АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕДЛОЖЕНИЕ РЕФОРМЫ

Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института динамической психи­атрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации пси­хиатрического обслуживания в Западном Берлине.

Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это ка­сается, за прошедшее время не изменилась ни в Западном Бер­лине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами. Позиция относительно внутренней и внешней реформы психи­атрического обслуживания в Западном Берлине. Необходимость кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие годы эксперты указы­вают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении с одной стороны, и недостаточными воз­можностями имеющихся учреждений психиатрического здраво­охранения с другой (Ammon, 1972c, е).

Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложе­ний реформ, как, например, предложения немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической ра­бочей группы. Все эти предложения предполагают значитель­ное переструктурирование существующих и создание многих новых учреждений психиатрического обслуживания.

Общей целью является построение разветвленной и диффе­ренцированной системы психиатрического обслуживания по об­разцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали позна­ния психоаналитически ориентированной динамической пси­хиатрии.

Цитированные немецкие предложения реформ, сформулиро­ванные по образцам в США, Англии, Голландии, Скандинавии и т. д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имею­щий решающее значение для успеха предпринимаемой рефор­мы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на необходимость такой ре­формы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как должно выглядеть необходимое интенси­фицированное и улучшенное образование врачей, психологов, медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что необходимая структур­ная реформа психиатрического обслуживания является в ос­новном проблемой структурной организации. При этом прене­брегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия, психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе. В противоположность всем сравни­мым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии. Такая ин­теграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Гол­ландии, Швейцарии и т. д., является одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное измене­ние психиатрических учреждений стало связано с действитель­ным улучшением терапевтической работы.

Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не со­провождаемое внутренней реформой, поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увя­занные с проблемой образования, а ограничивающиеся органи­зационно-учрежденческими, например, архитектурными меро­приятиями, безусловно представляют собой колоссальную по­терю инвестиций. В этом смысле W. Menninger сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: “сначала мозги, потом кирпичи”.

То, что центр тяжести психиатрической структурной рефор­мы должен приходиться на реформу образования психиатриче­ских работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов, различных учебных институтов и училищ. Сле­дует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учрежде­ниях психиатрического обслуживания создавались возможно­сти для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в клинической работе.

Это может произойти в ходе группо-динамического консуль­тирования психиатрических больниц, группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими кон­сультантами, знакомыми с работой стационарного обслужива­ния и берущими на себя функции супервизоров. Эта програм­ма, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена параллельными программами обуче­ния, предоставляемыми существующими и вновь организован­ными институтами психотерапевтического обучения. Основа­тельное изучение структуры и динамики психиатрических уч­реждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d; Battegay, 1967; Caudill, 1958; Stanton и Schwartz, 1954; Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той мере, в которой удается улучшить самопознание, способ­ность к коммуникации и кооперации всех сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе “терапевтического сооб­щества”, которая, по опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуе­мые возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному из­менению.

Все организационные и административные шаги психиатри­ческой структурной реформы должны соотноситься с этой целью, т. е. делать возможным, стимулировать и поддержи­вать процесс обучения в клинической работе. Это представля­ется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде всего внебольничных учреждений, вплоть до сети уч­реждений обслуживания типа “Community psychiatry” зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых программа новых структур останется висеть в воздухе.

Конкретно выдвигаются следующие требования:

1. Создание центральной комиссии исследования и планирова­ния: постоянная группа специалистов должна, в качестве со­ветников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в особенности, об изучении условий, ответственных за появле­ние госпитализма. Здесь необходим ряд исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и долгосрочной реформы и консульта­тивно сопровождать процесс переструктурирования.

2. Централизация: планирование и проведение реформ нужда­ются в центральном руководстве, поскольку перестройка долж­на проводиться координированно в отдельных клиниках и уч­реждениях. В этой связи следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по здравоохранению и охране окружающей среды.

3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и созда­ние специализированных учреждений.

3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зре­ния в рамках переструктурирования существующих больших психиатрических клиник должны формироваться отдельные са­мостоятельные отделения, напр., для гериатрических, пациен­тов с органической мозговой патологией, психотически реаги­рующих, наркотически зависимых пациентов и т. д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых когортах и, по возмож­ности, в терапевтических группах.

Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы разгрузке клиник и спо­собствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.

Из доклада Баварской комиссии планирования психиатри­ческих больниц следует, что благодаря адекватному разукруп­нению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50% наркотически зависимых, 50% олигофренов и 35% больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).

3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует требовать отмены юри­дического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять на себя широкие функции амбулатор­ного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению воз­можностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих, также терапевти­чески работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба психиатрической скорой помощи, ко­торая в особенности должна ориентироваться на обслуживание суицидоопасных и наркотически зависимых.

4. Уравнивание психически и соматически больных: Разукрупнение и создание специализированных учреждений мо­жет принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юри­дическая дискриминация психически больных. Срочно необхо­дима реформа законов о госпитализации и закона о централь­ном учете. Так, около 70% всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому уче­ту, сильно затрудняющему усилия по социальной реабили­тации.

Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в приравнивании штатов пер­сонала психиатрических служб к нормальному уровню. На об­служивание больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!

Юридическое и финансовое уравнивание психически боль­ных с соматически больными является предпосылкой для устра­нения целенаправленной работой с общественностью обществен­ных предрассудков, которые, как и прежде, решающим обра­зом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по проведению реформы.

5. Образование, повышение квалификации: 5.1. Время повышения квалификации.

В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностях в повышении квалификации всех сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущ­ным увеличение штатных ставок. В этой связи следует упомя­нуть, что многие молодые врачи, желающие работать в пси­хиатрии, годами не могут найти работы из-за недостатка дол­жностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегру­жены управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая психотера­певтическая практика и повышение квалификации в этих ус­ловиях невозможны.

5.2. Содействие повышению квалификации в психотерапии.. Все уже существующие в Берлине психоаналитические

учебные институты, готовые к сотрудничеству в повышении квалификации психиатрических сотрудников, должны поддер­живаться государственным финансированием. Это сделало бы возможным решающее расширение возможностей подготовки за короткое время и снизило бы стоимость обучения, взимае­мую сейчас индивидуально.

Для необходимого улучшения амбулаторного обслуживания можно рекомендовать Балинтовские группы для частнопракти­кующих интернистов и психиатров.

Покрытие страховыми компаниями стоимости психотерапев­тического лечения контрастирует с тем обстоятельством, что на сегодняшний день в Западном Берлине 200 терапевтам, из которых лишь 72 сотрудничают со страховыми кассами (из них врачей лишь 31) противостоят примерно 200 000 нуждающихся в психотерапии.

5.3. Создание новых курсов обучения и новых профессио­нальных групп.

Для занятого в сфере психиатрического обслуживания не­врачебного персонала должна быть создана современная и дифференцированная относительно различных профессиональ­ных областей программа обучения, обязательная при тарифи­кации сотрудников.

В отличие от традиционных учреждений для содержания, терапевтическое сообщество нуждается не просто в сестрах и санитарах, которые следят за порядком и чистотой, оно заин­тересовано в том, чтобы все сотрудники чувствовали себя вспомогательными терапевтами и могли бы получить соответ­ствующее образование. Примером тому может служить про­грамма подготовки психиатрических социальных работников фонда Menninger в Америке:

А. Диагностическая работа.

Истории болезни, реабилитационная работа с семьей, кон­сультации по профессиональным и вопросам обучения.

Б. Social Group work.

Групповая работа по ресоциализации пациентов, участие в клинических конференциях и интерпретация в бригаде психи­атров, сестер с психиатрическим образованием и вспомогательных терапевтов, клиническая психология.

В. Ход обучения.

Специальная подготовка по психопатологии, психиатриче­ским синдромам и общей психодинамике.

Семинары по социальной работе с семьями, социальной ра­боте с группами, социальной работе в общинах.

Специальные курсы, в т. ч. психиатрические истории бо­лезни, детская психиатрия, принципы психотерапии, психоло­гические тесты, участие в исследовательских проектах. 6. Интенсификация мероприятий по профилактике и реабили­тации:

Должно требоваться, чтобы детские сады, школы, детские дома и учреждения по охране семьи получали бы постоянное психотерапевтическое консультирование. Супервизоры с психо­терапевтическим образованием имели бы при этом задачу об­ращать внимание сотрудников соответствующих учреждений на ранние стадии психического заболевания и, при необходимо­сти, принимать терапевтические меры.

Дополнительно к этому срочно необходимо значительное усиление и формирование психотерапевтической работы по ресоциализации заключенных.

Для большой и постоянно растущей группы в основном мо­лодых пациентов, страдающих пограничными формами пато­логии между психозом и неврозом, необходимо создание в каж­дом округе центров терапии средой, которые бы давали воз­можность проводить под руководством квалифицированных психотерапевтов восполняющее развитие Я в рамках анали­тической терапии средой.

Важно, чтобы в этих центрах пациенты получали реальные задачи и чтобы их таланты и способности развивались и при­знавались в коммуникации и сотрудничестве с другими.

Названные требования имеют целью формирование сети уч­реждений общинной психиатрии в смысле цепи преимуществен­но внебольничных учреждений, районных общинных психиат­рических центров, за счет программы интенсивной психодина­мической и психотерапевтической подготовки и повышения ква­лификации всех психиатрических работников.

Целевая система психиатрического обслуживания сети уч­реждений должна обеспечивать последовательность в профи­лактике, лечении и амбулаторном наблюдении, противопостав­ляя скользящему спектру психических заболеваний соответ­ствующий спектр возможностей лечения, тесно связанных меж­ду собой.

Эта тесная связь недостижима лишь административным пу­тем. Предпосылкой здесь является просвещение всех психиат­рических работников в рамках основательного учебного про­цесса о психодинамических и группо-динамических условиях их работы с широким спектром различнейших психотерапевтических процедур, расширяющих возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном ранее объеме.

Очевидно, что необходимый совместный учебный процесс должен быть свободен от идеологического догматизма, и что конструктивное планирование структурной психиатрической ре­формы должно учитывать познания современной психиатриче­ски-психотерапевтической практики и теории. Структуры госу­дарственного управления должны безоговорочно поддерживать усилия, связанные со структурной психиатрической реформой.

ПРИЛОЖЕНИЕ

1 глава. Динамическая психиатрия

Динамическая психиатрия, в отличие от таковой, преподаваемой в мед­институтах, исходит из того, что при диагностике болезненного процесса основа психодинамики больного дает ядро понимания психических заболе­ваний пациента и соответствующих возможностей терапии в: а) семейной группе, б) актуальной жизненной ситуации, в) ситуации диагностического обследования.

Для сохранения общего взаимопонимания с врачами указываются до­полнительно старые диагнозы, которые, однако, представляются исследова­телю и бригаде динамико-психиатрмческой клиники лишенными своих хариз­матических одежд. От врача требуется также, чтобы он не только ставил диагноз, но и подробно обосновывал его.

Далее опытом динамической психиатрии (в противоположность статиче­ской психиатрии) является то, что диагноз в начале лечения входит к про­цесс и меняется параллельно терапевтическому процессу.

Особые заслуги в просвещении широкой общественности принадлежат W. Schmidbauer (1971a) неутомимому пионеру борьбы за психиатрическую реформу. Его книга, несмотря на неудачное название, как и прежде пред­ставляет собой лучшее отображение истории и программы динамической психиатрии в специальной немецкоязычной литературе.

3 глава. Шизофрения

Иногда психиатры, не привыкшие к психотерапевтическому взаимодействию со своими больными, заявляют мне, что шизофрению следует диагностиро­вать по признакам Блейлера, что она недоступна какому-либо влиянию, протекая в форме шубы в направлении дефектных состояний, и что шизо­френия в особенности отличается чуждостью симптоматики, в которую не­возможно вчувствоваться.

Часто при этом добавляют, что помнят еще о старых временах, когда шизофренно психотические пациенты хаотически вели себя в больницах, из­лагали словесный “салат” вместо разумной речи, и лишь “благословенное” введение психофармакотерапии принесло порядок в больницы. На это мы можем возразить, что эти картины представляли как раз следствие пребы­вания в психиатрических больницах, эффект госпитализма.

Читатель должен учитывать, что если он сам, или его друзья будут находиться в одном из таких учреждений, которые можно найти им сейчас, со всеми аспектами деперсонификации и отнятия идентичности, то они также попадут в такое же прискорбное психическое состояние.

Подозрение, что психиатрические клиники заполнены отчасти пациен­тами, для которых стационарное лечение, собственно, не показано, подтверж­дает серия экспериментов D. L. Rosenhan, профессора психологии Стэнфордского университета в Калифорнии, результаты которых, вызывающие инте­рес, недавно опубликованы (Die Zeit, 6, 2.2.1973).

Исследователь и 7 других лиц обратились под вымышленными именами в 12 разных психиатрических клиник, предъявляя жалобу на наличие при­думанного (общего для всех) симптома. В последовавшем анамнестическом исследовании они сообщали истинные сведения из своей жизни, которые интерпретировались врачами сейчас же в рамках диагноза “шизофрения”, после чего “больной” поступал на стационарное лечение. Хотя окружающим больным они казались симулянтами, врачи и персонал видели в них тяже­лых больных, которые содержались в клинике в среднем 3 недели. Эти эксперименты подтверждают среди прочего мой тезис о том, что в морбогенной среде психиатрических клиник здоровое больше не может отличаться от больного, и что психически здоровый человек, добровольно или принуди­тельно находившийся в больнице длительное время, должен безусловно за­болеть и может демонстрировать тяжелые симптомы, так же, как и в экспе­риментах по длительной изоляции или депривации. Наиболее экстремальным образом воспринималось пациентами полное обезличивание, при котором больные и все проявления их жизни рассматривались лишь с точки зрения патологии и собираемого клинического материала.

При постановке диагноза “шизофренная реакция”, который означает, что речь идет не о необратимом процессе, учитываем мы также и признаки Блейлера, при этом на первом месте стоят нарушения мышления.

При интенсивном психодинамическом исследовании подобные признаки шизофренной реакции, касающиеся как функциональных, так и интегративных аспектов Я, выводимые из анамнеза, могут быть установлены довольно рано; больные тем самым могут получить рациональное лечение уже в препсихотической стадии.

4 глава. Депрессия

Эта глава основана на материале лекций в Берлинском психоаналитическом институте Немецкого психоаналитического общества в 1965—1970 гг.

Под депрессией я понимаю то, что преподаваемая в мединститутах пси­хиатрия суммирует в понятиях эндогенной депрессии и маниакально-депрес­сивного помешательства, или то, что S. Freud и К. Abraham обозначали как меланхолию, a R. Spitz (1946, 1965)—как аналитическую депрессию. В динамической психиатрии часто говорят также о нарцисстической депрес­сии. Я хотел бы добавить сюда кроме этого переходные формы погранич­ной депрессии, продемонстрированной недавно Wolberg (1973) на Wolsmann. классическом больном S. Freud.

Мой давний сотрудник N.-J. Hameister (1972) недавно указал на то. что Freud уже в ранних работах (1985с) развивал мысли о психодинамике депрессии, удивительно сходные с моей концепцией.

5 глава. Сексуальные перверсии

При этом приговоре в особенности примечательно, что амбулаторная психо­терапия стала основой оправдания. Обвиняемый в двух случаях нарушения общественного спокойствия был оправдан.

Обвиняемый вырос вместе со старшим братом, умершим в 1948 г., в ро­дительской семье в Берлине. Воспитанием занималась преимущественно его мать. Она придавала большое значение соблюдению определенных религиоз­ных норм. Собственно уход за ребенком поручался прислуге. В 1952 г. мать обвиняемого умерла. Обвиняемый посещал среднюю школу и техникум. В 1952 году он начал обучение в сфере торговли, которое успешно закон­чил. Затем он оставался еще 2 года служащим в той же фирме, и до 1959 г. работал продавцом автомобилей в Берлине. В октябре 1959 г. он покинул Берлин и работал продавцом автомобилей в Саарбрюккене до 1964 г. В этот период он начал заговаривать со школьницами в возрасте 6—11 лет и показывать им свой эрегированный член. В 1962 г. он был наказан впер­вые, в 1964 г. он был приговорен к 15 месяцам тюрьмы.

До исполнения приговора ему удалось бежать, он направился сначала во Францию, затем скрывался у своего отца в Берлине. Он отбывал нака­зание в берлинской тюрьме Тегель. К этому времени он не получал ни ме­дицинское, ни психотерапевтическое лечение. Во время заключения он же­нился, в этом браке у него родился сын.

Осенью 1967 г. обвиняемый вновь был приговорен к 2 годам и 2 меся­цам лишения свободы. Часть этого наказания он отбыл до 23.4.1969. И в этот раз обвиняемому не была предоставлена медицинская помощь для преодоления своего преступного инстинкта. Он был отпущен на поруки до 23.4.1974 и работал водителем, не сумев устроиться продавцом автомобилей.

После тщательной экспертизы др. Аммон установил, что обвиняемый страдает тяжелой душевной болезнью. У него имеются сильные инфантиль­ные нарцисстические и сексуальные стремления, которые он самостоятельно не в состоянии контролировать, и которые постоянно, в особенности после значительной психической нагрузки, вызывают инфантильные сексуальные и агрессивные проявления. При этом возникает особое психозоподобное со­стояние, в котором он совершает навязчивые эксгибиционистские действия.

К аналогичному выводу приходит также другой медэксперт Dr. Niedenthal в своей также тщательной экспертизе.

В конце января 1971 г. обвиняемый поставил на стоянку в Берлине свой грузовик с прицепом. Когда свидетельница проходила мимо грузовика по пути на работу, она заметила рядом на тротуаре обвиняемого в синем комбинезоне, игравшим со своим высунутым из штанов членом. Он обра­тился к свидетельнице словами “Попробуем?”.

Инцидент повторился 22 февраля 1971 г. Обвиняемый вновь играл половым членом у входа в заброшенный земельный участок, когда свиде­тельница проходила мимо него. На этот раз он не заговорил со свидетель­ницей, которая записала номер его грузовика.

В обоих случаях обвиняемый нарушил УК. В отличие от Dr. Niedenthal, Dr. Ammon полагает, что обвиняемый был не в состоянии контролировать свое поведение. На этом основании он был оправдан за недостаточностью вины. Принудительное стационирование было признано нецелесообразным, поскольку представлялось невероятным, чтобы обвиняемый совершил в даль­нейшем серьезные правонарушения. Нельзя, разумеется исключить, что он однажды может вновь эксгибиционировать. Обвиняемый уже полгода нахо­дится на лечении у Dr. Ammon. Для обеспечения и поддержки психотерапии желательно проведение лекарственного лечения. Учитывая, что обвиняемый в остальном вполне социально сохранный, можно ожидать, что он в буду­щем будет излечен от своей болезни и тем самым возможность новых право­нарушений будет исключена.

9 глава. Психоаналитическая групповая терапия

Я хотел бы указать на то, что во время терапевтического процесса c па­циентом, у которого больное Я, разрывается симбиотический комплекс и лишь потом становится возможным разрешение сексуальных комплексов (ср. случай с Кэти в главе о пограничных состояниях).

11 глава. Предложение реформ

Лежащие в основе этой главы статистические данные получены в исследо­вании, которые я провел в 1972 г. по поручению врачебной палаты Берлина.

Egon Fabian

GLOSSAR DER GRUNDBEGRIFFE DER

DUNAMISCHEN PSYCHIATRIE

GLOSSARY OF BASIC TERMS OF

DUNAMIC PSYCHIATRY

ГЛОССАРИЙ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ

ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящий глоссарий я составил по поводу 10-го мирового конгресса Динамической психиатрии в Санкт-Петербурге в ок­тябре 1994 г., являющегося первым таким конгрессом, состояв­шимся в России. Цель глоссария познакомить широкий круг русско- и англоязычных читателей и заинтересованных лиц с основным словарем Динамической психиатрии.

С первого дня прикосновения к учению Гюнтера Аммона я всегда заново обнаруживал, что — не в последнюю очередь благодаря ясной и простой речи, которой он пользуется,— его мысли доступны. Понятность его речи также отражает его глу­бокую научную ценность. Он презирает интелектуализирующую смутность в стиле, порождающую ненужную дистанцию и тем самым служащую духовным “белым халатом”. Он по­нимает функцию терапевта как первого слуги больного.

Концепция Берлинской школы Динамической психиатрии во всех своих высказываниях по поводу здоровья и болезни основывается на эксплицитном образе человека как внутренне свободного, способного к контакту и развитию, живущего в группах и носящего в этическом и политическом отношении ответственность существа. Интегрированная психодинамическая и терапевтическая концепция Аммона по отношению к психиче­скому заболеванию является результатом десятилетнего тера­певтического контакта с больными людьми и не представляет собой плод теоретизирующей спекуляции из-за письменного стола.

Динамическая психиатрия не ориентирована исключитель­но на Европу, ибо ее взгляд направлен прежде всего на внут­реннее ядро человека, на групповую динамику и на имеющуюся в каждой группе социальную энергию, т. е. элементы, которые, несмотря на все транскультурные различия, являются общим достоинством. Учение Динамической психиатрии универсально в смысле романтической и гуманистической традиции культуры и науки, сторонником которой признает себя Аммон.

Поэтому этот глоссарий является скорее не собранием объ­яснений понятий, а приглашением ознакомиться с учением Ди­намической психиатрии и путеводителем. Отдельные объясне­ния основаны на концепции самого Аммона в глоссариях его книг “Psychoanalyse und Psychosomatik” (Piper, 1974), “Der mehrdimensionale Mensch (Pinel, 1986) и “Vortrage 1969—1988” (Pinel, 1988), которые были расширены и подняты на новейший уровень концептуального развития. Данные объяснения поня­тий, конечно, не исчерпывающие. Для углубленного понимания понятий в общем контексте Динамической психиатрии я пред­лагаю просмотреть перечень литературы в конце глоссария.

Мое желание — внести свой вклад в распространение мыс­лей в согласии с идеями Динамической психиатрии. Составле­ние глоссария также связано с надеждой, что он послужит ка­тализатором для дальнейших переводов трудов Аммона на другие языки.

Эгон Фабиан

ГЛОССАРИИ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ*

Д-р мед. (университет Тель-Авив, Израиль)

Эгон Фабиан

Агрессия

В отличие от Фрейда, который понимает агрессию (а.) как разрушительную силу в смысле стремления к смерти, Аммон воспринимает агрессию как центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности: изначальная конструктивная агрессия в смысле первоначальной открытости ребенка к окружающей среде и в смысле обнаруживающего контакта и любопытства (ad gredi — подходить к чему-нибудь) под влиянием деструктивной динамики первичной группы (семьи) превращается в деструктивную агрессию. Она играет важную роль при всех архаичных болезнях личности. Деструк­тивная агрессия может быть направлена наружу (деструктив­ное отреагирование, деструктивная сексуальность, преступ­ность, а также разрушительные фантазии, чувства местицинизма и т.д.) или внутрь (психосоматика, депрессия, мания, суицидальность или отреагирование несчастными случаями, са­моповреждениями или запущенностью). Терапевтическая об­работка деструктивной а. представляет собой основное звено динамико-психиатрическои терапии идентичности. Деструктив­ная а. выражается в разрыве контактов и отношений, цели и задачи всегда заново ставятся или разрушаются. Дефицитная а обозначает отсутствие потребностей, интересов и задач, а также пассивное уединение от людей и вещей. Она проявля­ется часто в чувстве внутренней пустоты и скуки, в чувствах вины и склонности к быстрым уступкам в конкурентных и конфликтных ситуациях, в общем, в неспособности к установ­лению контактов. Конструктивная а. означает установление контактов, выражение точки зрения, способность к отношениям, она позволяет конструктивное столкновение с лицами и груп­пами. “Человеческие отношения требуют агрессивного столкно­вения..., чтобы они были плодотворными. Конструктивно-агрес­сивный подход к человеку представляет собой настоящее уста­новление контакта, которое может привести к развитию отно­шений и дружбы. Конструктивная, плодотворная а. всегда обо­значает также выражение точки зрения и идентичности и вклю­чает в себя социально-энергетическое столкновение”. Три разных аспекта а. (конструктивный, деструктивный, дефицитный) можно установить с помощью шкалы ИСТА.

Андрогинность

“Человек рассчитан андрогинно, т. е. в виде двух полов, как в телесном, так и в психическом отношении. У него возмож­ность чувствовать и вести себя или по-мужски или по-женски”. Андрогинность (а.) относится к человеку в целом и “касается всех сфер идентичности не только сексуальной структуры, а также структуры образа жизни, телесности, эмоциональности, сферы профессии и работы, выбора партнера и т. п.”. Любая абсолютная зафиксированность на роли полов является пато­логией. Человек может проявлять разные мужские и женские стороны в области профессии, сексуальности, интересов, пере­живаний, чувств и мышления. С помощью диагностического теста АДА (размер андрогинности по Аммону) эти аспекты можно установить в самооценке и в оценке других и сравни­вать друг с другом.

Архаичные болезни Я

Архаичные болезни Я (а.) —психические или физические (пси­хосоматические) заболевания, генезис которых связан с нару­шенным симбиозом в раннем детстве (комплекс симбиоза) в рамках патологической первичной группы, в частности в смыс­ле патологического симбиоза между матерью и ребенком. В осо­бенно тяжелых случаях не достигается симбиотической фазы. Первичная группа не может содействовать в соответствующей мере развитию функций Я ребенка и отмеживанию его иден­тичности. А. представляет собой болезни идентичности, к ко­торым на скользящем спектре относятся психозы, заболевание, бордерлайн, деструктивная сексуальность (так называемое половое извращение), заболевания навязчивостями и манией и психосоматика. “Симптом а. в важных областях испытания заменяет коммуникацию все неудающейся саморазорительной попыткой, “чувствовать самого себя” в смысле восприятия соб­ственного существования”. Лечение а. должно сосредотачи­ваться в первую очередь не на симптомах, а, в рамках навер­тывающего развития Я, на постройке и интеграции расщеп­ленной и обладающей проблемами личности (дыра в Я).

Болезнь

Болезнь (б.) обозначает не только лишение здоровья, а также временную потерю равновесия или дезинтеграцию разных функций личности (гуманные функции) и, тем самым, аррегирование в развитии. Б.— это отчужденность “в контакте человека с самим собой, с собственным несознательным, со своими потребностями в идентичности, отчужденность в его контакте с другими людьми, с окружающей средой, с собственной исто­рией, культурой и с природой. Так что б. представляет собой не данное от природы роковое явление, а начатое в раннем детстве ущемление ребенка в его потребности в признании как индивидуального человека. Психически больные лица в раннем детстве главным образом испытывали деструктивный, ограни­ченный отдельными аспектами их личности контакт, или рав­нодушие. Связанные с этим деструктивные и дефицитные про­цессы обмена социальной энергией создают гуманную струк­туру, которая, главным образом деструктивно-дефицитная, что обозначает, между прочим, “блокирование” нужных для раз­вития человека процессов дифференцирования и интеграции несознательной центральной структуры личности. Болеть с этой точки зрения обозначает иметь повреждения в регуляции соз­дающих структуру и приводящих к перемене процессов обмена социальной энергией между отдельным человеком и группой. Симптомы болезни ввиду этого надо понимать как компенса­цию структурального дефицита в центральном ядре личности (дыра в Я) и как замену регуляции и интеграции”.

Болезни Я (см. архаичные болезни Я)

Вспомогательные функции Я

“Временное принятие на себя не развитых или еще неразвитых или поврежденных гуманных функций (например, страх, агрес­сия, Я-отмежевание) одного человека другими лицами, напри­мер, членами группы, терапевтом или во время симбиоза в ран­нем детстве первичными контактными лицами. Путем предо­ставления здоровых гуманных функций можно стабилизиро­вать личность людей с дефицитной гуманной структурой, так чтобы они могли бы лучше справляться с реальностями и с ком­муникацией в группах. Этим принятием на себя вспомогатель­ных функций Я (в.) другими пациентами, например, в группе, работающей в среде в динамично-психиатрической клиники, играет важную роль в лечении, например, психотических па­циентов. Такие пациенты часто приходят на лечение только тогда, когда отпадает их в., например, вследствие разлуки с партнером или его болезни.

Время

Понятие время (в.) в концепции гуманной структурологии от­носится к отдельному человеку и индивидуально, в зависимости от группы. В. может обозначать депрессивное, бесконечное, пу­стое, отчужденное, мертвое в., а также настоящее живое, интен­сивное заполненное в “человеческой встрече и деятельности”.

Время жизни — это время, которое зависит от группы, время, заполненное социальной энергией и основанное на собственной идентичности в., достижение чего должно являться более глу­бокой целью любой терапии.

Группа

Сеть межчеловеческих отношений, матрица (Фоукс), в которой имеет место жизнь и развитие индивида. Каждый человек со­стоит в различных группах (группа семьи, коллег по работе, политические группы, группы, преследующие совместные инте­ресы), по воздействию которых он меняется, и которые он сам меняет. “Human beings are group beings. The group, its dyna­mics, its atmosphere, its social energy as well as its social dy­namics and cultural dependence on larger social groups, deter­mine man's life and identity.”

В соответствии с пониманием Динамической психиатрии, группа и, прежде всего, первичная группа семьи, это то место, где образуется на основе группово-динамических и социально-энергетических процессов идентичность и, тем самым, болезнь или здоровье. Для терапии лиц с архаичной болезнью Я (архаичные болезни Я) группа представляет средство, которым он отреагирует на деструктивную динамику своей болезни так, что она выявляется. Несознательно он переносит всю семью и отдельных ее членов в группу, которая, в свою очередь, комп­лексным образом — отображением и обратным переносом — представляет аспекты его семьи. В терапевтической группе, на­пример, в группе по терапии в среде в динамично-психиатриче­ской клинике (см. групповая динамика, см. психосоматика, см. терапия в среде) собственная динамика становится явной и мо­жет изменяться под руководством терапевтов со специальной подготовкой по групповой динамике. Таким образом, пациент испытывает эмоциональное исправление (Ф. Александр) или повторение и навертывание, которые позволяют ему постоянно выйти из принуждения повторения болезни в пользу развития идентичности в смысле наверстывающего развития.

Групповая динамика

“Динамика, т. е. сплетение отношений в виде процесса, которая спонтанно образуется во всех человеческих группах. Первым обнаружил и описал этот феномен социолог Курт Левин. С. X. Фоукс ввел его в аналитическую групповую терапию. В Динамической психиатрии групповую динамику понимают не как пересекающиеся интеракции, а как группово-динамическое поле. “Познания” групповой динамики (г.) нужны не только для психотерапии, но также для политических групп учреждений, партий, совместно проживающих групп, университетов, научно-исследовательских групп, судебных заседаний и для педагогики”. Болезнь в смысле Динамической психиатрии понимается как освоенные деструктивно-дефицитные г. и со­циальная энергия первичной группы. В условиях патологиче­ского принуждения повторения в жизненных и терапевтических группах больного она возобновляется или агируется. Поэтому имеет огромное терапевтическое значение и представляет со­бой один из китов гуманструктурального лечения.

Гуманные функции (функции Я)

Расположенные в сознательной или несознательной области личности функции, находящиеся во взаимосвязи между собой. Они могут быть либо конструктивными, либо деструктивными, либо дефицитными. К центральным (несознательным) гуман­ным функциям (г.) относятся агрессия, страх, нарциссизм, Я-отмежевание, интеграция Я, творческая сила, телесное Я, сек­суальность, способность к группам, регуляция фрустрации как и идентичность как вышепоставленная и придающая динами­ку г. К вторичным г. (или г. поведения) относятся: мышление, память, интеллект, аффекты, язык, моторика, способность к сно­видениям, вытеснение и другие оборонительные функции Я. Концептуализация г. представляет собой главный элемент кон­цепции гуманных структур Динамической психиатрии (гуманструктурология).

Депрессия

Как в случае шизофрении (шизофреническая реакция) и психо­соматики Динамическая психиатрия различает депрессию как симптом и депрессивную структуру. Депрессия как симптом не­специфически является частью любой архаической болезни. Де­прессия как структура см. нарцисстическая депрессия.

Диагностический процесс

Для индивидуально рассчитанной терапии надо сначала поста­вить индивидуальный диагноз, охватывающий как больные (де­структивные и дефицитные), так и здоровые (конструктивные) аспекты личности в смысле “профиля гуманной структуры” (концепция гуманной структуры). Динамическая психиатрия исходит из принципиальной изменяемости психической струк­туры человека. При этом поставленный в один момент диагноз или диагностическое описание человека не имеет статистиче­ский характер, а понимается процессуально в согласии с тера­певтическим процессом развития, т. е. диагноз изменяется входе терапевтического процесса в смысле “diagnostic process”. “The patient's paradigms represent his repetition-compulsion and his ego autonomy status. The understanding of the patient's para­digms begins at the time the patient enters the hospital and dis­continues when the patient is discharged... Developing parallel to the diagnosing process, which understands the patient's intra-psychic process and describes it, is the treatment programm pro­cess. The treatment programm corresponds to the diagnosis”.

Динамическая психиатрия

“Первоначально разработанная в США психиатрическая кон­цепция эклектического характера, пытающаяся привлечь по­нятия психоанализа к применению психиатрии. Главные пред­ставители: Карл Меннингер, Франц Александер, Херр Стэк Салливэн, Фрида Фромм-Рейхманн, Бруно Беттельхейм, Мар­тин Гротян. Здесь понятие используется, исходя из определений Аммона (Динамическая психиатрия Берлинской школы, гуманструктурология) и обозначает интеграцию психиатрии психоанализа, групповой динамики и психосоматики в рамках творческой терапевтической концепции, которую можно рас­сматривать как смену парадигм, как “смену в подходе к нау­ке, к человеку, смену в подходе к тому, что раньше обознача­лось болезнью и ее категориями, смену в подходе к самому себе вплоть до нового восприятия организационных форм об­щества”. Поэтому при смене парадигм в психиатрии речь идет об изменении подхода к человеку как таковому. “Динамиче­ская психиатрия противопоставляет догме непонятности тера­певтического пессимизма по отношению к психическим болез­ням парадигму понятности и терапевтического оптимизма... Дискуссия о наследственности конституциональности и уязви­мости для нашей концепции и наших представлений психоте­рапии не имеют значения. Лечить может только тот, кто верит в возможность вылечивания, также если понятие о том, как можно лечить, в ходе процесса развития науки все меняется”. (Это касается, конечно, не только понятия и терапии психозов, а также остальных архаичных болезней Я (см. также Этика).

Дыра в Я

Впервые описанный Аммоном в 1971 г. структурально-нарцисстический дефицит архаично больного человека. Дыра возни­кает в смысле дефекта границы Я на основе отклоняющейся, не отвечающей на потребности ребенка первичной группы, что приводит к отщеплению целых областей переживания в разви­тии ребенка. Эта структуральная дыра в зависимости от груп-пово-динамической констелляции поврежденной преэдиповской группы, так сказать, “восполняется” специфической симптома­тикой: психосоматическим заболеванием психотической (ши­зофренической или манически-депрессивной) симптоматикой, симптоматикой бордерлайн, манией или деструктивной сек­суальностью.

Здоровье

Здоровье (з.) в понятии Динамической психиатрии надо пони­мать не как статическое хорошее самочувствие, а как “дина­мически и в виде процесса развивающееся событие”. Быть здоровым обозначает быть способным к развитию. Здоровье обо­значает целостный процесс гомеостаза в смысле текущего рав­новесия тела, духа, души и окружающей среды. С точки зре­ния гуманной структуры (концепция гуманной структуры) это обозначает постоянный процесс интеграции первичных, цент­ральных и вторичных структурных долей (гуманная функция) со способностью принимать и отдавать (социальную энергию) в группах, в которых живет человек, и которые он так же фор­мирует. 3. обозначает многомерность и идентичность, направ­ленные на личные вышепоставленные цели жизни. Переходы между здоровыми и больными долями Я, между з. и болезнью, надо понимать в смысле скользящего спектра (архаичные бо­лезни Я, спектральная теория).

Идентичность

В центре понимания человека в смысле гуманной структурологии и вытекаемой из нее науки, практики лечения и профи­лактики стоит концепция идентичности (и.). “И. представляет собой процесс, постоянный поиск, постоянное развитие”. Группово-динамический момент и. можно понять как “сумму накоп­ленного в ходе жизни опыта и идентификации”. Она является суммой освоенных групповых отношений с рождения до смер­ти и находится в постоянном динамическом движении. И. и группа обозначают “...принципы человеческой жизни как та­ковые”. С энергетической точки зрения и. можно понять как манифестировавшуюся социальную энергию, если эта энергия в процессе обмена между отдельными лицами и лицами и груп­пой создает структуру. Архаичные болезни Я всегда представ­ляют собой болезни идентичности и их терапия должна, в це­лях изменения структуры, представлять собой терапию иден­тичности.

ИСТА (см. текст структуры Я по Аммону).

Концепция гуманной структуры (гуманструктурология)

Разработанная Гюнтером Аммоном “концепция личности со своими биологическими (в частности нейрофизиологическими) сознательными и несознательными структурами, со своими важными для человека гуманными функциями”. Разработанный Аммоном и его сотрудниками тест структуры Я (ИСТА) позволяет создать тест-психологическую картину “индивидуаль­ного профиля с соответствующими конструктивными, деструк­тивными и дефицитными гуманными функциями”.

Многомерность

Концепция многомерности (м.) человека отменяет дуалистиче­ское мышление в пользу парадигматически нового холистского понимания. Человека воспринимают как одно целое со своими синергическими сферами тела, духа и души. Полярные катего­рии больной—здоровый, сома—психика, друг—враг — узкие и поощряют одномерное каузальное мышление. Болезнь, вместо этого, надо понимать как стеснение первоначальной м. чело­века, его развития и способностей, его творчества и целей, его духовных способностей и социальных контактов и его пережи­вания времени. Признание включенных в человека многомер­ных возможностей и потребностей имеет лечебное воздействие и, наряду с принципами андрогинности, первично конструктив­ной агрессии социальной энергии, образует основу принци­пиального терапевтического оптимизма Динамической психиат­рии.

Нарциссизм

В отличие от Фрейда, который понимает нарциссизм (я.) а смысле либидонозного добавления к эгоизму инстинкта само­сохранения, и от Когута, который имеет инстинкт инстинктпси-хологическую концепцию н„ применяя ее к биологической кон­ституции человека, Аммон считает н, одной из центральных гу­манных функций в “смысле исходного потенциала развития ре­бенка”, патологические формы которого образуются на основе несознательного отвержения ребенка и недостаточной нарцисстической поддержке со стороны первичной группы во время симбиотической фазы развития ребенка. Н. можно понимать как регулятор остальных гуманных функций. Конструктивный н. — это “неприватистская форма любви самого себя”, вклю­чающая в себе автономию Я и чувство собственного достоин­ства, одобрение как собственного тела и эротики, так и собст­венной духовности. Н. “может образоваться только в живой группе необладающей гибкими границами” и “невозможен без отношения к группе”. Дефицитный и деструктивный н. как па­тологическое искажение н. образуются в первичных группах, которые неспособны к новым восприятиям, неспособны предо­ставить младенцу или маленькому ребенку адекватную защиту и теплоту и заимствовать за него границы Я. Такая группа предоставляет ребенку искаженное или противоречивое вос­приятие реальности (как, например, в виде так называемой коммуникации “давль байнд”). Деструктивный н. наружу про­является аутистическими формами приватизма, изолирован­ностью, неспособность к контакту и к отношениям, вовнутрь — бредовыми идеями, галлюцинациями или психосоматическими реакциями. Дефицитный н. представляет собой часть дефицит­ной личности со скромной самооценкой, самоотвержением и внутренней чистотой. Обе патологические формы н. обусловли­вают постоянную зависимость человека от нарцисстической поддержки извне и препятствуют на основе контактных повреж­дений и аутизма получению социальной энергии.

Нарцисстическая депрессия

Психотическое заболевание, феноменологически отвечающее диагностической категории “мейджер депреши” (PSM 111 R). По модели гуманной структорологии оно характеризуется де­фицитной агрессией, дефицитным страхом и нарциссизмом, де­фицитным отмежеванием наружу и, главным образом, жестким, деструктивным отмежеванием вовнутрь. Такая, в общем, де­фицитная идентичность (и агрессия) проявляется в виде “внут­ренней пустоты — не действовать, не реагировать, неспособ­ностью к контакту и к отношениям, “отсутствием потребностей, желаний и фантазий,...подхода к собственному несознатель­ному”. Деструктивно — жесткое отмежевание вовнутрь служит “последним бастионом” для защиты от дезинтеграции личности, от самоубийства. Первичная группа н. больного человека ха­рактеризуется, прежде всего, дефицитной социальной энергией.

Невроз

В смысле гуманной структурологии невроз (н.) проявляется у довольно интегрированной и функционирующей личности, ко­торая, однако, повреждена в отдельных областях восприятия и поведения с “более или менее серьезным ограничением пси­хических функций”. Из-за поврежденного отмежевания невро­тик страдает поврежденной способностью к вытеснению непре­одолимых эдиповских конфликтов. На скользящем спектре психических заболеваний (спектральная теория) н. находится как более стабильная структура Я между “здоровой” и “ар­хаично больной” структурой. В терапевтической практике это понимание поддерживается наблюдением, что успешная тера­пия психически больных, больных бордерлайн или психосома­тически заболевших пациентов может привести к н. Благодаря своего в “принципе когерентного и функционирующего Я”, страдающий неврозом пациент, в отличие от архаичного боль­ного Я (архаичные болезни Я), “может испытывать свои симп­томы как Я — чужие”. Его сопротивление направлено на осо­знание ставших несознательными конфликтов групповой динамики семьи в раннем детстве”, что можно преодолеть на ос­нове эдиповского переноса в психоаналитической терапевти­ческой ситуации.

Невербальные (нонвербальные) формы терапии

К применяемым в Динамической психиатрии н. относится раз­работанная Аммоном с 1982 г. гуманструктуральная терапия танцем, как и терапия музыкой, искусством, верховой ездой и театром. Наряду с отдельными специфическими признаками они имеют общим то, что в них используются средства, кото­рые расположены вне области речи, позволяя человеку собст­венную архаичную коммуникацию. Для многих пациентов, осо­бенно с архаичными заболеваниями Я, которые имели повреж­дения в области речи (недосягаемые н. представляют собой существенно важную часть терапии и разрешают поддержку (во многих случаях мало используемых) конструктивных спо­собностей пациентов. Они имеют интегрирующее и социально-энергетически стимулирующее воздействие (например, терапия танцем, музыкой или театром), у боязливых пациентов они могут установить контакт и понизить уровень боязни (напри­мер, терапия музыкой или верховой ездой), и они поощряют воображение. У больных с архаическим Я, заболевание кото­рых всегда связано с тяжелыми повреждениями телесности и сексуальности, телесный аспект невербальных форм терапии н. имеет большое значение. При этом важно, чтобы н. через язы­ковые средства также вербально зафиксировались в группе, их надо точнее называть, “в первую очередь невербальные” терапии. Я. в рамках гуманструктурологической терапии при­меняются не отдельно, а как часть терапевтической сети вер­бальных и невербальных форм терапии программы лечения. В динамико-психиатрической клинике практикуется интеграция на уровне терапевтического коллектива в виде совместных контрольных групп, супервизионных заседаний, больших групп, в которых участвуют все пациенты клиники, и, особенно, в рам­ках так называемых кейс-конференций, на которые собираются все сведения о пациенте с учетом феноменов отображения и Балинта.

Недосягаемые

Получившие в раннем детстве тяжелые нарцисстические по­вреждения люди, которые кажутся неспособными к более глу­бокому человеческому контакту. Речь идет о больных со струк­турой бордерлайн с “неутолимым патологическим, нарцисстическим чувством, с дырой в нарцисстическом ядре личности”, лечение которых особенно сложно из-за большого нарциссти-ческого сопротивления, страха перед страхом, молчания в группах с делегацией ярости и тенденцией к обольщению. Важные требования к терапевту недосягаемых (н.) — эмпатия и пони­мание экстенционального страха пациента, поддержка конст­руктивных и живых долей и использование (невербальных) форм терапии.

Образ человека

Образ человека (о.) —центральное основное понятие, придаю­щее, как красная нить, любому терапевтическому старанию цель и направленность. “Только тот, кто обладает пониманием не только здорового развития человека, но также пониманием разнообразных сторон человеческого бытия и пока не исчер­панных возможностей человека, начиная с сексуальности до работы, с искусства до религии и философии, может надеять­ся, что он сможет помочь больным людям найти собственную, по настоящему человеческую идентичность”. О. представляет собой существенную часть гуманструктуральной концепции (гуманструктурология), так как она понимает “человека как единое целое, многомерно рассчитанное во всех душевных, ду­ховных и телесных отношениях, в его здоровых и больных до­лях и в развитии его идентичности”. Он включает в себя раз­витие как “непрерывный процесс, начинающийся с рождения и кончающийся смертью”. О. и образ жизни терапевта конкре­тизирует его отношение к этике и являются за пределами лю­бой терапевтической методики существенными факторами для эффективности терапии.

(Психоаналитическая) терапия в среде

Терапия в среде (т.)—психотерапевтический способ лечения, возникший “из последовательного расширения психоаналити­ческой стандартной ситуации”. Она является дальнейшим раз­витием труда Эрнста Зиммеля, Карла и Уиллиама С. Меннингера. Т. резко отличается от трудовой терапии, в которой на аспекты групповой динамики, на несознательные процессы и их использование для терапии внимания не обращается. Т. пред­ставляет собой “попытку понять и соответственно встречать проблемы тех пациентов, тяжелое повреждение Я которых не дозволяет им делать собственное поведение сюжетом зарефлектированных наблюдений и которые также неспособны получить доступ к собственному поведению и собственным конфликтам с помощью терапевтической группы, представляющей бывшую и настоящую ситуацию их жизни”. Поэтому она показана как важная часть терапии особенно у пациентов с архаичными бо­лезнями Я. “Здесь терапия должна пойти на шаг дальше от символического изображения ситуации жизни терапевтической группой к настоящему изменению актуальной жизненной си­туации путем перенесения в терапевтическую среду, охватыва­ющую жизненную ситуацию пациента как во временном аспек­те, так и в аспекте пространства. Жизненная и терапевтическая ситуация сливаются”. Таким образом, “почти все жизненные выражения пациента становятся доступны наблюдению и тол­кованию”. Пациенты несознательно повторяют их роль в груп­повой динамике первичной группы и реагируют на свою па­тологию в рамках патологического принуждения повторения. Поэтому т. под руководством хорошо обученных специалистов по терапии в среде представляет собой важный инструмент для того, чтобы понять и лечить пациентов с тяжелыми поврежде­ниями Я. Сначала терапевты и другие пациенты принимают на себя важные функции Я пациента, которые он несознатель­но делегирует им, кроме того, поле терапии в среде дает про­странство для переносов, которое “свободно от патогенной ди­намики первичной группы и которое на основе этого реагирует на поведение пациента не враждебно-деструктивно, а с пони­манием и с желанием защититься”, так что оно представляет не только возможность сплошного повторения, но также “воз­можность новых переживаний в смысле наверстываний” и мо­жет “часто впервые дать больному возможность ощутить чув­ство удачи и положительно воспринять собственное существо­вание”. “Таким образом, можно создать основу чувства Я, на которой он постепенно может акцептировать вербальное ана­литическое толкование своего поведения и своих конфликтов и работать над этими толкованиями”. Т. представляет группово-динамическое и социально-энергетическое поле, которое сплетено с общим полем амбулаторной или стационарной те­рапии с ее разнообразными возможностями вербальных форм терапии (индивидуальная и групповая терапия) и, в первую очередь, невербальных форм терапии (как терапия танцем, му­зыкой, театром, верховой ездой, искусством и т. д.). Централь­ное значение имеет осуществление и использование конструк­тивных долей Я, талантов и способностей человека в рамках т. Группа пациентов в рамках т. выбирает и выполняет реаль­но осуществимые проекты (в первую очередь художественные, строительные или комбинированные проекты, но всегда со смыс­лом для группы или клиники). Здесь пациент может исполь­зовать свои способности для того, чтобы испытывать собст­венную творческую силу как средство для межчеловеческого контакта, для признания со стороны группы и для укрепления самочувствия. Терапевтическое поле т. имеет временные и про­странственные границы. Т. в виде экстрамуральной терапии в среде успешно проводится вне клиники или в рамках амбу­латорной терапии.

Психосоматика

Динамическая психиатрия различает психосоматику (п.) как болезнь и п. как структуру. Психосоматические заболевания, по нашему мнению, представляют собой не только так назы­ваемые “классические” психосоматические заболевания как asthma bronchiale, colitis ulcerosa или ulcus duodeni, но и каж­дое соматическое, а также часть травматических заболеваний, если понять тело и психику, т. е. первичные, центральные и вторичные гуманные функции как разные аспекты одного це­лого. Психосоматические заболевания не типичны для лиц с психосоматической структурой, но часто встречаются у па­циентов с другой структурой (прежде всего со структурой бордерлайн и навязчивой и манической структурой). П. с точки зрения структуральных заболеваний относится к архаичным заболеваниям Я. Первичная группа психосоматически струк­турированного человека характеризуется холодностью чувств, доминирующим поведением, эмоциональной заброшенностью и неспособностью адекватно реагировать на попытки отмежева­ния ребенка. Эмоциональное внимание ребенок получает в ре­зультате физического заболевания или возникновения симп­томов. Структурально манифестировавшиеся деструктивно-де­фицитные— групповая динамика и социальная энергия — про­являются в виде тяжелого дефицита (“дыра в Я”) в централь­ном ядре личности. Эта дыра “заполняется психосоматическим заболеванием, которое становится как бы заменительной иден­тичностью больного. Итак, гуманструктуральная терапия п. как и терапия шизофрении и синдрома бордерлайн должна быть терапией идентичности, должна содействовать прираще­нию и стабилизации структуры личности в несознательном своем ядре. Терапия симптома обозначает совместное агирование и не ведет к лечению, а лишь перемещает симптомы по направлению другого возможного заболевания или психоза (как, например, так называемая “форсированная нормализа­ция” в рамках симптоматической терапии бронхиальной астмы или эпилепсии). По структуре п. тесно сплетено с психозом и с депрессией в смысле спектральной теории. Из-за неспособ­ности к вербальной коммуникации, конкретистского поврежде­ния мышления (“pensee operatoire” Парижской школы психо­соматики) и из-за сложной эмоциональной доступности (алекситимия по Сифнеозу) пациента в рамках терапии п. особенно важны невербальные способы терапии, интегрированные в груп­повую психотерапию в гетерогенно составленной группе.

Психозы

Тяжелые архаичные болезни Я, которые “характеризуются не­способностью пациентов различать внешний и внутренний мир. Последствие этого — довольно существенная потеря реальности, связанная с содержательными и формальными помехами в мышлении, в аффектах, в поступках и с потерей контроля. В отличие от невротической реакции здесь речь идет не о градуальном ограничении психических функций, а о качественно измененных психических структурах в смысле более или менее серьезной дезинтеграции личности”. В соответствии с задерж­кой в раннем детстве развития структуры личности как послед­ствия деструктивно-дефицитной групповой динамики и социаль­ной энергии, в первичной группе различаются клинические формы шизофренического психоза и нарцисстической депрес­сии со скользящими переходами в рамках скользящего спект­ра психических заболеваний (спектральная теория).

Сексуальность

Сексуальность (с.) по Аммону представляет собой одну из укоренившихся в несознательном человеке центральных гуман­ных функций, проявление которой “всегда тесно связано с данной концепцией идентичности человека”. Как центральная гуманная функция с. находится в органической взаимосвязи с остальными гуманными функциями, т. е. с агрессией, со стра­хом, с нарциссизмом, с отмежеванием наружу и внутрь и с те­лесным Я. В согласии с этим, ее развитие определяется группово-динамическими условиями, и она проявляется в группово-ди-намических условиях партнерства и группы. Конструктивная с. всегда включает в себя настоящий контакт, настоящее от­ношение, которое основывается у партнеров на чувствах любви, т. е. заботы, теплоты, преданности и совместной ответственно­сти. Конструктивная с. имеет момент шутливости, воображения и творческой силы в обращении с собственной эротикой, она свободна от зафиксированных половых ролей и клише. Дест­руктивная с, наоборот, отщеплена от аспекта идентичности, контакта и партнерства, она служит средством для достижения цели. Ее варианты — садомазохизм, эксгибиционизм, фетишизм, проституция и т. д. — имеют зафиксированные, аутистские чер­ты мании и приводят к ранениям, к деградации и к разруше­нию себя. Они не обладают аффективным моментом сексуаль­ной встречи. Дефицитная с. носит характер освоенного запрета на жизнь и проявляется в виде отсутствующей или симбиотически лишенной силы воображения с. Она часто связана со страхом перед контактом и прикосновением, с дефицитной агрессией и дефицитным нарциссизмом и может принимать формы импотентности, фригидности или отказа от с.

Симбиотческий комплекс

“Освоенная, ушедшая в несознательное, конфликтная ситуация в отношении к преэдиповской матери (и первичной группе), которая на основе собственных неосознанных потребностей не может дозволить ребенку отмежевание собственной идентично­сти. Впоследствии возникают структуральные дефекты в обра­зовании границ Я и функций Я (гуманные функции). Неразре­шенный симбиотический комплекс (с.) определяет возникно­вение симптомов (и психогенезис) архаичных болезней Я”.

Симптом

“Стереотип поведения и переживания”, часто в виде принуж­дения повторения несознательно и коммуникативно направлен на окружающую группу как информация или призыв. Симво­лически с. представляет (например, в случае невроза или пси­хосоматики) “недостаточно обороняемый конфликт”, выражая “как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию”. В виде манифестации архаичных болезней Я он носит струк­туральный характер замены идентичности (псевдоидентич­ность) заполняющей “дыру в Я” и, тем самым, препятствует развалу личности в целом. Поэтому ориентированное на симп­томы лечение только облегчает или перемещает симптом (symp­tomatic shift).

Синдром бордерлайн (заболевание бордерлайн)

Структура больного бордерлайн находится на скользящем спектре (спектральная теория) между невротической и психо­тической структурами личности. Синдром бордерлайн (с.) пред­ставляет собой все более распространяющуюся болезнь нашего времени, которая характеризуется “обществом бордерлайн”, не имеющим почти никаких обязательных ценностей, возмож­ностей к идентификации и примеров для подражания, теряю­щим свою структуру и болеющим отсутствием идентичности. На основе структуры больного, бордерлайн (б.) находится в рамках архаичной болезни Я, повреждения несознательного ядра личности. Структура б. отличается от структуры психо­тического больного тем, что дефицитная идентичность (по Аммону “дыра в Я”) компенсируется довольно здоровым, то и дело избыточно компенсированным фасадом гуманных функ­ций, т. е. способностей и талантов. Личность, которая снаружи выглядит “здоровее, чем здоровая”, несмотря на все конструк­тивные стороны, остается несинтегрированной и реагирует на требования идентичности, как, например, при разлучениях или ситуациях заброшенности, как при распущенном партнерстве или при шагах идентичности в профессиональной области, ча­сто с психотической симптоматикой или депрессией. На уровне симптоматики у больных бордерлайн проявляются, при той же самой основной структуре, разные картины болезни, на перед­нем плане которых могут находиться депрессия, паранойя, психосоматика, мания, навязчивость, истерия, преступность или деструктивная сексуальность, иногда в смысле “double” или “multiple personality”. Есть пересечения с “нарцисстическими повреждениями личности” (Кохут, Кренберг, Баттегаи) или с ранее названными психопатией (Шнайдер) картинами болез­ни. В ИСТА показываются дефицитные или деструктивные ка­чества центральных гуманных функций при конкретистских, касающихся, прежде всего, левой гемисферы мозга, неисправ­ностях мышления. Терапией Б. должна быть терапия идентич­ности, причем важную роль играют невербальные формы те­рапии и применение языка картин.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 877 | Нарушение авторских прав