АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОГРАНИЧНЫЙ СИНДРОМ

В этой главе я хотел бы заняться генезом и динамикой болез­ни, которая приобретает все большее значение для практики и исследований динамической психиатрии, ориентированных на психологию Я- Я имею в виду группу пограничных пациентов, которые описывались в традиционной психиатрии как группа психопатий.

Наиболее дифференцированную феноменологию форм т. н. психопатии дал Kurt Schneider (1962), не намеревавшийся проникнуть в понимание психодинамики заболевания и пред­ложить основанные на этом стратегии лечения.

Ортодоксальный психоанализ также долгое время рассма­тривал т. н. психопатии как терапевтически резистентные, что находит отражение в законодательстве страховой медицины — психотерапевтическое лечение этих больных не оплачивается до сего дня больничными кассами.

Теория

Zilboorg (1931) впервые сформулировал концепцию погранич­ного синдрома как диагностической единицы. До этого соот­ветствующая симптоматика обозначалась в целом как “невроз характера” (Alexander, 1930, Reich, 1933). Reich (1933) считал, что невроз характера более весом, чем невроз. Ferenczi (1924) обозначал его как “приватный психоз”, переносимый “нарцисстическим Я”, a Glover (1955) отличал “аутопластический” невроз от “аллопластического” невроза характера, обозначая тем самым связанное с пограничной симптоматикой преоблада­ние проективных защитных механизмов. Wolberg (1973) в де­тальной монографии анализировал литературу о пограничной симптоматике и сообщал о собственных исследованиях, касав­шихся в особенности патогенной семейной динамики последую­щих пограничных больных.

Как убедительно смог показать Wolberg, уже Freud (1918) в описании клинического случая “Wolfsmann” впервые дал кар­тину клинической пограничной симптоматики, выделив при этом специфические трудности в терапевтической работе. Он про­явил в конце концов инициативу в прекращении терапии. О дальнейшей истории жизни пациента, который имел в даль­нейшем длинную психоаналитическую карьеру, очень иллюстра­тивно поведала Muriel Gardiner (1971).

Большинство авторов (Knight, 1953; Shaskan, 1956, 1971; Kernberg, 1967, 1968) сходится на том, что для характерной для пограничных пациентов является специфическая слабость в интеграции разнообразно расщепленного Я, которую вполне можно связать с формированием частично дисфункционального фасада адаптированной мнимой личности.

Эта мнимая личность проявляется вначале как лишь невро­тически поврежденная, однако за этим скрывается архаически нарушенное, расщепленное Я, прибегающее в стрессовых си­туациях к психотическим защитным операциям, которые, одна­ко, остаются преходящими и не могут оцениваться в качестве признаков прогрессирующей регрессии и дезинтеграции лич­ности.

Расщеплению Я соответствует многообразие психопатологи­ческой симптоматики, носящей вполне психотический характер, отдельные проявления которой, однако, скрываются за “функ­циональным фасадом”. В то время, как психотическая реакция вовлекает и основные функции Я, например, внимание, патоло­гически изменяя их, пограничная личность располагает в су­щественной мере интактными, отчасти высоко дифференциро­ванными функциями Я, которые, однако, не интегрированы между собой, а могут быть лишь поверхностно связаны друг с другом в фасаде мнимой личности.

Защитный характер расщепления Я в пограничной личности отчетливо проявляется в ее неспособности устанавливать ста­бильные и длительные объектные отношения. Пограничные пациенты чаще находятся в постоянном бегстве от объектных отношений и связей. Объекты остаются чужими, отношения остаются мимолетными, они подчиняются закону бесконтакт­ности и могут поддерживаться лишь до тех пор, пока эта ба­зисная бесконтактность может поддерживаться.

Здесь проявляется параллель с сексуально перверсными пациентами, чьи объектные отношения носят деперсонализиро­ванный характер. Однако, в то время, как перверсные больные вполне в состоянии поддерживать длительные объектные отно­шения в форме деперсонализированного перверсного ритуала, неспособность к связям у пограничных личностей выражается, прежде всего, в том, что они постоянно меняют объект и компульсивно вынуждены обрывать развивающиеся отношения.

Это характерное бегство от каждой личной связи и объект­ных отношений соответствует архаической симбиотической по­требности, которая так же отражается постоянным обрывом объектных отношений, как и проявляется в компульсивной потребности в новых объектах.

С моей точки зрения, в пестрой пограничной патологии, де­тально описанной Kernberg (1967), проявляется архаический страх идентичности, проистекающий из патологически задер­жанного симбиоза. Его можно понимать и лечить как выраже­ние раннего нарушения развития Я.

Расщепленная идентичность, демонстрируемая пограничным пациентом в его симптоматике, служит защитой от неосозна­ваемой диффузности идентичности и связанным с ней экзистен­циальным страхом. В основе лежит неспособность отграничить себя от матери. Симбиотическая связь с матерью, которая со своей стороны не позволяет ребенку отграничение, восприни­мается пациентом с одной стороны как симбиотическое засасы­вание, ведущее к сплавлению с объектом и поэтому связанное со страхом полного уничтожения. Стремление же к отграниче­нию, самореализации и нахождению идентичности пациенты воспринимают как равнозначное “убийству матери”. Это стрем­ление связано поэтому с архаическим чувством вины. Расщеп­ление (splitting) идентичности Я служит одновременно как избежанию симбиотического страха расставания, так и защите от собственного стремления к отграничению и к собственной идентичности.

Пограничная симптоматика вследствие этого постоянно свя­зана с общим диффузным страхом, в котором проявляется архаическое недоверие к собственной Самости и объектам. Этот сквозной страх связывает, так сказать, воедино расщеп­ленное Я и объединяет также расщепленную симптоматику по­граничных больных, в которой параллельно сосуществуют фо­бии, навязчивости, сексуальные перверсии, депрессивные реак­ции, фуги, токсикомании и деструктивная, направленная про­тив собственного Я, агрессия, без доминирования какой-либо специфической симптоматики.

Клинический пример

Я хотел бы здесь на примере истории жизни и лечения одной пациентки показать генез и динамику ядерного конфликта, лежащего, с моей точки зрения, в основе пограничного синдро­ма. При этом мне важно, прежде всего, показать динамику и конфликтогенное торможение преэдипального развития Я, ге­нерирующее конфликт идентичности пациентки.

Кэти, студентка-филолог, поступила ко мне на психотера­певтическое лечение в возрасте 22 лет. Она сделала уже две попытки в этом направлении. Ее первый терапевт, молодой психиатр, прекратил лечение Кэти через несколько месяцев из-за ее “постоянно отрицательного переноса, ревнивой враж­дебности и пренебрежения установленными для лечения пра­вилами, в частности, отказом от гомосексуальных контактов” (сообщение первого терапевта). Далее она проходила лечение у очень симпатичного пожилого терапевта, который, наконец, предложил ей психоанализ в качестве будущей формы лечения, с чем она согласилась. Последовал год ожидания очереди, ко­торый Кэти выдержала с большим трудом, чувствуя, в особен­ности по уик-эндам, внутреннюю пустоту, одиночество и борясь с отчаянием с помощью алкоголя. Она состояла в деструктив­ной гомосексуальной связи с сокурсницей и страдала от перио­дически появлявшегося приступообразного переедания.

История жизни

Пациентка выросла в скромных условиях старшей из 4 детей. Когда Кэти начала терапию, родители находились еще в ин­фантильной зависимости от собственных родителей. Семья жила в доме родителей матери. Отец работал служащим в фирме отца, редко бывал дома, спасаясь бегством в работу и алкоголь.

Преимущественно депрессивная мать оставалась дома, где полностью подчинялась распорядку ее доминирующей матери. С дочерью у нее были тесные отношения. Кэти кормили грудью и носили на руках до 11-месячного возраста. Мать считала это прекраснейшим временем. Она не могла расстаться с до­черью, ей было трудно отнести ее спать. Она постоянно опаса­лась, что дочь может задохнуться во сне. Когда Кэти сделала первые шаги в возрасте 1 года, мать мучительно вскрикнула. С другой стороны, мать была неспособна играть с ребенком. У нее для этого не хватало терпения. В течение первых двух лет жизни она, по ее собственному признанию, практически не разговаривала с дочерью, считая, что ребенок все равно глупенький и ничего не понимает.

Кэти провела первые 6 лет жизни в теснейшем контакте с матерью, играла рядом с ней и помогала в домашнем хо­зяйстве.

Начало обучения в школе было воспринято матерью и до­черью как катастрофа. Кэти часто прибегала домой и мать писала освобождающие от занятий записки в школу. Па­циентка боялась других детей. Мать саботировала позже лю­бые попытки Кэти играть с детьми и жаловалась на собствен­ную тревогу, которую постоянно испытывала, не видя дочь ря­дом с собой. Кэти поэтому оставалась в полной зависимости. Она могла делать уроки лишь в присутствии матери, хотя та не оказывала ей никакой помощи, будучи, по заявлению па­циентки, “всегда лишь домохозяйкой”. Но она нуждалась в близости и восхищении собой матерью и не чувствовала ни­какого страха лишь в ее присутствии. Для матери Кэти “была всем”, она жаловалась ей на поведение отца и искала ее под­держки.

В воспитании она придерживалась строгой протестантской морали, правила которой она проповедовала, сама их не при­держиваясь. Курение, выпивку, сексуальность она представляла как тяжкие пороки, которые постоянно запрещала дочери. Кэти поэтому реагировала на свои сексуальные потребности чувством тяжелой вины.

Она старалась понравиться отцу, носила брюки, играла в футбол и соревновалась с ним. Мать часто в шутку называла ее “папиным сыном”.

Манифестация заболевания наступила, когда пациентка по­кинула родительский дом, чтобы начать обучение в универси­тете. Она стала совершенно неряшливой, начала много пить, курить и демонстрировала периодическую прожорливость. За короткое время она установила часто меняющиеся гомо- и ге­теросексуальные контакты, попав, в конце концов, в мазохист­скую зависимость от сокурсницы, с которой сожительствовала, пытаясь примириться с ее хаотической сексуальной жизнью. Замужество подруги она восприняла как травмирующую по­терю и искала вследствие этого психотерапевтическую помощь.

Психотерапевтический процесс

В начале лечения Кэти испытывала меня разными способами. Она сомневалась в смысле психоанализа, говорила о своих трудностях при установлении терапевтических отношений в связи со страхом, что ее опять оттолкнут и обидят. Она хо­тела, прежде всего, знать, что произойдет, если она во время психоанализа проявит алкогольные и гомосексуальные тенден­ции. Я пытался объяснить ей, что не нормы морали заставляют меня по мере ее сил ограничивать ее в выпивке и гомосек­суальных связях, ибо она пришла на психоанализ не в связи с ее алкоголизмом или гомосексуальностью, как она сама ска­зала, потому, что страдает мучительным чувством внутренней пустоты и одиночества. Поскольку ее гомосексуальные склон­ности связаны с проблемой, в решении которой она ищет по­мощи, она должна их по возможности ограничивать.

Далее наступила длившаяся несколько месяцев фаза в ле­чении, которая представляла собой наибольшую трудность в этом анализе. Сеансы начинались в основном с того, что па­циентка говорила, что не знает, о чем должна рассказывать; она ощущает пустоту, опустошенность, нереальность, затума­нивание; монотонным голосом она повторяла, какое напряже­ние, неясность и отчуждение она чувствует. Она вспомнила, что боялась темноты и смерти, ее мать никогда не могла этого понять. Фразы такого содержания она повторяла постоянно, усыпляющим, монотонным голосом. Вне сеансов она злоупо­требляла курением, едой и набирала вес. Она говорила: “Вся тоска идет через рот”, или: “Я хотела бы ничего не делать — пить какао с молоком”, “внутри дыра, это как мешок без дна — это я”. За этим следовали долгие периоды молчания.

Я сам чувствовал себя во время сеансов утомленным и как бы высосанным пациенткой, иногда я на короткое время засы­лал или чувствовал раздражение. Мне постепенно становилось -ясным, что она пыталась сделать меня неспособным к действии; ритуалом, который выполняла на каждом сеансе. Я был бес­помощен, раздражен и уже думал, что этот анализ окажется безуспешным. Наблюдая монотонное поведение пациентки и распознавая свои реакции противопереноса, проявлявшиеся в сонливости во время сеансов и чувстве полной выжатости, я предполагал, что я очевидно реагирую на поведение па­циентки так, как в раннем детстве к ней должна была отно­ситься мать.

Сопротивление в поведении пациентки в аналитической си­туации интерпретировалось: ее молчание является попыткой контроля, как когда-то с матерью, и выражает ее большой страх перемен.

Я чувствовал размах ее страха, вынуждавший ее контроли­ровать аналитика повторяемым, монотонным, гипнотизирующим ритуалом. Когда я ее спросил, что вызывает в ней такой страх, наступила перемена: пациентка начала говорить, ей начали приходить на ум причины этого молчания: она боялась вызвать во мне раздражение рассказом о своем пьянстве и лесбианских отношениях и тем самым потерять меня, что для нее озна­чало наивысшую опасность. Она сказала, что ожидание начала сеанса дается ей с большим трудом, 'поскольку напоминает об ожидании матери. С одной стороны ей хочется напиться и бро­сить психоанализ ввиду гомосексуальных отношений, с другой стороны она боится этого и стремится к тому, чтобы быть со мной, быть со мной единым целым как тогда со своей подру­гой и как раньше с матерью, с которой хотела бы быть воеди­но, чтобы молчать, мечтать, “мочь делать все”. Здесь я спро­сил ее, действительно ли мать все это делала для нее. Я разъ­яснил ей, что она вела себя по отношению к подруге именно так, как хотела, чтобы мать вела себя по отношению к ней. Сильнейшая связь с подругой была, однако, страхом потерять ее. Она делала все, чтобы удержать ее.

Постепенно нам вместе удалось проработать причины этого страха, долгого молчания и ритуального поведения во время сеансов. Кэти вспоминала свой большой страх перед темнотой; дома в погребе не было света, но мать часто посылала ее туда за чем-нибудь и не имела сочувствия к ее страху. Она говорила только: “Не прикидывайся”.

В Здесь и Сейчас анализа стало ясно, что пациентка могла ощущать себя лишь в связи с другим лицом — своим замести­тельным Я: она могла быть единым целым с аналитиком, она хотела бы пить у него молоко как ребенок, хотела бы соеди­ниться с ним, чтобы чувствовать себя, молчать, мечтать, де­лать все, что угодно. Она тоскует по аналитику, ей страшно, что что-нибудь случится, когда она уйдет с сеанса, ей страш­но, что он прогонит ее.

Она говорила о своей потребности только брать, не заду­мываясь; ожидание этого взятия в анализе для нее мучительно, как муки голода. Ей так же трудно уйти после сеанс; Оральная проблема пациентки проявилась не только в злоупотреблении алкоголем, но и в булимических эпизодах, а также в молчании на анализе. Кэти говорила, что может чувствовать себя лишь во время еды. Она вынуждена так много есть, поскольку лишь во время еды чувствует себя не напряженно хорошо. Она ждет со страхом окончания еды, так же, как окончания сеансов. Здесь в терапии это одно и то же. Поел еды, после сеансов и здесь, в ходе анализа у нее чувств большой пустоты.

Затем Кэти рассказала следующий сон: в большом здании жила женщина, похожая на пациентку, но глаза у нее был как у аналитика. Женщина была во власти летающего чудовища, которое ей приказывало молчать, улыбаться, предписывало как она должна выглядеть, ходить и двигаться. Здание которое во сне было домом женщины, выглядело как здание в котором находился кабинет аналитика. Чудовище, у которого было лицо мужчины, спустилось на землю, улеглось, раз двинуло ноги и потребовало у нее вступить с ним с половую связь. В этот момент пациентка услышала голос маленькой дочери этой женщины. После этого женщина получила праве говорить. Она спросила чудовище: “Кто ты?” Чудовище ответило: “Я твой сын”. Она сказала: “Это невозможно”. На это чудовище ответило: “Да, я твой будущий сын”.

Этот сон какое-то время был в центре нашей работы. Па­циентка говорила, что она все время плохо чувствовала себе после сеансов. Теперь же ей лучше, ей стало не так страшно.

Кэти думала, что она сама является чудовищем, существом с лицом человека, ребенком, мальчиком, которым она должна была бы быть. Потом она видела аналитика как чудовище-муж­чину и боялась его. Затем она снова видела себя женщиной; чудовище приказывало ей, мешало говорить, помыкало ею предписывало, что она должна говорить и делать: жить как монахиня, покинуть подругу, учиться. Потом она воспринимала женщиной аналитика, но так же и себя саму. Ей казалось, что ее подруга является чудовищем, а она женщиной, над которой оно властвует. Но также и наоборот, она сама чудовище и властвует над подругой. Она хотела бы знать, кто она. Она сказала, что сон точно показывает чувство, которое она испы­тывала во время сеансов, но также и чувство единения с ана­литиком. Она говорила о своем страхе быть у меня и одновре­менно о страхе уйти от меня, потерять меня и тем самым по­терять себя. Этот страх угнетал ее, как страх перед смертью. В связи со сном она вспомнила из детства следующее собы­тие: она однажды сказала матери, что чувствует себя задав­ленной ее постоянными жалобными требованиями. Тут мать закричала как чудовище. Кэти ужасно испугалась, что может убить мать. Она говорила, что ей помогает выдержать этот психоанализ то, что аналитик на ее стороне. У нее чувство, что он действительно понимает, как это было с матерью.

За недели, что мы работали над сном, пациентка впала в регрессивное состояние. Лишь с большими усилиями она могла расстаться со мной после сеанса, курила без меры. На нее нападали приступы голода и ужасное чувство внутренней пустоты. В состоянии, недоступном волевому контролю, она ехала после сеанса анализа в магазин, покупала без меры хлеб, молоко, колбасу, шоколад, пирожные и безудержно съедала все это в автомобиле. В Здесь и Сейчас аналитической ситуации она поняла, что переживала, что недостаточно полу­чает от аналитика и вспоминала из детства постоянную борьбу с матерью из-за еды: она ела всегда быстро и жадно.

После этого сна с чудовищем в психоанализе наступил пе­релом. Его привела интерпретация предложенного ранне-дет­ского архаически-симбиотического материала. Внешне насту­пила отчетливая смена аффективного состояния пациентки. Ее ранее преимущественно депрессивное настроение внезапно сменилось на гипоманиакально-эйфорическое. Молчание сме­нилось фонтанирующим разговором. Она говорила при этом, что хотела бы иметь от аналитика столько же, сколько сама приносила в разговоре. В конце сеанса Кэти говорила: “Что-то произошло, я снова могу чувствовать”.

Наряду со сном о чудовище прорабатывался также и сим­биоз, т. е. постоянно воспроизводимая ситуация симбиоза с ма­терью и связанный с ней страх деструкции, проявлявшийся в анализе сопротивлением и тормозивший психоаналитический процесс. Лишь после распознавания и интерпретации этого симбиотического сопротивления аналитический процесс мог продвинуться дальше.

Затем Кэти снилась пожилая женщина, лежащая мертвой. Первая догадка была, что это — аналитик, лежащий мертвым, как она на аналитической кушетке. Она нужна аналитику; если она покинет его или анализ, она убьет его. Она вспомни­ла, что, собственно, всегда имела ощущение, что мать умрет в одиночестве и тоске по ней, если она покинет мать. Но затем она сказала, что, может быть, сама убила женщину и что эта женщина — ее мать. Лишь таким убийством она смогла стать свободной для жизни, свободной для учебы. Она чувствовала, что мать стискивает ее и принуждает к пассивности. Эта мерт­вая женщина олицетворяет, однако, также и ее отношение к подруге и, одновременно, ее болезнь, сказала пациентка. Вы­свобожденные анализом сна мысли об “убийстве матери” сде­лали понятным ее большое чувство вины. Пациентка вспомнила в этой связи, что ее тревожная мать запрещала и подавляла в детстве любые ее попытки любопытного исследования окру­жающего. Бабушка часто рассказывала, как мать в ужасе вскрикнула, когда она в годовалом возрасте сделала свои первые самостоятельные шаги. Мать испугалась, что Кэти может упасть и повредить себя.

Позднее, как она вспоминала, когда она играла с мальчи­ками на улице, мать всегда была в большом страхе, что с ней что-то может случиться. Она также не должна была испач­каться; все, что она делала самостоятельно и не для матери представлялось как дурное. Мать с постоянно угрожающе под­нятым указательным пальцем относилась к ранним воспомина­ниям детства. Кэти однажды вспомнила, что мать сказала ей, как она сама наслаждалась кормлением ее грудью. Она имела в виду, что мать ее так же использовала, как она мать. Потом ей пришло в голову, что во время еды она всегда боялась по­лучить недостаточно, страх, который определял все ее чувство жизни. Не хватало уверенности, что она позже снова получит поесть. В особенности мучительным был этот страх голода ве­чером и перед отходом ко сну. Она описывала этот страх го­лода похожим на страх расставания, который испытывала сегодня, когда должна была расстаться с аналитиком после сеанса, и который ранее испытывала, расставаясь с матерью, когда уходила в школу. И для матери прощание всегда было трудным. Кэти боялась, что не увидит мать больше. Отсут­ствовало само собой разумеющееся доверие к тому, что после расставания будет встреча.

Постепенный прогресс аналитической работы документи­руется следующим сном, который Кэти рассказала на одном из последовавших сеансов с безудержным удовольствием: она была голой и валялась с другой женщиной на кушетке. Ей до­ставляло большую радость хватать полное тело, присасываться и кусать его. Эта возня была безгранична, и она не знала, кто был кто.

Кэти была счастлива чувством освобождения, пережитым: во сне. Анализ этого сна выявил исполнение желания прият­ного и безопасного симбиоза. Симбиотическая ситуация пере­носа представлялась теперь безопасной. Было чрезвычайно приятно “валяться на кушетке” с аналитиком (матерью, по­другой). Выяснилось, что оральная фиксация находится здесь в теснейшей связи с гомосексуальностью, а именно, “стать еди­ным целым с матерью”, что в свою очередь имело следствием диффузность идентичности.

В ходе анализа конфликта идентичности появился мате­риал, представлявший дальнейший корень ее гомосексуально­сти: эдипальные конфликты. Этого отрезка анализа я коснусь лишь вскользь, поскольку эта проблематика не относится к теме настоящей работы.

Страх перед аналитиком — хотя она чувствовала сильную привязанность к нему — выступил в центр работы. Она пони­мала, что ее страх передо мной и анализом был страхом пе­ред ее отцом, который мог сделать с ней что-то “ужасное”.

Она вспоминала в этой связи, как сильно боялась, что он мо­жет ей причинить зло. Стал отчетливым и ее кастрационный комплекс; она рассказывала, что когда мужчины смотрели на нее как на девушку, у нее было чувство, что над ней смеются. Она вспоминала, что отец всегда критиковал ее, но никогда не хвалил; она всегда чувствовала себя неполноцен­ной, думала, что сможет превратиться в мальчика и стать полноценной, если будет носить брюки. Однако при этом всегда чувствовала себя виноватой и депримированной.

В последующем ходе анализа она смогла описать своего отца как достойного обожания мужчину, которым она восхи­щалась и любила его. Она поняла, что всегда находила при­влекательными лишь тех мужчин, которых могла идентифици­ровать со своим отцом. Она чувствовала вину по отношению к матери. Чрезвычайно сильная связь с матерью и позже с го­мосексуальной подругой имела, следовательно, не только оральные, но и эдипальные черты. На одном из сеансов Кэти в конце концов сказала; “Я —девушка и мне нравится быть девушкой”.

Психоанализ Кэти мог быть закончен. Она смогла демон­стрировать спонтанность, стала более женственной и привлека­тельной и нашла свою идентичность. Она с успехом завершила образование, опубликовала несколько научных трудов, вышла замуж, рожала детей, которых могла любить, не испытывая необходимости их терроризировать.

Через 8 лет после окончания анализа она переписывалась со мной открытыми и дружескими письмами. Она с благодар­ностью думала о терапии, но не могла вспомнить о деталях, например, о сне с чудовищем.

Обсуждение

Состояние и психодинамика описанной пациентки во многом репрезентативны для т. н. пограничного синдрома. Расщепле­ние идентичности Я становится отчетливым в диффузии ее сек­суальной идентификации. Она поддерживала параллельно гомо- и гетеросексуальные отношения и колебалась между мужской и женской идентичностью. Поверхностно ориентируясь на ри­гидную протестантскую мораль, она была зависимой от алко­голя. Ее переедание свидетельствовало об отчетливом наруше­нии телесного Я.

Ее длительное молчание в анализе показало нарушение раз­вития речи, дефицитарную структуру “разговорного Я”, как я хотел бы это обозначить (Ammon, 1972, неопубликованный манускрипт). Это молчание, коммуникативную функцию кото­рого в анализе выявил Khan (1963) и которое Nacht назвал “Unie”, было в данном случае не выражением вытеснения, а демонстрировала нарцисстический дефицит, структурное повреждение Я, которое, как показал анамнез и сделал отчетливым анализ, было приобретено уже в превербальном периоде во взаимодействии с матерью. Пациентка переживала это мол­чание, с одной стороны, с большим страхом, с другой, молчание было выражением ее желания симбиотической защищенности. Пациентка боялась разозлить терапевта изложением своей симптоматики, ее гомосексуальных желаний и ее алкогольных и пищевых эксцессов. Она одновременно боялась потерять его из-за своего молчания.

Интерпретация этого молчания удалась благодаря точному наблюдению реакции противопереноса, возникшей неожиданно для меня. Этот противоперенос проявлялся в том, что я чув­ствовал себя после сеансов измочаленным, вялым, лишенным энергии, становился сонливым во время сеансов и в качестве защиты часто приходил на них с опозданиями. По моему опы­ту, интенсивность противопереноса является индикатором ин­тенсивности нарушений ранних отношений матери и ребенка, причем аналитик ведет себя в своем противопереносе так же, как патогенная мать в детстве, как интернализированныи ран­ний объект (Racker, 1957). В этой связи я хотел бы процити­ровать Loch (1966), который говорит: “Динамическая власть противопереноса прямо пропорциональна регрессии объектных отношений”.

Когда я осознал наличие материнского переноса, я работал с пациенткой сначала над архаическими слоями ее конфликта идентичности, сознательно пренебрегая эдипальными слоями ее проблемы. Когда эта первая решающая фаза была завер­шена, пациентка сказала на одном из сеансов: “Что-то случи­лось, я снова могу чувствовать”. Когда позже работа шла с ее эдипальными конфликтами, и отец внезапно представился ей как желанный мужчина, она, наконец, смогла свободно ска­зать: “Я — девушка, и мне нравится быть девушкой”.

Это развитие обращает наше внимание на различное зна­чение патологической симптоматики для пограничной личности и для невротических пациентов. Knight (1953) весьма наглядно представил эту проблему в своей основополагающей работе. Он показал, что ортодоксальная концепция, которая представ­ляет патологическую симптоматику лишь в рамках развития либидо и его специфичных для фаз защитных механизмов, не­достаточна для психодинамического понимания болезни. Гомо­сексуальность пациентки была бы в таком аспекте с самого начала представлена как эдипальная проблема бессознатель­ного кастрационного комплекса. Knight подчеркивает, что раз­мах регрессии Я пациента для понимания своей симптоматики и выбор терапевтической техники являются решающими.

Вместе с Freud (1916/17), который описал регрессию ли­бидо как “отступающую армию”, Knight также пользуется военной метафорой, чтобы наглядно продемонстрировать проблему регрессии Я. Я пограничных пациентов похоже на отсту­пающую армию.

Различные части отступающей армии занимают позиции в различных пунктах там, где позволяет местность, и ведут за­тяжные оборонительные бои, в то время, как основные силы армии продолжают отступление. Защитные операции отдель­ных частей помогают таким образом сохранить ядро армии от поражения, однако, они крайне слабы и поэтому вынуждены каждый раз отступать перед лицом превосходящих сил про­тивника.

С другой стороны, они могут позволить перегруппировку основных сил отступающей армии, получить новое командова­ние и восстановить боевой дух. В этом случае возможно, что армия снова приблизится к аванпостам или даже выйдет за их пределы. Применительно к ситуации пограничных пациен­тов это означает, что их поверхностная симптоматика, их исте­рические, фобические, обсессивные и перверсные симптомы являются выражением передовых защитных операций, которые оберегают значительно более глубокую регрессию Я.

Для терапии из этого следует задача не дать себя обмануть “шумом сражения” поверхностной симптоматики, а распознать и оценить состояние главных частей отступившей армии.

Продвинутые защитные формации, “крепости симптомов” не должны устраняться аналитически, их следует обойти, чтобы поддержать ядро армии при ее перегруппировке.

С моей точки зрения, Knight здесь дает отличную картину аспекта психологии Я пограничной симптоматики и архаиче­ских заболеваний Я вообще, из которой следуют далеко идущие следствия для терапевтической стратегии. Симптом или рас­щепленная симптоматика пограничных больных имеет функцию поддержания контакта с окружающим миром, т. е. компенса­торно заполнить дефицитарную границу Я. Симптом поэтому не следует прямо разрушать аналитическими средствами. Это означало бы, что психотическая динамика регрессирующего, угрожаемого потерей реальности Я, усилится. Симптом следует обойти, его не следует отнимать от больного, который нуж­дается в помощи, чтобы сделать свои защитные операции бо­лее гибкими, т. е. он нуждается в помощи в решении своего архаически-симбиотического конфликта идентичности.

Особенно значимым при этом является, как я показал, на­блюдение противопереноса терапевта. От него, так сказать, требуется правильным пониманием своего противопереноса сна­чала взять на себя за больного жизненно важную работу по синтезу Я, чтобы сообщить ему чувство защиты и содействия.

Что при этом имеется в виду, я хотел бы разъяснить на примере сна о чудовище пациентки Кэти.

Ортодоксальная, направленная на устранение симптома ин­терпретация видела бы в чудовище сна выражение чудовищно и опасно переживаемых инстинктивных желаний пациентки в смысле эдипальной проблематики кровосмесительства, и ста­ралась бы подкрепить это толкование материалом свободных ассоциаций пациентки.

На преэдипально-симбиотическом уровне Я и проблематики идентичности пациентки чудовище во сне представляется оли­цетворением решающего для нее вопроса, который она со страхом переживала в анализе и вне его, и который она вновь сильно ощущала во время проработки сна. Затем впервые она смогла также вербализовать его — вопрос об идентичности. Она сказала при проработке сна, что хотела бы, наконец, знать, кто она. Чудовище олицетворяло страх, связанный для нее с этим вопросом. Оно олицетворяло неосознаваемый запрет идентичности, который постоянно вербально и невербально вы­сказывала требовавшая симбиоза мать пациентки; страх, что отграничение от матери есть чудовищное преступление и одно­временно страх перед потерей собственной идентичности и соб­ственной Самости в подчинении матери.

Решающий вопрос сна в ситуации переноса был адресован аналитику: позволено ли мне отграничить себя, быть самой собой? Сон принес в перенос вновь пережитую проблематику отграничения от требований матери и первичной группы.

“Сцена сна” в сновидении с чудовищем представляла кроме этого актуальную жизненную ситуацию пациентки и символи­зировала ее подчиненные отношения с сексуальными партне­рами и сокурсниками. Интерпретируя чудовище сна не как символ инстинктивных желаний пациентки, а как символиче­ское сгущение требований подчинения и зависимости, которым пациентка подвергалась в своей первичной группе и которые она вновь переживала как в актуальной жизненной ситуации, так и в терапии, я мог ей помочь понять и проработать ее страх идентичности. Лишь когда это случилось, она смогла сказать, “я снова могу чувствовать”, т. е. иметь чувство Я своего суще­ствования. На этой основе было возможно проработать дина­мику регрессии либидо и невротических конфликтов.

Я хотел бы представить аспект преэдипальных нарцисстических нарушений и расщепления идентичности, который, с моей точки зрения, имеет центральное значение для пограничной симптоматики, на рис. 1. Он делает ясной взаимосвязь между симптомами нарушенной оральности (злоупотребление алкого­лем и никотином, гиперфагия), диффузией идентичности и гомо­сексуальности пациентки.

В заключение я хотел бы коснуться проблемы дифферен­циальной диагностики, с которой нас конфронтирует погранич­ная симптоматика. Пограничные пациенты показывают в своей симптоматике, так сказать, всю связку связанных с архаиче­скими заболеваниями Я психопатологических симптомов. Ши­зоидные защитные механизмы в форме расщепления, депрессивные реакции, сексуально перверсное поведение и различные невротические формы защиты сосуществуют друг с другом и могут дополнять и заменять друг друга в своей защитной функ­ции. По большей части к картине болезни относятся также пси­хосоматические заболевания, генез и динамика которых будут рассматриваться в следующей главе.

Примечание: * — под первичной оральностью я понимаю оральную фазу либидо в здоровом развитии в раннем детстве, которая в ходе позднейшего психогенетического развития десексуализируется, т. е. значительно ограничивается относительно либидинозных потребностей. Прием пищи десексуализируется при ненарушенном развитии инстинктов.

** — Под вторичной оральностью я понимаю фиксированные либидинозное замещение приема пищи (гиперфагия), а также другие компульсивные оральные удов­летворения, как злоупотребление алкоголем, таблетками и никотином.

Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки, когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной ценности.

Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я, и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках дифзуфии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав