На этапе отбора к хирургическому лечению
В настоящее время сочетание ИБС
с атеросклеротическим поражением
аорты и магистральных артерий до-
стигает 63—83 % [Спиридонов А.А.,
1990; Taylor M.L., 1992], а частота
послеоперационных кардиальных
осложнений колеблется от 12 до
23,2 %.
В отдаленные сроки после рекон-
структивных сосудистых операций
смерть от инфаркта миокарда на-
ступает у 1,2—5,7 % больных [Gol-
den М.А., 1990; Taylor M.L., 1992].
Характерно, что значительное
число больных с распространенным
атеросклерозом (18—43,5 %) стра-
дают атипичной, бессимптомной
формой ИБС [Шипулин В.М.,
1991; Fleisher L.A., 1991]. P.F.Cohn
(1990) сравнивал безболевую ише-
мию миокарда с верхушкой айсбер-
га, у которого большая подводная
часть принадлежит бессимптомной
ИБС. Нередко атипичное безболе-
вое течение заболевания коронар-
ных артерий отмечается даже при
стенозе венечных артерий до 99 %.
Приблизительно у 25—50 % боль-
ных с коронарной патологией ЭКГ
остается без изменений, что может
быть обусловлено небольшими уча-
стками миокарда, в которых разви-
вается ишемия. Кроме того, элект-
рические сдвиги в развитии ишемии
или некроза сердечной мышцы мо-
гут в ряде зон нивелировать друг
друга, и при отсутствии регистрации
во множественных отведениях их
обнаружить чрезвычайно сложно.
Примерно у 27—79,3 % больных
с сочетанной сосудистой патоло-
гией инфаркт миокарда протекает в
скрытой безболевой форме и может
диагностироваться лишь при длите-
льном ЭКГ-мониторировании или
во время патологоанатомического
исследования.
С учетом значительной роли ко-
ронарной патологии в структуре
послеоперационных осложнений и
причин летальных исходов выявле-
ние и диагностика сопутствующей
ИБС у больных с атеросклерозом
артериального русла приобретают
особое значение.
Помимо стандартных клиниче-
ских критериев сопутствующей
ИБС (типичная загрудинная боль,
перенесенный инфаркт миокарда,
ишемия миокарда и рубцовые из-
менения на ЭКГ, нарушения ритма
сердца), существуют высокоинфор-
мативные методы исследования, с
помощью которых можно выявить
скрытые формы ИБС, а также уста-
новить резерв коронарного крово-
обращения.
Под резервом коронарного кро-
вообращения подразумевается спо-
собность сосудов сердца увеличи-
вать кровоток в ответ на повыше-
ние потребности миокарда в кисло-
роде на фоне различных провока-
ционных тестов. С целью его выяв-
ления у ангиохирургических боль-
ных используют различные вариан-
ты ЭКГ-нагрузочных проб с приме-
нением дозированной физической
нагрузки, фармакологических тес-
тов, чреспищеводной электро-
кардиостимуляции, сцинтиграфии
миокарда, стресс-эхокардиографии,
а также суточного холтеровского
ЭКГ-мониторирования.
Пробы с дозированной физиче-
ской нагрузкой.
Виды нагрузок:
• подъем и спуск по специаль-
ным ступенькам (степ-тест, или
проба Мастера);
• педалирование на велоэргомет-
ре;
• бег и ходьба на тредмиле;
• работа на ручном эргометре.
Пробы базируются на следую-
щих общих закономерностях. При
физической нагрузке кровоснабже-
ние работающих органов и тканей
резко увеличивается за счет вклю-
чения компенсаторных механиз-
мов, в частности значительного
повышения работы сердца (увели-
чение частоты пульса, повышение
артериального давления, возраста-
ние потребности миокарда в кис-
лороде). В этих условиях несоот-
ветствие между реальным крово-
снабжением миокарда и потребно-
стями в нем может вызвать на ЭКГ
ишемические изменения миокар-
да, что позволяет судить о состоя-
нии коронарного кровообращения.
Значение пробы подчеркивается
определенной корреляцией ее ре-
зультатов со степенью и числом
пораженных венечных артерий,
прогнозом ИБС.
Нагрузочные пробы проводят на
фоне отмены за 2—3 дня до иссле-
дования антиангинальных препара-
тов (кроме нитроглицерина).
Ниже приведены показания к
проведению пробы с физической
нагрузкой у ангиохирургических
больных.
▲ В целях диагностики: а) выяв-
ление ЭКГ-признаков ишемии
миокарда, связанных с коронарной
недостаточностью; б) выявление
скрытых нарушений сердечного
ритма и проводимости.
▲ Дифференциальная диагности-
ка изменений ЭКГ, обусловленных
нарушением коронарного кровооб-
ращения, с изменениями, связан-
ными с заболеваниями некоронаро-
генной природы.
▲Определение толерантности к
нагрузке, т.е. уровня физической
нагрузки, при котором у больных
ИБС появляются субъективные
или объективные признаки ишемии
миокарда.
▲ Контроль за эффективностью
различных видов лечения больных
с коронарной патологией (медика-
ментозное, хирургическое).
Противопоказаниями к проведе-
нию пробы служат выраженная не-
достаточность кровообращения (тя-
желее НА стадии), острый период
инфаркта миокарда, быстропро-
грессирующая или нестабильная
стенокардия, гипертоническая бо-
лезнь II—III стадии, тяжелый аор-
тальный стеноз, выраженные нару-
шения сердечного ритма (тахикар-
дия свыше 100—110 в 1 мин, поли-
топная экстрасистолия), острый
тромбофлебит, выраженная дыха-
тельная недостаточность.
Критерии прекращения пробы с
физической нагрузкой.
I. Реакция пульса: одним из
основных критериев прекращения
пробы с физической нагрузкой по
рекомендации ВОЗ является повы-
шение пульса до субмаксимальной
величины, составляющей пример-
но 75 % максимально возможного
для данного лица (максимальную
величину пульса определяют по
формуле: 220 минус возраст в го-
дах).
II. Электрокардиографические из-
менения:
• горизонтальное или дугообраз-
ное смещение сегмента ST вниз по
отношению к изоэлектрической ли-
нии на 1 мм и более (горизонталь-
ного или косонисходящего типа
длительностью 0,08 с после точки j);
• смещение сегмента ST вверх на
1 мм и более, сопровождающееся
смещением сегмента SТвниз в про-
тивоположных отведениях;
• существенные нарушения сер-
дечного ритма — регистрация час-
тых (4:40) экстрасистол, групповых,
политопных или ранних экстраси-
стол, пароксизмальной тахикардии,
трепетания или мерцания предсер-
дий;
• выраженные нарушения атрио-
вентрикулярной или внутрижелу-
дочковой проводимости.
III. Изменения артериального
давления:
• повышение АД до 220/120 мм
рт.ст.;
• отсутствие прироста или паде-
ние АД при повышении мощности
нагрузки.
IV. Другие признаки: возникно-
вение приступа стенокардии, чрез-
мерная одышка или удушье, голо-
вокружение, выраженная усталость,
боль в икроножных мышцах и др.
Очевидно, что пробы с физиче-
ской нагрузкой значительно огра-
ничены у ангиохирургических боль-
ных в связи с частой высокой арте-
риальной гипертензией, наличием
синдрома перемежающейся хромо-
ты, исходной синусовой тахикар-
дии на фоне выраженного болевого
синдрома в ишемизированной ко-
нечности.
Толерантность к физической на-
грузке и соответственно уровень
коронарного резерва оценивают по
пороговой нагрузке, при которой
возникли критерии положительной
пробы.
Низкая: 25—50 В
(150-300 кгм/мин).
Средняя: 50—100 В
(300-500 кгм/мин).
Высокая: 125 В и выше
(более 500 кгм/мин).
Следует различать положитель-
ный, отрицательный и сомнитель-
ный результаты нагрузочной пробы.
Об отрицательном результате
пробы можно говорить в тех случа-
ях, когда пациент достиг заданной
возрастной ЧСС без возникновения
клинических или электрокардио-
графических критериев ишемии
или дисфункции миокарда. Это
свидетельствует о высоком коро-
нарном резерве либо об отсутствии
у больного признаков ИБС.
О положительном результате го-
ворят в тех случаях, когда во время
пробы появляются электрокардио-
графические признаки коронарной
недостаточности (горизонтальное
или косонисходящее смещение сег-
мента ST на 1 мм и более от точ-
ки j) независимо от одновременно-
го развития или отсутствия присту-
па стенокардии.
Проба считается сомнительной,
если у больного во время исследо-
вания развился болевой синдром в
грудной клетке без ишемических
изменений на ЭКГ, наблюдалось
снижение сегмента ST на 0,5 мм,
обнаружены нарушения ритма и
проводимости, произошло падение
артериального давления на 20 мм
рт.ст. и более на высоте нагрузки. В
этом случае больному показано
проведение других диагностических
методик с более высокой чувстви-
тельностью метода.
Диагностическая ценность любой
нагрузочной пробы определяется ее
чувствительностью (способностью
метода давать наименьшее число
ложноотрицательных результатов) и
специфичностью (способность ме-
тода давать наименьшее число лож-
ноположительных результатов).
где ИП — истинно-положительный
тест; ЛП — ложноположительный
тест; ИО — истинно-отрицатель-
ный тест; ЛО — ложноотрицатель-
ный тест.
Чем выше специфичность пробы,
тем лучше она определяет истинно-
отрицательные результаты и дает
наименьшее число ложноположи-
тельных. Вместе с тем высокая чув-
ствительность пробы прогнозирует
наибольшее число истинно-поло-
жительных результатов.
Ложноположительный результат
пробы (электрокардиографические
критерии ишемии миокарда) может
быть выявлен и при неизмененных
коронарных артериях: при нейро-
циркуляторной дистонии, а также
гипертрофии левого желудочка или
пролапсе митрального клапана; у
лиц, применяющих эстрогены, сер-
дечные гликозиды, препараты,
влияющие на электролитный ба-
ланс. У женщин частота ложнопо-
ложительных результатов пробы
значительно выше, чем у мужчин.
Частота ложноотрицательных тес-
тов, по данным различных авторов,
колеблется от 10 до 37 %. Ложноот-
рицательные результаты нагрузоч-
ных тестов возможны при крупно-
очаговом кардиосклерозе, когда в
рубцовой зоне затруднена электро-
кардиографическая интерпретация
ишемических изменений миокарда.
В данном случае показана стресс-
эхокардиография. Чем тяжелее
и распространеннее стенотические
изменения коронарных артерий,
тем чаще в ходе теста на ЭКГ выяв-
ляется ишемия миокарда и тем ме-
ньше вероятность получения лож-
ноотрицательного результата теста.
Вероятность двух-трехсосудисто-
го стенотического поражения коро-
нарных сосудов или ствола левой
коронарной артерии достаточно ве-
лика в следующих ситуациях:
• при косонисходящем смещении
сегмента ST более чем на 2 мм;
• при раннем появлении ишеми-
ческих признаков на ЭКГ (т.е. при
низкой физической нагрузке —
150-300 кгм/мин);
• при появлении ишемических
изменений на ЭКГ в 3 отведениях и
более;
• при сохранении ишемических
изменений сегмента ST после пре-
кращения нагрузки в течение более
чем 5 мин;
• при возникновении ишемиче-
ских признаков на ЭКГ при ЧСС
ниже 120 в 1 мин;
• при появлении подъема сегмен-
та ST на 2 мм и более (в отведени-
ях, где нет зубцов Q и QS);
• при развитии в ходе теста арте-
риальной гипотонии;
• при появлении зубца S в III
стандартном отведении [Аронов Д.М.,
1995].
Подобные изменения могут на-
блюдаться также при выраженной
ишемической дисфункции миокар-
да левого желудочка. Подъем сег-
мента ST, индуцированный физи-
ческой нагрузкой, может быть обу-
словлен возникновением спазма
коронарной артерии. Для подтвер-
ждения роли спазма в подобных
случаях целесообразно проведение
холодовой пробы или медикамен-
тозного теста с эргометрином.
Ранее тесты с дозированной фи-
зической нагрузкой, особенно ве-
лоэргометрическая проба с ножным
приводом и тредмил-тест, имели
достаточно широкое применение в
сосудистой хирургии. Чувствитель-
ность этих методов колеблется от
23 до 74 %, специфичность состав-
ляет 35—89 %. Они зависят от тя-
жести поражения коронарных арте-
рий и системы регистрации ЭКГ.
Так, чувствительность ВЭМ при од-
нососудистом поражении коронар-
ных артерий может составлять
50 %, тогда как при поражении
ствола левой коронарной артерии
чувствительность метода возрастает
до 100 % [Азизов В.А., 1992].
При оценке резерва коронарного
кровообращения по результатам
ВЭМ 64,7—79 % ангиохирургиче-
ских больных могут быть отнесены
к низкому функциональному клас-
су — III—IV. По данным J.Ponson-
naille (1991), 6,2 % положительных
тестов выявляется у пациентов без
исходной клиники ИБС. В данной
группе больных отмечается высо-
кий уровень смертности (23 %),
причем в 57,5 % случаев — от коро-
нарогенных причин.
Для повышения чувствительно-
сти ВЭМ в последние годы в ангио-
хирургических клиниках применя-
ют сочетание ЭКГ-нагрузочных
проб и сцинтиграфии миокарда с
таллием-201. Предсказующая цен-
ность положительного результата в
данном случае достигает 90,6 %.
Следовательно, всем пациентам с
положительным ЭКГ-нагрузочным
тестом в сочетании с сцинтигра-
фией миокарда показана корона-
рография с последующим аортоко-
ронарным шунтированием. Однако
диагностическая ценность этих ме-
тодов резко снижается у пациентов
с атеросклеротическим поражением
артерий нижних конечностей, так
как появление ишемических болей
в нижних конечностях при прове-
дении пробы не позволяет достиг-
нуть диагностических критериев и
объективно оценить толерантность
миокарда к нагрузке. Только 29,3—
54 % больных при функциональных
тестах способны достичь 75 % на-
грузки. Использование статических
и динамических нагрузок, выпол-
няемых руками, позволяет устра-
нить этот недостаток. Многими ис-
следователями в комплекс диагнос-
тического обследования пациентов
с сосудистыми заболеваниями
включена ручная ВЭМ. Однако
данная методика обладает доста-
точно низкой чувствительностью
(24,1—45,5 %), но высокой специ-
фичностью (100 %), и при сохране-
нии ишемической депрессии после
нагрузки в течение 3—5 мин поло-
жительный тест свидетельствует о
тяжелой коронарной патологии
(III—IV ФК), что может служить
показанием к аортокоронарному
шунтированию до реконструктив-
ной сосудистой операции. Сочетан-
ное применение двух видов физи-
ческой нагрузки, таких как тред-
мил-тест и ручная ВЭМ, повышает
чувствительность метода до 81,8 %
при специфичности 87,5 %.
Изометрический тест выполняют
с помощью кистевого динамометра,
который позволяет непрерывно
контролировать величину мышеч-
ного усилия. Пациенты сжимают
правой кистью ручку динамометра
с силой, равной 1/3максимальной, с
одновременной регистрацией ЭКГ
и синхронным измерением АД.
Пробу продолжают до развития
непреодолимого утомления мышц
предплечья. Оценивают информа-
тивность количественных показате-
лей АД, ЧСС и их произведения —
индекса пульс-давление (ИПД) в
покое и на высоте нагрузки.
Диагностическими критериями
положительной пробы считают го-
ризонтальное или косонисходящее
снижение сегмента ST на ЭКГ не
менее чем на 0,5 мм ниже изоли-
нии. Чувствительность этой мето-
дики в общей группе больных ИБС
составляет 43,5 %, а специфич-
ность — до 100 %. Все пациенты с
положительной пробой имеют при-
знаки ИБС и принадлежат к тяже-
лому классу коронарной недоста-
точности. Сравнительный анализ
результатов этой пробы с данными
коронарографии выявил, что высо-
кой диагностической значимостью
изометрическая нагрузка обладает
при двух-трехсосудистом пораже-
нии, т.е. в III—IV ФК. Точность
прогнозирования послеоперацион-
ных осложнений колеблется от 88
до 100 %.
Таким образом, изометрическая
нагрузка является высокоспеци-
фичным методом для выявления
тяжелой коронарной патологии.
Для повышения диагностической
ценности целесообразно сочетать ее
с другими методиками — Холодо-
вым и дипиридамоловым тестами,
динамическими нагрузками, сцин-
тиграфией миокарда.
Одной из общедоступных мето-
дик провоцирования ишемии мио-
карда и оценки резерва коронарно-
го кровообращения является чрес-
пищеводная электрокардиостимуля-
ция (ЧПЭС). Диагностика ИБС при
приведении ЧПЭС основана на вы-
явлении электрокардиографических
признаков ишемии миокарда при
повышении потребности миокарда
в кислороде, возникающем в ответ
на увеличение ЧСС без существен-
ного изменения АД.
Следовательно, ЧПЭС имеет
преимущество перед велоэргомет-
рической пробой в диагностике
ИБС у пациентов с повышенным
АД. Отсутствие реакции АД при
ЧПЭС в некоторых случаях дает
возможность дифференцировать
истинно ишемические изменения
сегмента -ST от нарушений фазы ре-
поляризации, обусловленных пере-
грузкой левого желудочка при арте-
риальной гипертензии.
Кратковременность индуциро-
ванной при ЧПЭС ишемии (в тече-
ние нескольких секунд после пре-
кращения стимуляции снижение
сегмента ST исчезает) позволяет ис-
пользовать этот метод для диагнос-
тики ИБС у больных с нестабиль-
ной стенокардией.
Кроме того, ЧПЭС используют
для выявления заболеваний, свя-
занных с нарушениями ритма серд-
ца и проводимости, в том числе
синдрома слабости синусового узла.
Методика проведения. Тест вы-
полняют по общепринятой методи-
ке с использованием ЭКСП-Д и
транспищеводного зонда ПЭДСП-2
с напряжением 10—40 мВ в зависи-
мости от порога болевой чувствите-
льности пациента. Исследование
выполняют натощак или через 2 ч
после приема пищи. После местной
анестезии слизистой оболочки но-
соглотки 2 мл 2 % раствора лидока-
ина стерильный электрод вводят
через нос (реже через рот) в пище-
вод на глубину 45 см в место мак-
симальной положительной ампли-
туды зубца Р, что соответствует
уровню нижней части левого пред-
сердия. Стимуляцию начинают с
частоты, равной 100 имп/мин. В да-
льнейшем частоту искусственного
ритма ежеминутно ступенеобразно
увеличивают на 20 до достижения
ЧСС 170 в 1 мин, возникновения
диагностических критериев поло-
жительной пробы (приступа стено-
кардии средней интенсивности или
снижения сегмента ST на 1 мм го-
ризонтального или косонисходяще-
го типа длительностью 0,08 с после
точки j). При отсутствии клиниче-
ских или электрокардиографиче-
ских проявлений ишемии миокарда
продолжительность стимуляции на
последней ступени нагрузки со-
ставляет 2 мин. В случае возникно-
вения атриовентрикулярной блока-
ды II степени до достижения крите-
риев прекращения пробы внутри-
венно струйно вводят 1 мг атропи-
на сульфата. Запись ЭКГ в 12 стан-
дартных отведениях и контроль АД
осуществляют на каждой ступени
нагрузки и сразу после отключения
кардиостимулятора.
Как и при выполнении обычных
тестов с физической нагрузкой, во
время ЧПЭС возможно получение
ложноположительных и ложноот-
рицательных результатов тестов.
Так, у определенного процента бо-
льных с минимальным поражением
коронарных артерий возможны по-
явление загрудинной боли по типу
стенокардии и развитие ишемии во
время ЧПЭС, что трактуется как
ложноположительный результат те-
ста. В связи с этим рекомендуется
дополнительное продолжение сти-
муляции еще в течение 30—60 с для
исключения синдрома регресса
ишемии и симптома прохождения
через боль, т.е. самостоятельного
исчезновения признаков ишемии
миокарда и стенокардии на фоне
продолжающейся стимуляции.
Для предотвращения ложноотри-
цательного результата пробы у бо-
льных с критическим стенозом ко-
ронарных артерий и феноменом
регресса ишемии предлагается до-
полнить стандартный ступенчатый
протокол стресс-теста пробой с
внезапной нагрузкой [Голиков А.П,
1996]. При внезапной нагрузке у та-
ких больных появляются диагнос-
тически значимые изменения ко-
нечной части желудочкового комп-
лекса ЭКГ, которые быстро регрес-
сируют вследствие раскрытия кол-
латеральных сосудов. Таким обра-
зом, данная дополнительная проба
позволяет уменьшить вероятность
ложноотрицательных результатов
теста у обследуемых больных.
Проведение ЧПЭС с целью диа-
гностики ИБС нецелесообразно у
больных с постоянной формой мер-
цательной аритмии или атриовент-
рикулярной блокадой II—III степе-
ни, так как при этом отсутствует
возможность навязывания необхо-
димой ЧСС, а также при исходных
изменениях ЭКГ вследствие блока-
ды левой ножки пучка Гиса, выра-
женной гипертрофии миокарда или
синдрома Вольфа—Паркинсона—
Уайта, так как в подобных случаях
невозможна интерпретация измене-
ний сегмента ST.
Диагностическая ценность. Ис-
следования показали высокую диа-
гностическую ценность метода
ЧПЭС в выявлении ИБС у больных
с атеросклеротическим поражением
аорты и периферических артерий.
Сопоставление результатов селек-
тивной коронарографии и ЧПЭС
свидетельствует, что ее чувствите-
льность в диагностике ИБС, обу-
словленной гемодинамически зна-
чимым коронарным атеросклеро-
зом, составляет 75—92 %, а специ-
фичность — 71—88 %; это соответ-
ствует результатам обычных нагру-
зочных тестов, в частности ВЭМ.
Диагностические возможности
ЧПЭС выше, чем ВЭМ, в связи с
чем предпочтительнее использо-
вать чреспищеводную электрокар-
диостимуляцию у пациентов с рас-
пространенным атеросклерозом,
особенно с целью выявления безбо-
левых форм ИБС и скрытой ише-
мии миокарда [Шипулин В.М.,
1991].
К широкому практическому при-
менению в ангиохирургических
клиниках рекомендуется следую-
щая классификация оценки резерва
коронарного кровообращения с по-
мощью ЧПЭС по пороговой часто-
те пульса, при которой диагности-
руются критерии положительной
пробы [Покровский А.В., 1994].
Низкий: ЧСС 100—120 в 1 мин.
Средний: ЧСС 140 в 1 мин.
Высокий: ЧСС 170 в 1 мин либо
отрицательный тест.
ЧПЭС позволяет оценить не то-
лько функциональные возможно-
сти, но и тяжесть поражения коро-
нарного русла. Так, в группе сред-
него и низкого коронарного резер-
ва коронарографически выявляется
двух-трехсосудистая патология, а
чувствительность теста при стенозе
3 коронарных артерий и ствола
ЛКА возрастает до 94—100 % по
сравнению с более низкой чувстви-
тельностью пробы (80—83 %) у бо-
льных с гемодинамически значи-
мыми стенозами одно-двухвенеч-
ных сосудов.
Для повышения чувствительно-
сти и диагностической значимости
ЧПЭС рекомендуется сочетать дан-
ную методику с дополнительными
методами исследования, например
с двухмерной эхокардиографией
[Бузиашвили Ю.И., 1998]. Прове-
денный сравнительный анализ
стресс-эхокардиографии с данными
коронарографии показал высокую
чувствительность и специфичность
стресс-ЭхоКГ в выявлении локали-
зации и распространенности коро-
нарного атеросклероза у ангиохи-
рургических больных (84 и 89 % со-
ответственно).
При использовании данной мето-
дики признаками многососудистого
поражения являются длительное
сохранение (более 30 с) индуциро-
ванной ишемии на ЭКГ в различ-
ных отведениях и нарушений лока-
льной сократимости миокарда ле-
вого желудочка по данным ЭхоКГ
после прекращения стимуляции;
углубление исходных зон диссинер-
гии с одновременным появлением
нарушений локальной сократимо-
сти в других сегментах при низ-
кой частоте стимуляции (100—
120 имп/мин). Указанием на нали-
чие субтотального стеноза и/или
окклюзии является развитие выра-
женной депрессии сегмента ST на
ЭКГ (суммарно более 0,8 мВ) при
введении электрода для стимуля-
ции; гипокинезии или акинеза при
низкой частоте стимуляции (100—
120 имп/мин) в зоне кровоснабже-
ния данной коронарной артерии.
Таким образом, ЧПЭС является
незаменимым тестом для выявле-
ния скрытой коронарной патологии
с нарушениями ритма сердца и
проводимости у больных с атероск-
леротическим поражением аорты и
периферических артерий. Это свя-
зано с простотой выполнения про-
бы, ее высокой информативностью,
возможностью доведения пробы до
диагностических критериев незави-
симо от возраста, пола, массы тела
больного, его физической работо-
способности, сопутствующих забо-
леваний, влияния экстракардиаль-
ных факторов.
Наряду с нагрузочными тестами
в диагностике коронарной патоло-
гии у ангиохирургических больных
применяются и фармакологические
пробы.
Наибольшее распространение
получил дипиридамол (персан-
тин, курантил)-тест, предложенный
M.Tausher и соавт. в 1976 г.
Достаточно точно о функциона-
льном резерве коронарных артерий
свидетельствует величина прироста
коронарного кровотока в ответ на
сосудорасширяющие воздействия.
При введении дипиридамола, явля-
ющегося конкурентным ингибито-
ром аденозиндезаминазы, в мио-
карде усиливается образование аде-
нозина — естественного регулятора
сосудистого тонуса, вызывающего
мощную дилатацию коронарных
артерий за счет торможения внут-
риклеточного транспорта ионов ка-
льция. Это ведет к выраженному
увеличению кровотока на участках
миокарда с непораженными коро-
нарными сосудами и относительно-
му уменьшению коронарного кро-
вотока в бассейне пораженных ар-
терий. Такое абсолютное или отно-
сительное снижение перфузии мио-
карда вследствие перераспределе-
ния кровотока называется феноме-
ном межкоронарного обкрадывания
и клинически проявляется присту-
пом стенокардии и соответствую-
щими изменениями ЭКГ.
Методика и оценка результатов
теста. Больному в горизонтальном
положении внутривенно струйно в
течение 8 мин вводят 0,5 % раствор
дипиридамола (курантила) в рас-
четной дозе 0,75 мг/кг в 20 мл изо-
тонического раствора натрия хло-
рида. В первые 3 мин препарат вво-
дят в количестве 0,25 мг/кг (у3 сум-
марной расчетной дозы), при отсут-
ствии клинических и электрокарди-
ографических признаков ишемии
миокарда в течение последующих
5 мин (с 4-й по 8-ю минуту от на-
чала введения) — остальные г/ъ сум-
марной расчетной дозы дипирида-
мола. ЭКГ регистрируют в 12 обще-
принятых отведениях до, во время
введения и в течение 15 мин после
прекращения введения препарата с
интервалом 1 мин. Одновременно
измеряют АД.
При возникновении приступа
стенокардии или ишемических из-
менений на ЭКГ введение дипири-
дамола прекращают. В случае нара-
стания этих явлений или при их
продолжительности более 2 мин
вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфил-
лина, являющегося конкурентным
антагонистом дипиридамола. В ря-
де случаев может быть достаточным
только прием нитроглицерина.
Критерии положительной пробы
такие же, что и при проведении
ВЭМ, — провоцирование приступа
стенокардии и ишемические изме-
нения ЭКГ.
Чувствительность дипиридамоло-
вой пробы колеблется от 58,8 до
75 %, а специфичность составляет
78-98 %.
Диагностическая ценность мето-
да значительно снижается у боль-
ных с недостаточно развитым кол-
латеральным коронарным руслом, а
также при наличии крупноочагово-
го кардиосклероза [Пакулин И.А.,
1991]. Поэтому, несмотря на удов-
летворительную клиническую зна-
чимость чистой дипиридамоловой
пробы, в сосудистой хирургии для
предоперационной оценки сопутст-
вующей ИБС чаще используют
комбинированные фармакологиче-
ские пробы.
Так, широкое распространение
получила дипиридамол-эхокардио-
графия (ЭхоКГ). Чувствительность
данной методики составляет 66—
74 %, специфичность — 94—96 %,
предсказующая ценность положи-
тельного результата — 40—78 %, от-
рицательного результата — 98—
99 %. Важно, что большинство ан-
гиохирургических больных с поло-
жительным дипиридамол-ЭхоКГ-
тестом имеют послеоперационные
кардиальные осложнения.
Чувствительность данной мето-
дики зависит от дозы вводимого
препарата. Увеличение расчетной
дозы от стандартной (0,56 мг/кг в
течение 4 мин) до 0,84 мг/кг в тече-
ние 10 мин повышает чувствитель-
ность метода с 53 до 74 %.
Известно, что электрокардиогра-
фические изменения и боль за гру-
диной не являются идеальным диа-
гностическим тестом для миокар-
диальной ишемии. Регионарные
нарушения сокращения и особенно
расслабления стенки левого желу-
дочка при коронарном атероскле-
розе возникают значительно рань-
ше, чем электрокардиографические
и клинические признаки ишемии,
поэтому применение ЭхоКГ суще-
ственно повышает чувствитель-
ность и специфичность фармаколо-
гической нагрузки. Особенно это
проявляется у больных с гипертро-
фией миокарда на фоне гиперто-
нии, блокадой левой ножки пучка
Гиса, у женщин и при приеме не-
которых лекарственных препаратов,
когда интерпретация изменений
ЭКГ затруднена.
Принцип диагностики основан
на появлении зон с нарушенным
характером движения стенки желу-
дочка после введения расчетной
дозы дипиридамола. Так, если в
норме в ответ на различные виды
нагрузок отмечается равномерное
увеличение амплитуды движения
всех стенок сердца, то при ИБС
снижение регионарного субэндо-
кардиального кровотока приводит к
метаболическим и как следствие —
механическим аномалиям: сниже-
нию амплитуды систолического
движения эндокардиальной поверх-
ности стенки левого желудочка (ги-
покинезия), отсутствию систоличе-
ского движения стенки (акинезия)
или появлению парадоксального
систолического выбухания стенки
(дискинезия).
Использование ЭхоКГ в диагнос-
тике ишемии миокарда базируется
на традиционных представлениях
об особенностях кровоснабжения
различных зон миокарда. Сопостав-
ление данных коронарографии и
стресс-ЭхоКГ позволило подтвер-
дить правомерность стандартизо-
ванного эхокардиографического
разграничения зон миокарда, снаб-
жаемых различными коронарными
артериями. В соответствии с реко-
мендациями Американской ассоци-
ации эхокардиографистов левый
желудочек делят на 6 сегментов с
учетом кровоснабжения их основ-
ными коронарными артериями.
При этом передний и переднесеп-
тальный сегменты левого желудоч-
ка относятся к бассейну кровоснаб-
жения передней межжелудочковой
артерии; переднебоковой и задне-
боковой — к бассейну огибающей
артерии; задний и заднесепталь-
ный — к бассейну правой коронар-
ной артерии.
Проба дипиридамол-ЭхоКГ счи-
тается положительной при появле-
нии объективных признаков ише-
мии миокарда определенного реги-
она (ишемические изменения сег-
мента ST, появление новых нару-
шений локальной сократимости
миокарда или усугубление уже име-
ющихся нарушений сократимости
не менее чем в двух сегментах). Бо-
левой синдром, не сопровождаю-
щийся объективными признаками
ишемии, не может служить крите-
рием положительной пробы.
Дипиридамол-стресс-ЭхоКГ мо-
жет быть рекомендована к широко-
му применению в большинстве ан-
гиохирургических клиник. Доступ-
ность и низкая стоимость, высокая
чувствительность и специфичность
являются ее несомненными досто-
инствами. Кроме того, данный тест
незаменим у больных с перемежаю-
щейся хромотой, высокой артериа-
льной гипертензией и крупноочаго-
вым кардиосклерозом, когда элект-
рокардиографические изменения
малоинформативны. Преимущест-
вом метода является отсутствие ги-
первентиляции и избыточного дви-
жения грудной клетки в ходе теста,
что позволяет получать качествен-
ное ультразвуковое изображение на
пике ишемии.
Сочетанные нагрузочные и дипи-
ридамол-радионуклидные методы
диагностики, в частности D-сцин-
тиграфия миокарда с таллием-201
(D-TL-201), обладают максималь-
ной чувствительностью и специ-
фичностью (более 90 и 80 % соот-
ветственно) и практически 100 %
предсказующей ценностью в про-
гнозировании послеоперационных
осложнений у больных как при на-
личии, так и при отсутствии клини-
ческой картины ИБС.
Методика пробы. Вначале всем
исследуемым больным выполняют
сцинтиграфию миокарда с TL-201 в
покое после внутривенного введе-
ния 2 мл изотопа активностью
74 МБк. Через 4—7 дней сцинти-
графию миокарда выполняют в со-
четании с дипиридамоловой про-
бой. Дипиридамол вводят внутри-
венно в дозе 0,5 мг/кг в течение
4 мин под контролем АД и ЭКГ, а
затем — таллий-201 в дозе 74 МБк.
В случае появления клинических
или электрокардиографических
признаков ишемии миокарда внут-
ривенно вводят 10 мл 2,4 % раство-
ра эуфиллина — физиологического
антагониста дипиридамола. Далее
повторно выполняют сцинтигра-
фию миокарда.
Перфузионную сцинтиграфию
миокарда считают положительной
при появлении новых, расширении
ранее имевшихся областей гипо-
перфузии и углублении ее степени
в ответ на проведение фармаколо-
гической пробы.
Следует отметить, что чувствите-
льность этого метода возрастает с
тяжестью поражения коронарных
сосудов и является максимальной
при многососудистом поражении.
Выявление дефектов перфузии при
однососудистом поражении во мно-
гом зависит от локализации стено-
за. Однако с помощью радионук-
лидных методов достоверно опреде-
лить топику поражения коронар-
ных артерий невозможно. У боль-
ных с однососудистым поражением
могут быть найдены множествен-
ные дефекты перфузии, и наоборот.
В то же время если специфичность
метода при многососудистом пора-
жении достигает 85—92 %, то в слу-
чаях менее выраженного поражения
она колеблется в пределах 60—
70 %, часто сопровождаясь лож-
ноположительными результатами.
У больных с так называемым синд-
ромом X дефекты перфузии выяв-
ляют при абсолютно интактных ко-
ронарных артериях. Дефекты на-
копления изотопа обнаруживают
также у женщин в климактериче-
ском периоде. Скорее всего, в дан-
ных случаях речь может идти о вли-
янии нарушений микроциркуляции
на получаемые изображения.
Однако у больных с подозрением
на ИБС сцинтиграфия миокарда с
TL-201 в ряде случаев является ме-
тодом диагностического выбора.
Так, при атипичной стенокардии с
50 % вероятностью стеноза коро-
нарных артерий и ишемических из-
менений в миокарде положитель-
ная проба свидетельствует об ИБС,
а отрицательная — почти полно-
стью исключает болезнь.
Другим фармакологическим тес-
том, заслуживающим отдельного
рассмотрения, является добутамин-
стресс-тест, обладающий высокой
предсказующей ценностью после-
операционных кардиальных ослож-
нений в ангиохирургии (20—50 %).
Добутамин относится к симпато-
миметическим аминам и обладает
свойствами стимулятора бета-адре-
нергических рецепторов. Он повы-
шает ЧСС, АД, сердечный выброс и
напряжение стенки левого желу-
дочка, увеличивая потребность
миокарда в кислороде. Препарат
вводят внутривенно, начиная с
дозы 5—10 мкг/кг в 1 мин, скорость
инфузии повышают на 5—10 мкг/кг
в 1 мин каждые 2—5 мин до дости-
жения максимальной скорости вве-
дения 40—50 мкг/кг в 1 мин. Для
более полного достижения необхо-
димой ЧСС возможно дополни-
тельное применение атропина в
дозе 0,25 мг каждую минуту до сум-
марной дозы 1 мг. Пробу прекра-
щают при достижении заданной
ЧСС (75 % максимальной ЧСС)
либо снижении сегмента ST на
ЭКГ, появлении приступа стено-
кардии или локальных нарушений
сократимости миокарда, артериаль-
ной гипертензии (систолическое
АД более 200 мм рт.ст.), артериаль-
ной гипотонии (снижение систоли-
ческого АД более чем на 20 мм
рт.ст.), выраженных аритмий. При
развитии этих явлений для быстро-
го купирования сразу после прекра-
щения инфузии добутамина внут-
ривенно вводят индерал.
Критериями положительной про-
бы считают электрокардиографиче-
ские признаки ишемии миокарда,
развитие приступа загрудинных бо-
лей или локальные нарушения со-
кратимости миокарда.
Добутамин-стресс-тест считается
отрицательным при отсутствии вы-
шеуказанных изменений по дости-
жении субмаксимальной частоты
сердечных сокращений.
Оценка пробы с добутамином то-
лько по ЭКГ-критериям, как пра-
вило, дает невысокую чувствитель-
ность метода (31—33 %). Поэтому в
кардиологии и сосудистой хирургии
чаще применяют сочетанные мето-
дики (добутамин-ЭхоКГ и добута-
мин-сцинтиграфия миокарда с тал-
лием-201).
При проведении добутамин-Эхо-
КГ сократимость каждого сегмента
оценивают в баллах: 1 — при норма-
льной, 2 — при сниженной (гипоки-
незия), 3 — при отсутствии сократи-
мости (акинезия) и 4 — при пассив-
ном смещении в направлении, про-
тивоположном нормальному движе-
нию сегмента в систолу (дискине-
зия). По результатам балльной
оценки сократимости каждого из
визуализируемых сегментов рассчи-
тывают индекс нарушений локаль-
ной сократимости (ИНЛС) левого
желудочка как отношение суммы
баллов к количеству оцениваемых
сегментов. ИНЛС рассчитывают в
покое и при введении добутамина в
максимальной дозе. При нормаль-
ной сократимости всех визуализиру-
емых сегментов этот индекс обычно
равен 1,0 и увеличивается при нару-
шениях локальной сократимости ле-
вого желудочка.
Критерием развития нарушений
локальной сократимости считается
как снижение амплитуды движения
стенок, так и уменьшение их систо-
лического утолщения в одном и бо-
лее сегментах.
Для повышения чувствительности
метода рекомендуется оценивать
как эхокардиографические, так и
стандартные электрокардиографи-
ческие признаки ишемии миокарда.
Тогда чувствительность метода воз-
растает до 93 %, а при атеросклеро-
тическом поражении 3 и более ко-
ронарных артерий достигает 96 %.
Добутамин-ЭхоКГ имеет ряд
преимуществ перед другими мето-
дами. Так, перенесенный инфаркт
миокарда и исходные нарушения
локальной сократимости левого же-
лудочка не влияют на чувствитель-
ность стресс-теста, который безо-
пасен даже в раннем периоде ост-
рого инфаркта миокарда. Кроме
того, низкая стоимость и относи-
тельная безопасность метода, а так-
же высокая чувствительность дела-
ют его достаточно перспективным в
выявлении скрытой коронарной
патологии у больных с распростра-
ненным атеросклерозом.
Другой методикой, доступной
для применения в клинической
практике, является предоперацион-
ное холтеровское мониторирование.
Мониторирование ЭКГ проводят
в течение 24—48 ч на фоне отмены
за 2—3 дня до процедуры антианги-
нальных препаратов (кроме нитро-
глицерина). Для записи ЭКГ ис-
пользуют портативные кардиореги-
страторы с дешифровкой. Учитыва-
ют снижение (или подъем) сегмента
ST на 1 мм и более (относительно
точки j) горизонтального или косо-
нисходящего характера длительно-
стью не менее 1 мин. Определяют
количество ишемических эпизодов
в течение суток, средние показатели
глубины смещения сегмента ST,
суммарную за сутки (болевую и без-
болевую) продолжительность ише-
мии (total ishaemic burden).
Суточное ЭКГ-мониторирование
практически не имеет противопока-
заний, однако в связи с ограниче-
нием активного двигательного ре-
жима большинства сосудистых бо-
льных при наличии перемежаю-
щейся хромоты диагностические
возможности метода как индикато-
ра ишемии миокарда значительно
снижаются. Метод предпочтителен
в случае наличия приступов стено-
кардии при эмоциональных напря-
жениях покоя или ночной стено-
кардии, а также для оценки нару-
шений сердечного ритма.
Выявление желудочковых экстра-
систол может использоваться в
оценке риска внезапной смерти.
При этом следует учитывать вели-
чину фракции выброса левого же-
лудочка. Если при 24-часовом
ЭКГ-мониторировании появляются
ложные экстрасистолы и фракция
выброса при этом составляет менее
45 %, то прогноз у таких больных
считается тяжелым, летальный ис-
ход возможен в 13 % случаев.
Диагностическими критериями
развития ишемии миокарда по дан-
ным холтеровского мониторирова-
ния является депрессия сегмента ST
на 1 мм и более длительностью 40 с
или более 60 мс после точки J. Час-
тота пульса во время ишемии, дли-
тельность и максимальная глубина
депрессии ST могут служить показа-
телями тяжести поражения коро-
нарного русла у ангиохирургических
больных и косвенно отражать резерв
коронарного кровообращения.
Чувствительность метода невели-
ка (55 %), но высоки показатели
специфичности (87 %) и предска-
зывающей ценности отрицательно-
го результата (93 %).
Следовательно, холтеровское
ЭКГ-мониторирование служит важ-
ным дополнительным методом диа-
гностики сопутствующей ИБС у ан-
гиохирургических больных, особен-
но при нарушениях сердечного рит-
ма и проводимости.
Целью комплексного обследова-
ния ангиохирургических больных с
помощью различных неинвазивных
методов диагностики сопутствую-
щей ИБС является выделение из
общего числа пациентов лиц с низ-
ким коронарным резервом. Данная
Схема 2.1. АЛГОРИТМ ОТБОРА АНГИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К КОРОНАРО-
ГРАФИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
группа больных имеет максималь-
ный риск послеоперационных кар-
диальных осложнений и нуждается
в ангиографическом исследовании
венечного бассейна и тщательной
предоперационной медикаментоз-
ной подготовке. Коронарография
имеет важное клиническое значе-
ние в диагностике ИБС, морфоло-
гической идентификации результа-
тов нагрузочных тестов, а также в
определении показаний к проведе-
нию аортокоронарного шунтирова-
ния перед реконструктивной сосу-
дистой операцией.
Мы предлагаем алгоритм отбора
ангиохирургических больных к ко-
ронарографическому исследованию
по результатам функциональных
диагностических тестов (схема 2.1).
Литература
Азизов В.Л., Горшков А.Ш., Киваева Г.М.,
Гаджиев Р.Ш. //Кардиология. — 1992. —
№ 7-8. - С. 37.
Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардиоло-
гия. - 1995. - № 12. - С. 87-90.
Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Буслен-
ко Н.С. и др. Грудная и сердечно-сосуди-
стая хирургия.— 1998.— № 3.— С. 8—10.
Голиков А.П., Овчинников В.Л., Белозе-
ров Г ^.//Кардиология.— 1996.- № 12.-
С. 18-21.
Пакулин И.А., Суворов Ю.А., Сидорен-
ко ^.^.//Кардиология. — 1991. — Т. 31,
№ 2. - С. 99-100.
Покровский А.В., Фитилев СБ., Скляро-
ва Е.А. //Ангиология и сосудистая хирур-
гия. - 1995. - № 3. - С. 46-51.
| Спиридонов А.А., Фитилева Л.М., Моска- ленко Ю.Д. и ф.//Кардиология. — 1990. — Т. 30, № 8. - С. 53-33.
Шипулин В.М.: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. -М., 1991.
Cohn P.F.//Circulation. ~ 1990. - Feb. - Vol. 81, N 2. - P. 691-693.
Fleisher L.A. et a/.//Amer. Heart J.— 1991.— Oct. - Vol. 122(4, Pt 1). - P. 980-986.
| Golden M.A. et a /./'/Ann. Surg. — 1990. —
- Oct. - Vol. 212, N 4. - P. 415-420.
Ponsonnaille J., Fabry R., Chapou M., Lipiec-
ki J. /I Service de cardiologie. — 1991. —
Oct. - Vol. 64, N 10. - P. 407-411.
Taylor M.L., Yeager A.R., Moneta L.G.,
- McConnell B.D.f/}. Vase. Surg. - 1992. -
Jan. -Vol. 15(1). - P. 52-61.
2.11. Диагностика ИБС у больных
с поражением магистральных
и периферических артерий
Атеросклероз — одно из наиболее
опасных заболеваний человечества.
Экономическая стоимость атероск-
леротических сердечно-сосудистых
заболеваний в США только за
1998 г. оценивается в 289 млрд дол-
ларов. Причиной этому является
тот факт, что атеросклероз — рас-
пространенный процесс, затрагива-
ющий сердце, головной мозг и пе-
риферические артерии. Клиниче-
ские проявления имеют тенденцию
к сосуществованию, и это во мно-
гом связано с тем, что главные фак-
торы риска воздействуют на все ар-
териальные бассейны [Савчен-
ко А.Н., Янушко В.А., 1988]. В то
же время выраженный атеросклероз
в одной области может непосредст-
венно предрасполагать пациента к
развитию поражений в другом сосу-
дистом регионе. Больные мульти-
фокальным атеросклерозом (МА) с
сочетанными поражениями неско-
льких артериальных бассейнов яв-
ляются наиболее сложной катего-
рией пациентов как при диагности-
ке, так и при выборе тактики адек-
ватного хирургического и консерва-
тивного лечения.
В настоящее время большинство
исследователей настаивают на
необходимости диагностического
скрининга больных атеросклерозом
с поражением любого артериально-
го бассейна с целью выявления со-
четанной патологии той или иной
степени выраженности [Белов Ю.В.
и др., 1991; Barnes W.R., 1986]. Об-
наружение атеросклеротических
поражений в различных сосудистых
бассейнах — непростая задача [Ра-
ботников B.C., Керцман В.П.,
1985]. Неинвазивным методам об-
следования, в частности нагрузоч-
ным пробам, придается все боль-
шее значение. Их ценность особен-
но велика, если принять во внима-
ние тот факт, что в большинстве
случаев они позволяют изучить
функциональное состояние пора-
женного органа и определить прио-
ритетность выполнения лечебных
процедур. Такого мнения придер-
живаются многие крупные сосуди-
стые центры в нашей стране и за
рубежом, занимающиеся хирурги-
ческим и эндоваскулярным лечени-
ем больных MA [De Bekey M.E.,
Lawrie G.M., 1984].
Наиболее серьезное проявление
атеросклероза — ишемическая бо-
лезнь сердца. Летальность от ИБС,
и прежде всего от инфаркта мио-
карда, занимает первое место в
мире, опережая этот показатель при
онкологических заболеваниях и при
инсульте и являясь причиной %
всех смертных случаев, вызванных
болезнями сердца, и 70 % общей
летальности у лиц старше 75 лет.
ИБС сопровождается высокой ин-
валидизациеи населения, вызывает
серьезные экономические пробле-
мы [Travers A. et al., 1990].
Риск ИМ после сосудистой хи-
рургии в прошлом был значитель-
ным, и с целью разрешить эту
проблему в некоторых сосудистых
центрах выполняли рутинную пред-
операционную коронарографию
[Работников B.C. и др., 1986; Мака-
ronn M.S., 1990]. Накопившийся
опыт подтвердил, что высокая сто-
имость и повышенный риск этого
исследования не оправданы.
Оценка состояния миокарда при
клинической картине ИБС у боль-
ных МА нередко представляет со-
бой сложную проблему, так как вы-
бор адекватного диагностического
теста должен основываться не толь-
ко на его информативности как та-
ковой, но и на возможности его
выполнения [Спиридонов А.А. и
др., 1988; Андриевских И.А. и др.,
1989]. Традиционно диагностика
ИБС основана на изучении клини-
ки заболевания, сборе анамнеза и
проведении нагрузочных проб под
контролем ЭКГ, выполнение кото-
рых доступно в большинстве меди-
цинских учреждений.
В последние годы установлено,
что только у половины пациентов
ишемия миокарда приводит к раз-
витию типичных ангинозных болей.
Кроме того, у многих больных с ти-
пичной стенокардией большинство
эпизодов ишемии миокарда, кото-
рые проявляются снижением сег-
мента ST на ЭКГ и нарушением
функции ЛЖ, протекают незаметно
для пациента. Кроме этого, основ-
ные показатели функции сердца в
покое могут сохраняться на нор-
мальном уровне даже при выражен-
ной коронарной патологии. Вслед-
ствие артериальной недостаточно-
сти нижних конечностей пациенты,
нуждающиеся в реконструктивных
операциях, в большинстве случаев
ведут малоподвижный образ жизни.
Поэтому они могут не иметь ана-
мнеза стенокардии напряжения, т.е.
традиционные маркеры ишемии
миокарда могут отсутствовать. Ши-
рокое внедрение в практическую
кардиологию нагрузочных тестов
позволило во многом решить проб-
лему ранней диагностики коронар-
ной недостаточности и оценки эф-
фективности лечения больных ИБС.
Для изучения функционального
состояния сердечной мышцы у
больных ИБС наибольшее распро-
странение получили электрофизио-
логические методы, в частности
электрокардиография. Однако по-
лагаться только на данные ЭКГ,
снятой в покое, не следует. Она мо-
жет быть нормальной при отсутст-
вии ИМ в анамнезе, возможно на-
личие изменений конечной части
желудочкового комплекса в виде
депрессии сегмента ST и инверсии
или сглаженности зубца Т, измене-
ний комплекса QRS в виде появле-
ния патологического Q, снижения
амплитуды R. Нередко у пациентов
имеются нарушения ритма и прово-
димости. ЭКГ-признаки недоста-
точности коронарного кровообра-
щения встречаются у 1/3больных,
страдающих тяжелой АГ. Наиболее
показательна ЭКГ-симптоматика
на фоне ВРГ атеросклеротической
этиологии: изменения конечной ча-
сти желудочкового комплекса, сви-
детельствующие о наличии ишеми-
ческих поражений миокарда, встре-
чаются очень часто [Янушко В.А. и
др., 1985; Aim S. et al., 1991]. В ряде
случаев это указывает на то, что
ишемические изменения миокарда
у таких больных обусловлены раз-
витием стенозирующего атероскле-
роза в коронарных сосудах сердца.
У пациентов выполняли чреспи-
щеводную эхокардиографию для
выявления атеросклеротического
поражения грудной аорты и ультра-
звуковое исследование в В-режиме
для оценки состояния сонных и
бедренных артерий. В качестве од-
ного из показателей была предло-
жена толщина комплекса интима —
медиа во внутренней сонной арте-
рии, которая при значениях более
1,1 мм рассматривалась как силь-
ный предиктор ИБС [Burke G. et
al., 1995; O'Leary D. et al., 1996; Al-
lan P. et al., 1997].
В качестве другого показателя
была предложена эндотелиальная
дисфункция коронарных и магист-
ральных артерий, которая предше-
ствует развитию скрытого атероск-
лероза и важна в патогенезе заболе-
вания. Неинвазивная оценка эндо-
телиальной функции перифериче-
ских сосудов (плечевой артерии)
была описана в 1995 г., и уже на-
коплен опыт по ее изучению. Па-
циенты с эндотелиальной дисфунк-
цией периферических артерий име-
ют больший риск развития коро-
нарного атеросклероза, чем лица с
нормальной функцией эндотелия
[Anderson Т. et al., 1995].
Измерение лодыжечно-плечевого
индекса в покое является неинва-
зивным методом оценки проходи-
мости артерий нижних конечностей
и скрининга на предмет ОППА.
Пациенты с индексом ниже 0,90
имеют двукратную вероятность на-
личия распространенного пораже-
ния коронарных артерий и более
чем четырехкратную вероятность
инсульта/ТИА, чем при значениях
индекса выше 0,90 [Cambria R.P. et
al., 1989; Zheng Z. et al., 1997].
Проба с дозированной физиче-
ской нагрузкой — велоэргометрией
или тредмилом — является одним
из наиболее часто используемых
диагностических методов выявле-
ния ИБС у больных с сосудистой
патологией.
Однако в настоящее время все
большее место в диагностике ИБС
у больных с различными сочетан-
ными заболеваниями, часто лими-
тирующими проведение исследова-
ний с физической нагрузкой, зани-
мают другие физиологические на-
грузочные тесты. Долгое время на
первом месте находилась проба с
электрической стимуляцией пред-
сердий, которая дает возможность
осуществлять в условиях искусст-
венно вызванной тахикардии уве-
личение работы сердца и потребно-
сти в кислороде без выраженного
участия экстракардиальных факто-
ров, позволяет оценить функциона-
льное состояние и сократительную
способность миокарда, а также ку-
пировать возникшую ишемию пу-
тем прекращения стимуляции и бы-
строго перехода к исходной ЧСС
[Witteman J. et al., 1990].
Проба с ЧПЭС у больных ИБС
практически не уступает пробе с
дозированной физической нагруз-
кой, чувствительность которой, по
данным ЭКГ и ЭхоКГ, составляет
73—96 и 87—90 %, а специфич-
ность - 50-78 и 80-100 % соот-
ветственно. Вместе с тем ЧПЭС
имеет ряд преимуществ перед ВЭМ.
Эта проба может быть проведена у
пациентов с ишемией нижних ко-
нечностей, различными заболева-
ниями опорно-двигательного аппа-
рата, при хронических неспецифи-
ческих заболеваниях легких, позво-
ляет осуществлять более качествен-
ную регистрацию ЭКГ. Отсутствие
зависимости от тренированности
исследуемого, возможность практи-
чески во всех случаях довести ЧСС
до требуемых величин, отсутствие
существенного повышения цифр
АД дают возможность провести это
исследование у больных с артериа-
льной гипертензией и способствуют
распространению метода. Возмож-
но также многократное повторение
исследования в спорных случаях.
С целью повышения информа-
тивности нагрузочных проб в оцен-
ке функционального состояния
миокарда предложено одновремен-
ное проведение ЭхоКГ, которая по-
зволяет неинвазивно визуализиро-
вать эффект острой и хронической
ишемии миокарда левого желудоч-
ка. Применение ЭхоКГ позволяет
получить при этом дополнительную
информацию о функциональном
состоянии левого желудочка, его
диастолической функции.
В настоящее время в клиниче-
ской практике используют различ-
ные методы ЭхоКГ-исследования:
двухмерную ЭхоКГ В-режима, од-
номерную ЭхоКГ М-режима, доп-
плер-эхокардиографию, стресс-
ЭхоКГ, стресс-допплер-ЭхоКГ,
чреспищеводную ЭхоКГ, 3-D Эхо-
КГ. При этом различные виды
ЭхоКГ не исключают, а дополняют
друг друга и позволяют максималь-
но реализовать возможности неин-
вазивной ультразвуковой диагнос-
тики ИБС. Многими авторами от-
мечена высокая достоверность дан-
ных ЭхоКГ при оценке функции
левого желудочка, в частности по-
казана высокая корреляция данных
левой вентрикулографии и ЭхоКГ
при определении КСО, КДО, УО,
ФВ у больных ИБС. Однако необ-
ходимо отметить, что, как и на
примере с ЭКГ, эхокардиографиче-
ская картина у многих пациентов
нормальная. При тяжелой ИБС,
особенно после перенесенного ИМ,
возможно выявление нарушения
систолической функции, снижения
максимальной скорости аортально-
го кровотока, дисфункции папил-
лярных мышц с ишемической мит-
ральной недостаточностью, нару-
шений диастолической функции в
виде снижения максимальной ско-
рости пика Е, уменьшения соотно-
шения Е/А. У таких больных опре-
деляются фиброзные изменения
миокарда в виде интрамуральных
включений, рубца, аневризмы [С1а-
essens J. et al., 1991].
Сочетание ЭхоКГ-исследования
с нагрузочными и фармакологиче-
скими тестами получило название
стресс-эхокардиографии. Наруше-
ние локальной сократимости явля-
ется одним из наиболее ранних по
времени наступления проявлений
ишемии, а также более чувствите-
льным маркером ишемии, чем из-
менения сегмента ST на ЭКГ. Не-
маловажно и то, что нарушения ло-
кальной сократимости можно оце-
нивать при исходно измененной
ЭКГ, что особенно часто встречает-
ся у больных после перенесенного
инфаркта миокарда и при наруше-
ниях проводимости.
Были проведены многочислен-
ные исследования различных ком-
бинаций ЭхоКГ с нагрузочными те-
стами. Во всех работах показана
высокая диагностическая ценность
таких сочетаний. В настоящее вре-
мя в стресс-эхокардиографии при-
меняют следующие виды нагрузоч-
ных проб:
• динамическая физическая на-
грузка — тредмил, велоэргометрия
сидя или лежа;
• чреспищеводная предсердная
электростимуляция сердца;
• фармакологические пробы — с
добутамином, арбутамином, дипи-
ридамолом, аденозином;
• пробы, применяемые редко или
по специальным показаниям — с
гипервентиляцией, эргоновином,
ментальный тест, проба с кистевым
динамометром и т.д.
Хорошей альтернативой физиче-
ской нагрузке как методу индуци-
рования ишемии миокарда служит
чреспищеводная предсердная сти-
муляция сердца. Двухмерная ЭхоКГ
в сочетании с чреспищеводной сти-
муляцией является одним из наибо-
лее точных неинвазивных мето-
дов диагностики ИБС. В 1984 г.
P.D.Chapman впервые предложил
проводить ЭхоКГ в сочетании с
ЧПЭС для диагностики ИБС. Пре-
имуществом этого метода является
то, что удается получить ЭхоКГ-
изображение достаточно высокого
качества практически у всех обсле-
дованных больных, отсутствует ги-
первентиляция, хорошо контроли-
руется локальная сократимость ле-
вого желудочка во время пробы, су-
щественно меньше вероятность
возникновения желудочковых нару-
шений ритма и возможно купиро-
вание пароксизмальных наджелу-
дочковых тахикардии стимуляцией.
Существенно и то, что стресс-
ЭхоКГ с ЧПЭС можно проводить у
пациентов, у которых выраженная
сосудистая патология препятствует
достижению диагностических кри-
териев при проведении стресс-
ЭхоКГ с физической нагрузкой;
она может быть использована также
у больных вскоре после операции
на артериальном русле как прогно-
стическая процедура. Чувствитель-
ность и специфичность пробы
ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ состав-
ляет 72—90 и 84—92 % соответст-
венно, однако применение ЧПЭС в
настоящее время ограничено двумя
причинами. Первая из них заклю-
чается в неприятных ощущениях,
возникающих у пациентов при про-
ведении процедуры. Чувство жже-
ния в пищеводе, ускоренное серд-
цебиение, рвотный рефлекс возни-
кают у значительной части боль-
ных. Второй причиной является то,
что тахикардия, вызванная стиму-
ляцией, — не вполне адекватный
аналог физиологической нагрузке.
При ЧПЭС по сравнению с ВЭМ
не происходит выраженного уве-
личения двойного произведения
(ЧСС х АДсист). Наибольшее рас-
пространение получили пробы с
коронарными вазодилататорами,
вызывающими синдром обкрадыва-
ния, — дипиридамолом и аденози-
ном, а также с положительными
инотропными агентами, увеличива-
ющими потребность миокарда в
кислороде, — добутамином и арбу-
тамином.
Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
выполняют по методике с введени-
ем максимальной дозы препарата
(0,84 мг/кг) в течение 10 мин. По-
мимо ЭхоКГ и ЭКГ, проводят из-
мерение АД каждые 2 мин. Крите-
риями прекращения пробы, кроме
ухудшения сократительной функ-
ции ЛЖ, считают признаки ише-
мии миокарда по данным ЭКГ,
приступ загрудинной боли, сниже-
ние АД более чем на 20 % от исход-
ного, непереносимость больными
побочных эффектов препарата. Не-
зависимо от результатов пробы по-
сле ее окончания вводят 5—10 мл
0,24 % раствора аминофиллина как
антагониста дипиридамола (адено-
зина). Чувствительность и специ-
фичность стресс-ЭхоКГ на фоне
введения дипиридамола в диагнос-
тике ИБС составляет, по данным
различных авторов, 64—88 и 80—
94 % соответственно, причем чувст-
вительность увеличивается пропор-
ционально количеству пораженных
коронарных артерий и составляет
37, 71 и 100 % при стенозе 1, 2 и 3
сосудов соответственно. При сопо-
ставлении стресс-ЭхоКГ с дипири-
дамолом и коронарной ангиогра-
фии установлено, что во многих
случаях возможно определение ло-
кализации стеноза на основании
зон асинергии миокарда.
Стресс-ЭхоКГ с добутамином яв-
ляется диагностическим тестом с
высокой чувствительностью и спе-
цифичностью (81—94 и 89—96 %
соответственно). Пробу проводят
на фоне постоянной внутривенной
инфузии препарата в ступенчато
возрастающих дозах — 5, 10, 15, 20,
30, 40 мкг/кг в 1 мин. Продолжите-
льность каждой ступени — 3 мин.
Критериями прекращения
стресс-теста, кроме таковых для ди-
пиридамола, являются выраженная
артериальная гипертензия и тяже-
лые нарушения ритма сердца. В ка-
честве антидота используют эсмо-
лол. Применение этой методики
особенно оправдано при выявлении
нарушений сократительной функ-
ции миокарда в покое, поскольку
она позволяет определять наличие
зон жизнеспособного миокарда.
Особенно важно отметить, что
оба теста имеют очень высокую от-
рицательную ценность у пациентов
с сосудистой патологией, направля-
емых на хирургическое лечение.
Отсутствие новых нарушений сис-
толической функции или усугубле-
ния исходной диссинергии при
фармакологической нагрузке ука-
зывает на низкую вероятность у та-
ких больных кардиальных осложне-
-I
ний, в особенности инфаркта мио-
карда [Eagle К. et al., 1996].
В ряде случаев проведению
трансторакальной ЭхоКГ мешают
акустические препятствия на пути
ультразвукового луча,
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
