АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ

Психоаналитическая терапия средой также возникла в ходе последовательного расширения стандартной ситуации класси­ческого анализа.

Основы ее заложены Ernst Simmel (19296, 1936) в конце 20-х годов в замке Гумбольдта, Берлин-Тегель основанием “психоаналитического санатория” для лечения т. н. “психопа­тов”, в особенности алкоголиков, в рамках стационарной пси­хоаналитически ориентированной терапии. Freud, который мно­гократно посещал клинику Simmel, с чрезвычайным интересом отнесся к этим попыткам, полагая, что стажировка в таком заведении должна стать обязательным компонентом психоана­литического образования. Попытки Simmel были продолжены прежде всего Karl (1942) и William Menninger (19326, 1936), которые на основе работы Simmel 40 лет назад ввели в дея­тельность клиники Menninger в Канзасе (США) первые про­граммы терапии средой.

Я сам участвовал в 1956—1965 гг. в построении и дифференцировке этих программ в рамках клиники Menninger, на­правляя усилия прежде всего на интеграцию аспектов психо­логии Я и групповой динамики этой терапевтической техники (Ammon, 1959).

Психоаналитическую терапию средой следует понимать как попытку оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тя­желые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюде­ния, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жиз­ненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и кон­фликты. Терапия должна сделать здесь еще один шаг, от сим­волического воспроизведения жизненной ситуации терапевти­ческой группой к действительному превращению актуальной жизненной ситуации пересадкой ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жиз­ненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными.

Психоаналитическая терапия средой показана, прежде все­го, для всех больных, которые вследствие тяжелейших нару­шений не в состоянии представить и проработать их конфлик­ты на одновременно реальном и символическом уровне взаи­модействия в терапевтической группе и которые поэтому не­способны воспользоваться возможностями инсайта, предлагае­мого группой за счет обхода бессознательных механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.

Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко изолированными друг от друга, их комбинация дает плодотворные возможности для лечения именно в тех случаях, когда симптоматика и структура Я пациентов движется в промежуточном простран­стве между господством сознания и господством бессознатель­ного, т. е. в особенности у пограничных пациентов.

Пересадка актуальной жизненной ситуации пациента в те­рапевтическую среду психоаналитически ориентированной ди­намически-психиатрической клиники открывает с одной сторо­ны особые возможности: почти все проявления жизни пациен­тов доступны наблюдению и интерпретации; с другой же — эта пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения психоаналити­ческой техники, которая в некоторых отношениях соответству­ет технике, предложенной Anna Freud (1945—1956б, 1956— 1965) для разработанного ею детского анализа. Детский ана­литик становится активным партнером в мире игр ребенка, ко­торые представляют его жизненную ситуацию; психоаналити­чески ориентированный психиатр становится активным парт­нером пациента с больным Я в терапевтической среде, ставшей жизненной ситуацией пациента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon, 1969, 1971; Winnicott, 1972).

Терапевтическая ситуация детского анализа и терапевтиче­ской среды должна выполнить две задачи. Как локус отреагирования патологической симптоматики, она служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуа­ция является в этом смысле локусом переноса.

Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от па­тогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно деструктивно, а понима­нием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о кор­рекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции (repeat and repair) является, так сказать, психоди­намическим основным законом терапии тяжелых нарушений Я.

Модификация терапевтической техники, следующая из об­стоятельства, что ребенок, как и психически больной с тяже­лыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь воспроизводить их в своем поведении, мо­жет быть сформулирована в двух пунктах:

1. Терапевт прямо становится активным партнером в жиз­ненной ситуации пациента. Он становится одним из важней­ших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимо­действия между терапевтом и пациентом речь идет, следова­тельно, об активной прямой терапии.

2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конф­ликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим пове­дением. В том, что касается вербальной аналитической интер­претации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.

Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с те­рапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррек­ции (repairing), часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую ин­терпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.

Между невербальным отреагированием симптоматики и вер­бальной психоаналитической интерпретацией тем самым появ­ляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие ме­жду пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей аналитической работы.

При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функции Я пациента, которые он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала стремятся постепенно вернуть пациенту делегированные им функции отграничения его Я и контроля поведения.

Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинами­ческие предпосылки, которым должна соответствовать струк­тура и организация терапевтической среды, чтобы сделать воз­можным восполняющее развитие Я пациента. При этом я хо­тел бы сначала на примере клиники Menninger показать, ка­ким образом динамически-психиатрическая клиника может функционировать как дифференцированный терапевтический ин­струмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного “терапевтического сообщества”, показывающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.

Клиника как терапевтический инструмент

Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся паци­енты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудни­ков. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, моло­дых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных соци­альных работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интерни­стов, священников, арт-терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании тера­певтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществ­ляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контро­лю, последовательным супервидением. Задача этой группы те­рапевтической бригады в целом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии. Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окру­жающей и больного, облегчается его слабое и нарушенное Я” формируется в реальности межличностных отношений образец границ Я, которые пациент должен выстроить в ходе воспол­няющего развития Я. Группа как целое имеет двойную функ­цию, она должна позволить пациенту повторение его травма­тического опыта и систематически корригировать это повторе­ние понимающим и конструктивным реагированием.

Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура брига­ды — психиатр, который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относи­тельно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически опреде­ленной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему полу­чить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориен­тированного психотерапевтического процесса. Персонал, оли­цетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию “третьего лица” (Ammon, 1959), кото­рое относится к более узкой терапевтической ситуации, рас­ширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту аспект реальности ситуации и конфрон-тировать его во всех сферах его жизненной ситуации в кли­нике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного сов­местного поведенческого отреагирования. Сотрудники обраща­ются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его лич­ности игнорируется или не принимается, обращаются к здоро­вому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфан-тилизируется или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1). От него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано целенаправ­ленное назначение психофармакологических средств для смяг­чения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае дол­жно быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру безусловной необхо­димости.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать пе­реживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевт затем, сначала неформально, часто преимуще­ственно невербально коммуницирует с пациентом о его стра­хах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повсе­дневной жизни в клинике и при взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальных контактах разовьется более формализованная психотерапия.

Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:

В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровож­дении своей 70-летней матери, которая обращалась с ним бук­вально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила; “Но, мальчик, даме полагается открывать дверь, нести ее сум­ку, надо приветствовать взрослых поклоном” и т. д. Все дет­ство пациента “водили за ручку” враждебная мать и “успеш­ный” брат, бежавший в обсессивную политическую деятель­ность и добившийся высокого государственного поста.

Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против посто­янно преследующей матери.

В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у пациента буквально ни кусочка здорового Я, с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконец, во время нефор­мальной прогулки я нашел к больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него уроки и, исходя из этого, смог выстроить для па­циента средовую и психотерапевтическую программу, которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область сво­его опыта и артикуляцию потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.

Программа терапии средой, о которой здесь говорится, име­ет задачу дать пациенту в ряде дифференцированных ситуа­ций адекватные актуальной проблематике возможности откры­тия и развития конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел воз­можность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретае­мый в средовой терапевтической работе в рамках последова­тельного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благо­даря вниманию, которое терапевт уделяет всякому опыту пациента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые компоненты Я пациента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются способны­ми противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я остается постоянной целью всей терапевтической работы.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые слу­жат или конфронтации больного или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках тера­пии средой, является в целом лишь непременной предпосыл­кой для аналитически-психотерапевтического освещения и про­работки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой те­рапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с дру­гой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь раз­витых или вновь открытых конструктивных сил Я.

Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический процесс должен син­хронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать до­стигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная синхронизация различных уровней терапевтическо­го процесса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается посто­янными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными члена­ми в контакте с пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех уча­стников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее изменения в ходе те­рапевтического процесса.

В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родствен­никами больных (case-work). Этот процесс начинается в пер­вичном обследовании пациента и сопровождает весь ход тера­пии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента на­рушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуаль­ной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблю­дения его поведения. Она в целом и с самого начала систе­матически работает над тем, чтобы поместить пациента в по­ложение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собствен­ную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках цен­тральной психотерапии, которую делает возможной и поддер­живает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознатель­ная связь между инфантильным опытом пациента в его пато­генной первичной группой и его актуальным опытом в тера­певтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-

Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и те­рапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту не­долговременный эффект. Она ограничивается изменением ак­туальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психо­логически не интегрированной занятости или бессодержатель­ного развлечения и оставляет глубинно-психологический уро­вень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости. Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.

Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности группы терапевтиче­ской бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа,

во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выпол­няет в терапевтической среде функцию, которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом коммуницирующей границы Я. Как груп­па терапевтической бригады она сама формирует “терапевти­ческое сообщество”, поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.

Терапевтическое сообщество

Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и

показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.

Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной интенсивную психо­терапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные нарушения, чтобы их можно было ус­пешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулатор­ной терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали боль­ными-хрониками со всеми связанными с этим проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.

Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбула­торной психоаналитической групповой терапии разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных мо­ментах отличается от терапии средой в рамках клиники, од­нако может с ней также комбинироваться.

1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является ответственная за себя терапев­тическая группа, определенным образом структурированная и имеющая специфический стиль работы.

2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение не­скольких недель с полной ответственностью живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших сельскохозяйственных построек, ко­торые постепенно перестраиваются и превращаются в психо­терапевтические центры.

3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и вре­мени. Каждая средовая терапевтическая группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, от­делено географически от места психоаналитической групповой терапии.

4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограничен­ного предприятия, которое происходит в рамках психоанали­тической групповой терапии, однако, отделено от нее по вре­мени, месту и организационно и как собственный самостоятель­ный терапевтический опыт дополняет и поддерживает амбула­торную групповую терапию.

Я хотел бы сказать об этом несколько подробнее: средовая те­рапевтическая группа составляется из пациентов различных те­рапевтических групп, которые уже вошли в терапевтический процесс с динамикой переноса и сопротивления, но в силу сво­ей симптоматической симптоматики имеют особые трудности в использовании терапевтических возможностей группы или со­провождающей индивидуальной терапии.

Средовая терапевтическая группа готовится примерно в те­чение четверти года на особых заседаниях под руководством терапевта к своему пребыванию, как правило, в течение не­скольких недель в терапевтическом поле. За это время члены группы знакомятся друг с другом и занимаются ожидающими их задачами.

Каждая средовая терапевтическая группа выбирает себе ограниченный проект, который планирует и готовит его реа­лизацию в деталях. При этом речь всегда идет о реальных задачах, работах в домашнем хозяйстве, строительных рабо­тах по дому и на территории, переговорах с фирмами, ремес­ленниками и муниципальным начальством. В ходе предваряю­щих заседаний группа выбирает из своих членов руководителя проекта (организатора), который как центральная фигура пря­мо отвечает за координацию всех связанных с реальным ас­пектом замысла средовой терапии активностей перед руково­дящим психиатром терапевтического учреждения. Все члены группы берут на себя отдельные задачи, за выполнение кото­рых отвечают. Пациенты, которые в ходе предварительных занятий выясняют, что не в состоянии сделать конструктивного вклада в совместный проект в рамках своих возможностей, и которые слишком воспринимают группу в рамках своей пато­логической динамики переноса, выходят из группы. Они могут сделать новую попытку на более позднем этапе в другой группе.

Выбор и структурирование группы в особенности важны. Они осуществляются в соответствии с ведущей точкой зрения, что группа в целом представляет твердый терапевтический со­юз на основе совместного проекта, в который каждый отдель­ный член может сделать вклад. В ходе предварительных за­нятий формируется структура группы, ее границы, кризисные моменты в группе своевременно выводятся в сознание и про­рабатываются.

После этой подготовки группа в сопровождении терапевта вступает в поле терапевтической среды. Она не находит здесь твердой программы. Группа подготовилась к проекту и рас­пределила между членами отдельные задачи, но формирование ситуации совместной жизни, разделение времени, решение, ког­да и над чем работать, когда и каким образом группа отдыхает, как и что есть и т. д. полностью определяется группой.

Группа не находит правил поведения, которым она подчи­няется или против которых протестует, она организует с пол­ной ответственностью всю жизненную ситуацию и старается ее конструктивно сформировать. При этом на время совместного пребывания в поле терапевтической среды вводится сексуаль­ное табу, запрещающее интимные отношения членов между собой. Кроме того, ежедневно проводятся терапевтические за­нятия, которые проводятся сопровождающим группу терапев­том и служат последовательной вербализации опыта, конфлик­тов и напряжений.

Таким образом, возникает чрезвычайная интенсивная жиз­ненная ситуация, которая, с одной стороны, предоставляет па­циентам полноту движений и возможностей самовыражения, с другой, — в особенности глубоко конфронтирует с их кон­фликтами и патологией.

Опыт группы, заключающийся в том, что для выполнения задачи и конструктивного формирования жизненной ситуации действительно необходим вклад каждого отдельного члена группы, делает у многих пациентов возможным прорыв через укрепившееся в многолетнем бессилии чувство собственной бес­помощности и бесполезности.

Те пациенты, чье развитие Я столь нарушено, что они не в состоянии вербализовать свои трудности, находят в средовом терапевтическом поле возможность сначала обойти эти труд­ности артикуляции и выразить себя невербальным вкладом в формирование жизненной ситуации и реализацию совместных проектов.

Новый опыт в поле открывает доступ к вытесненным кон­фликтам, прежде всего, к засыпанным талантам. И чувство участия в осуществлении реальности замысла — построения срочно необходимого группового психотерапевтического цен­тра — помогает пациентам не оценивать свою ситуацию как полностью безнадежную и мобилизует силы к конструктивному изменению ситуации.

Как важен реальный характер ситуации, явствует из сле­дующего примера, репрезентативного для многих других.

Когда я несколько лет назад вместе с моей женой посетил средовую терапевтическую группу, мы думали сначала, когда пришли вечером в удаленный сельский дом, что в селе появи­лась новая гостиница. Затем выяснилось, что средовая тера­певтическая группа покрасила белой краской большой старый деревенский дом, провела электричество, которое теперь празд­нично освещало дом. Установка энергоснабжения была делом студента-техника, который до того был депрессивно затормо­жен и неработоспособен. Группа просила его сделать работу, которую кроме него никто бы не смог сделать. Будучи конфронтирован с реальной ситуацией и потребностью всей группы в свете, студент смог преодолеть свой иррациональный страх и обрел свободу сделать что-то. Он впервые смог рабо­тать без чувства иррационального давления, парализовавшего его годами.

Реальный характер ситуации стимулирует важную дина­мику:

1. Он усиливает чувство Самости больного доверием к его здо­ровым способностям.

2. Он освобождает пациента от лихорадочной загнанности бес­сознательным страхом и чувством вины и усиливает тем самым терапевтический альянс.

Для пациентов, которые в своей жизненной ситуации по пре­имуществу изолированы и отданы во власть интернализованных установок к самим себе, опыт ежедневного тесного обще­жития в ситуации, которая для всех членов группы является новой и незнакомой, означает, как правило, значительное ос­вобождение.

Члены средовой терапевтической группы являются в то же время членами различных терапевтических групп. Они по-но­вому воспринимаются в интенсивной ситуации терапевтического поля другими, ранее незнакомыми людьми, в силу чего полу­чают часто возможность освободиться от определенной пато­логией самооценки, действительно осознанно воспринять и ин­тегрировать изменения своей личности, происшедшие в ходе терапевтического процесса.

Терапевтическая среда приносит пациенту не только поло­жительный опыт. Часто в особенности отчетливо выступают больные аспекты личности и воспринимаются интенсивно отя­гощающими. Под защитой терапевтической среды происходит, так сказать, сильная поляризация здоровых и больных аспек­тов личности. Последовательная проработка этого опыта в еже­дневных терапевтических занятиях направлена на осознание этого конфликта, который затем пациентом приносится в его терапевтическую группу для основательной аналитической про­работки. В срочных случаях, при сильном возбуждении и ост­рых депрессиях терапевтические занятия дополняются индиви­дуальными беседами.

Важную функцию имеет ограничение средового терапевти­ческого опыта по времени и месту. Оно с одной стороны об­ходит сопротивления, которые вызывает необозримая ситуация в форме страха, заторможенности и деструктивности и позво­ляет пациенту на время пребывания проявлять интенсивный интерес ко всем моментам ситуации.

Ограничение ситуации по месту и времени является неко­торым образом тренировкой формирования и изменения гра­ниц Я. Это в особенности отчетливо в начале и конце опыта терапии средой. Средовая терапевтическая группа, формируе­мая с самого начала лишь на ограниченное время, встречается после возвращения из терапевтического поля еще на несколь­ких занятиях после выписки, на которых подводятся итоги опы­та, полученного в терапевтическом поле и прорабатывается об­щая проблема возвращения в старую жизненную ситуацию. После этого группа распускается, и ее члены возвращаются в свои терапевтические группы. Резюмируя, можно сказать, что описанная форма психоаналитической терапии средой переда­ет отвечающей за себя группе пациентов в терапевтически кон­тролируемой, но свободной от ригидной регламентации ситуа­ции, задачи, которые в клинической стационарной терапии сре­дой воспринимаются группой терапевтической бригады. Она представляет собой поэтому чрезвычайно интенсивную тера­пию Я. Ее комбинация как с клинически-стационарным лече­нием, так и с различными формами амбулаторной терапии от­крывает, с моей точки зрения, целый спектр терапевтических возможностей именно в переходной сфере, незадолго до по­падания и за стенами “тотального учреждения” (Goffman, 1961) традиционной психиатрии.

“Терапевтическое сообщество” интенсивной психотерапии с ответственными за себя группами пациентов не исчерпывается в поверхностной “демократизации” ригидных правил клиники, которые от этого становятся не более гибкими, а более непри­касаемыми. Оно имеет целью прямого использования возмож­ностей проникновения в жизненные конфликты и резервы, пре­доставляемые в Здесь и Сейчас сформированного в реальной жизненной ситуации терапевтического поля, с тем, чтобы их тем самым интегрировать в процессе аналитической психоте­рапии.

На месте ригидных больничных стен, как правило, ограни­чивающих собой пространство “терапевтической среды”, пато­генная динамика которых часто лишь интенсифицирует пато­генную ситуацию в семье и обществе, динамическая психиат­рия утверждает живую групповую границу, служащую комму­никации и делающая ее возможной.

Структурируя пространство между индивидуумами в каче­стве динамического терапевтического фактора и делая доступ­ным опыт в рамках психотерапевтического взаимодействия, она не отграничивается от общества, чтобы соответствовать его предрассудкам. Она скорее становится важным фактором из­менений в обществе, которое все менее способно предоставлять для коммуникации своих членов живое пространство обмена опытом.

Важным, с моей точки зрения, является то, что основатель­ное психодинамическое изучение генеза психических заболева­ний в рамках группы и общества, представляющее основу сво­бодной от предрассудков, гуманной и научно обоснованной работы по профилактике и терапии психических заболеваний, вовсе не требует миллиардов, выделяемых под проекты, служащие лишь рационализирующему смягчению чувства вины, ко­торое по праву провоцируется бедственным положением психи­чески больных.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 907 | Нарушение авторских прав