АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДЕПРЕССИЯ. В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного фено­мена стоит страх перед собственной

В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного фено­мена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она - мертвая жизнь с отказом от самореа­лизации и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной стороны избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентич­ность, а с другой - не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нарцисстическим шоком.

У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной затормо­женности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболе­вания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.

Кроме этого, следует считать центральной причиной нару­шенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожае­мым многими и избежать принуждения сужающей идентич­ности и связанного с этим нарцисстического шока.

Несмотря на то, что “маниакально-депрессивное помеша­тельство” (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в иссле­дованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психо­аналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впер­вые применены психоаналитические методы лечения т. н. душев­нобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитиче­ском лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для разви­тия психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих рабо­тах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалент­ность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Пси­ходинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): “Я не могу любить людей, я должен их ненави­деть”. Это представление отражается и проецируется на окру­жающий мир: “Люди ненавидят меня... из-за моих врожденных недостатков... Поэтому я депримирован” (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопреде­ляют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе “Пе­чаль и меланхолия” попытку “объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали”.

Он предполагал причину депрессии в “отрезанной от созна­ния потере объекта”, воспринимаемой, однако, больным как “потеря своего Я”. В этом “обеднении Я” и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.

Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амби­валентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической иденти­фикации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов “поглотить объект в соответствии с ораль­ной или каннибалистской фазой развития либидо соответ­ственно на пути пожирания”.

Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую за­щите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегри­руется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возни­кает “открытая рана меланхолического комплекса”, запус­кающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой “меланхолия становится столь интересной и столь... опасной”.

Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, “что Я мо­жет себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может на­править враждебность против себя, первоначально направлен­ную против объекта и представляющую первоначальную реак­цию Я на окружающий мир”.

Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не след­ствие инстинкта смерти, как он стал считать несколько лет спустя.

Freud констатирует: “В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я оказывается во вла­сти объекта, хотя и совершенно различными путями”.

Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы ослабить “фиксацию либидо на объекте”, находит свое выражение в упреках себя, которыми Я “обеспечивает, принижает, одновременно также и убивает” ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.

Этот процесс, решающие моменты которого остаются бес­сознательными, может в конце концов в бессознательном “за­кончиться, будь ли это в результате того, что ярость выдох­нется, или после того, как объект будет оставлен как лишив­шийся ценности”. Я может при этом “насладиться освобожде­нием, когда признает себя лучшим, превосходящим объект”. Это дает импульс к мании, в которой Я “преодолевает потерю объекта (или печаль в связи с потерей или сам объект)” и те­перь во всем объеме противозамещения “берет на себя болез­ненное страдание меланхолии”. В мании больной демонстри­рует свое “освобождение от объекта, от которого он страдал”. Остающаяся неосознанной амбивалентность является, однако, причиной того, что сознание “узнает не существенный компо­нент ее, который мы могли бы признать влияющим на разреше­ние страдания”. Так Freud формулирует психодинамические связи, которые находят все более дифференцированное под­тверждение в развивающейся аналитической психологии Я. При этом речь прежде всего шла о более точном определении преэдипальных объектных отношений, в. которых Abraham и Freud предполагали причину депрессивной патологии.

Rado (1928) указал на то, что депрессия сопровождается “сильным интенсивным стремлением к нарцисстической грати­фикации”, связанной с “нарцисстической нетерпимостью”, т. е.. неспособностью переносить фрустрации. Он понимал психоти­ческую реакцию как “большой, отчаянный призыв к любви”, направленный к сверх-Я вследствие потери реальности в пси­хозе.

Fenichel (1945) подчеркивал, что “регрессия на оральную фазу либидо”, о которой говорили Freud и Abraham, связана с регрессией Я, восходящей к той ступени развития Я, которая находится до отделения Я от не-Я, т.е. до отграничения Я.

Bibring (1953) исследовал в этом смысле депрессию как специфическое “состояние Я” и понимал депрессию как “эмо­циональное выражение (признак) состояния беспомощности и безвластия Я”, которое формирует “общее ядро нормальной, невротической и, вероятно, также и психотической депрессии”.

Е. Jacobson (1953, 1954а, b, с, 1957) анализировала в де­тальных исследованиях историю преэдипальных объектных от­ношений, имеющих следствием дефицитарное развитие Я. По­следнее по Jacobson характеризуется преждевременным обес­цениванием родителей на основе чрезмерных фрустраций. По­скольку в преэдипальном периоде представления о Самости и объекте не могут быть ясно отделены друг от друга, это обесценивание затрагивает также и собственную Самость, что влечет за собой “коллапс магического мира” преэдипальных отношений. Следствием является колебание “между оптимистической и пессимистической иллюзией, которая в свою очередь искажает реальность”.

Оптимистическая иллюзия ведет тогда к само-раздуванию (self-inflation) в мании, пессимистическая иллюзия к само­опустошению в депрессии.

Jacobson подчеркивает, что раннее и глубокое разочарова­ние со стороны родителей и следующее за этим обесценивание родителей ребенком в сочетании с обесцениванием собственной Самости всегда относится к раннему жизненному опыту де­прессивных пациентов, объясняя тем самым свою фиксацию на преэдипальных идентификациях и защитных механизмах. Она предполагает, что “специфическая слабость Я”, о которой она говорит и которая выражается в чрезвычайной неспособности пациентов переносить боль, фрустрации или разочарования, а также может иметь наследственный корень — предположение, которое делали также Abraham и Freud.

С моей точки зрения “открытая рана меланхолического комплекса” (Freud, 1916) является выражением неудавшегося отграничения Я в преэдипальном периоде жизни. Проблема отграничения предстает у процитированных авторов прежде всего как проблема фрустрационной толерайтности или интолерантности. Речь же идет не только об этом. Формирование границ Я зависит также от того, получает ли ребенок в своем раннем развитии т. н. “external narcissistic supplies” no Fenichel. На этом я хотел бы остановиться несколько подробнее.

Rado (1928) обратил внимание на то, что депрессивный больной постоянно ищет ситуации, проникнутые либидинозной атмосферой, однако неспособен к удавшимся объектным отно­шениям и обращается со своими объектами любви как с соб­ственностью— доминируя, безжалостно и авторитарно. И Jacob-son подчеркивала, что депрессивно реагирующие пациенты игнорируют с помощью отрицания всю некомпетентность и сла­бость любимого объекта, но также и собственные возможности к самостоятельности. Отрицание слабостей объекта и возмож­ностей собственной Самости служит последовательному под­держанию отношений патологической зависимости. Это, с моей точки зрения, указывает на два фактора, имеющих значение для формирования границы Я и обусловливающих ее патоген­ные нарушения в период преэдипального симбиоза, “депрессив­ную дыру в Я”. Нежный контакт с матерью, прежде всего на физическом уровне, является, так сказать, тем вкладом, кото­рый вносит мать или заменяющие ее лица в период преэди­пального развития Я в резервуар относящегося к Я нарцисстического либидо (Federn) и, тем самым, в формирование гра­ниц Я. Не только ребенок вкладывает нарцисстическую либидинозную энергию, это должны делать также и ранние объекты в форме физического контакта, фантазий, которые они связы­вают с ребенком, предоставляя в его распоряжение простор и инструментарий для представлений. Этот вклад объектов в формирование границы Я пассивно воспринимается ребенком.

Другим важным фактором является функция Я конструк­тивной агрессии ребенка (Ammon, 1970a). Если таковая по­давляется матерью и первичной группой и устраняется защи­той, для ребенка останавливается активный поиск объекта и активное взаимодействие с ним. Следствием является превра­щение конструктивной агрессии в ее противоположность, де­струкцию и ее интернализацию.

Ребенок тогда не в состоянии активно формировать и мо­дифицировать отграничение своего Я, ему позволено пережи­вать себя лишь в форме связанной с недифференцированными фантазиями всемогущества либидинозно насыщенной пассив­ности.

Потребность в активном отграничении, активном формиро­вании и творческом определении этих границ есть та потреб­ность, которая сильнее всего подавляется в патогенезе депрес­сии. В особенности семейные группы, которые сами как целое неспособны активно определять собственные границы, реаги­руют страхом на инфантильное желание активного опыта и от­граничения. Ригидно гиперадаптивные к внешнему миру семьи переживают потребность в творческом, изменяющем действии как угрозу и подвергают эту потребность особенно ригидному канализированию.

М. В. Cohen и ее сотрудники (1954) смогли показать при исследовании семейных групп психотически депрессивных па­циентов, что речь идет всегда о тревожно гиперадаптивных семьях, которые ориентированы вовне в смысле Riesmans (1958) и ожидали от ставшего позднее депрессивно реагирую­щим пациентом с особенно тревожным ожиданием образцо­вого приспособления и подчинения требованиям социального фасада. Cohen (1954) смогла показать, что матери депрессив­ных пациентов регулярно меняют свое поведение с ребенком с конца первого года жизни, переходя от относительно теплой заботы к холодному требованию реальности в виде стремления к социальному приспособлению и конкуренции.

Я сам постоянно находил в ранней истории жизни депрес­сивно реагирующих пациентов матерей, лишенных всякого по­нимания активных потребностей своих детей, которые могли функционировать лишь в качестве посредников, демонстрируя клишированное, поверхностно ориентированное на социальную реальность поведение. Это отсутствие фантазии воспринимается ребенком как отвергание и травма покинутости.

Функции Я конструктивной агрессии и креативности (Am­mon, 1972), воспринимаемые матерью и группой как угрожаю­щие и ригидно канализируемые, отсекаются затем от чувства Я с помощью отщепления и отрицания.

Возникает “депрессивная дыра в Я”, динамика которой определяется регрессивным голодом по объектам, по отношению к которым дозволяется лишь позиция пассивного реципиента. Отказ от действий находит свое выражение в глубокой амбивалентности, на которую, как упоминалось, указывали уже Abraham и Freud.

Часто пациент находит возможность удовлетворить эту потребность лишь тем, что заболевает психосоматически, принуждая тем самым мать и первичную группу оказать ему внимание, в котором ранее было отказано. Реально обоснованная психосоматическим симптомом зависимость находится, однако, в противоречии с собственно экзистенциальными потребностями в нахождении себя, идентичности и их креативным и конструктивно-агрессивным осуществлением, для которых ребенок ищет помощь и поддержку, которые теперь получает лишь ценой беспомощности и пассивности.

Этот бессознательный конфликт определяет также партнерские отношения депрессивного больного, которые он может поддерживать лишь как пассивный реципиент любви и обращения, т. е. депрессивный больной пытается сделать в партнерских отношениях все, чтобы получить от партнера любовь и признание, не имея, однако, возможности давать их сам. Эти отношения не могут также поэтому восприниматься как выражение активной реализации себя, они приобретают характер все более утяжеляющей ноши, которая мешает пациенту жить, вместо того, чтобы быть частью его жизни. Так мы постоянно находим, что слом психосоматической защитной симптоматики или депрессивно-симбиотических партнерских отношений становится провоцирующим событием открытой психотической депрессии.

Мы можем сформулировать это, возможно, следующим образом. Депрессивная реакция есть результат подавленного поведением матери и первичной группы активного поиска объекта или креативного исследования. Ребенок, терпимый и поверхностно хвалимый и любимый матерью лишь как пассивно зависимое существо, будет направлять свою конструктивную агрессию деструктивно против себя самого и всю жизнь тратить всю энергию на то, чтобы оказаться в пассивном и беспомощном состоянии. При этом он обратит свою агрессию также деструктивно вовне, будет под господством навязчивого повторения постоянно разрушать отношения к которым, с другой стороны, так сильно стремится.

Таким образом возникает картина болезни, отчетливо отличающаяся от шизофренной реакции, хотя, естественно, встречаются многообразные переходные формы.

Критерием диагностики среди прочего являются проявления противопереноса у психотерапевта. Объектный голод депрессивного больного аналитик воспринимает в терапевтической ситуации как сильный, часто утомительный и изнуряющий за­сасывающий поток.

Шизофренная реакция, напротив, провоцирует т. н. чувство молочного стекла. Аналитик чувствует себя как в тумане. Он ощущает многозначное, диффузное, неопределенное, безгранич­ное и чуждое, он чувствует себя провоцируемым к реакциям, которые ему самому кажутся чуждыми.

Провоцируемые депрессией реакции противопереноса, напро­тив, лишены этого качества чуждости, они воспринимаются как Я-синхронные.

Этому соответствует различное самовосприятие пациентов. В то время как депрессивный больной страдает от недостатка любви и обращения со стороны всемогущего любовного объекта и неспособен быть в одиночестве, шизоид или больной шизо­френией этого не сознает. Он не страдает и когда живет в со­стоянии постоянного бессознательного психического напряже­ния. На это состояние указывал также Fairbairn (цит. по Gun-trip, 1952), когда говорил о шизоидных пациентах, чьи жалобы на чувства отрезанности и закрытости, отсутствия контактов, чувства чуждости и отсутствия интересов описывают состоя­ние, которое самими больными часто описывается как депрес­сия, но которому недостает тяжести и мрачных раздумий, на­блюдаемых при депрессии с объектным голодом.

Эта характерная разница показывает, с моей точки зрения, что речь идет о двух специфических, психогенетически различ­ных формах дефицитарного состояния Я, которые восходят к различной истории в преэдипальных отношениях матери и ребенка. Шизофреногенная мать сама имеет множественные нарушения функций Я. Нарушения вызывают шизофреногенное нарушение развития Я уже в самой ранней стадии жизни ре­бенка, так что он совершенно не может развить когерентное чувство Я. Депрессивогенная мать, напротив, страдает, прежде всего, от специфического нарушения Я, аффективного обеднения. Оно воспринимается ребенком как покинутость с момента, когда мать воспринимается как целостное лицо. И смерть ма­тери к моменту, когда ребенку 2—4 года, может вызвать де­прессивную реакцию. При этом решающим является не только мать, но и психический климат всей первичной группы. Я сам встречал в своей практике ситуацию, когда ребенок типично шизофреногенной матери стабилизировался в результате ухода мягкосердечной бабушки. Смерть последней вызвала у трех­летней девочки пожизненную депрессивную реакцию, связан­ную или чередуемую с тяжелейшими психосоматическими симп­томами.

Депрессивогенная мать, так можем мы сказать в целом, способна лишь к аффективно слабым объектным отношениям, однако границы ее Я и соотнесение с реальностью стабильны и более последовательны, чем у шизофреногенной матери. Как чувственно холодная и отвергающая мать, она отказывает ре­бенку в тепле, эмоциональном обращении и подтверждении — external narcissistic supplies,— которые требуются ребенку для развития и дифференцирования функций своего Я.

В депрессивной реакции поведение и опыт пациента опре­деляются значимым объектным голодом —когда он один, он чувствует невыносимое одиночество и покинутость, от которой он страдает и которая гонит его к безостановочному, часто на всю жизнь, поиску объекта, от которого он требует непрерывно любви и внимания, которых не дала ему мать.

Парализованными этим нарцисстическим дефицитом в смысле негативного чувства Я прежде всего оказываются функции Я конструктивной агрессии и креативности. Следующая из этого архаическая пассивность проявляется затем в повторяющихся попытках пациента возобновить ситуацию ранней преэдипальной зависимости, которая, однако, всегда остается зависи­мостью от объектов.

Можно в целом сказать, что депрессия всегда переживается в рамках объектных отношений и в них также остается понят­ной, в то время, как шизофренная реакция характеризуется именно отсутствием этих объектных отношений.

Депрессия означает специфическую форму постоянно не удающихся или дефицитарных объектных отношений, шизофре­ния же есть выражение ситуации, в которой не удался уже подход к объектным отношениям, поскольку оказались не сфор­мированными границы Я.

Jacobson (1954c) следующим образом сформулировала эту разницу: “Если меланхолик обращается с самим собой, как с объектом любви, то шизоид или препсихотический шизофре­ник имитирует объект, он ведет себя так, как если бы был объектом, в то время, как пациент в состоянии шизофренного бреда, наконец, думает сознательно, что является другим объектом”.

Депрессивный паралич функции Я агрессии конфронтирует нас со специфически терапевтической проблемой суицидных тенденций, приобретающей особую вирулентность, когда в ходе терапии депрессивная стена, как я хотел бы ее назвать, про­рывается и пациент выходит из своей парализованной и пара­лизующей пассивности. Именно в момент, когда появляется первый эпизод конструктивной агрессии и с облегчением вос­принимается, пациент переживает свой глубочайший кризис. С одной стороны, он теперь по контрасту измеряет весь объем своего одиночества и беспомощности, с другой — интернализованный запрет конструктивной агрессии, приобретший вторич­ную деструктивно-патологическую автономию, может получить способность к действию. Именно в этой фазе выхода из экзи­стенциального паралича происходит поэтому большинство само­убийств.

Freud (1916) понимал, как упоминалось, депрессивный суи­цид как изнасилование Я объектом, подчеркивая, что убивается интроецированный объект. При этом мы видим, однако, амби­валентную динамику: объект, который убивается, одновременно призывает на помощь и Я, которое разрушается, а должно с помощью суицида одновременно быть сохранено и освобож­дено.

Клинический пример

Я хотел бы это проиллюстрировать следующим примером: 30-летний студент-филолог, разносторонне одаренный, с хоро­шей внешностью, высоким интеллектом, пользующийся попу­лярностью у преподавателей и друзей, вырос вместе с сестрой моложе его на несколько лет, с которой он вплоть до периода позднего пубертата делил постель. Мать пациента страдала тяжелыми депрессиями. Она зарабатывала на жизнь домаш­ним рукоделием, в то время, как отец под разными предлогами проводил большую часть времени в постели, предаваясь интел­лектуально камуфлированному бреду величия и преследования. Отец ожил, когда мать и сын исполнили ему танец-пантомиму проститутки с ее сутенером.

Пациент перенес первые тяжелые депрессии после того, как покинул родительский дом и начал обучение в университете. Кризис был преодолен благодаря отношениям, завязанным с близкой подругой сестры, на которой он женился вскоре после рождения сына. Амбивалентная динамика этой связи была лихорадочной. Пациент постоянно колебался в своих чув­ствах к жене. Он объяснялся ей в любви и в следующий мо­мент чувствовал, что должен окончательно покинуть ее. Он строил вместе с ней планы совместной жизни, которые, после того, как жена увлекалась его воодушевлением, тотчас же оставлял. Чередование эмоциональной привязанности и вне­запных разрывов в смысле постоянных поисков объекта и его разрушения буквально загнало жену в безумие. Она начала психотерапию, которую поначалу пациент длительное время контролировал, предписывая жене, что она должна говорить в терапевтической группе и чего нет.

Он сам обратился к психотерапевту, когда их сыну испол­нилось 3 года, и он отчаялся в своих усилиях стать любящим отцом своему ребенку. В то же время в связи с окончанием обучения обострился также вопрос его профессиональной иден­тичности, что тоже вызывало у него большую тревогу.

В психотерапии он переживал такую же постоянную смену симбиотических связей и бегства от контакта. Терапия пред­ставлялась то жизненно важной, то угрозой для жизни.

Особая проблема для пациента заключалась в том, что он, с одной стороны, был наделен блестящим интеллектуальным фасадом, связанным с поверхностно интегрированной социаль­ной аффективностью, с другой же —боялся всякого успеха и пытался его сразу же уничтожить.

Он покончил с собой после того, как в диком водовороте меняющихся объектных отношений истощил себя, оказавшись на грани психического срыва и без консультации своего тера­певта, обратившись в психиатрическую клинику. Здесь ему уда­лось за короткий срок восстановить свой фасад уверенности. Он покинул клинику, где его считали здоровым и отравился газом в то время, когда мог еще рассчитывать быть найденным женой, отправившейся с сыном с визитом к родственникам. Эта динамика — инсценировать самоубийство как суд божий, решение которого остается неизвестным до последнего момента, по моему опыту является характерной чертой динамики этих пациентов.

Обсуждение

Freud (1916) в своей цитированной работе указал на то, что на примере меланхолии можно наблюдать, “как одна часть Я противостоит другой, критически оценивает ее, принимает ее за объект”. Он причислил эту “инстанцию, обычно называемую совестью” к “большим учреждениям Я” и высказал ожидание “найти где-нибудь также доказательства того, что она может заболеть сама по себе”.

Изучение динамики депрессии привело Freud к открытию сверх-Я, поскольку лишь в депрессии Я и сверх-Я проявляются раздельно друг от друга. Они не перекрывают друг друга, между ними нет гармонии. Сверх-Я в депрессии приобретает скорее господство над Я. Freud (1923) считал сверх-Я неосо­знаваемым компонентом Я, который столь же неосознаваем, как не допускаемые в сознание инстинктивные притязания Оно при неврозе.

Заболевание сверх-Я, о котором говорил Freud (1916) вы­водит нас на патологическую динамику группы, в рамках кото­рой развивается сверх-Я. Сверх-Я представляет, так сказать, интернализованную группу раннего детства, в особенности ее ценностные масштабы. В приведенном выше случае депрессия пациента была выражением психопатологии семейной группы.

Во время диагностического процесса мелькнуло подозрение о наличии шизофренной реакции параноидного типа. При диф­ференциальной диагностике выяснилось, однако, отсутствие специфически шизофренных нарушений мышления. За психо­тическую депрессию говорило, кроме того, то, что пациент чрез­вычайно страдал от своей неспособности любить, был неспо­собен оставаться один, и страдал в одиночестве и в присутствии семьи и друзей от невыносимого чувства одиночества и тяже­лейших идей малоценности и собственной вины, в особенности по отношению к ребенку. Вследствие навязчивого повторения он вынужден был постоянно искать новых объектных отноше­ний и снова разрушать их.

Преследующая враждебность сверх-Я нашла свое выраже­ние в параноидных фантазиях, которые, как известно, часто бывают при депрессии, в т. ч. шизофренного круга.

Описанный здесь процесс является примером большого числа молодых пациентов со сходной психодинамикой, динами­кой нарцизма и связанного с этим страха идентичности. Все более компульсивное решение идентифицировать себя с тера­пией с одной стороны, с профессией и ролью отца и супруга с другой, было для пациента подобной угрозой его нарцисстическим потребностям, которые со своей стороны представляют собой реакцию на нарцисстический дефицит (причиненный не­способной любить матерью и семейной группой).

Как мы покажем в следующих главах “Сексуальная первер­сия” и “Пограничная симптоматика”, здесь имеется психодина­мическое родство при Я-структурных различиях. Недавно так­же Balint (1968) критически высказался по поводу развития концепции нарцизма в психоаналитической науке. Он указал на противоречия трех теорий в развитии концепции нарцизма у Freud:

1 первичная любовь к объекту (Freud, 1905a),

2 первичный аутоэротизм (Freud, 1914),

3 первичный нарцизм (Freud, 1914).

Balint придерживается мнения, что теория первичного нар­цизма “больше создала проблем, чем решила” и должна быть оставлена как неплодотворная. На ее место он ставит свою концепцию “первичной любви”, ориентированную на теорию первичных отношений ребенка с окружающим миром.

Я присоединился бы к концепции Balint потому, что она подчеркивает взаимозависимые отношения в диаде матери и ребенка. С моей точки зрения, при этом следовало бы учиты­вать динамику первичной группы. Я считаю полезным для кли­нической практики сохранить концепцию Freud вторичного нар­цизма, и наряду с этим ввести третичный нарцизм как компен­сацию нарцисстического дефицита (дыры в Я).

В качестве четвертичного нарцизма я обозначаю здоровый нарцизм в смысле автономии Я и расширения идентичности (см. гл. о психосоматике).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав