АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРЕДЛОЖЕНИЕ РЕФОРМЫ
Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института динамической психиатрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации психиатрического обслуживания в Западном Берлине.
Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это касается, за прошедшее время не изменилась ни в Западном Берлине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами. Позиция относительно внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания в Западном Берлине. Необходимость кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие годы эксперты указывают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении с одной стороны, и недостаточными возможностями имеющихся учреждений психиатрического здравоохранения с другой (Ammon, 1972c, е).
Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложений реформ, как, например, предложения немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической рабочей группы. Все эти предложения предполагают значительное переструктурирование существующих и создание многих новых учреждений психиатрического обслуживания.
Общей целью является построение разветвленной и дифференцированной системы психиатрического обслуживания по образцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали познания психоаналитически ориентированной динамической психиатрии.
Цитированные немецкие предложения реформ, сформулированные по образцам в США, Англии, Голландии, Скандинавии и т. д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имеющий решающее значение для успеха предпринимаемой реформы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на необходимость такой реформы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как должно выглядеть необходимое интенсифицированное и улучшенное образование врачей, психологов, медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что необходимая структурная реформа психиатрического обслуживания является в основном проблемой структурной организации. При этом пренебрегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия, психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе. В противоположность всем сравнимым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии. Такая интеграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Голландии, Швейцарии и т. д., является одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное изменение психиатрических учреждений стало связано с действительным улучшением терапевтической работы.
Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не сопровождаемое внутренней реформой, поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увязанные с проблемой образования, а ограничивающиеся организационно-учрежденческими, например, архитектурными мероприятиями, безусловно представляют собой колоссальную потерю инвестиций. В этом смысле W. Menninger сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: “сначала мозги, потом кирпичи”.
То, что центр тяжести психиатрической структурной реформы должен приходиться на реформу образования психиатрических работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов, различных учебных институтов и училищ. Следует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учреждениях психиатрического обслуживания создавались возможности для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в клинической работе.
Это может произойти в ходе группо-динамического консультирования психиатрических больниц, группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими консультантами, знакомыми с работой стационарного обслуживания и берущими на себя функции супервизоров. Эта программа, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена параллельными программами обучения, предоставляемыми существующими и вновь организованными институтами психотерапевтического обучения. Основательное изучение структуры и динамики психиатрических учреждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d; Battegay, 1967; Caudill, 1958; Stanton и Schwartz, 1954; Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той мере, в которой удается улучшить самопознание, способность к коммуникации и кооперации всех сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе “терапевтического сообщества”, которая, по опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуемые возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному изменению.
Все организационные и административные шаги психиатрической структурной реформы должны соотноситься с этой целью, т. е. делать возможным, стимулировать и поддерживать процесс обучения в клинической работе. Это представляется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде всего внебольничных учреждений, вплоть до сети учреждений обслуживания типа “Community psychiatry” зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых программа новых структур останется висеть в воздухе.
Конкретно выдвигаются следующие требования:
1. Создание центральной комиссии исследования и планирования: постоянная группа специалистов должна, в качестве советников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в особенности, об изучении условий, ответственных за появление госпитализма. Здесь необходим ряд исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и долгосрочной реформы и консультативно сопровождать процесс переструктурирования.
2. Централизация: планирование и проведение реформ нуждаются в центральном руководстве, поскольку перестройка должна проводиться координированно в отдельных клиниках и учреждениях. В этой связи следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по здравоохранению и охране окружающей среды.
3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и создание специализированных учреждений.
3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зрения в рамках переструктурирования существующих больших психиатрических клиник должны формироваться отдельные самостоятельные отделения, напр., для гериатрических, пациентов с органической мозговой патологией, психотически реагирующих, наркотически зависимых пациентов и т. д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых когортах и, по возможности, в терапевтических группах.
Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы разгрузке клиник и способствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.
Из доклада Баварской комиссии планирования психиатрических больниц следует, что благодаря адекватному разукрупнению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50% наркотически зависимых, 50% олигофренов и 35% больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).
3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует требовать отмены юридического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять на себя широкие функции амбулаторного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению возможностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих, также терапевтически работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба психиатрической скорой помощи, которая в особенности должна ориентироваться на обслуживание суицидоопасных и наркотически зависимых.
4. Уравнивание психически и соматически больных: Разукрупнение и создание специализированных учреждений может принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юридическая дискриминация психически больных. Срочно необходима реформа законов о госпитализации и закона о центральном учете. Так, около 70% всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому учету, сильно затрудняющему усилия по социальной реабилитации.
Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в приравнивании штатов персонала психиатрических служб к нормальному уровню. На обслуживание больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!
Юридическое и финансовое уравнивание психически больных с соматически больными является предпосылкой для устранения целенаправленной работой с общественностью общественных предрассудков, которые, как и прежде, решающим образом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по проведению реформы.
5. Образование, повышение квалификации: 5.1. Время повышения квалификации.
В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностях в повышении квалификации всех сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущным увеличение штатных ставок. В этой связи следует упомянуть, что многие молодые врачи, желающие работать в психиатрии, годами не могут найти работы из-за недостатка должностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегружены управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая психотерапевтическая практика и повышение квалификации в этих условиях невозможны.
5.2. Содействие повышению квалификации в психотерапии.. Все уже существующие в Берлине психоаналитические
учебные институты, готовые к сотрудничеству в повышении квалификации психиатрических сотрудников, должны поддерживаться государственным финансированием. Это сделало бы возможным решающее расширение возможностей подготовки за короткое время и снизило бы стоимость обучения, взимаемую сейчас индивидуально.
Для необходимого улучшения амбулаторного обслуживания можно рекомендовать Балинтовские группы для частнопрактикующих интернистов и психиатров.
Покрытие страховыми компаниями стоимости психотерапевтического лечения контрастирует с тем обстоятельством, что на сегодняшний день в Западном Берлине 200 терапевтам, из которых лишь 72 сотрудничают со страховыми кассами (из них врачей лишь 31) противостоят примерно 200 000 нуждающихся в психотерапии.
5.3. Создание новых курсов обучения и новых профессиональных групп.
Для занятого в сфере психиатрического обслуживания неврачебного персонала должна быть создана современная и дифференцированная относительно различных профессиональных областей программа обучения, обязательная при тарификации сотрудников.
В отличие от традиционных учреждений для содержания, терапевтическое сообщество нуждается не просто в сестрах и санитарах, которые следят за порядком и чистотой, оно заинтересовано в том, чтобы все сотрудники чувствовали себя вспомогательными терапевтами и могли бы получить соответствующее образование. Примером тому может служить программа подготовки психиатрических социальных работников фонда Menninger в Америке:
А. Диагностическая работа.
Истории болезни, реабилитационная работа с семьей, консультации по профессиональным и вопросам обучения.
Б. Social Group work.
Групповая работа по ресоциализации пациентов, участие в клинических конференциях и интерпретация в бригаде психиатров, сестер с психиатрическим образованием и вспомогательных терапевтов, клиническая психология.
В. Ход обучения.
Специальная подготовка по психопатологии, психиатрическим синдромам и общей психодинамике.
Семинары по социальной работе с семьями, социальной работе с группами, социальной работе в общинах.
Специальные курсы, в т. ч. психиатрические истории болезни, детская психиатрия, принципы психотерапии, психологические тесты, участие в исследовательских проектах. 6. Интенсификация мероприятий по профилактике и реабилитации:
Должно требоваться, чтобы детские сады, школы, детские дома и учреждения по охране семьи получали бы постоянное психотерапевтическое консультирование. Супервизоры с психотерапевтическим образованием имели бы при этом задачу обращать внимание сотрудников соответствующих учреждений на ранние стадии психического заболевания и, при необходимости, принимать терапевтические меры.
Дополнительно к этому срочно необходимо значительное усиление и формирование психотерапевтической работы по ресоциализации заключенных.
Для большой и постоянно растущей группы в основном молодых пациентов, страдающих пограничными формами патологии между психозом и неврозом, необходимо создание в каждом округе центров терапии средой, которые бы давали возможность проводить под руководством квалифицированных психотерапевтов восполняющее развитие Я в рамках аналитической терапии средой.
Важно, чтобы в этих центрах пациенты получали реальные задачи и чтобы их таланты и способности развивались и признавались в коммуникации и сотрудничестве с другими.
Названные требования имеют целью формирование сети учреждений общинной психиатрии в смысле цепи преимущественно внебольничных учреждений, районных общинных психиатрических центров, за счет программы интенсивной психодинамической и психотерапевтической подготовки и повышения квалификации всех психиатрических работников.
Целевая система психиатрического обслуживания сети учреждений должна обеспечивать последовательность в профилактике, лечении и амбулаторном наблюдении, противопоставляя скользящему спектру психических заболеваний соответствующий спектр возможностей лечения, тесно связанных между собой.
Эта тесная связь недостижима лишь административным путем. Предпосылкой здесь является просвещение всех психиатрических работников в рамках основательного учебного процесса о психодинамических и группо-динамических условиях их работы с широким спектром различнейших психотерапевтических процедур, расширяющих возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном ранее объеме.
Очевидно, что необходимый совместный учебный процесс должен быть свободен от идеологического догматизма, и что конструктивное планирование структурной психиатрической реформы должно учитывать познания современной психиатрически-психотерапевтической практики и теории. Структуры государственного управления должны безоговорочно поддерживать усилия, связанные со структурной психиатрической реформой.
ПРИЛОЖЕНИЕ
1 глава. Динамическая психиатрия
Динамическая психиатрия, в отличие от таковой, преподаваемой в мединститутах, исходит из того, что при диагностике болезненного процесса основа психодинамики больного дает ядро понимания психических заболеваний пациента и соответствующих возможностей терапии в: а) семейной группе, б) актуальной жизненной ситуации, в) ситуации диагностического обследования.
Для сохранения общего взаимопонимания с врачами указываются дополнительно старые диагнозы, которые, однако, представляются исследователю и бригаде динамико-психиатрмческой клиники лишенными своих харизматических одежд. От врача требуется также, чтобы он не только ставил диагноз, но и подробно обосновывал его.
Далее опытом динамической психиатрии (в противоположность статической психиатрии) является то, что диагноз в начале лечения входит к процесс и меняется параллельно терапевтическому процессу.
Особые заслуги в просвещении широкой общественности принадлежат W. Schmidbauer (1971a) неутомимому пионеру борьбы за психиатрическую реформу. Его книга, несмотря на неудачное название, как и прежде представляет собой лучшее отображение истории и программы динамической психиатрии в специальной немецкоязычной литературе.
3 глава. Шизофрения
Иногда психиатры, не привыкшие к психотерапевтическому взаимодействию со своими больными, заявляют мне, что шизофрению следует диагностировать по признакам Блейлера, что она недоступна какому-либо влиянию, протекая в форме шубы в направлении дефектных состояний, и что шизофрения в особенности отличается чуждостью симптоматики, в которую невозможно вчувствоваться.
Часто при этом добавляют, что помнят еще о старых временах, когда шизофренно психотические пациенты хаотически вели себя в больницах, излагали словесный “салат” вместо разумной речи, и лишь “благословенное” введение психофармакотерапии принесло порядок в больницы. На это мы можем возразить, что эти картины представляли как раз следствие пребывания в психиатрических больницах, эффект госпитализма.
Читатель должен учитывать, что если он сам, или его друзья будут находиться в одном из таких учреждений, которые можно найти им сейчас, со всеми аспектами деперсонификации и отнятия идентичности, то они также попадут в такое же прискорбное психическое состояние.
Подозрение, что психиатрические клиники заполнены отчасти пациентами, для которых стационарное лечение, собственно, не показано, подтверждает серия экспериментов D. L. Rosenhan, профессора психологии Стэнфордского университета в Калифорнии, результаты которых, вызывающие интерес, недавно опубликованы (Die Zeit, 6, 2.2.1973).
Исследователь и 7 других лиц обратились под вымышленными именами в 12 разных психиатрических клиник, предъявляя жалобу на наличие придуманного (общего для всех) симптома. В последовавшем анамнестическом исследовании они сообщали истинные сведения из своей жизни, которые интерпретировались врачами сейчас же в рамках диагноза “шизофрения”, после чего “больной” поступал на стационарное лечение. Хотя окружающим больным они казались симулянтами, врачи и персонал видели в них тяжелых больных, которые содержались в клинике в среднем 3 недели. Эти эксперименты подтверждают среди прочего мой тезис о том, что в морбогенной среде психиатрических клиник здоровое больше не может отличаться от больного, и что психически здоровый человек, добровольно или принудительно находившийся в больнице длительное время, должен безусловно заболеть и может демонстрировать тяжелые симптомы, так же, как и в экспериментах по длительной изоляции или депривации. Наиболее экстремальным образом воспринималось пациентами полное обезличивание, при котором больные и все проявления их жизни рассматривались лишь с точки зрения патологии и собираемого клинического материала.
При постановке диагноза “шизофренная реакция”, который означает, что речь идет не о необратимом процессе, учитываем мы также и признаки Блейлера, при этом на первом месте стоят нарушения мышления.
При интенсивном психодинамическом исследовании подобные признаки шизофренной реакции, касающиеся как функциональных, так и интегративных аспектов Я, выводимые из анамнеза, могут быть установлены довольно рано; больные тем самым могут получить рациональное лечение уже в препсихотической стадии.
4 глава. Депрессия
Эта глава основана на материале лекций в Берлинском психоаналитическом институте Немецкого психоаналитического общества в 1965—1970 гг.
Под депрессией я понимаю то, что преподаваемая в мединститутах психиатрия суммирует в понятиях эндогенной депрессии и маниакально-депрессивного помешательства, или то, что S. Freud и К. Abraham обозначали как меланхолию, a R. Spitz (1946, 1965)—как аналитическую депрессию. В динамической психиатрии часто говорят также о нарцисстической депрессии. Я хотел бы добавить сюда кроме этого переходные формы пограничной депрессии, продемонстрированной недавно Wolberg (1973) на Wolsmann. классическом больном S. Freud.
Мой давний сотрудник N.-J. Hameister (1972) недавно указал на то. что Freud уже в ранних работах (1985с) развивал мысли о психодинамике депрессии, удивительно сходные с моей концепцией.
5 глава. Сексуальные перверсии
При этом приговоре в особенности примечательно, что амбулаторная психотерапия стала основой оправдания. Обвиняемый в двух случаях нарушения общественного спокойствия был оправдан.
Обвиняемый вырос вместе со старшим братом, умершим в 1948 г., в родительской семье в Берлине. Воспитанием занималась преимущественно его мать. Она придавала большое значение соблюдению определенных религиозных норм. Собственно уход за ребенком поручался прислуге. В 1952 г. мать обвиняемого умерла. Обвиняемый посещал среднюю школу и техникум. В 1952 году он начал обучение в сфере торговли, которое успешно закончил. Затем он оставался еще 2 года служащим в той же фирме, и до 1959 г. работал продавцом автомобилей в Берлине. В октябре 1959 г. он покинул Берлин и работал продавцом автомобилей в Саарбрюккене до 1964 г. В этот период он начал заговаривать со школьницами в возрасте 6—11 лет и показывать им свой эрегированный член. В 1962 г. он был наказан впервые, в 1964 г. он был приговорен к 15 месяцам тюрьмы.
До исполнения приговора ему удалось бежать, он направился сначала во Францию, затем скрывался у своего отца в Берлине. Он отбывал наказание в берлинской тюрьме Тегель. К этому времени он не получал ни медицинское, ни психотерапевтическое лечение. Во время заключения он женился, в этом браке у него родился сын.
Осенью 1967 г. обвиняемый вновь был приговорен к 2 годам и 2 месяцам лишения свободы. Часть этого наказания он отбыл до 23.4.1969. И в этот раз обвиняемому не была предоставлена медицинская помощь для преодоления своего преступного инстинкта. Он был отпущен на поруки до 23.4.1974 и работал водителем, не сумев устроиться продавцом автомобилей.
После тщательной экспертизы др. Аммон установил, что обвиняемый страдает тяжелой душевной болезнью. У него имеются сильные инфантильные нарцисстические и сексуальные стремления, которые он самостоятельно не в состоянии контролировать, и которые постоянно, в особенности после значительной психической нагрузки, вызывают инфантильные сексуальные и агрессивные проявления. При этом возникает особое психозоподобное состояние, в котором он совершает навязчивые эксгибиционистские действия.
К аналогичному выводу приходит также другой медэксперт Dr. Niedenthal в своей также тщательной экспертизе.
В конце января 1971 г. обвиняемый поставил на стоянку в Берлине свой грузовик с прицепом. Когда свидетельница проходила мимо грузовика по пути на работу, она заметила рядом на тротуаре обвиняемого в синем комбинезоне, игравшим со своим высунутым из штанов членом. Он обратился к свидетельнице словами “Попробуем?”.
Инцидент повторился 22 февраля 1971 г. Обвиняемый вновь играл половым членом у входа в заброшенный земельный участок, когда свидетельница проходила мимо него. На этот раз он не заговорил со свидетельницей, которая записала номер его грузовика.
В обоих случаях обвиняемый нарушил УК. В отличие от Dr. Niedenthal, Dr. Ammon полагает, что обвиняемый был не в состоянии контролировать свое поведение. На этом основании он был оправдан за недостаточностью вины. Принудительное стационирование было признано нецелесообразным, поскольку представлялось невероятным, чтобы обвиняемый совершил в дальнейшем серьезные правонарушения. Нельзя, разумеется исключить, что он однажды может вновь эксгибиционировать. Обвиняемый уже полгода находится на лечении у Dr. Ammon. Для обеспечения и поддержки психотерапии желательно проведение лекарственного лечения. Учитывая, что обвиняемый в остальном вполне социально сохранный, можно ожидать, что он в будущем будет излечен от своей болезни и тем самым возможность новых правонарушений будет исключена.
9 глава. Психоаналитическая групповая терапия
Я хотел бы указать на то, что во время терапевтического процесса c пациентом, у которого больное Я, разрывается симбиотический комплекс и лишь потом становится возможным разрешение сексуальных комплексов (ср. случай с Кэти в главе о пограничных состояниях).
11 глава. Предложение реформ
Лежащие в основе этой главы статистические данные получены в исследовании, которые я провел в 1972 г. по поручению врачебной палаты Берлина.
Egon Fabian
GLOSSAR DER GRUNDBEGRIFFE DER
DUNAMISCHEN PSYCHIATRIE
GLOSSARY OF BASIC TERMS OF
DUNAMIC PSYCHIATRY
ГЛОССАРИЙ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ
ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий глоссарий я составил по поводу 10-го мирового конгресса Динамической психиатрии в Санкт-Петербурге в октябре 1994 г., являющегося первым таким конгрессом, состоявшимся в России. Цель глоссария познакомить широкий круг русско- и англоязычных читателей и заинтересованных лиц с основным словарем Динамической психиатрии.
С первого дня прикосновения к учению Гюнтера Аммона я всегда заново обнаруживал, что — не в последнюю очередь благодаря ясной и простой речи, которой он пользуется,— его мысли доступны. Понятность его речи также отражает его глубокую научную ценность. Он презирает интелектуализирующую смутность в стиле, порождающую ненужную дистанцию и тем самым служащую духовным “белым халатом”. Он понимает функцию терапевта как первого слуги больного.
Концепция Берлинской школы Динамической психиатрии во всех своих высказываниях по поводу здоровья и болезни основывается на эксплицитном образе человека как внутренне свободного, способного к контакту и развитию, живущего в группах и носящего в этическом и политическом отношении ответственность существа. Интегрированная психодинамическая и терапевтическая концепция Аммона по отношению к психическому заболеванию является результатом десятилетнего терапевтического контакта с больными людьми и не представляет собой плод теоретизирующей спекуляции из-за письменного стола.
Динамическая психиатрия не ориентирована исключительно на Европу, ибо ее взгляд направлен прежде всего на внутреннее ядро человека, на групповую динамику и на имеющуюся в каждой группе социальную энергию, т. е. элементы, которые, несмотря на все транскультурные различия, являются общим достоинством. Учение Динамической психиатрии универсально в смысле романтической и гуманистической традиции культуры и науки, сторонником которой признает себя Аммон.
Поэтому этот глоссарий является скорее не собранием объяснений понятий, а приглашением ознакомиться с учением Динамической психиатрии и путеводителем. Отдельные объяснения основаны на концепции самого Аммона в глоссариях его книг “Psychoanalyse und Psychosomatik” (Piper, 1974), “Der mehrdimensionale Mensch (Pinel, 1986) и “Vortrage 1969—1988” (Pinel, 1988), которые были расширены и подняты на новейший уровень концептуального развития. Данные объяснения понятий, конечно, не исчерпывающие. Для углубленного понимания понятий в общем контексте Динамической психиатрии я предлагаю просмотреть перечень литературы в конце глоссария.
Мое желание — внести свой вклад в распространение мыслей в согласии с идеями Динамической психиатрии. Составление глоссария также связано с надеждой, что он послужит катализатором для дальнейших переводов трудов Аммона на другие языки.
Эгон Фабиан
ГЛОССАРИИ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ*
Д-р мед. (университет Тель-Авив, Израиль)
Эгон Фабиан
Агрессия
В отличие от Фрейда, который понимает агрессию (а.) как разрушительную силу в смысле стремления к смерти, Аммон воспринимает агрессию как центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности: изначальная конструктивная агрессия в смысле первоначальной открытости ребенка к окружающей среде и в смысле обнаруживающего контакта и любопытства (ad gredi — подходить к чему-нибудь) под влиянием деструктивной динамики первичной группы (семьи) превращается в деструктивную агрессию. Она играет важную роль при всех архаичных болезнях личности. Деструктивная агрессия может быть направлена наружу (деструктивное отреагирование, деструктивная сексуальность, преступность, а также разрушительные фантазии, чувства местицинизма и т.д.) или внутрь (психосоматика, депрессия, мания, суицидальность или отреагирование несчастными случаями, самоповреждениями или запущенностью). Терапевтическая обработка деструктивной а. представляет собой основное звено динамико-психиатрическои терапии идентичности. Деструктивная а. выражается в разрыве контактов и отношений, цели и задачи всегда заново ставятся или разрушаются. Дефицитная а обозначает отсутствие потребностей, интересов и задач, а также пассивное уединение от людей и вещей. Она проявляется часто в чувстве внутренней пустоты и скуки, в чувствах вины и склонности к быстрым уступкам в конкурентных и конфликтных ситуациях, в общем, в неспособности к установлению контактов. Конструктивная а. означает установление контактов, выражение точки зрения, способность к отношениям, она позволяет конструктивное столкновение с лицами и группами. “Человеческие отношения требуют агрессивного столкновения..., чтобы они были плодотворными. Конструктивно-агрессивный подход к человеку представляет собой настоящее установление контакта, которое может привести к развитию отношений и дружбы. Конструктивная, плодотворная а. всегда обозначает также выражение точки зрения и идентичности и включает в себя социально-энергетическое столкновение”. Три разных аспекта а. (конструктивный, деструктивный, дефицитный) можно установить с помощью шкалы ИСТА.
Андрогинность
“Человек рассчитан андрогинно, т. е. в виде двух полов, как в телесном, так и в психическом отношении. У него возможность чувствовать и вести себя или по-мужски или по-женски”. Андрогинность (а.) относится к человеку в целом и “касается всех сфер идентичности не только сексуальной структуры, а также структуры образа жизни, телесности, эмоциональности, сферы профессии и работы, выбора партнера и т. п.”. Любая абсолютная зафиксированность на роли полов является патологией. Человек может проявлять разные мужские и женские стороны в области профессии, сексуальности, интересов, переживаний, чувств и мышления. С помощью диагностического теста АДА (размер андрогинности по Аммону) эти аспекты можно установить в самооценке и в оценке других и сравнивать друг с другом.
Архаичные болезни Я
Архаичные болезни Я (а.) —психические или физические (психосоматические) заболевания, генезис которых связан с нарушенным симбиозом в раннем детстве (комплекс симбиоза) в рамках патологической первичной группы, в частности в смысле патологического симбиоза между матерью и ребенком. В особенно тяжелых случаях не достигается симбиотической фазы. Первичная группа не может содействовать в соответствующей мере развитию функций Я ребенка и отмеживанию его идентичности. А. представляет собой болезни идентичности, к которым на скользящем спектре относятся психозы, заболевание, бордерлайн, деструктивная сексуальность (так называемое половое извращение), заболевания навязчивостями и манией и психосоматика. “Симптом а. в важных областях испытания заменяет коммуникацию все неудающейся саморазорительной попыткой, “чувствовать самого себя” в смысле восприятия собственного существования”. Лечение а. должно сосредотачиваться в первую очередь не на симптомах, а, в рамках навертывающего развития Я, на постройке и интеграции расщепленной и обладающей проблемами личности (дыра в Я).
Болезнь
Болезнь (б.) обозначает не только лишение здоровья, а также временную потерю равновесия или дезинтеграцию разных функций личности (гуманные функции) и, тем самым, аррегирование в развитии. Б.— это отчужденность “в контакте человека с самим собой, с собственным несознательным, со своими потребностями в идентичности, отчужденность в его контакте с другими людьми, с окружающей средой, с собственной историей, культурой и с природой. Так что б. представляет собой не данное от природы роковое явление, а начатое в раннем детстве ущемление ребенка в его потребности в признании как индивидуального человека. Психически больные лица в раннем детстве главным образом испытывали деструктивный, ограниченный отдельными аспектами их личности контакт, или равнодушие. Связанные с этим деструктивные и дефицитные процессы обмена социальной энергией создают гуманную структуру, которая, главным образом деструктивно-дефицитная, что обозначает, между прочим, “блокирование” нужных для развития человека процессов дифференцирования и интеграции несознательной центральной структуры личности. Болеть с этой точки зрения обозначает иметь повреждения в регуляции создающих структуру и приводящих к перемене процессов обмена социальной энергией между отдельным человеком и группой. Симптомы болезни ввиду этого надо понимать как компенсацию структурального дефицита в центральном ядре личности (дыра в Я) и как замену регуляции и интеграции”.
Болезни Я (см. архаичные болезни Я)
Вспомогательные функции Я
“Временное принятие на себя не развитых или еще неразвитых или поврежденных гуманных функций (например, страх, агрессия, Я-отмежевание) одного человека другими лицами, например, членами группы, терапевтом или во время симбиоза в раннем детстве первичными контактными лицами. Путем предоставления здоровых гуманных функций можно стабилизировать личность людей с дефицитной гуманной структурой, так чтобы они могли бы лучше справляться с реальностями и с коммуникацией в группах. Этим принятием на себя вспомогательных функций Я (в.) другими пациентами, например, в группе, работающей в среде в динамично-психиатрической клиники, играет важную роль в лечении, например, психотических пациентов. Такие пациенты часто приходят на лечение только тогда, когда отпадает их в., например, вследствие разлуки с партнером или его болезни.
Время
Понятие время (в.) в концепции гуманной структурологии относится к отдельному человеку и индивидуально, в зависимости от группы. В. может обозначать депрессивное, бесконечное, пустое, отчужденное, мертвое в., а также настоящее живое, интенсивное заполненное в “человеческой встрече и деятельности”.
Время жизни — это время, которое зависит от группы, время, заполненное социальной энергией и основанное на собственной идентичности в., достижение чего должно являться более глубокой целью любой терапии.
Группа
Сеть межчеловеческих отношений, матрица (Фоукс), в которой имеет место жизнь и развитие индивида. Каждый человек состоит в различных группах (группа семьи, коллег по работе, политические группы, группы, преследующие совместные интересы), по воздействию которых он меняется, и которые он сам меняет. “Human beings are group beings. The group, its dynamics, its atmosphere, its social energy as well as its social dynamics and cultural dependence on larger social groups, determine man's life and identity.”
В соответствии с пониманием Динамической психиатрии, группа и, прежде всего, первичная группа семьи, это то место, где образуется на основе группово-динамических и социально-энергетических процессов идентичность и, тем самым, болезнь или здоровье. Для терапии лиц с архаичной болезнью Я (архаичные болезни Я) группа представляет средство, которым он отреагирует на деструктивную динамику своей болезни так, что она выявляется. Несознательно он переносит всю семью и отдельных ее членов в группу, которая, в свою очередь, комплексным образом — отображением и обратным переносом — представляет аспекты его семьи. В терапевтической группе, например, в группе по терапии в среде в динамично-психиатрической клинике (см. групповая динамика, см. психосоматика, см. терапия в среде) собственная динамика становится явной и может изменяться под руководством терапевтов со специальной подготовкой по групповой динамике. Таким образом, пациент испытывает эмоциональное исправление (Ф. Александр) или повторение и навертывание, которые позволяют ему постоянно выйти из принуждения повторения болезни в пользу развития идентичности в смысле наверстывающего развития.
Групповая динамика
“Динамика, т. е. сплетение отношений в виде процесса, которая спонтанно образуется во всех человеческих группах. Первым обнаружил и описал этот феномен социолог Курт Левин. С. X. Фоукс ввел его в аналитическую групповую терапию. В Динамической психиатрии групповую динамику понимают не как пересекающиеся интеракции, а как группово-динамическое поле. “Познания” групповой динамики (г.) нужны не только для психотерапии, но также для политических групп учреждений, партий, совместно проживающих групп, университетов, научно-исследовательских групп, судебных заседаний и для педагогики”. Болезнь в смысле Динамической психиатрии понимается как освоенные деструктивно-дефицитные г. и социальная энергия первичной группы. В условиях патологического принуждения повторения в жизненных и терапевтических группах больного она возобновляется или агируется. Поэтому имеет огромное терапевтическое значение и представляет собой один из китов гуманструктурального лечения.
Гуманные функции (функции Я)
Расположенные в сознательной или несознательной области личности функции, находящиеся во взаимосвязи между собой. Они могут быть либо конструктивными, либо деструктивными, либо дефицитными. К центральным (несознательным) гуманным функциям (г.) относятся агрессия, страх, нарциссизм, Я-отмежевание, интеграция Я, творческая сила, телесное Я, сексуальность, способность к группам, регуляция фрустрации как и идентичность как вышепоставленная и придающая динамику г. К вторичным г. (или г. поведения) относятся: мышление, память, интеллект, аффекты, язык, моторика, способность к сновидениям, вытеснение и другие оборонительные функции Я. Концептуализация г. представляет собой главный элемент концепции гуманных структур Динамической психиатрии (гуманструктурология).
Депрессия
Как в случае шизофрении (шизофреническая реакция) и психосоматики Динамическая психиатрия различает депрессию как симптом и депрессивную структуру. Депрессия как симптом неспецифически является частью любой архаической болезни. Депрессия как структура см. нарцисстическая депрессия.
Диагностический процесс
Для индивидуально рассчитанной терапии надо сначала поставить индивидуальный диагноз, охватывающий как больные (деструктивные и дефицитные), так и здоровые (конструктивные) аспекты личности в смысле “профиля гуманной структуры” (концепция гуманной структуры). Динамическая психиатрия исходит из принципиальной изменяемости психической структуры человека. При этом поставленный в один момент диагноз или диагностическое описание человека не имеет статистический характер, а понимается процессуально в согласии с терапевтическим процессом развития, т. е. диагноз изменяется входе терапевтического процесса в смысле “diagnostic process”. “The patient's paradigms represent his repetition-compulsion and his ego autonomy status. The understanding of the patient's paradigms begins at the time the patient enters the hospital and discontinues when the patient is discharged... Developing parallel to the diagnosing process, which understands the patient's intra-psychic process and describes it, is the treatment programm process. The treatment programm corresponds to the diagnosis”.
Динамическая психиатрия
“Первоначально разработанная в США психиатрическая концепция эклектического характера, пытающаяся привлечь понятия психоанализа к применению психиатрии. Главные представители: Карл Меннингер, Франц Александер, Херр Стэк Салливэн, Фрида Фромм-Рейхманн, Бруно Беттельхейм, Мартин Гротян. Здесь понятие используется, исходя из определений Аммона (Динамическая психиатрия Берлинской школы, гуманструктурология) и обозначает интеграцию психиатрии психоанализа, групповой динамики и психосоматики в рамках творческой терапевтической концепции, которую можно рассматривать как смену парадигм, как “смену в подходе к науке, к человеку, смену в подходе к тому, что раньше обозначалось болезнью и ее категориями, смену в подходе к самому себе вплоть до нового восприятия организационных форм общества”. Поэтому при смене парадигм в психиатрии речь идет об изменении подхода к человеку как таковому. “Динамическая психиатрия противопоставляет догме непонятности терапевтического пессимизма по отношению к психическим болезням парадигму понятности и терапевтического оптимизма... Дискуссия о наследственности конституциональности и уязвимости для нашей концепции и наших представлений психотерапии не имеют значения. Лечить может только тот, кто верит в возможность вылечивания, также если понятие о том, как можно лечить, в ходе процесса развития науки все меняется”. (Это касается, конечно, не только понятия и терапии психозов, а также остальных архаичных болезней Я (см. также Этика).
Дыра в Я
Впервые описанный Аммоном в 1971 г. структурально-нарцисстический дефицит архаично больного человека. Дыра возникает в смысле дефекта границы Я на основе отклоняющейся, не отвечающей на потребности ребенка первичной группы, что приводит к отщеплению целых областей переживания в развитии ребенка. Эта структуральная дыра в зависимости от груп-пово-динамической констелляции поврежденной преэдиповской группы, так сказать, “восполняется” специфической симптоматикой: психосоматическим заболеванием психотической (шизофренической или манически-депрессивной) симптоматикой, симптоматикой бордерлайн, манией или деструктивной сексуальностью.
Здоровье
Здоровье (з.) в понятии Динамической психиатрии надо понимать не как статическое хорошее самочувствие, а как “динамически и в виде процесса развивающееся событие”. Быть здоровым обозначает быть способным к развитию. Здоровье обозначает целостный процесс гомеостаза в смысле текущего равновесия тела, духа, души и окружающей среды. С точки зрения гуманной структуры (концепция гуманной структуры) это обозначает постоянный процесс интеграции первичных, центральных и вторичных структурных долей (гуманная функция) со способностью принимать и отдавать (социальную энергию) в группах, в которых живет человек, и которые он так же формирует. 3. обозначает многомерность и идентичность, направленные на личные вышепоставленные цели жизни. Переходы между здоровыми и больными долями Я, между з. и болезнью, надо понимать в смысле скользящего спектра (архаичные болезни Я, спектральная теория).
Идентичность
В центре понимания человека в смысле гуманной структурологии и вытекаемой из нее науки, практики лечения и профилактики стоит концепция идентичности (и.). “И. представляет собой процесс, постоянный поиск, постоянное развитие”. Группово-динамический момент и. можно понять как “сумму накопленного в ходе жизни опыта и идентификации”. Она является суммой освоенных групповых отношений с рождения до смерти и находится в постоянном динамическом движении. И. и группа обозначают “...принципы человеческой жизни как таковые”. С энергетической точки зрения и. можно понять как манифестировавшуюся социальную энергию, если эта энергия в процессе обмена между отдельными лицами и лицами и группой создает структуру. Архаичные болезни Я всегда представляют собой болезни идентичности и их терапия должна, в целях изменения структуры, представлять собой терапию идентичности.
ИСТА (см. текст структуры Я по Аммону).
Концепция гуманной структуры (гуманструктурология)
Разработанная Гюнтером Аммоном “концепция личности со своими биологическими (в частности нейрофизиологическими) сознательными и несознательными структурами, со своими важными для человека гуманными функциями”. Разработанный Аммоном и его сотрудниками тест структуры Я (ИСТА) позволяет создать тест-психологическую картину “индивидуального профиля с соответствующими конструктивными, деструктивными и дефицитными гуманными функциями”.
Многомерность
Концепция многомерности (м.) человека отменяет дуалистическое мышление в пользу парадигматически нового холистского понимания. Человека воспринимают как одно целое со своими синергическими сферами тела, духа и души. Полярные категории больной—здоровый, сома—психика, друг—враг — узкие и поощряют одномерное каузальное мышление. Болезнь, вместо этого, надо понимать как стеснение первоначальной м. человека, его развития и способностей, его творчества и целей, его духовных способностей и социальных контактов и его переживания времени. Признание включенных в человека многомерных возможностей и потребностей имеет лечебное воздействие и, наряду с принципами андрогинности, первично конструктивной агрессии социальной энергии, образует основу принципиального терапевтического оптимизма Динамической психиатрии.
Нарциссизм
В отличие от Фрейда, который понимает нарциссизм (я.) а смысле либидонозного добавления к эгоизму инстинкта самосохранения, и от Когута, который имеет инстинкт инстинктпси-хологическую концепцию н„ применяя ее к биологической конституции человека, Аммон считает н, одной из центральных гуманных функций в “смысле исходного потенциала развития ребенка”, патологические формы которого образуются на основе несознательного отвержения ребенка и недостаточной нарцисстической поддержке со стороны первичной группы во время симбиотической фазы развития ребенка. Н. можно понимать как регулятор остальных гуманных функций. Конструктивный н. — это “неприватистская форма любви самого себя”, включающая в себе автономию Я и чувство собственного достоинства, одобрение как собственного тела и эротики, так и собственной духовности. Н. “может образоваться только в живой группе необладающей гибкими границами” и “невозможен без отношения к группе”. Дефицитный и деструктивный н. как патологическое искажение н. образуются в первичных группах, которые неспособны к новым восприятиям, неспособны предоставить младенцу или маленькому ребенку адекватную защиту и теплоту и заимствовать за него границы Я. Такая группа предоставляет ребенку искаженное или противоречивое восприятие реальности (как, например, в виде так называемой коммуникации “давль байнд”). Деструктивный н. наружу проявляется аутистическими формами приватизма, изолированностью, неспособность к контакту и к отношениям, вовнутрь — бредовыми идеями, галлюцинациями или психосоматическими реакциями. Дефицитный н. представляет собой часть дефицитной личности со скромной самооценкой, самоотвержением и внутренней чистотой. Обе патологические формы н. обусловливают постоянную зависимость человека от нарцисстической поддержки извне и препятствуют на основе контактных повреждений и аутизма получению социальной энергии.
Нарцисстическая депрессия
Психотическое заболевание, феноменологически отвечающее диагностической категории “мейджер депреши” (PSM 111 R). По модели гуманной структорологии оно характеризуется дефицитной агрессией, дефицитным страхом и нарциссизмом, дефицитным отмежеванием наружу и, главным образом, жестким, деструктивным отмежеванием вовнутрь. Такая, в общем, дефицитная идентичность (и агрессия) проявляется в виде “внутренней пустоты — не действовать, не реагировать, неспособностью к контакту и к отношениям, “отсутствием потребностей, желаний и фантазий,...подхода к собственному несознательному”. Деструктивно — жесткое отмежевание вовнутрь служит “последним бастионом” для защиты от дезинтеграции личности, от самоубийства. Первичная группа н. больного человека характеризуется, прежде всего, дефицитной социальной энергией.
Невроз
В смысле гуманной структурологии невроз (н.) проявляется у довольно интегрированной и функционирующей личности, которая, однако, повреждена в отдельных областях восприятия и поведения с “более или менее серьезным ограничением психических функций”. Из-за поврежденного отмежевания невротик страдает поврежденной способностью к вытеснению непреодолимых эдиповских конфликтов. На скользящем спектре психических заболеваний (спектральная теория) н. находится как более стабильная структура Я между “здоровой” и “архаично больной” структурой. В терапевтической практике это понимание поддерживается наблюдением, что успешная терапия психически больных, больных бордерлайн или психосоматически заболевших пациентов может привести к н. Благодаря своего в “принципе когерентного и функционирующего Я”, страдающий неврозом пациент, в отличие от архаичного больного Я (архаичные болезни Я), “может испытывать свои симптомы как Я — чужие”. Его сопротивление направлено на осознание ставших несознательными конфликтов групповой динамики семьи в раннем детстве”, что можно преодолеть на основе эдиповского переноса в психоаналитической терапевтической ситуации.
Невербальные (нонвербальные) формы терапии
К применяемым в Динамической психиатрии н. относится разработанная Аммоном с 1982 г. гуманструктуральная терапия танцем, как и терапия музыкой, искусством, верховой ездой и театром. Наряду с отдельными специфическими признаками они имеют общим то, что в них используются средства, которые расположены вне области речи, позволяя человеку собственную архаичную коммуникацию. Для многих пациентов, особенно с архаичными заболеваниями Я, которые имели повреждения в области речи (недосягаемые н. представляют собой существенно важную часть терапии и разрешают поддержку (во многих случаях мало используемых) конструктивных способностей пациентов. Они имеют интегрирующее и социально-энергетически стимулирующее воздействие (например, терапия танцем, музыкой или театром), у боязливых пациентов они могут установить контакт и понизить уровень боязни (например, терапия музыкой или верховой ездой), и они поощряют воображение. У больных с архаическим Я, заболевание которых всегда связано с тяжелыми повреждениями телесности и сексуальности, телесный аспект невербальных форм терапии н. имеет большое значение. При этом важно, чтобы н. через языковые средства также вербально зафиксировались в группе, их надо точнее называть, “в первую очередь невербальные” терапии. Я. в рамках гуманструктурологической терапии применяются не отдельно, а как часть терапевтической сети вербальных и невербальных форм терапии программы лечения. В динамико-психиатрической клинике практикуется интеграция на уровне терапевтического коллектива в виде совместных контрольных групп, супервизионных заседаний, больших групп, в которых участвуют все пациенты клиники, и, особенно, в рамках так называемых кейс-конференций, на которые собираются все сведения о пациенте с учетом феноменов отображения и Балинта.
Недосягаемые
Получившие в раннем детстве тяжелые нарцисстические повреждения люди, которые кажутся неспособными к более глубокому человеческому контакту. Речь идет о больных со структурой бордерлайн с “неутолимым патологическим, нарцисстическим чувством, с дырой в нарцисстическом ядре личности”, лечение которых особенно сложно из-за большого нарциссти-ческого сопротивления, страха перед страхом, молчания в группах с делегацией ярости и тенденцией к обольщению. Важные требования к терапевту недосягаемых (н.) — эмпатия и понимание экстенционального страха пациента, поддержка конструктивных и живых долей и использование (невербальных) форм терапии.
Образ человека
Образ человека (о.) —центральное основное понятие, придающее, как красная нить, любому терапевтическому старанию цель и направленность. “Только тот, кто обладает пониманием не только здорового развития человека, но также пониманием разнообразных сторон человеческого бытия и пока не исчерпанных возможностей человека, начиная с сексуальности до работы, с искусства до религии и философии, может надеяться, что он сможет помочь больным людям найти собственную, по настоящему человеческую идентичность”. О. представляет собой существенную часть гуманструктуральной концепции (гуманструктурология), так как она понимает “человека как единое целое, многомерно рассчитанное во всех душевных, духовных и телесных отношениях, в его здоровых и больных долях и в развитии его идентичности”. Он включает в себя развитие как “непрерывный процесс, начинающийся с рождения и кончающийся смертью”. О. и образ жизни терапевта конкретизирует его отношение к этике и являются за пределами любой терапевтической методики существенными факторами для эффективности терапии.
(Психоаналитическая) терапия в среде
Терапия в среде (т.)—психотерапевтический способ лечения, возникший “из последовательного расширения психоаналитической стандартной ситуации”. Она является дальнейшим развитием труда Эрнста Зиммеля, Карла и Уиллиама С. Меннингера. Т. резко отличается от трудовой терапии, в которой на аспекты групповой динамики, на несознательные процессы и их использование для терапии внимания не обращается. Т. представляет собой “попытку понять и соответственно встречать проблемы тех пациентов, тяжелое повреждение Я которых не дозволяет им делать собственное поведение сюжетом зарефлектированных наблюдений и которые также неспособны получить доступ к собственному поведению и собственным конфликтам с помощью терапевтической группы, представляющей бывшую и настоящую ситуацию их жизни”. Поэтому она показана как важная часть терапии особенно у пациентов с архаичными болезнями Я. “Здесь терапия должна пойти на шаг дальше от символического изображения ситуации жизни терапевтической группой к настоящему изменению актуальной жизненной ситуации путем перенесения в терапевтическую среду, охватывающую жизненную ситуацию пациента как во временном аспекте, так и в аспекте пространства. Жизненная и терапевтическая ситуация сливаются”. Таким образом, “почти все жизненные выражения пациента становятся доступны наблюдению и толкованию”. Пациенты несознательно повторяют их роль в групповой динамике первичной группы и реагируют на свою патологию в рамках патологического принуждения повторения. Поэтому т. под руководством хорошо обученных специалистов по терапии в среде представляет собой важный инструмент для того, чтобы понять и лечить пациентов с тяжелыми повреждениями Я. Сначала терапевты и другие пациенты принимают на себя важные функции Я пациента, которые он несознательно делегирует им, кроме того, поле терапии в среде дает пространство для переносов, которое “свободно от патогенной динамики первичной группы и которое на основе этого реагирует на поведение пациента не враждебно-деструктивно, а с пониманием и с желанием защититься”, так что оно представляет не только возможность сплошного повторения, но также “возможность новых переживаний в смысле наверстываний” и может “часто впервые дать больному возможность ощутить чувство удачи и положительно воспринять собственное существование”. “Таким образом, можно создать основу чувства Я, на которой он постепенно может акцептировать вербальное аналитическое толкование своего поведения и своих конфликтов и работать над этими толкованиями”. Т. представляет группово-динамическое и социально-энергетическое поле, которое сплетено с общим полем амбулаторной или стационарной терапии с ее разнообразными возможностями вербальных форм терапии (индивидуальная и групповая терапия) и, в первую очередь, невербальных форм терапии (как терапия танцем, музыкой, театром, верховой ездой, искусством и т. д.). Центральное значение имеет осуществление и использование конструктивных долей Я, талантов и способностей человека в рамках т. Группа пациентов в рамках т. выбирает и выполняет реально осуществимые проекты (в первую очередь художественные, строительные или комбинированные проекты, но всегда со смыслом для группы или клиники). Здесь пациент может использовать свои способности для того, чтобы испытывать собственную творческую силу как средство для межчеловеческого контакта, для признания со стороны группы и для укрепления самочувствия. Терапевтическое поле т. имеет временные и пространственные границы. Т. в виде экстрамуральной терапии в среде успешно проводится вне клиники или в рамках амбулаторной терапии.
Психосоматика
Динамическая психиатрия различает психосоматику (п.) как болезнь и п. как структуру. Психосоматические заболевания, по нашему мнению, представляют собой не только так называемые “классические” психосоматические заболевания как asthma bronchiale, colitis ulcerosa или ulcus duodeni, но и каждое соматическое, а также часть травматических заболеваний, если понять тело и психику, т. е. первичные, центральные и вторичные гуманные функции как разные аспекты одного целого. Психосоматические заболевания не типичны для лиц с психосоматической структурой, но часто встречаются у пациентов с другой структурой (прежде всего со структурой бордерлайн и навязчивой и манической структурой). П. с точки зрения структуральных заболеваний относится к архаичным заболеваниям Я. Первичная группа психосоматически структурированного человека характеризуется холодностью чувств, доминирующим поведением, эмоциональной заброшенностью и неспособностью адекватно реагировать на попытки отмежевания ребенка. Эмоциональное внимание ребенок получает в результате физического заболевания или возникновения симптомов. Структурально манифестировавшиеся деструктивно-дефицитные— групповая динамика и социальная энергия — проявляются в виде тяжелого дефицита (“дыра в Я”) в центральном ядре личности. Эта дыра “заполняется психосоматическим заболеванием, которое становится как бы заменительной идентичностью больного. Итак, гуманструктуральная терапия п. как и терапия шизофрении и синдрома бордерлайн должна быть терапией идентичности, должна содействовать приращению и стабилизации структуры личности в несознательном своем ядре. Терапия симптома обозначает совместное агирование и не ведет к лечению, а лишь перемещает симптомы по направлению другого возможного заболевания или психоза (как, например, так называемая “форсированная нормализация” в рамках симптоматической терапии бронхиальной астмы или эпилепсии). По структуре п. тесно сплетено с психозом и с депрессией в смысле спектральной теории. Из-за неспособности к вербальной коммуникации, конкретистского повреждения мышления (“pensee operatoire” Парижской школы психосоматики) и из-за сложной эмоциональной доступности (алекситимия по Сифнеозу) пациента в рамках терапии п. особенно важны невербальные способы терапии, интегрированные в групповую психотерапию в гетерогенно составленной группе.
Психозы
Тяжелые архаичные болезни Я, которые “характеризуются неспособностью пациентов различать внешний и внутренний мир. Последствие этого — довольно существенная потеря реальности, связанная с содержательными и формальными помехами в мышлении, в аффектах, в поступках и с потерей контроля. В отличие от невротической реакции здесь речь идет не о градуальном ограничении психических функций, а о качественно измененных психических структурах в смысле более или менее серьезной дезинтеграции личности”. В соответствии с задержкой в раннем детстве развития структуры личности как последствия деструктивно-дефицитной групповой динамики и социальной энергии, в первичной группе различаются клинические формы шизофренического психоза и нарцисстической депрессии со скользящими переходами в рамках скользящего спектра психических заболеваний (спектральная теория).
Сексуальность
Сексуальность (с.) по Аммону представляет собой одну из укоренившихся в несознательном человеке центральных гуманных функций, проявление которой “всегда тесно связано с данной концепцией идентичности человека”. Как центральная гуманная функция с. находится в органической взаимосвязи с остальными гуманными функциями, т. е. с агрессией, со страхом, с нарциссизмом, с отмежеванием наружу и внутрь и с телесным Я. В согласии с этим, ее развитие определяется группово-динамическими условиями, и она проявляется в группово-ди-намических условиях партнерства и группы. Конструктивная с. всегда включает в себя настоящий контакт, настоящее отношение, которое основывается у партнеров на чувствах любви, т. е. заботы, теплоты, преданности и совместной ответственности. Конструктивная с. имеет момент шутливости, воображения и творческой силы в обращении с собственной эротикой, она свободна от зафиксированных половых ролей и клише. Деструктивная с, наоборот, отщеплена от аспекта идентичности, контакта и партнерства, она служит средством для достижения цели. Ее варианты — садомазохизм, эксгибиционизм, фетишизм, проституция и т. д. — имеют зафиксированные, аутистские черты мании и приводят к ранениям, к деградации и к разрушению себя. Они не обладают аффективным моментом сексуальной встречи. Дефицитная с. носит характер освоенного запрета на жизнь и проявляется в виде отсутствующей или симбиотически лишенной силы воображения с. Она часто связана со страхом перед контактом и прикосновением, с дефицитной агрессией и дефицитным нарциссизмом и может принимать формы импотентности, фригидности или отказа от с.
Симбиотческий комплекс
“Освоенная, ушедшая в несознательное, конфликтная ситуация в отношении к преэдиповской матери (и первичной группе), которая на основе собственных неосознанных потребностей не может дозволить ребенку отмежевание собственной идентичности. Впоследствии возникают структуральные дефекты в образовании границ Я и функций Я (гуманные функции). Неразрешенный симбиотический комплекс (с.) определяет возникновение симптомов (и психогенезис) архаичных болезней Я”.
Симптом
“Стереотип поведения и переживания”, часто в виде принуждения повторения несознательно и коммуникативно направлен на окружающую группу как информация или призыв. Символически с. представляет (например, в случае невроза или психосоматики) “недостаточно обороняемый конфликт”, выражая “как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию”. В виде манифестации архаичных болезней Я он носит структуральный характер замены идентичности (псевдоидентичность) заполняющей “дыру в Я” и, тем самым, препятствует развалу личности в целом. Поэтому ориентированное на симптомы лечение только облегчает или перемещает симптом (symptomatic shift).
Синдром бордерлайн (заболевание бордерлайн)
Структура больного бордерлайн находится на скользящем спектре (спектральная теория) между невротической и психотической структурами личности. Синдром бордерлайн (с.) представляет собой все более распространяющуюся болезнь нашего времени, которая характеризуется “обществом бордерлайн”, не имеющим почти никаких обязательных ценностей, возможностей к идентификации и примеров для подражания, теряющим свою структуру и болеющим отсутствием идентичности. На основе структуры больного, бордерлайн (б.) находится в рамках архаичной болезни Я, повреждения несознательного ядра личности. Структура б. отличается от структуры психотического больного тем, что дефицитная идентичность (по Аммону “дыра в Я”) компенсируется довольно здоровым, то и дело избыточно компенсированным фасадом гуманных функций, т. е. способностей и талантов. Личность, которая снаружи выглядит “здоровее, чем здоровая”, несмотря на все конструктивные стороны, остается несинтегрированной и реагирует на требования идентичности, как, например, при разлучениях или ситуациях заброшенности, как при распущенном партнерстве или при шагах идентичности в профессиональной области, часто с психотической симптоматикой или депрессией. На уровне симптоматики у больных бордерлайн проявляются, при той же самой основной структуре, разные картины болезни, на переднем плане которых могут находиться депрессия, паранойя, психосоматика, мания, навязчивость, истерия, преступность или деструктивная сексуальность, иногда в смысле “double” или “multiple personality”. Есть пересечения с “нарцисстическими повреждениями личности” (Кохут, Кренберг, Баттегаи) или с ранее названными психопатией (Шнайдер) картинами болезни. В ИСТА показываются дефицитные или деструктивные качества центральных гуманных функций при конкретистских, касающихся, прежде всего, левой гемисферы мозга, неисправностях мышления. Терапией Б. должна быть терапия идентичности, причем важную роль играют невербальные формы терапии и применение языка картин.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 873 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|