всему телу с убегающим “лбом преступника”. Поэтому Хуанита думала, что мать задушила ребенка из отвращения и отчаяния. Эти страхи усилились после рассказов бабушки, которая сказала внучке, что ее мать зарыла в навозной куче не одного своего внебрачного ребенка. Во всех этих воспоминаниях пациентки проявляется экзистенциальная угроза, воспринимавшаяся дочерью в садистически амбивалентном поведении матери.
Она была неспособна самостоятельно отграничить себя от матери, она воспринимала отделение от матери скорее с таким же страхом, как и близость ее, и отчаянно сопротивлялась этому, когда в возрасте 12 лет вынуждена была быть отделена от матери, когда та лечилась в больнице.
Лишь в 18 лет, после того, как она сопровождала мать через серию хаотических жизненных ситуаций, в которых та постоянно оставляла ее в беде, Хуаните удалось покинуть мать и начать обучение в художественном училище. Рисование и живопись были единственным занятием, которое мать терпела и принимала без запрещающего вмешательства. Точно так же окружающие луга и леса детства пациентки были постоянно используемой возможностью сбежать от матери и остаться одной.
Пациентка могла присоединить посещение художественного училища к одному из немногих положительных впечатлений своего детства. В начальной школе она с большим изумлением и облегчением обнаружила, что ее учителя и одноклассники относились к ней не враждебно, а с пониманием и теплотой.
Она смогла закончить образование и вступить в лесбиански окрашенные отношения со своей сокурсницей. Однако, расставание с матерью сильно ее отягощало. Мать, ставшая к тому времени рабочей, несколько раз навещала ее. Во время своих визитов мать устраивала ей бурные сцены, упрекая ее в том, что она бросила ее, обрекая на нищету.
Манифестация заболевания
Хуанита реагировала на эти встречи каждый раз с практически полной апатией, параличом побуждений и депрессивным чувством внутренней опустошенности.
Она все сильнее страдала от суицидных представлений и стала искать, наконец, помощь в психотерапии. Это помогло ей за счет теплоты и понимания терапевта сначала найти работу, утвердиться в ней и начать посещения вечерней школы. Усиливающийся материнский перенос на терапевта вызвал манифестацию шизофренной реакции параноидного типа, которая привела пациентку на лечение ко мне, поскольку терапевт мужского пола представлялся ей менее опасным.
Ход терапии
Смена терапевтов сама по себе стала важным шагом в ее терапии. Она испытала как терапевт без упреков позволила ей покинуть ее, тем самым впервые интроецировав ей образ хорошей матери. С другой стороны, терапевт не уклонился от ее потребности в помощи, не наблюдал безучастно воспроизводящийся в терапии конфликт, как это делали дед и дядя.
Самостоятельная смена терапевта показала, что она сохранила здоровый, способный к действию компонент Я. На этот здоровый компонент Я должна была опереться терапия. При этом решающей терапевтической проблемой было, с одной стороны, принять симбиотически-психотический и одновременно деструктивно-амбивалентный перенос пациентки, с другой же, одновременно работать над тем, чтобы пациентка смогла бы выйти из симбиоза без чувства вины. Пациентка находилась в состоянии глубочайшей психотической регрессии, связанной со значительным нарушением или параличом важных функций Я. Задачей терапии не могло быть аналитическое разрешение архаических механизмов проекции и отрицания, с помощью которых она пыталась защититься от грозящей дезинтеграции ее личности. Ей предстояло скорее помочь в ходе восполняющего развития Я дифференцировать ее защитные механизмы и закрыть дыру в Я, ставшую вновь вирулентной в результате отделения от матери.
Поэтому техника свободных ассоциаций была противопоказанной для пациентки. Fromm-Richmann (1958) указала на то, что аналитическая интерпретация может быть успешна лишь когда отношения между терапевтом и пациентом являются позитивными и благожелательными в их аспектах реальности. Устойчивый терапевтический союз с психотически реагирующим пациентом может развиваться лишь очень медленно и постепенно, ибо “психотический перенос шизофренно реагирующего пациента характеризуется глубокой амбивалентностью и интенсивностью”. Слишком поспешная интерпретация может очень легко разрушить позитивный аспект переноса и привести к углублению регрессии.
То обстоятельство, что решающий травматический опыт этой пациентки восходит к превербальной стадии развития Я, чрезвычайно затрудняло установление стабильного терапевтического союза. Архаические конфликты, манифестировавшие в отношениях переноса к терапевту, часто вряд ли могут быть высказаны словами, и аналитическая интерпретация архаических механизмов защиты поэтому будет восприниматься пациентом не как эмоциональное обращение, а как укор или отвергание.
Поэтому было необходимо установить терапевтическую ситуацию большой гибкости и разнообразия, которая бы позволила пациентке двигаться как можно свободнее и разнообразно сообщать о себе и воспринимать себя на невербальном уровне. В такой ситуации она могла воспринимать и удовлетворять свою потребность в близости к терапевту, обходя при этом связанные с каждым прямым контактом психотический страх и деструктивную защиту от него. То обстоятельство, что пациентка была художницей и своими нарисованными в психотическом состоянии картинами смогла принести в терапию впечатления и представления из своего превербального мира, дало мне уникальную возможность как для дифференцировки терапевтической ситуации, так и для наблюдения и контроля невербального терапевтического процесса.
Я видел пациентку дважды в неделю на терапевтических сеансах. При этом я отказался, как уже упоминалось, от формальной фиксации обстановки. Пациентка свободно передвигалась, ходила вокруг, садилась на стул, выходила на кухню, чтобы что-нибудь выпить и т. д. Терапевтический разговор велся сначала преимущественно на уровне внешней реальности. Мы говорили о работе пациентки, ее жилье, квартирной хозяйке, финансовом положении и вечерней школе, которую она посещала.
Затем пациентка внесла в ситуацию свои картины, написанные в психотическом состоянии вне терапии. Эти картины вначале тоже не интерпретировались, а обсуждались лишь как художественная продукция. Они имели при этом двойную функцию: для меня картины больной были сейсмографом, по которому я мог прямо определять, на каком уровне и отрезке терапевтического процесса мы находились. В состояниях глубокой регрессии с расплыванием границы Я пациентка рисовала “картины болота”, мрачные тона в зыбких формах, в которых всегда возвращались угрожающие глаза матери.
Терапевта она изобразила в целой серии картин как каменного идола с неподвижным взором. Себя саму она рисовала чаще как маленькую голубую серну. (“Пуглива как серна”,— называли ее незнакомые, у которых она пыталась прятаться). Такое изображение себя с помощью дегуманизированных форм типично для шизофренного переживания Я.
Тяжелые состояния кризиса нашли свое выражение в картинах, на которых отсутствовала всякая телесность. Монстры, составленные из диссоциированных частей тела, как когти, клювы, глаза и зубы угрожали на этих картинах голубой серне, ее заколдовывал волшебник, представлявший терапевта.
Для пациентки, однако, картины были возможностью показать преследующие ее страхи, добиться контроля своего Я над ними и подарить их наблюдающему вспомогательному Я терапевта. Картины служили ей одновременно для нейтрализации и как катализаторы ее терапевтического отношения. Она могла ставить картины между собой и терапевтом — создавалась своего рода нейтральная территория, на которой она могла бы общаться с терапевтом, не боясь слишком большой близости. Кроме этого она получала за счет внимания, которое вызывали ее картины, нарцисстическое подкрепление, усиление чувства собственной ценности, и постепенно усиливающееся чувство Я доверия к себе.
С другой стороны, однако, совместное рассмотрение и обсуждение картин открывало терапевту возможность прямой интерпретации. Картины можно было интерпретировать, и пациентка могла принять из этого то, что относила к себе, и отвергнуть то, что казалось ей слишком опасным, не выставляя себя для открытой конфронтации с терапевтом. Таким образом я мог постепенно обойти ее архаическую защиту “без необходимости разрушать ее и смог установить с пациенткой контакт, не повергая ее в психотический страх.
Таким образом, в рамках амбулаторной психотерапии возникли предпосылки аналитической терапии средой, которые вытекали из ситуационной необходимости. Свобода движений пациентки в терапевтической ситуации давала ей возможность быть наблюдаемой и давать о себе разнообразные невербальные сообщения. Одновременно она получала опыт невраждебного окружающего мира. Часто она выходила на кухню, чтобы попить теплую воду. Долго она не позволяла себе чего-либо большего, и это был значительный шаг вперед в терапии, когда она позволила себе выпить молока, которое себе перед этим сама согрела.
То, что пациентка в течение долгого времени хотела пить лишь теплую воду, мы можем в рамках отношений переноса понимать так, что она воспринимала терапию как плохое, разбавленное материнское молоко. Все же это было не отравленное и отравляющее материнское молоко, каким она 'Представляла выпивку для алкоголиков. Шаг от теплой воды к согретому молоку явился сигналом того, что пациентка смогла принять терапевтические отношения как настоящие и достойные доверия. Позже я позволил ей быть у меня и вне сеансов терапии. В то время, как я работал с другими пациентами, она сидела на балконе, готовила уроки, учила слова или читала книгу.
Мир картин, который пациентка создала между собой и терапевтом, мы можем понимать как оформление и углубление расширенной в подходах к среде терапевтической ситуации. Эта среда должна была служить двум целям. С одной стороны, это гораздо больше соответствовало потребности пациентки в близости, тепле и защищенности, чем это было бы возможно в какой-то лишь вербально определенной ситуации. С другой стороны, это позволяло пациентке преодолеть сильную амбивалентность, с которой она воспринимала эту близость, расщепить и дифференцировать ее разнообразными артикуляциями.
Это, однако, было для нее жизненно необходимо, ибо в свою; психотических эпизодах она постоянно переживала именно близость и эмоциональное обращение как сильнейшую угрозу. Именно тепло и внимание к ней со стороны своего первого терапевта пациентка, в конце концов, начала воспринимать в психотическом переносе как враждебность и преследование.
Она сказала позже в сеансе терапии, что знала заранее все что говорила ей первый терапевт. Это может быть выражением той чрезвычайной проницательности, которую мы часто наблюдаем именно у шизофренно реагирующих пациентов — признак того, что здесь важнее не устранить вытеснения и обеспечить вытесняемым содержаниям доступ к сознанию, а помочь шизофренно реагирующему пациенту более дифференцированно обращаться с возникающими в регрессии эмоциями, чем это ему позволяет психотическая защита. Здесь справедливо замечание Federn (1952a) о том, что терапевт должен помочь пациенту жить со своей психической энергией, экономить силы и вкладывать их в строительство гибких границ Я.
Здесь верно также то, что говорилось выше о дозировании аналитических интерпретаций. Терапевт не должен обращаться к пациенту морализируя, иначе помощь при формировании границ Я будет восприниматься как враждебное ограничение, как отвергание в принципе и непонимание конфликтов пациента.
Fromm-Richmann (1946, 1948, 1950) по праву подчеркивала, что терапевт, закованный в узкие ценностные представления мелкобуржуазной жизни, выступающий по отношению к шизофренно реагирующему пациенту лишь как своего рода агентура общественного нормативного поведения, никогда не добьется успеха.
Смена терапевтов у пациентки способствовала, с моей точки зрения, средовому характеру терапевтической ситуации, расщеплению психоза переноса, продуцирующего страх.
Значение смены терапевтов явствует также из картины, которую пациентка нарисовала в это время и позже принесла в терапию. На картине изображена пациентка на дороге, ведущей к реке, к реке мертвых. На правой половине картины изображены два маленьких “душевных кораблика” на воде. Пациентка идет мимо “дерева глаз”, представляющего депер-сонализированно мать как связку угрожающих глаз. Маленький мост ведет через реку мертвых на другую сторону. Цвета картины мрачны и изогнутый сверху край горизонта сообщает впечатление, что весь ландшафт представляет собой внутренность шара, маленький выход из которого окружает горизонт.
Пациентка сообщила, что она нарисовала картину незадолго до смены терапевтов, страдая от сильной депрессии и постоянных суицидных мыслей. Она долго колебалась, должна ли она покончить с собой или еще раз предпринять попытку терапии. Именно лишенное упреков согласие первого терапевта на смену терапевтов сделало для больной возможным переход через “реку мертвых”.
Сны
Мое поведение по отношению к пациентке было с самого начала определено сознанием того, что я неформальным образом иду навстречу ее симбиотической потребности, имея в виду разрешение симбиоза. При этом целью было обеспечить пациентке доступ к ее чрезвычайным страхам. Отчетливая картина ее конфликтной ситуации и мобилизованного в терапии страха передана пациенткой во сне, о котором она рассказала во время сеанса и записала для терапевта.
“Было темно, ледяная, враждебная ночь, и много людей, среди них я, взбирались на крутую гору, чтобы что-то узнать. Мы шли как разведчики и у меня было неприятное чувство, потому что я должна была идти крайней слева, потому что знала, что враг где-то подстерегает. Наконец, я увидела, что поднимаюсь одна за, как я знала, моим демоном. Я знала, что как только я увижу то, что нужно (для меня), он сбросит меня вниз. Я все же шла дальше и положила, наконец, обе свои руки в его и позволила тянуть себя наверх последнюю часть пути.
Что я тогда увидела, я не знаю, но нашла совершенно бессмысленным то, что он жестоко и неумолимо улыбался и столкнул меня в пропасть вместе со слоем земли, который вдруг оказался на вершине.
Я сильно ударилась и лежала на скале, еще воспринимая все, но уже почти став камнем. Вдруг я очнулась из оцепенения и знала, что это длилось тысячу лет, и теперь второй слой земли, объединенный с первым, должен низвергнуться в бездну. Страха у меня не было. Я видела у подножья купающихся и загорающих молодых людей и горестно подумала: они еще ни о чем не догадываются, а сейчас второй обвал все поглотит.
Тут со страшным грохотом с вершины свалился второй диск земли, как радуга (из глины), все сметая с собой, в пропасти из трещин в породе извивалась глинистая вода и поглощала все. Потом я видела себя в подземном мире снова как дух среди духов, мыслящую, но бестелесную. Все было наполнено развевающимися растительно живыми тонами, сернисто-желтый, зеленый, фиолетовый и неприятные голубые и красные цвета. При этом раздавалась очень дисгармоничная музыка (как будто джаз).
Я удивлялась, что другие духи еще цеплялись за эту форму существования и совершенно не искали окончательного выхода. Я искала и нашла выход, на правой стороне которого стояла светлая колонна. Я выскользнула в бесконечное серое пространство и с облегчением почувствовала, что, наконец, меня покинула последняя жизнь и потерялась, растворилась в этой атмосфере. Тем закончился сон. Демон же, когда я отчетливо рассмотрела его на вершине, имел полностью ваши черты лица и фигуру”.
Этот сон я не истолковывал строго аналитически. Я принял его скорее, так же, как раньше картины, как подарок пациентки и интерпретировал описываемую в нем всемирную катастрофу как закат ее психотического мира, который расщеплен на два слоя, ведется демоном-терапевтом на вершину, а затем сбрасывается в пропасть. Описанная амбивалентность пациентки, которая чувствует себя с одной стороны влекомой терапевтом вверх, с другой — сбрасываемой в пропасть, которая воспринимает свою жизненную ситуацию как потусторонний джазовый подвал и узнает освобождение лишь в полном исчезновении своего существования в бесплотном сером пространстве, нашла иное выражение во сне, который пациентка рассказала несколько дней спустя:
“Сегодня мы играли в снежки и это было прекрасно. Когда я, наконец, совсем запыхалась и не могла продолжать, мы остановились. Вы легко положили руку на мое плечо, и я смогла, наконец, передохнуть. Внезапно наступила большая живительная тишина и покой. Мне не было уже холодно и я чувствовала себя защищенной”.
Оба сна, которые, как уже было сказано, по времени были очень близки друг к другу, связаны также вместе тематически. В то время как сон о конце света представлял грозящую опасность, связанную для пациентки с терапевтическим контактом, и в драме космических размеров объединяет освобождающие и лечащие аспекты терапевтических отношений с представлением апокалипсической катастрофы, то во втором сне терапевтические отношения как оживляющее и игровое взаимодействие и “большая живительная тишина и покой” не связаны больше с представлением об окончательном растворении себя. Оба сна хорошо описывают размах терапевтической ситуации, в которой пациентка с одной стороны воспринимала терапевта как разрушительного демона, с другой же искала и ощущала его поддержку.
В другом сне, о котором рассказала пациентка, отчетливо выступило ее желание вступить в терапевтический союз, с другой стороны он отчетливо иллюстрирует, что пациентка переживала саму свою патологию как чудовищную механику, против которой она объединяется с терапевтом.
“Мне снился странный похожий на машину человек, которого иногда видели некоторые люди. Он появлялся в одном из многих помещений подвала и тем, кто его там видел, это стоило жизни. Некоторые люди знали об этом, но боялись делать ему вызов. Среди этих людей были и вы. Вы мужественно смеялись и хотели все же попытаться увидеть человека-машину. Я очень боялась, что он вас убьет, и пыталась отговорить вас, но вы только с превосходством смеялись, считая, что можете встретиться с ним и без оружия. Мне было известно, что его губительную власть можно было сломать лишь с помощью определенного старомодного, совсем изогнутого по форме пистолета, если вовремя приставить к его груди.
Я смогла достать себе этот пистолет, и поджидала, когда вы захотите попасть к нему, держась вблизи подвала, пока не узнала, в каком помещении он находится. Я умоляла вас еще раз не входить, но вы не обращали на это внимания.
Сначала было совсем тихо, затем вдруг человек-машина ожил. Его глаза страшно загорелись, при этом он стоял неподвижно, подстерегая. Вдруг он взмахнул руками и бросился на вас с разинутым ртом. Я ужасно испугалась и бросилась в помещение. Я ударила его пистолетом в грудь и боялась, дрожа, что он не подействует. Он пошатнулся, казалось, силы оставили его, но причинил ли он вам уже вред, я не видела. На этом сон кончился”.
Способность видеть сны предполагает относительно сильное и развитое Я. Во время острых психотических состояний мы не наблюдали снов, поскольку функции Я цензуры и вытеснения не действовали. Появление снов означает поворотный пункт в процессе терапии психозов и сны поэтому являются важным диагностическим инструментом. Существенным было и то, что пациентка перестала рисовать, когда начала видеть сны. Ее рисунки были, так сказать, ее речью, пока она не научилась говорить.
Психотически реагирующие или близкие к психозу пациенты переживают свои сны как весьма близкие к реальности и часто с трудом различают сон и реальность. Признак того, что границы их Я очень слабы. Я хотел бы в этой связи указать на то, что сны пациентки в процессе ее терапии приняли иную ценность, чем это бы имело место в анализе невротической реакции (Ammon, 1971f, g).
В терапии неврозов анализ сновидений делает возможным доступ к динамике вытесненных первичных процессов бессознательного. Фигурально выражаясь: сновидения используются как лаз, который анализ постепенно превращает в шахту, расширяя его за счет выносимого на поверхность бессознательного материала.
В терапии шизофренно реагирующих пациентов, которые страдают не от слишком сильного вытеснения, а, напротив, от наплыва бессознательного материала, сны имеют совсем другую функцию. Они показывают, что функции Я пациента развились или реорганизовались настолько, что пациент в состоянии интегрировать свой опыт в смысловые связи.
Как раньше картины, я приветствовал сны, которые Хуанита все чаще приносила в терапию как творческую продукцию, которая в драматической форме артикулировала то, что пациентка ранее переживала как аморфный страх.
Поворотный пункт
Размах интегративного эффекта снов становится ясным, когда мы сопоставим их с психотическими эпизодами, которые пациентка повторно испытывала в ходе терапии.
У нее повторялись интенсивные ощущения деперсонализации. Тогда она в течение минуты чувствовала, что ее голова отделена от тела, или она ощущала себя своего рода насекомым, жуком, чувствовала, что ее ноги стали большими и бесформенно распухшими, что ее голова сморщилась до размеров булавочной головки. Один из этих психотических эпизодов стал, наконец, поворотным пунктом терапевтического процесса. Пациентка пришла на сеанс в состоянии выраженной психотической спутанности. С собой она принесла картину, представлявшую очень неясный абстрактный рисунок в плавающих смешанных красках. Она принесла также письмо, которое написала с большими усилиями, где просила о помощи. Как она сообщала, она пришла дома в состояние кататонического паралича, что сопровождалось угрожающими галлюцинациями. Она чувствовала, что воздух стал вязким и зловонным, что ложка на столе приняла угрожающее положение и пыталась схватить ее. Помещение потеряло свою структуру, стул пытался схватить ее. Вокруг нее сидели демоны, чудовища и большой глаз.
Пациентка, придя на сеанс, испытывала во время рассказа о себе панический страх. При этом у нее было чувство, что зверь в ее груди прогрызает все увеличивающуюся дыру. Она оказалась совершенно недоступной вербальной коммуникации.
Я пытался сначала выйти на уровень ее конкретного рассказа и символическим жестом убить животное, которое ее медленно пожирало, но не достиг этим успеха. Пациентка оставалась недоступной контакту. Я вызвал после этого у себя в сознании доминирующую на тот период динамику отношений переноса. Пациентка воспринимала меня как демона, как это показали некоторые сны, о которых она сообщала за два месяца до этого, когда она находилась в контролируемом ею состоянии.
Я начал усиливать в этом пункте психоз переноса и сказал: “Ты помнишь, что я демон? Я сейчас задушу тебя”. Эта внешняя угроза проникла через ее галлюцинаторную защиту, и она стала умолять меня: “Дорогой демон, пожалуйста, не убивай меня, пожалуйста, не делай мне ничего, не ломай мне кости, не отрывай голову, не вырывай из меня мясо”.
Она была крайне напугана, очень бледна, вся в поту, но уже не имела ощущения, что зверь в груди пожирает ее. Тогда я сказал ей: “Демон хороший. Я не сделаю тебе больно, я буду тебя защищать”. Это ее успокоило. Она не была уже больше в психотическом состоянии и вскоре заснула глубоким и спокойным сном. Когда она проснулась, она рассказала, что чувствует себя освеженной и спала без снов. После этого сеанса у пациентки больше не было психотических эпизодов и галлюцинаций.
На следующий сеанс она принесла картину с изображением голубой серны под защищающими ветвями дерева.
Прорыв психотической реакции—был наиболее длительным психотическим эпизодом, который перенесла пациентка в ходе своей терапии, он длился два дня — подготавливался давно. Сон, в котором терапевт виделся демоном, был за два месяца до этого. Может быть, что преждевременные интерпретации сна и картин привели пациентку в состояние чрезмерного стресса. Ее отношение переноса ко мне было чрезвычайно интенсивным и сопровождалось значительным страхом. К тому же я незадолго до этого провел многомесячный отпуск в другой стране, на что пациентка реагировала сильным страхом расставания и усилившейся амбивалентностью.
По поводу техники лечения в описанной ситуации следует сказать — я следую в этом теории Rosen (1953) — что терапевт, вступая как реальное лицо в мир психоза, лишает галлюцинаторные фигуры или зверей силы и цвета, концентрируя их на себе.
Он может тогда так привлечь к себе возбуждающую страх фантазию, что либидо пациента высвободится из аутистического круга его бредовых представлений и может найти путь к реальности за счет установленного психоза переноса — процесс, который мы с Ekstein (1966) понимаем как повторение травматической ситуации и ее одновременное терапевтическое изменение (repeat — repair).
В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте “emotional correction” Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической работы.
Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту постепенное раскрытие своих парализованных функций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда пациент подвергается ритуализированной терапии.
Резюме
В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся аналитической психотерапии шизофренно реагирующей пациентки возникала необходимость аналитической терапии средой, о чем я буду говорить в дальнейшем.
В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаических страхов.
Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифференцированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и, наконец, к концу терапии пациентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: “Я охотно испытала очень редкое и драгоценное переживание... Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного уверенности”.
Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью “Facilitating environment”, которое может перехватить сильные симбиотические потребности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реакции или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|