АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШИЗОФРЕНИЯ. Исследование шизофрении вызывает наиболее сильный инте­рес в психиатрии с тех пор, как Kraepelin (1899) предложил концепцию раннего слабоумия как

Исследование шизофрении вызывает наиболее сильный инте­рес в психиатрии с тех пор, как Kraepelin (1899) предложил концепцию раннего слабоумия как нозологической единицы, в особенности же когда Bleuler (1911) сформулировал т. н. “первичные знаки” как диагностические критерии шизофрении.

Поиск наследственной причины заболевания или вызываю­щего его органического нарушения остается до сих пор безре­зультатным, несмотря на громадные усилия во всем мире (Ammon, 1971 а, Ь, с; М. Bleuler, 1970; Benedetti, 1970 а; Horwitz, 1959).

Я хотел бы остановиться лишь на некоторых психоаналити­ческих и динамико-психиатрических исследованиях шизофрении. С. G. Jung (1906) указал на то, что поведение шизофренно реагирующих пациентов имеет сновидный характер и следует первично-процессуальной динамике, согласно описаниям Freud в толковании снов. Наряду с важными, уже упоминавшимися работами Federn (1952а) следует назвать Н. S. Sullivan (1953, 1962), разработавшего на основе своей психотерапевтической работы с больными шизофренией свою “интерперсональную теорию психиатрии”. Он понимал шизофренную реакцию как “security operation”, с помощью которой отщепляются области опыта, связанные в раннем детстве с чрезмерным страхом. Шизофренную реакцию он понимает как “schizophrenic way of life”, попытку самому заново интегрировать диссоциированное. Неуспех “security operations” дает классические картины за­болевания, которые Sullivan отличает от попыток восстанов­ления.

Значимы исследования динамики т. н. шизофреногенных се­мей Bateson с сотрудниками (1969). В качестве центральной патогенной ситуации появляется “double-bind”. Она характе­ризуется разрывом коммуникации между людьми —в нашем случае между родителями или одним родителем и ребенком — таким образом, что в одно и то же время ребенку адресуются два различных взаимно исключающих сообщения, послания, требования, связанные как с запретом выбора одного из них, так и с невозможностью для ребенка выйти из ситуации. Та­кая ситуация double bind возникает, когда мать внутренне отвергает ребенка, испытывает страх перед контактом с ним, с другой же стороны демонстрирует любовную заботу, одновременно при этом требуя и опасаясь доказательства своей нежности от ребенка. Такой повторяющийся опыт имеет след­ствием ту диссоциацию значимых мотиваций и сфер психики в ходе незащищенного психического развития ребенка, которую описал Sullivan. Семейная динамика, наблюдавшаяся в этих семьях, характеризуется автоматизмами и навязчивым избе­ганием, состоянием, которое описано как псевдовзаимность, расщепленный и перекошенный брак, защита стереотипных ролей и динамика козла отпущения.

Наши познания о сущности шизофренной реакции и про­цессе ее терапии значительно обогатили также работы Searles (1965), который поначалу понимал и лечил шизофренную реакцию как болезнь отдельного человека. В ходе своей 14-летней работы он пришел к выводу о том, что речь идет о па­тологии отношений индивидуума и его окружения, и понимал шизофренную реакцию как проявление патологии семейной группы. Шизофренно реагирующий пациент в годы самого ран­него развития рассматривался как объект, а не как самостоя­тельный полноправный индивидуум. Запрет развития своей идентичности со стороны окружения, т. е. матери и семейной группы из страха потерять их собственную, загоняет пациента в сумасшествие. С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан поэтому для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с морбогенной матерью или группой, за благополучие которой боль­ной чувствует себя ответственным, платя за это своим собствен­ным эмоциональным и физическим существованием. С одной стороны, полностью растворяясь в этих симбиотических отно­шениях, с другой же - опасаясь именно этого как потери соб­ственной идентичности он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии ин­тенсивной и экстремальной изоляции. Шизофренная реакция, которой пациент отвечает на эту реакцию (это может произой­ти в детстве, пубертате или позже, когда актуальные пусковые факторы вновь создадут эту ситуацию) понимается Searles не только как форма защиты, а одновременно как попытка спон­танного излечения; это — точка зрения, которая восходит как к концепции Freud о попытках восстановления, так и к теории Sullivan о “schizophrenic way of life”. В концепции “симбиоза” как отношения, которого шизофренно реагирующий пациент столь же желает, сколь и избегает, Searles связал шизофрен­ную реакцию с патологией развития в раннем детстве. В своей терапевтической работе он пытался восстанавливать этот сим­биоз, переживать его совместно с пациентом и помогать ему в конце концов выходить из него в качестве полноправного ин­дивидуума.

В последнее время некоторыми авторами делалась попытка привлечь наследственную, так сказать, “эндогенную” слабость Я для объяснения возникновения шизофрении и тем самым “дополнить” психодинамическое объяснение биологически-генетически.

“Врожденная слабость Я” (Benedetti, 1970b) соучаствует, по мнению этих авторов, в психодинамике как “унаследованное условие возникновения шизофрении” (М. Bleuler, 1972). Как объективный момент в будущем больном оно провоцирует па­тогенную констелляцию, которая затем делает из предраспо­ложенности заболевание.

С моей точки зрения, это представление недоступно всякой верификации и остается без терапевтических последствий, если не стимулирует установки отчаяния. Каждый ребенок, как я пытался это показать, рождается существом со слабым Я и в своем развитии зависит от “facilitating environment”. Нет оснований для утверждения, что маленький ребенок, даже на ос­нове врожденного дефекта Я, пусть в смысле простой предрас­положенности, вызывает патогенную динамику семьи, вслед­ствие которой загоняется в болезнь. Лишь когда симбиотиче-ский конфликт приобретает бессознательную патологическую автономию, можно говорить о такой провокации, это же на­рушение Я должно, с моей точки зрения, в ходе терапии по­ниматься и устраняться именно психодинамически — задача, в отношении которой наследственно-биологическая концепция не дает никакой помощи. В дальнейшем я хотел бы на при­мере пациентки представить генез, динамику шизофренной. реакции в связи с историей жизни и ход лечения.

Пациентка Хуанита, молодая художница, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 26 лет. Она на­ходилась в состоянии выраженной спутанности и демонстри­ровала в своем поведении все т. н. “первичные признаки”, ко­торые Eugen Bleuler (1911) описал как характерные для ши­зофрении.

Она слышала голоса, которые высмеивали ее, бранили “ведьмой”, страдала бредовыми представлениями о том, что из батареи центрального отопления на ее рабочем месте — она работала как художница в НИИ — выходят угрожающие ей невероятные животные. В ходе защитной реакции она пол­ностью оклеила батарею нарисованными ею монстрами. Пациентка демонстрировала отчетливые нарушения мышления, аффективности и восприятия тела.

К этому времени она уже три года находилась на психоте­рапии у терапевта, к которой обратилась из-за постоянных депрессий и суицидных мыслей. Она чувствовала себя в общении этим терапевтом, которая уделяла ей много понимания, очень защищенной, но затем внезапно почувствовала угрозу и преследование с ее стороны. Терапевт распознала психотический характер реакции Хуаниты и одобрила принятое самостоятельно пациенткой решение искать помощи у терапевта муж­ского пола.

Пациентка много лет живет отдельно от своей матери, ра­ботницы государственного предприятия. Контакта с другими родственниками не было. Пациентка жила изолированно в сни­маемом ею помещении. История жизни

Хуанита выросла в неблагополучных условиях у своей матери. Отец, алкоголик, разорил семью и покинул ее, когда пациентке было 3 года.

Мать была не в состоянии обслуживать арендованное ма­лое фермерское предприятие, она вскоре была вытеснена взяв­шимися за это своими родителями и братом и жила с дочерью в одном из помещений дома в примитивных условиях. К низ­кому вспомоществованию, которое мать получала от своих ро­дителей, она добавляла доходы от случайной проституции. Своих меняющихся клиентов, в основном солдат из близлежа­щих гарнизонов, она принимала в помещении, в котором жила вместе с дочерью, половой акт совершался в присутствии доче­ри, часто спали втроем в единственной постели, которую мать делила с дочерью.

Отношения с родителями матери и дядей были враждебно напряженными. Мать ревностно следила, чтобы Хуанита не завязывала никаких дружеских контактов с родными. Она за­ставляла пересказывать каждое слово, сказанное дочерью в разговоре с ними. Она старалась предотвратить по возмож­ности посещения других родственников. Она постоянно гово­рила, что дочь должна бояться всех посторонних и прятаться. Таким образом она привязала дочь к себе, заключив ее в стро­гую ситуацию собственного социального гетто. Она обозначала дочь как свою единственную подругу, которой может доверить свои проблемы. От дочери она требовала того же, нисколько не считаясь при этом с потребностями ребенка.

В садо-мазохистских играх с дочерью она обращалась с ней как с предметом, безраздельно предоставленным ее произволу. Она избивала ее “для удовольствия, чтобы показать, кто имеет власть”, использовала ее как мишень для бросания мяча, вы­бив ей при этом два зуба. Контакт между ними протекал в фор­ме непрерывной цепи ситуаций double-bind. С одной стороны она соблазняла дочь к сексуальным играм, с другой — реаги­ровала отвращением на вопрос дочери о том, что такое она­низм.

Она не позволяла дочери носить очки, поскольку это портит ее внешность, но постоянно бранила ее как уродливое и глупое существо, такой же “тип преступника”, как и ее отец. Она бра­ла ребенка с собой, отправляясь воровать фрукты, и без угры­зений совести оставляла ее одну, когда за ними гнались крестьяне.

Она препятствовала каждой попытке пациентки установить отношения с другими людьми, внушая дочери страх перед не­знакомыми и презрительно критикуя знакомства. Каждый са­мостоятельный шаг Хуаниты она воспринимала как личную угрозу и террором подавляла его. Больная не получала под­держки ниоткуда. Родственники не одобряли поведения ма­тери, однако буквально ничего не предпринимали. Пациентка оставалась зависеть от матери и жила в чрезвычайном прину­дительном симбиозе с ней, служа ей мячом для игры в ее са­дистических капризах.

Поведение матери было при этом постоянно пронизано глу­бокой амбивалентностью и хаотичностью. Она в подробных описаниях сообщала дочери о своей молодости, обучении на фортепиано, отношении к животным и т. д. Дочери, однако, она ничего этого не позволяла. Мать ожидала, что дочь должна быть вполне довольна быть ее дочерью.

Она была агрессивна в своем эмоциональном обращении с ребенком. Она демонстрировала дочери “как голуби кормят своих птенцов”, насильно заталкивая ей в рот разжеванные куски хлеба своим языком. Когда Хуанита при этом сопротив­лялась, мать возмущенно и с нарастающей агрессивностью напоминала ей о том, что, будучи маленьким ребенком, она охотно позволяла кормить себя таким образом.

Позднее она часто избивала дочь без всякого повода. Она постоянно угрожала отдать ее в приют, в котором ежедневно избивают до крови. Когда же дочь в конце концов в отчаянии просила ее сделать это, мать продолжала избивать ее со сло­вами: “Ага, ты хочешь покинуть свою мать, я тебе покажу за это!”

Мать долгое время кормила Хуаниту грудью и носила на руках. Она переживала каждый шаг ребенка в направлении отграничения и собственной идентичности как преступление, которое стремилась предотвратить с яростью и отчаянием. Ее социальная изоляция и безучастность окружающей группы вела к тому, что Хуанита оставалась в полной зависимости от ма­тери, которая хотела общаться с ней лишь на самом раннем уровне телесного контакта и кормить дочь “как голуби своих птенцов”.

Пациентка воспринимала это симбиотическое затягивание со стороны матери, неспособной самой отграничить себя от ребенка, с сильнейшим страхом. В возрасте двух с половиной лет она видела свою шестимесячную сестру Луизу мертвой в кровати матери. Последняя рассказала ей позднее, что отец отравил сестру сладостями. Больная же боялась втайне, что мать задушила Луизу в кровати. Мать описывала сестричку с одной стороны как очаровательную маленькую беби, которая в противоположность Хуаните всегда была мила и довольна. С другой же стороны, она описывала Хуаните сестру также как монстра, волосатого по всему телу с убегающим “лбом преступ­ника”. Поэтому Хуанита думала, что мать задушила ребенка из отвращения и отчаяния. Эти страхи усилились после расска­зов бабушки, которая сказала внучке, что ее мать зарыла в на­возной куче не одного своего внебрачного ребенка. Во всех этих воспоминаниях пациентки проявляется экзистенциальная угроза, воспринимавшаяся дочерью в садистически амбивалент­ном поведении матери.

Она была неспособна самостоятельно отграничить себя от матери, она воспринимала отделение от матери скорее с таким же страхом, как и близость ее, и отчаянно сопротивлялась этому, когда в возрасте 12 лет вынуждена была быть отделена от матери, когда та лечилась в больнице.

Лишь в 18 лет, после того, как она сопровождала мать через серию хаотических жизненных ситуаций, в которых та постоянно оставляла ее в беде, Хуаните удалось покинуть мать и начать обучение в художественном училище. Рисование и живопись были единственным занятием, которое мать терпела и принимала без запрещающего вмешательства. Точно так же окружающие луга и леса детства пациентки были постоянно используемой возможностью сбежать от матери и остаться одной.

Пациентка могла присоединить посещение художественного училища к одному из немногих положительных впечатлений своего детства. В начальной школе она с большим изумлением и облегчением обнаружила, что ее учителя и одноклассники относились к ней не враждебно, а с пониманием и теплотой.

Она смогла закончить образование и вступить в лесбиански окрашенные отношения со своей сокурсницей. Однако, расста­вание с матерью сильно ее отягощало. Мать, ставшая к тому времени рабочей, несколько раз навещала ее. Во время своих визитов мать устраивала ей бурные сцены, упрекая ее в том, что она бросила ее, обрекая на нищету.

Манифестация заболевания

Хуанита реагировала на эти встречи каждый раз с практически полной апатией, параличом побуждений и депрессивным чув­ством внутренней опустошенности.

Она все сильнее страдала от суицидных представлений и стала искать, наконец, помощь в психотерапии. Это помогло ей за счет теплоты и понимания терапевта сначала найти работу, утвердиться в ней и начать посещения вечерней школы. Усиливающийся материнский перенос на терапевта вы­звал манифестацию шизофренной реакции параноидного типа, которая привела пациентку на лечение ко мне, поскольку тера­певт мужского пола представлялся ей менее опасным.

Ход терапии

Смена терапевтов сама по себе стала важным шагом в ее те­рапии. Она испытала как терапевт без упреков позволила ей покинуть ее, тем самым впервые интроецировав ей образ хорошей матери. С другой стороны, терапевт не уклонился от ее потребности в помощи, не наблюдал безучастно вос­производящийся в терапии конфликт, как это делали дед и дядя.

Самостоятельная смена терапевта показала, что она сохра­нила здоровый, способный к действию компонент Я. На этот здоровый компонент Я должна была опереться терапия. При этом решающей терапевтической проблемой было, с одной сто­роны, принять симбиотически-психотический и одновременно деструктивно-амбивалентный перенос пациентки, с другой же, одновременно работать над тем, чтобы пациентка смогла бы выйти из симбиоза без чувства вины. Пациентка находилась в состоянии глубочайшей психотической регрессии, связанной со значительным нарушением или параличом важных функ­ций Я. Задачей терапии не могло быть аналитическое разре­шение архаических механизмов проекции и отрицания, с по­мощью которых она пыталась защититься от грозящей дезинте­грации ее личности. Ей предстояло скорее помочь в ходе вос­полняющего развития Я дифференцировать ее защитные меха­низмы и закрыть дыру в Я, ставшую вновь вирулентной в ре­зультате отделения от матери.

Поэтому техника свободных ассоциаций была противопока­занной для пациентки. Fromm-Richmann (1958) указала на то, что аналитическая интерпретация может быть успешна лишь когда отношения между терапевтом и пациентом являются позитивными и благожелательными в их аспектах реальности. Устойчивый терапевтический союз с психотически реагирую­щим пациентом может развиваться лишь очень медленно и по­степенно, ибо “психотический перенос шизофренно реагирую­щего пациента характеризуется глубокой амбивалентностью и интенсивностью”. Слишком поспешная интерпретация может очень легко разрушить позитивный аспект переноса и привести к углублению регрессии.

То обстоятельство, что решающий травматический опыт этой пациентки восходит к превербальной стадии развития Я, чрезвычайно затрудняло установление стабильного терапевти­ческого союза. Архаические конфликты, манифестировавшие в отношениях переноса к терапевту, часто вряд ли могут быть высказаны словами, и аналитическая интерпретация архаиче­ских механизмов защиты поэтому будет восприниматься па­циентом не как эмоциональное обращение, а как укор или отвергание.

Поэтому было необходимо установить терапевтическую си­туацию большой гибкости и разнообразия, которая бы позволила пациентке двигаться как можно свободнее и разнообразно сообщать о себе и воспринимать себя на невербальном уровне. В такой ситуации она могла воспринимать и удовлетворять свою потребность в близости к терапевту, обходя при этом связанные с каждым прямым контактом психотический страх и деструктивную защиту от него. То обстоятельство, что па­циентка была художницей и своими нарисованными в психо­тическом состоянии картинами смогла принести в терапию впе­чатления и представления из своего превербального мира, дало мне уникальную возможность как для дифференцировки тера­певтической ситуации, так и для наблюдения и контроля не­вербального терапевтического процесса.

Я видел пациентку дважды в неделю на терапевтических сеансах. При этом я отказался, как уже упоминалось, от фор­мальной фиксации обстановки. Пациентка свободно передви­галась, ходила вокруг, садилась на стул, выходила на кухню, чтобы что-нибудь выпить и т. д. Терапевтический разговор велся сначала преимущественно на уровне внешней реальности. Мы говорили о работе пациентки, ее жилье, квартирной хо­зяйке, финансовом положении и вечерней школе, которую она посещала.

Затем пациентка внесла в ситуацию свои картины, написан­ные в психотическом состоянии вне терапии. Эти картины вна­чале тоже не интерпретировались, а обсуждались лишь как художественная продукция. Они имели при этом двойную функ­цию: для меня картины больной были сейсмографом, по кото­рому я мог прямо определять, на каком уровне и отрезке тера­певтического процесса мы находились. В состояниях глубокой регрессии с расплыванием границы Я пациентка рисовала “картины болота”, мрачные тона в зыбких формах, в которых всегда возвращались угрожающие глаза матери.

Терапевта она изобразила в целой серии картин как камен­ного идола с неподвижным взором. Себя саму она рисовала чаще как маленькую голубую серну. (“Пуглива как серна”,— называли ее незнакомые, у которых она пыталась прятаться). Такое изображение себя с помощью дегуманизированных форм типично для шизофренного переживания Я.

Тяжелые состояния кризиса нашли свое выражение в кар­тинах, на которых отсутствовала всякая телесность. Монстры, составленные из диссоциированных частей тела, как когти, клювы, глаза и зубы угрожали на этих картинах голубой серне, ее заколдовывал волшебник, представлявший терапевта.

Для пациентки, однако, картины были возможностью пока­зать преследующие ее страхи, добиться контроля своего Я над ними и подарить их наблюдающему вспомогательному Я тера­певта. Картины служили ей одновременно для нейтрализации и как катализаторы ее терапевтического отношения. Она могла ставить картины между собой и терапевтом — создавалась своего рода нейтральная территория, на которой она могла бы общаться с терапевтом, не боясь слишком большой близости. Кроме этого она получала за счет внимания, которое вызывали ее картины, нарцисстическое подкрепление, усиление чувства собственной ценности, и постепенно усиливающееся чувство Я доверия к себе.

С другой стороны, однако, совместное рассмотрение и об­суждение картин открывало терапевту возможность прямой интерпретации. Картины можно было интерпретировать, и па­циентка могла принять из этого то, что относила к себе, и от­вергнуть то, что казалось ей слишком опасным, не выставляя себя для открытой конфронтации с терапевтом. Таким образом я мог постепенно обойти ее архаическую защиту “без необхо­димости разрушать ее и смог установить с пациенткой контакт, не повергая ее в психотический страх.

Таким образом, в рамках амбулаторной психотерапии воз­никли предпосылки аналитической терапии средой, которые вы­текали из ситуационной необходимости. Свобода движений пациентки в терапевтической ситуации давала ей возможность быть наблюдаемой и давать о себе разнообразные невербаль­ные сообщения. Одновременно она получала опыт невраждеб­ного окружающего мира. Часто она выходила на кухню, чтобы попить теплую воду. Долго она не позволяла себе чего-либо большего, и это был значительный шаг вперед в терапии, когда она позволила себе выпить молока, которое себе перед этим сама согрела.

То, что пациентка в течение долгого времени хотела пить лишь теплую воду, мы можем в рамках отношений переноса понимать так, что она воспринимала терапию как плохое, раз­бавленное материнское молоко. Все же это было не отравлен­ное и отравляющее материнское молоко, каким она 'Представ­ляла выпивку для алкоголиков. Шаг от теплой воды к согре­тому молоку явился сигналом того, что пациентка смогла при­нять терапевтические отношения как настоящие и достойные доверия. Позже я позволил ей быть у меня и вне сеансов те­рапии. В то время, как я работал с другими пациентами, она сидела на балконе, готовила уроки, учила слова или читала книгу.

Мир картин, который пациентка создала между собой и те­рапевтом, мы можем понимать как оформление и углубление расширенной в подходах к среде терапевтической ситуации. Эта среда должна была служить двум целям. С одной стороны, это гораздо больше соответствовало потребности пациентки в близости, тепле и защищенности, чем это было бы возможно в какой-то лишь вербально определенной ситуации. С другой стороны, это позволяло пациентке преодолеть сильную амбивалентность, с которой она воспринимала эту близость, расще­пить и дифференцировать ее разнообразными артикуляциями.

Это, однако, было для нее жизненно необходимо, ибо в свою; психотических эпизодах она постоянно переживала именно бли­зость и эмоциональное обращение как сильнейшую угрозу. Именно тепло и внимание к ней со стороны своего первого те­рапевта пациентка, в конце концов, начала воспринимать в пси­хотическом переносе как враждебность и преследование.

Она сказала позже в сеансе терапии, что знала заранее все что говорила ей первый терапевт. Это может быть выражением той чрезвычайной проницательности, которую мы часто наблю­даем именно у шизофренно реагирующих пациентов — признак того, что здесь важнее не устранить вытеснения и обеспечить вытесняемым содержаниям доступ к сознанию, а помочь шизо­френно реагирующему пациенту более дифференцированно обращаться с возникающими в регрессии эмоциями, чем это ему позволяет психотическая защита. Здесь справедливо заме­чание Federn (1952a) о том, что терапевт должен помочь па­циенту жить со своей психической энергией, экономить силы и вкладывать их в строительство гибких границ Я.

Здесь верно также то, что говорилось выше о дозировании аналитических интерпретаций. Терапевт не должен обращаться к пациенту морализируя, иначе помощь при формировании гра­ниц Я будет восприниматься как враждебное ограничение, как отвергание в принципе и непонимание конфликтов пациента.

Fromm-Richmann (1946, 1948, 1950) по праву подчеркивала, что терапевт, закованный в узкие ценностные представления мелкобуржуазной жизни, выступающий по отношению к шизо­френно реагирующему пациенту лишь как своего рода агентура общественного нормативного поведения, никогда не добьется успеха.

Смена терапевтов у пациентки способствовала, с моей точки зрения, средовому характеру терапевтической ситуации, рас­щеплению психоза переноса, продуцирующего страх.

Значение смены терапевтов явствует также из картины, ко­торую пациентка нарисовала в это время и позже принесла в терапию. На картине изображена пациентка на дороге, ве­дущей к реке, к реке мертвых. На правой половине картины изображены два маленьких “душевных кораблика” на воде. Пациентка идет мимо “дерева глаз”, представляющего депер-сонализированно мать как связку угрожающих глаз. Малень­кий мост ведет через реку мертвых на другую сторону. Цвета картины мрачны и изогнутый сверху край горизонта сообщает впечатление, что весь ландшафт представляет собой внутрен­ность шара, маленький выход из которого окружает горизонт.

Пациентка сообщила, что она нарисовала картину незадолго до смены терапевтов, страдая от сильной депрессии и постоян­ных суицидных мыслей. Она долго колебалась, должна ли она покончить с собой или еще раз предпринять попытку терапии. Именно лишенное упреков согласие первого терапевта на смену терапевтов сделало для больной возможным переход через “реку мертвых”.

Сны

Мое поведение по отношению к пациентке было с самого на­чала определено сознанием того, что я неформальным образом иду навстречу ее симбиотической потребности, имея в виду разрешение симбиоза. При этом целью было обеспечить па­циентке доступ к ее чрезвычайным страхам. Отчетливая кар­тина ее конфликтной ситуации и мобилизованного в терапии страха передана пациенткой во сне, о котором она рассказала во время сеанса и записала для терапевта.

“Было темно, ледяная, враждебная ночь, и много людей, среди них я, взбирались на крутую гору, чтобы что-то узнать. Мы шли как разведчики и у меня было неприятное чувство, потому что я должна была идти крайней слева, потому что знала, что враг где-то подстерегает. Наконец, я увидела, что поднимаюсь одна за, как я знала, моим демоном. Я знала, что как только я увижу то, что нужно (для меня), он сбросит меня вниз. Я все же шла дальше и положила, наконец, обе свои руки в его и позволила тянуть себя наверх последнюю часть пути.

Что я тогда увидела, я не знаю, но нашла совершенно бес­смысленным то, что он жестоко и неумолимо улыбался и столкнул меня в пропасть вместе со слоем земли, который вдруг оказался на вершине.

Я сильно ударилась и лежала на скале, еще воспринимая все, но уже почти став камнем. Вдруг я очнулась из оцепене­ния и знала, что это длилось тысячу лет, и теперь второй слой земли, объединенный с первым, должен низвергнуться в бездну. Страха у меня не было. Я видела у подножья купающихся и загорающих молодых людей и горестно подумала: они еще ни о чем не догадываются, а сейчас второй обвал все поглотит.

Тут со страшным грохотом с вершины свалился второй диск земли, как радуга (из глины), все сметая с собой, в про­пасти из трещин в породе извивалась глинистая вода и погло­щала все. Потом я видела себя в подземном мире снова как дух среди духов, мыслящую, но бестелесную. Все было напол­нено развевающимися растительно живыми тонами, сернисто-желтый, зеленый, фиолетовый и неприятные голубые и крас­ные цвета. При этом раздавалась очень дисгармоничная музыка (как будто джаз).

Я удивлялась, что другие духи еще цеплялись за эту форму существования и совершенно не искали окончательного выхода. Я искала и нашла выход, на правой стороне которого стояла светлая колонна. Я выскользнула в бесконечное серое простран­ство и с облегчением почувствовала, что, наконец, меня покинула последняя жизнь и потерялась, растворилась в этой атмо­сфере. Тем закончился сон. Демон же, когда я отчетливо рас­смотрела его на вершине, имел полностью ваши черты лица и фигуру”.

Этот сон я не истолковывал строго аналитически. Я при­нял его скорее, так же, как раньше картины, как подарок па­циентки и интерпретировал описываемую в нем всемирную катастрофу как закат ее психотического мира, который рас­щеплен на два слоя, ведется демоном-терапевтом на вершину, а затем сбрасывается в пропасть. Описанная амбивалентность пациентки, которая чувствует себя с одной стороны влекомой терапевтом вверх, с другой — сбрасываемой в пропасть, кото­рая воспринимает свою жизненную ситуацию как потусторон­ний джазовый подвал и узнает освобождение лишь в полном исчезновении своего существования в бесплотном сером про­странстве, нашла иное выражение во сне, который пациентка рассказала несколько дней спустя:

“Сегодня мы играли в снежки и это было прекрасно. Когда я, наконец, совсем запыхалась и не могла продолжать, мы остановились. Вы легко положили руку на мое плечо, и я смогла, наконец, передохнуть. Внезапно наступила большая живительная тишина и покой. Мне не было уже холодно и я чувствовала себя защищенной”.

Оба сна, которые, как уже было сказано, по времени были очень близки друг к другу, связаны также вместе тематически. В то время как сон о конце света представлял грозящую опас­ность, связанную для пациентки с терапевтическим контактом, и в драме космических размеров объединяет освобождающие и лечащие аспекты терапевтических отношений с представле­нием апокалипсической катастрофы, то во втором сне терапев­тические отношения как оживляющее и игровое взаимодействие и “большая живительная тишина и покой” не связаны больше с представлением об окончательном растворении себя. Оба сна хорошо описывают размах терапевтической ситуации, в кото­рой пациентка с одной стороны воспринимала терапевта как разрушительного демона, с другой же искала и ощущала его поддержку.

В другом сне, о котором рассказала пациентка, отчетливо выступило ее желание вступить в терапевтический союз, с дру­гой стороны он отчетливо иллюстрирует, что пациентка пере­живала саму свою патологию как чудовищную механику, про­тив которой она объединяется с терапевтом.

“Мне снился странный похожий на машину человек, кото­рого иногда видели некоторые люди. Он появлялся в одном из многих помещений подвала и тем, кто его там видел, это стоило жизни. Некоторые люди знали об этом, но боялись де­лать ему вызов. Среди этих людей были и вы. Вы мужественно смеялись и хотели все же попытаться увидеть человека-машину. Я очень боялась, что он вас убьет, и пыталась отгово­рить вас, но вы только с превосходством смеялись, считая, что можете встретиться с ним и без оружия. Мне было известно, что его губительную власть можно было сломать лишь с по­мощью определенного старомодного, совсем изогнутого по фор­ме пистолета, если вовремя приставить к его груди.

Я смогла достать себе этот пистолет, и поджидала, когда вы захотите попасть к нему, держась вблизи подвала, пока не узнала, в каком помещении он находится. Я умоляла вас еще раз не входить, но вы не обращали на это внимания.

Сначала было совсем тихо, затем вдруг человек-машина ожил. Его глаза страшно загорелись, при этом он стоял непод­вижно, подстерегая. Вдруг он взмахнул руками и бросился на вас с разинутым ртом. Я ужасно испугалась и бросилась в по­мещение. Я ударила его пистолетом в грудь и боялась, дрожа, что он не подействует. Он пошатнулся, казалось, силы оста­вили его, но причинил ли он вам уже вред, я не видела. На этом сон кончился”.

Способность видеть сны предполагает относительно сильное и развитое Я. Во время острых психотических состояний мы не наблюдали снов, поскольку функции Я цензуры и вытесне­ния не действовали. Появление снов означает поворотный пункт в процессе терапии психозов и сны поэтому являются важным диагностическим инструментом. Существенным было и то, что пациентка перестала рисовать, когда начала видеть сны. Ее рисунки были, так сказать, ее речью, пока она не научилась говорить.

Психотически реагирующие или близкие к психозу пациенты переживают свои сны как весьма близкие к реальности и часто с трудом различают сон и реальность. Признак того, что гра­ницы их Я очень слабы. Я хотел бы в этой связи указать на то, что сны пациентки в процессе ее терапии приняли иную ценность, чем это бы имело место в анализе невротической реакции (Ammon, 1971f, g).

В терапии неврозов анализ сновидений делает возможным доступ к динамике вытесненных первичных процессов бессозна­тельного. Фигурально выражаясь: сновидения используются как лаз, который анализ постепенно превращает в шахту, рас­ширяя его за счет выносимого на поверхность бессознательного материала.

В терапии шизофренно реагирующих пациентов, которые страдают не от слишком сильного вытеснения, а, напротив, от наплыва бессознательного материала, сны имеют совсем другую функцию. Они показывают, что функции Я пациента развились или реорганизовались настолько, что пациент в со­стоянии интегрировать свой опыт в смысловые связи.

Как раньше картины, я приветствовал сны, которые Хуанита все чаще приносила в терапию как творческую продукцию, которая в драматической форме артикулировала то, что пациентка ранее переживала как аморфный страх.

Поворотный пункт

Размах интегративного эффекта снов становится ясным, когда мы сопоставим их с психотическими эпизодами, которые пациентка повторно испытывала в ходе терапии.

У нее повторялись интенсивные ощущения деперсонализа­ции. Тогда она в течение минуты чувствовала, что ее голова отделена от тела, или она ощущала себя своего рода насеко­мым, жуком, чувствовала, что ее ноги стали большими и бес­форменно распухшими, что ее голова сморщилась до размеров булавочной головки. Один из этих психотических эпизодов стал, наконец, поворотным пунктом терапевтического процесса. Пациентка пришла на сеанс в состоянии выраженной психоти­ческой спутанности. С собой она принесла картину, представ­лявшую очень неясный абстрактный рисунок в плавающих сме­шанных красках. Она принесла также письмо, которое напи­сала с большими усилиями, где просила о помощи. Как она сообщала, она пришла дома в состояние кататонического па­ралича, что сопровождалось угрожающими галлюцинациями. Она чувствовала, что воздух стал вязким и зловонным, что ложка на столе приняла угрожающее положение и пыталась схватить ее. Помещение потеряло свою структуру, стул пы­тался схватить ее. Вокруг нее сидели демоны, чудовища и боль­шой глаз.

Пациентка, придя на сеанс, испытывала во время рас­сказа о себе панический страх. При этом у нее было чувство, что зверь в ее груди прогрызает все увеличивающуюся дыру. Она оказалась совершенно недоступной вербальной коммуни­кации.

Я пытался сначала выйти на уровень ее конкретного рас­сказа и символическим жестом убить животное, которое ее медленно пожирало, но не достиг этим успеха. Пациентка оставалась недоступной контакту. Я вызвал после этого у себя в сознании доминирующую на тот период динамику отношений переноса. Пациентка воспринимала меня как демона, как это показали некоторые сны, о которых она сообщала за два ме­сяца до этого, когда она находилась в контролируемом ею со­стоянии.

Я начал усиливать в этом пункте психоз переноса и сказал: “Ты помнишь, что я демон? Я сейчас задушу тебя”. Эта внеш­няя угроза проникла через ее галлюцинаторную защиту, и она стала умолять меня: “Дорогой демон, пожалуйста, не убивай меня, пожалуйста, не делай мне ничего, не ломай мне кости, не отрывай голову, не вырывай из меня мясо”.

Она была крайне напугана, очень бледна, вся в поту, но уже не имела ощущения, что зверь в груди пожирает ее. Тогда я сказал ей: “Демон хороший. Я не сделаю тебе больно, я буду тебя защищать”. Это ее успокоило. Она не была уже больше в психотическом состоянии и вскоре заснула глубоким и спо­койным сном. Когда она проснулась, она рассказала, что чув­ствует себя освеженной и спала без снов. После этого сеанса у пациентки больше не было психотических эпизодов и галлю­цинаций.

На следующий сеанс она принесла картину с изображением голубой серны под защищающими ветвями дерева.

Прорыв психотической реакции—был наиболее длитель­ным психотическим эпизодом, который перенесла пациентка в ходе своей терапии, он длился два дня — подготавливался давно. Сон, в котором терапевт виделся демоном, был за два месяца до этого. Может быть, что преждевременные интерпре­тации сна и картин привели пациентку в состояние чрезмерного стресса. Ее отношение переноса ко мне было чрезвычайно ин­тенсивным и сопровождалось значительным страхом. К тому же я незадолго до этого провел многомесячный отпуск в другой стране, на что пациентка реагировала сильным страхом рас­ставания и усилившейся амбивалентностью.

По поводу техники лечения в описанной ситуации следует сказать — я следую в этом теории Rosen (1953) — что терапевт, вступая как реальное лицо в мир психоза, лишает галлюцина­торные фигуры или зверей силы и цвета, концентрируя их на себе.

Он может тогда так привлечь к себе возбуждающую страх фантазию, что либидо пациента высвободится из аутистического круга его бредовых представлений и может найти путь к реальности за счет установленного психоза переноса — про­цесс, который мы с Ekstein (1966) понимаем как повторе­ние травматической ситуации и ее одновременное терапевтиче­ское изменение (repeat — repair).

В представленном здесь случае это повторение было успеш­ным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспом­нила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятель­ствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте “emotional correction” Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической ра­боты.

Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, не­обходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет па­циенту постепенное раскрытие своих парализованных функ­ций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психо­тической реакции важно гибко и подвижно сформировать тера­певтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда пациент подвергается ритуализированной те­рапии.

Резюме

В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся аналитической пси­хотерапии шизофренно реагирующей пациентки возникала не­обходимость аналитической терапии средой, о чем я буду гово­рить в дальнейшем.

В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до те­рапевтической среды помогли картины пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаи­ческих страхов.

Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифференци­рованно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и, наконец, к концу терапии па­циентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту не­задолго до окончания терапии, она говорила: “Я охотно испы­тала очень редкое и драгоценное переживание... Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного уверенности”.

Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью “Facilitating environment”, которое может перехватить сильные симбиотические потреб­ности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструк­тивные тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психо­терапевтическое лечение шизофренной реакции или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препят­ствуют развитию позитивных и конструктивных моментов пси­хоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав