АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

На этапе отбора к хирургическому лечению

Прочитайте:
  1. II. Оказание лечебной и профилактической помощи на 1 этапе в ЛПУ
  2. V Оказание экстренной и скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе в акушерстве и гинекологии врачом общей практики
  3. Анатомофизиологические особенности растущего организма как основа гигиенических мероприятий. Основные закономерности развития на этапе созревания.
  4. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия преэклампсии на этапе родоразрешения.
  5. В. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению
  6. ВЕТЕРИНАРИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
  7. ВОЕННАЯ ЛОР ЭКСПЕРТИЗА. МЕТОДЫ ЛОР ПРОФОТБОРА.
  8. Врожденная катаракта, показания к оперативному лечению.
  9. Врожденные пороки сердца. Этиология. Патофизиологическая классификация. Клинико-инструментальная диагностика. Консервативная терапия и показания к оперативному лечению.
  10. ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В настоящее время сочетание ИБС
с атеросклеротическим поражением
аорты и магистральных артерий до-
стигает 63—83 % [Спиридонов А.А.,
1990; Taylor M.L., 1992], а частота
послеоперационных кардиальных
осложнений колеблется от 12 до
23,2 %.

В отдаленные сроки после рекон-
структивных сосудистых операций
смерть от инфаркта миокарда на-
ступает у 1,2—5,7 % больных [Gol-
den М.А., 1990; Taylor M.L., 1992].

Характерно, что значительное
число больных с распространенным
атеросклерозом (18—43,5 %) стра-
дают атипичной, бессимптомной
формой ИБС [Шипулин В.М.,
1991; Fleisher L.A., 1991]. P.F.Cohn
(1990) сравнивал безболевую ише-
мию миокарда с верхушкой айсбер-
га, у которого большая подводная
часть принадлежит бессимптомной
ИБС. Нередко атипичное безболе-
вое течение заболевания коронар-
ных артерий отмечается даже при
стенозе венечных артерий до 99 %.

Приблизительно у 25—50 % боль-
ных с коронарной патологией ЭКГ
остается без изменений, что может
быть обусловлено небольшими уча-
стками миокарда, в которых разви-
вается ишемия. Кроме того, элект-
рические сдвиги в развитии ишемии
или некроза сердечной мышцы мо-
гут в ряде зон нивелировать друг
друга, и при отсутствии регистрации
во множественных отведениях их
обнаружить чрезвычайно сложно.


Примерно у 27—79,3 % больных
с сочетанной сосудистой патоло-
гией инфаркт миокарда протекает в
скрытой безболевой форме и может
диагностироваться лишь при длите-
льном ЭКГ-мониторировании или
во время патологоанатомического
исследования.

С учетом значительной роли ко-
ронарной патологии в структуре
послеоперационных осложнений и
причин летальных исходов выявле-
ние и диагностика сопутствующей
ИБС у больных с атеросклерозом
артериального русла приобретают
особое значение.

Помимо стандартных клиниче-
ских критериев сопутствующей
ИБС (типичная загрудинная боль,
перенесенный инфаркт миокарда,
ишемия миокарда и рубцовые из-
менения на ЭКГ, нарушения ритма
сердца), существуют высокоинфор-
мативные методы исследования, с
помощью которых можно выявить
скрытые формы ИБС, а также уста-
новить резерв коронарного крово-
обращения.

Под резервом коронарного кро-
вообращения подразумевается спо-
собность сосудов сердца увеличи-
вать кровоток в ответ на повыше-
ние потребности миокарда в кисло-
роде на фоне различных провока-
ционных тестов. С целью его выяв-
ления у ангиохирургических боль-
ных используют различные вариан-
ты ЭКГ-нагрузочных проб с приме-
нением дозированной физической



нагрузки, фармакологических тес-
тов, чреспищеводной электро-
кардиостимуляции, сцинтиграфии
миокарда, стресс-эхокардиографии,
а также суточного холтеровского
ЭКГ-мониторирования.

Пробы с дозированной физиче-
ской нагрузкой.

Виды нагрузок:

• подъем и спуск по специаль-
ным ступенькам (степ-тест, или
проба Мастера);

• педалирование на велоэргомет-
ре;

• бег и ходьба на тредмиле;

• работа на ручном эргометре.

Пробы базируются на следую-
щих общих закономерностях. При
физической нагрузке кровоснабже-
ние работающих органов и тканей
резко увеличивается за счет вклю-
чения компенсаторных механиз-
мов, в частности значительного
повышения работы сердца (увели-
чение частоты пульса, повышение
артериального давления, возраста-
ние потребности миокарда в кис-
лороде). В этих условиях несоот-
ветствие между реальным крово-
снабжением миокарда и потребно-
стями в нем может вызвать на ЭКГ
ишемические изменения миокар-
да, что позволяет судить о состоя-
нии коронарного кровообращения.
Значение пробы подчеркивается
определенной корреляцией ее ре-
зультатов со степенью и числом
пораженных венечных артерий,
прогнозом ИБС.

Нагрузочные пробы проводят на
фоне отмены за 2—3 дня до иссле-
дования антиангинальных препара-
тов (кроме нитроглицерина).

Ниже приведены показания к
проведению пробы с физической
нагрузкой у ангиохирургических
больных.

▲ В целях диагностики: а) выяв-
ление ЭКГ-признаков ишемии
миокарда, связанных с коронарной
недостаточностью; б) выявление
скрытых нарушений сердечного
ритма и проводимости.


▲ Дифференциальная диагности-
ка изменений ЭКГ, обусловленных
нарушением коронарного кровооб-
ращения, с изменениями, связан-
ными с заболеваниями некоронаро-
генной природы.

▲Определение толерантности к
нагрузке, т.е. уровня физической
нагрузки, при котором у больных
ИБС появляются субъективные
или объективные признаки ишемии
миокарда.

▲ Контроль за эффективностью
различных видов лечения больных
с коронарной патологией (медика-
ментозное, хирургическое).

Противопоказаниями к проведе-
нию пробы служат выраженная не-
достаточность кровообращения (тя-
желее НА стадии), острый период
инфаркта миокарда, быстропро-
грессирующая или нестабильная
стенокардия, гипертоническая бо-
лезнь II—III стадии, тяжелый аор-
тальный стеноз, выраженные нару-
шения сердечного ритма (тахикар-
дия свыше 100—110 в 1 мин, поли-
топная экстрасистолия), острый
тромбофлебит, выраженная дыха-
тельная недостаточность.

Критерии прекращения пробы с
физической нагрузкой.

I. Реакция пульса: одним из
основных критериев прекращения
пробы с физической нагрузкой по
рекомендации ВОЗ является повы-
шение пульса до субмаксимальной
величины, составляющей пример-
но 75 % максимально возможного
для данного лица (максимальную
величину пульса определяют по
формуле: 220 минус возраст в го-
дах).

II. Электрокардиографические из-
менения:

• горизонтальное или дугообраз-
ное смещение сегмента ST вниз по
отношению к изоэлектрической ли-
нии на 1 мм и более (горизонталь-
ного или косонисходящего типа
длительностью 0,08 с после точки j);

• смещение сегмента ST вверх на
1 мм и более, сопровождающееся


смещением сегмента SТвниз в про-
тивоположных отведениях;

• существенные нарушения сер-
дечного ритма — регистрация час-
тых (4:40) экстрасистол, групповых,
политопных или ранних экстраси-
стол, пароксизмальной тахикардии,
трепетания или мерцания предсер-
дий;

• выраженные нарушения атрио-
вентрикулярной или внутрижелу-
дочковой проводимости.

III. Изменения артериального
давления:

• повышение АД до 220/120 мм
рт.ст.;

• отсутствие прироста или паде-
ние АД при повышении мощности
нагрузки.

IV. Другие признаки: возникно-
вение приступа стенокардии, чрез-
мерная одышка или удушье, голо-
вокружение, выраженная усталость,
боль в икроножных мышцах и др.

Очевидно, что пробы с физиче-
ской нагрузкой значительно огра-
ничены у ангиохирургических боль-
ных в связи с частой высокой арте-
риальной гипертензией, наличием
синдрома перемежающейся хромо-
ты, исходной синусовой тахикар-
дии на фоне выраженного болевого
синдрома в ишемизированной ко-
нечности.

Толерантность к физической на-
грузке и соответственно уровень
коронарного резерва оценивают по
пороговой нагрузке, при которой
возникли критерии положительной
пробы.

Низкая: 25—50 В
(150-300 кгм/мин).

Средняя: 50—100 В
(300-500 кгм/мин).

Высокая: 125 В и выше
(более 500 кгм/мин).

Следует различать положитель-
ный, отрицательный и сомнитель-
ный результаты нагрузочной пробы.

Об отрицательном результате
пробы можно говорить в тех случа-


ях, когда пациент достиг заданной
возрастной ЧСС без возникновения
клинических или электрокардио-
графических критериев ишемии
или дисфункции миокарда. Это
свидетельствует о высоком коро-
нарном резерве либо об отсутствии
у больного признаков ИБС.

О положительном результате го-
ворят в тех случаях, когда во время
пробы появляются электрокардио-
графические признаки коронарной
недостаточности (горизонтальное
или косонисходящее смещение сег-
мента ST на 1 мм и более от точ-
ки j) независимо от одновременно-
го развития или отсутствия присту-
па стенокардии.

Проба считается сомнительной,
если у больного во время исследо-
вания развился болевой синдром в
грудной клетке без ишемических
изменений на ЭКГ, наблюдалось
снижение сегмента ST на 0,5 мм,
обнаружены нарушения ритма и
проводимости, произошло падение
артериального давления на 20 мм
рт.ст. и более на высоте нагрузки. В
этом случае больному показано
проведение других диагностических
методик с более высокой чувстви-
тельностью метода.

Диагностическая ценность любой
нагрузочной пробы определяется ее
чувствительностью (способностью
метода давать наименьшее число
ложноотрицательных результатов) и
специфичностью (способность ме-
тода давать наименьшее число лож-
ноположительных результатов).

где ИП — истинно-положительный
тест; ЛП — ложноположительный
тест; ИО — истинно-отрицатель-
ный тест; ЛО — ложноотрицатель-
ный тест.



Чем выше специфичность пробы,
тем лучше она определяет истинно-
отрицательные результаты и дает
наименьшее число ложноположи-
тельных. Вместе с тем высокая чув-
ствительность пробы прогнозирует
наибольшее число истинно-поло-
жительных результатов.

Ложноположительный результат
пробы (электрокардиографические
критерии ишемии миокарда) может
быть выявлен и при неизмененных
коронарных артериях: при нейро-
циркуляторной дистонии, а также
гипертрофии левого желудочка или
пролапсе митрального клапана; у
лиц, применяющих эстрогены, сер-
дечные гликозиды, препараты,
влияющие на электролитный ба-
ланс. У женщин частота ложнопо-
ложительных результатов пробы
значительно выше, чем у мужчин.

Частота ложноотрицательных тес-
тов, по данным различных авторов,
колеблется от 10 до 37 %. Ложноот-
рицательные результаты нагрузоч-
ных тестов возможны при крупно-
очаговом кардиосклерозе, когда в
рубцовой зоне затруднена электро-
кардиографическая интерпретация
ишемических изменений миокарда.
В данном случае показана стресс-
эхокардиография. Чем тяжелее
и распространеннее стенотические
изменения коронарных артерий,
тем чаще в ходе теста на ЭКГ выяв-
ляется ишемия миокарда и тем ме-
ньше вероятность получения лож-
ноотрицательного результата теста.

Вероятность двух-трехсосудисто-
го стенотического поражения коро-
нарных сосудов или ствола левой
коронарной артерии достаточно ве-
лика в следующих ситуациях:

• при косонисходящем смещении
сегмента ST более чем на 2 мм;

• при раннем появлении ишеми-
ческих признаков на ЭКГ (т.е. при
низкой физической нагрузке —
150-300 кгм/мин);

• при появлении ишемических
изменений на ЭКГ в 3 отведениях и
более;


 

• при сохранении ишемических
изменений сегмента ST после пре-
кращения нагрузки в течение более
чем 5 мин;

• при возникновении ишемиче-
ских признаков на ЭКГ при ЧСС
ниже 120 в 1 мин;

• при появлении подъема сегмен-
та ST на 2 мм и более (в отведени-
ях, где нет зубцов Q и QS);

• при развитии в ходе теста арте-
риальной гипотонии;

• при появлении зубца S в III
стандартном отведении [Аронов Д.М.,
1995].

Подобные изменения могут на-
блюдаться также при выраженной
ишемической дисфункции миокар-
да левого желудочка. Подъем сег-
мента ST, индуцированный физи-
ческой нагрузкой, может быть обу-
словлен возникновением спазма
коронарной артерии. Для подтвер-
ждения роли спазма в подобных
случаях целесообразно проведение
холодовой пробы или медикамен-
тозного теста с эргометрином.

Ранее тесты с дозированной фи-
зической нагрузкой, особенно ве-
лоэргометрическая проба с ножным
приводом и тредмил-тест, имели
достаточно широкое применение в
сосудистой хирургии. Чувствитель-
ность этих методов колеблется от
23 до 74 %, специфичность состав-
ляет 35—89 %. Они зависят от тя-
жести поражения коронарных арте-
рий и системы регистрации ЭКГ.
Так, чувствительность ВЭМ при од-
нососудистом поражении коронар-
ных артерий может составлять
50 %, тогда как при поражении
ствола левой коронарной артерии
чувствительность метода возрастает
до 100 % [Азизов В.А., 1992].

При оценке резерва коронарного
кровообращения по результатам
ВЭМ 64,7—79 % ангиохирургиче-
ских больных могут быть отнесены
к низкому функциональному клас-
су — III—IV. По данным J.Ponson-
naille (1991), 6,2 % положительных
тестов выявляется у пациентов без



исходной клиники ИБС. В данной
группе больных отмечается высо-
кий уровень смертности (23 %),
причем в 57,5 % случаев — от коро-
нарогенных причин.

Для повышения чувствительно-
сти ВЭМ в последние годы в ангио-
хирургических клиниках применя-
ют сочетание ЭКГ-нагрузочных
проб и сцинтиграфии миокарда с
таллием-201. Предсказующая цен-
ность положительного результата в
данном случае достигает 90,6 %.
Следовательно, всем пациентам с
положительным ЭКГ-нагрузочным
тестом в сочетании с сцинтигра-
фией миокарда показана корона-
рография с последующим аортоко-
ронарным шунтированием. Однако
диагностическая ценность этих ме-
тодов резко снижается у пациентов
с атеросклеротическим поражением
артерий нижних конечностей, так
как появление ишемических болей
в нижних конечностях при прове-
дении пробы не позволяет достиг-
нуть диагностических критериев и
объективно оценить толерантность
миокарда к нагрузке. Только 29,3—
54 % больных при функциональных
тестах способны достичь 75 % на-
грузки. Использование статических
и динамических нагрузок, выпол-
няемых руками, позволяет устра-
нить этот недостаток. Многими ис-
следователями в комплекс диагнос-
тического обследования пациентов
с сосудистыми заболеваниями
включена ручная ВЭМ. Однако
данная методика обладает доста-
точно низкой чувствительностью
(24,1—45,5 %), но высокой специ-
фичностью (100 %), и при сохране-
нии ишемической депрессии после
нагрузки в течение 3—5 мин поло-
жительный тест свидетельствует о
тяжелой коронарной патологии
(III—IV ФК), что может служить
показанием к аортокоронарному
шунтированию до реконструктив-
ной сосудистой операции. Сочетан-
ное применение двух видов физи-
ческой нагрузки, таких как тред-


мил-тест и ручная ВЭМ, повышает
чувствительность метода до 81,8 %
при специфичности 87,5 %.

Изометрический тест выполняют
с помощью кистевого динамометра,
который позволяет непрерывно
контролировать величину мышеч-
ного усилия. Пациенты сжимают
правой кистью ручку динамометра
с силой, равной 1/3максимальной, с
одновременной регистрацией ЭКГ
и синхронным измерением АД.
Пробу продолжают до развития
непреодолимого утомления мышц
предплечья. Оценивают информа-
тивность количественных показате-
лей АД, ЧСС и их произведения —
индекса пульс-давление (ИПД) в
покое и на высоте нагрузки.

Диагностическими критериями
положительной пробы считают го-
ризонтальное или косонисходящее
снижение сегмента ST на ЭКГ не
менее чем на 0,5 мм ниже изоли-
нии. Чувствительность этой мето-
дики в общей группе больных ИБС
составляет 43,5 %, а специфич-
ность — до 100 %. Все пациенты с
положительной пробой имеют при-
знаки ИБС и принадлежат к тяже-
лому классу коронарной недоста-
точности. Сравнительный анализ
результатов этой пробы с данными
коронарографии выявил, что высо-
кой диагностической значимостью
изометрическая нагрузка обладает
при двух-трехсосудистом пораже-
нии, т.е. в III—IV ФК. Точность
прогнозирования послеоперацион-
ных осложнений колеблется от 88
до 100 %.

Таким образом, изометрическая
нагрузка является высокоспеци-
фичным методом для выявления
тяжелой коронарной патологии.
Для повышения диагностической
ценности целесообразно сочетать ее
с другими методиками — Холодо-
вым и дипиридамоловым тестами,
динамическими нагрузками, сцин-
тиграфией миокарда.

Одной из общедоступных мето-
дик провоцирования ишемии мио-



карда и оценки резерва коронарно-
го кровообращения является чрес-
пищеводная электрокардиостимуля-
ция
(ЧПЭС). Диагностика ИБС при
приведении ЧПЭС основана на вы-
явлении электрокардиографических
признаков ишемии миокарда при
повышении потребности миокарда
в кислороде, возникающем в ответ
на увеличение ЧСС без существен-
ного изменения АД.

Следовательно, ЧПЭС имеет
преимущество перед велоэргомет-
рической пробой в диагностике
ИБС у пациентов с повышенным
АД. Отсутствие реакции АД при
ЧПЭС в некоторых случаях дает
возможность дифференцировать
истинно ишемические изменения
сегмента -ST от нарушений фазы ре-
поляризации, обусловленных пере-
грузкой левого желудочка при арте-
риальной гипертензии.

Кратковременность индуциро-
ванной при ЧПЭС ишемии (в тече-
ние нескольких секунд после пре-
кращения стимуляции снижение
сегмента ST исчезает) позволяет ис-
пользовать этот метод для диагнос-
тики ИБС у больных с нестабиль-
ной стенокардией.

Кроме того, ЧПЭС используют
для выявления заболеваний, свя-
занных с нарушениями ритма серд-
ца и проводимости, в том числе
синдрома слабости синусового узла.

Методика проведения. Тест вы-
полняют по общепринятой методи-
ке с использованием ЭКСП-Д и
транспищеводного зонда ПЭДСП-2
с напряжением 10—40 мВ в зависи-
мости от порога болевой чувствите-
льности пациента. Исследование
выполняют натощак или через 2 ч
после приема пищи. После местной
анестезии слизистой оболочки но-
соглотки 2 мл 2 % раствора лидока-
ина стерильный электрод вводят
через нос (реже через рот) в пище-
вод на глубину 45 см в место мак-
симальной положительной ампли-
туды зубца Р, что соответствует
уровню нижней части левого пред-


сердия. Стимуляцию начинают с
частоты, равной 100 имп/мин. В да-
льнейшем частоту искусственного
ритма ежеминутно ступенеобразно
увеличивают на 20 до достижения
ЧСС 170 в 1 мин, возникновения
диагностических критериев поло-
жительной пробы (приступа стено-
кардии средней интенсивности или
снижения сегмента ST на 1 мм го-
ризонтального или косонисходяще-
го типа длительностью 0,08 с после
точки j). При отсутствии клиниче-
ских или электрокардиографиче-
ских проявлений ишемии миокарда
продолжительность стимуляции на
последней ступени нагрузки со-
ставляет 2 мин. В случае возникно-
вения атриовентрикулярной блока-
ды II степени до достижения крите-
риев прекращения пробы внутри-
венно струйно вводят 1 мг атропи-
на сульфата. Запись ЭКГ в 12 стан-
дартных отведениях и контроль АД
осуществляют на каждой ступени
нагрузки и сразу после отключения
кардиостимулятора.

Как и при выполнении обычных
тестов с физической нагрузкой, во
время ЧПЭС возможно получение
ложноположительных и ложноот-
рицательных результатов тестов.
Так, у определенного процента бо-
льных с минимальным поражением
коронарных артерий возможны по-
явление загрудинной боли по типу
стенокардии и развитие ишемии во
время ЧПЭС, что трактуется как
ложноположительный результат те-
ста. В связи с этим рекомендуется
дополнительное продолжение сти-
муляции еще в течение 30—60 с для
исключения синдрома регресса
ишемии и симптома прохождения
через боль, т.е. самостоятельного
исчезновения признаков ишемии
миокарда и стенокардии на фоне
продолжающейся стимуляции.

Для предотвращения ложноотри-
цательного результата пробы у бо-
льных с критическим стенозом ко-
ронарных артерий и феноменом
регресса ишемии предлагается до-



полнить стандартный ступенчатый
протокол стресс-теста пробой с
внезапной нагрузкой [Голиков А.П,
1996]. При внезапной нагрузке у та-
ких больных появляются диагнос-
тически значимые изменения ко-
нечной части желудочкового комп-
лекса ЭКГ, которые быстро регрес-
сируют вследствие раскрытия кол-
латеральных сосудов. Таким обра-
зом, данная дополнительная проба
позволяет уменьшить вероятность
ложноотрицательных результатов
теста у обследуемых больных.

Проведение ЧПЭС с целью диа-
гностики ИБС нецелесообразно у
больных с постоянной формой мер-
цательной аритмии или атриовент-
рикулярной блокадой II—III степе-
ни, так как при этом отсутствует
возможность навязывания необхо-
димой ЧСС, а также при исходных
изменениях ЭКГ вследствие блока-
ды левой ножки пучка Гиса, выра-
женной гипертрофии миокарда или
синдрома Вольфа—Паркинсона—
Уайта, так как в подобных случаях
невозможна интерпретация измене-
ний сегмента ST.

Диагностическая ценность. Ис-
следования показали высокую диа-
гностическую ценность метода
ЧПЭС в выявлении ИБС у больных
с атеросклеротическим поражением
аорты и периферических артерий.
Сопоставление результатов селек-
тивной коронарографии и ЧПЭС
свидетельствует, что ее чувствите-
льность в диагностике ИБС, обу-
словленной гемодинамически зна-
чимым коронарным атеросклеро-
зом, составляет 75—92 %, а специ-
фичность — 71—88 %; это соответ-
ствует результатам обычных нагру-
зочных тестов, в частности ВЭМ.
Диагностические возможности

ЧПЭС выше, чем ВЭМ, в связи с
чем предпочтительнее использо-
вать чреспищеводную электрокар-
диостимуляцию у пациентов с рас-
пространенным атеросклерозом,
особенно с целью выявления безбо-
левых форм ИБС и скрытой ише-


мии миокарда [Шипулин В.М.,
1991].

К широкому практическому при-
менению в ангиохирургических
клиниках рекомендуется следую-
щая классификация оценки резерва
коронарного кровообращения с по-
мощью ЧПЭС по пороговой часто-
те пульса, при которой диагности-
руются критерии положительной
пробы [Покровский А.В., 1994].

Низкий: ЧСС 100—120 в 1 мин.
Средний: ЧСС 140 в 1 мин.
Высокий: ЧСС 170 в 1 мин либо
отрицательный тест.

ЧПЭС позволяет оценить не то-
лько функциональные возможно-
сти, но и тяжесть поражения коро-
нарного русла. Так, в группе сред-
него и низкого коронарного резер-
ва коронарографически выявляется
двух-трехсосудистая патология, а
чувствительность теста при стенозе
3 коронарных артерий и ствола
ЛКА возрастает до 94—100 % по
сравнению с более низкой чувстви-
тельностью пробы (80—83 %) у бо-
льных с гемодинамически значи-
мыми стенозами одно-двухвенеч-
ных сосудов.

Для повышения чувствительно-
сти и диагностической значимости
ЧПЭС рекомендуется сочетать дан-
ную методику с дополнительными
методами исследования, например
с двухмерной эхокардиографией
[Бузиашвили Ю.И., 1998]. Прове-
денный сравнительный анализ
стресс-эхокардиографии с данными
коронарографии показал высокую
чувствительность и специфичность
стресс-ЭхоКГ в выявлении локали-
зации и распространенности коро-
нарного атеросклероза у ангиохи-
рургических больных (84 и 89 % со-
ответственно).

При использовании данной мето-
дики признаками многососудистого
поражения являются длительное
сохранение (более 30 с) индуциро-
ванной ишемии на ЭКГ в различ-
ных отведениях и нарушений лока-



льной сократимости миокарда ле-
вого желудочка по данным ЭхоКГ
после прекращения стимуляции;
углубление исходных зон диссинер-
гии с одновременным появлением
нарушений локальной сократимо-
сти в других сегментах при низ-
кой частоте стимуляции (100—
120 имп/мин). Указанием на нали-
чие субтотального стеноза и/или
окклюзии является развитие выра-
женной депрессии сегмента ST на
ЭКГ (суммарно более 0,8 мВ) при
введении электрода для стимуля-
ции; гипокинезии или акинеза при
низкой частоте стимуляции (100—
120 имп/мин) в зоне кровоснабже-
ния данной коронарной артерии.

Таким образом, ЧПЭС является
незаменимым тестом для выявле-
ния скрытой коронарной патологии
с нарушениями ритма сердца и
проводимости у больных с атероск-
леротическим поражением аорты и
периферических артерий. Это свя-
зано с простотой выполнения про-
бы, ее высокой информативностью,
возможностью доведения пробы до
диагностических критериев незави-
симо от возраста, пола, массы тела
больного, его физической работо-
способности, сопутствующих забо-
леваний, влияния экстракардиаль-
ных факторов.

Наряду с нагрузочными тестами
в диагностике коронарной патоло-
гии у ангиохирургических больных
применяются и фармакологические
пробы.

Наибольшее распространение
получил дипиридамол (персан-
тин, курантил)-тест, предложенный
M.Tausher и соавт. в 1976 г.

Достаточно точно о функциона-
льном резерве коронарных артерий
свидетельствует величина прироста
коронарного кровотока в ответ на
сосудорасширяющие воздействия.
При введении дипиридамола, явля-
ющегося конкурентным ингибито-
ром аденозиндезаминазы, в мио-
карде усиливается образование аде-
нозина — естественного регулятора


сосудистого тонуса, вызывающего
мощную дилатацию коронарных
артерий за счет торможения внут-
риклеточного транспорта ионов ка-
льция. Это ведет к выраженному
увеличению кровотока на участках
миокарда с непораженными коро-
нарными сосудами и относительно-
му уменьшению коронарного кро-
вотока в бассейне пораженных ар-
терий. Такое абсолютное или отно-
сительное снижение перфузии мио-
карда вследствие перераспределе-
ния кровотока называется феноме-
ном межкоронарного обкрадывания
и клинически проявляется присту-
пом стенокардии и соответствую-
щими изменениями ЭКГ.

Методика и оценка результатов
теста
. Больному в горизонтальном
положении внутривенно струйно в
течение 8 мин вводят 0,5 % раствор
дипиридамола (курантила) в рас-
четной дозе 0,75 мг/кг в 20 мл изо-
тонического раствора натрия хло-
рида. В первые 3 мин препарат вво-
дят в количестве 0,25 мг/кг 3 сум-
марной расчетной дозы), при отсут-
ствии клинических и электрокарди-
ографических признаков ишемии
миокарда в течение последующих
5 мин (с 4-й по 8-ю минуту от на-
чала введения) — остальные г/ъ сум-
марной расчетной дозы дипирида-
мола. ЭКГ регистрируют в 12 обще-
принятых отведениях до, во время
введения и в течение 15 мин после
прекращения введения препарата с
интервалом 1 мин. Одновременно
измеряют АД.

При возникновении приступа
стенокардии или ишемических из-
менений на ЭКГ введение дипири-
дамола прекращают. В случае нара-
стания этих явлений или при их
продолжительности более 2 мин
вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфил-
лина, являющегося конкурентным
антагонистом дипиридамола. В ря-
де случаев может быть достаточным
только прием нитроглицерина.

Критерии положительной пробы
такие же, что и при проведении



ВЭМ, — провоцирование приступа
стенокардии и ишемические изме-
нения ЭКГ.

Чувствительность дипиридамоло-
вой пробы колеблется от 58,8 до
75 %, а специфичность составляет
78-98 %.

Диагностическая ценность мето-
да значительно снижается у боль-
ных с недостаточно развитым кол-
латеральным коронарным руслом, а
также при наличии крупноочагово-
го кардиосклероза [Пакулин И.А.,
1991]. Поэтому, несмотря на удов-
летворительную клиническую зна-
чимость чистой дипиридамоловой
пробы, в сосудистой хирургии для
предоперационной оценки сопутст-
вующей ИБС чаще используют
комбинированные фармакологиче-
ские пробы.

Так, широкое распространение
получила дипиридамол-эхокардио-
графия (ЭхоКГ).
Чувствительность
данной методики составляет 66—
74 %, специфичность — 94—96 %,
предсказующая ценность положи-
тельного результата — 40—78 %, от-
рицательного результата — 98—
99 %. Важно, что большинство ан-
гиохирургических больных с поло-
жительным дипиридамол-ЭхоКГ-
тестом имеют послеоперационные
кардиальные осложнения.

Чувствительность данной мето-
дики зависит от дозы вводимого
препарата. Увеличение расчетной
дозы от стандартной (0,56 мг/кг в
течение 4 мин) до 0,84 мг/кг в тече-
ние 10 мин повышает чувствитель-
ность метода с 53 до 74 %.

Известно, что электрокардиогра-
фические изменения и боль за гру-
диной не являются идеальным диа-
гностическим тестом для миокар-
диальной ишемии. Регионарные
нарушения сокращения и особенно
расслабления стенки левого желу-
дочка при коронарном атероскле-
розе возникают значительно рань-
ше, чем электрокардиографические
и клинические признаки ишемии,
поэтому применение ЭхоКГ суще-


ственно повышает чувствитель-
ность и специфичность фармаколо-
гической нагрузки. Особенно это
проявляется у больных с гипертро-
фией миокарда на фоне гиперто-
нии, блокадой левой ножки пучка
Гиса, у женщин и при приеме не-
которых лекарственных препаратов,
когда интерпретация изменений
ЭКГ затруднена.

Принцип диагностики основан
на появлении зон с нарушенным
характером движения стенки желу-
дочка после введения расчетной
дозы дипиридамола. Так, если в
норме в ответ на различные виды
нагрузок отмечается равномерное
увеличение амплитуды движения
всех стенок сердца, то при ИБС
снижение регионарного субэндо-
кардиального кровотока приводит к
метаболическим и как следствие —
механическим аномалиям: сниже-
нию амплитуды систолического
движения эндокардиальной поверх-
ности стенки левого желудочка (ги-
покинезия), отсутствию систоличе-
ского движения стенки (акинезия)
или появлению парадоксального
систолического выбухания стенки
(дискинезия).

Использование ЭхоКГ в диагнос-
тике ишемии миокарда базируется
на традиционных представлениях
об особенностях кровоснабжения
различных зон миокарда. Сопостав-
ление данных коронарографии и
стресс-ЭхоКГ позволило подтвер-
дить правомерность стандартизо-
ванного эхокардиографического
разграничения зон миокарда, снаб-
жаемых различными коронарными
артериями. В соответствии с реко-
мендациями Американской ассоци-
ации эхокардиографистов левый
желудочек делят на 6 сегментов с
учетом кровоснабжения их основ-
ными коронарными артериями.
При этом передний и переднесеп-
тальный сегменты левого желудоч-
ка относятся к бассейну кровоснаб-
жения передней межжелудочковой
артерии; переднебоковой и задне-


боковой — к бассейну огибающей
артерии; задний и заднесепталь-
ный — к бассейну правой коронар-
ной артерии.

Проба дипиридамол-ЭхоКГ счи-
тается положительной при появле-
нии объективных признаков ише-
мии миокарда определенного реги-
она (ишемические изменения сег-
мента ST, появление новых нару-
шений локальной сократимости
миокарда или усугубление уже име-
ющихся нарушений сократимости
не менее чем в двух сегментах). Бо-
левой синдром, не сопровождаю-
щийся объективными признаками
ишемии, не может служить крите-
рием положительной пробы.

Дипиридамол-стресс-ЭхоКГ мо-
жет быть рекомендована к широко-
му применению в большинстве ан-
гиохирургических клиник. Доступ-
ность и низкая стоимость, высокая
чувствительность и специфичность
являются ее несомненными досто-
инствами. Кроме того, данный тест
незаменим у больных с перемежаю-
щейся хромотой, высокой артериа-
льной гипертензией и крупноочаго-
вым кардиосклерозом, когда элект-
рокардиографические изменения
малоинформативны. Преимущест-
вом метода является отсутствие ги-
первентиляции и избыточного дви-
жения грудной клетки в ходе теста,
что позволяет получать качествен-
ное ультразвуковое изображение на
пике ишемии.

Сочетанные нагрузочные и дипи-
ридамол-радионуклидные
методы
диагностики, в частности D-сцин-
тиграфия миокарда с таллием-201
(D-TL-201), обладают максималь-
ной чувствительностью и специ-
фичностью (более 90 и 80 % соот-
ветственно) и практически 100 %
предсказующей ценностью в про-
гнозировании послеоперационных
осложнений у больных как при на-
личии, так и при отсутствии клини-
ческой картины ИБС.

Методика пробы. Вначале всем
исследуемым больным выполняют


сцинтиграфию миокарда с TL-201 в
покое после внутривенного введе-
ния 2 мл изотопа активностью
74 МБк. Через 4—7 дней сцинти-
графию миокарда выполняют в со-
четании с дипиридамоловой про-
бой. Дипиридамол вводят внутри-
венно в дозе 0,5 мг/кг в течение
4 мин под контролем АД и ЭКГ, а
затем — таллий-201 в дозе 74 МБк.
В случае появления клинических
или электрокардиографических

признаков ишемии миокарда внут-
ривенно вводят 10 мл 2,4 % раство-
ра эуфиллина — физиологического
антагониста дипиридамола. Далее
повторно выполняют сцинтигра-
фию миокарда.

Перфузионную сцинтиграфию
миокарда считают положительной
при появлении новых, расширении
ранее имевшихся областей гипо-
перфузии и углублении ее степени
в ответ на проведение фармаколо-
гической пробы.

Следует отметить, что чувствите-
льность этого метода возрастает с
тяжестью поражения коронарных
сосудов и является максимальной
при многососудистом поражении.
Выявление дефектов перфузии при
однососудистом поражении во мно-
гом зависит от локализации стено-
за. Однако с помощью радионук-
лидных методов достоверно опреде-
лить топику поражения коронар-
ных артерий невозможно. У боль-
ных с однососудистым поражением
могут быть найдены множествен-
ные дефекты перфузии, и наоборот.
В то же время если специфичность
метода при многососудистом пора-
жении достигает 85—92 %, то в слу-
чаях менее выраженного поражения
она колеблется в пределах 60—
70 %, часто сопровождаясь лож-
ноположительными результатами.
У больных с так называемым синд-
ромом X дефекты перфузии выяв-
ляют при абсолютно интактных ко-
ронарных артериях. Дефекты на-
копления изотопа обнаруживают
также у женщин в климактериче-



ском периоде. Скорее всего, в дан-
ных случаях речь может идти о вли-
янии нарушений микроциркуляции
на получаемые изображения.

Однако у больных с подозрением
на ИБС сцинтиграфия миокарда с
TL-201 в ряде случаев является ме-
тодом диагностического выбора.
Так, при атипичной стенокардии с
50 % вероятностью стеноза коро-
нарных артерий и ишемических из-
менений в миокарде положитель-
ная проба свидетельствует об ИБС,
а отрицательная — почти полно-
стью исключает болезнь.

Другим фармакологическим тес-
том, заслуживающим отдельного
рассмотрения, является добутамин-
стресс-тест,
обладающий высокой
предсказующей ценностью после-
операционных кардиальных ослож-
нений в ангиохирургии (20—50 %).

Добутамин относится к симпато-
миметическим аминам и обладает
свойствами стимулятора бета-адре-
нергических рецепторов. Он повы-
шает ЧСС, АД, сердечный выброс и
напряжение стенки левого желу-
дочка, увеличивая потребность
миокарда в кислороде. Препарат
вводят внутривенно, начиная с
дозы 5—10 мкг/кг в 1 мин, скорость
инфузии повышают на 5—10 мкг/кг
в 1 мин каждые 2—5 мин до дости-
жения максимальной скорости вве-
дения 40—50 мкг/кг в 1 мин. Для
более полного достижения необхо-
димой ЧСС возможно дополни-
тельное применение атропина в
дозе 0,25 мг каждую минуту до сум-
марной дозы 1 мг. Пробу прекра-
щают при достижении заданной
ЧСС (75 % максимальной ЧСС)
либо снижении сегмента ST на
ЭКГ, появлении приступа стено-
кардии или локальных нарушений
сократимости миокарда, артериаль-
ной гипертензии (систолическое
АД более 200 мм рт.ст.), артериаль-
ной гипотонии (снижение систоли-
ческого АД более чем на 20 мм
рт.ст.), выраженных аритмий. При
развитии этих явлений для быстро-


го купирования сразу после прекра-
щения инфузии добутамина внут-
ривенно вводят индерал.

Критериями положительной про-
бы считают электрокардиографиче-
ские признаки ишемии миокарда,
развитие приступа загрудинных бо-
лей или локальные нарушения со-
кратимости миокарда.

Добутамин-стресс-тест считается
отрицательным при отсутствии вы-
шеуказанных изменений по дости-
жении субмаксимальной частоты
сердечных сокращений.

Оценка пробы с добутамином то-
лько по ЭКГ-критериям, как пра-
вило, дает невысокую чувствитель-
ность метода (31—33 %). Поэтому в
кардиологии и сосудистой хирургии
чаще применяют сочетанные мето-
дики (добутамин-ЭхоКГ и добута-
мин-сцинтиграфия миокарда с тал-
лием-201).

При проведении добутамин-Эхо-
КГ сократимость каждого сегмента
оценивают в баллах: 1 — при норма-
льной, 2 — при сниженной (гипоки-
незия), 3 — при отсутствии сократи-
мости (акинезия) и 4 — при пассив-
ном смещении в направлении, про-
тивоположном нормальному движе-
нию сегмента в систолу (дискине-
зия). По результатам балльной
оценки сократимости каждого из
визуализируемых сегментов рассчи-
тывают индекс нарушений локаль-
ной сократимости (ИНЛС) левого
желудочка как отношение суммы
баллов к количеству оцениваемых
сегментов. ИНЛС рассчитывают в
покое и при введении добутамина в
максимальной дозе. При нормаль-
ной сократимости всех визуализиру-
емых сегментов этот индекс обычно
равен 1,0 и увеличивается при нару-
шениях локальной сократимости ле-
вого желудочка.

Критерием развития нарушений
локальной сократимости считается
как снижение амплитуды движения
стенок, так и уменьшение их систо-
лического утолщения в одном и бо-
лее сегментах.



Для повышения чувствительности
метода рекомендуется оценивать
как эхокардиографические, так и
стандартные электрокардиографи-
ческие признаки ишемии миокарда.
Тогда чувствительность метода воз-
растает до 93 %, а при атеросклеро-
тическом поражении 3 и более ко-
ронарных артерий достигает 96 %.

Добутамин-ЭхоКГ имеет ряд
преимуществ перед другими мето-
дами. Так, перенесенный инфаркт
миокарда и исходные нарушения
локальной сократимости левого же-
лудочка не влияют на чувствитель-
ность стресс-теста, который безо-
пасен даже в раннем периоде ост-
рого инфаркта миокарда. Кроме
того, низкая стоимость и относи-
тельная безопасность метода, а так-
же высокая чувствительность дела-
ют его достаточно перспективным в
выявлении скрытой коронарной
патологии у больных с распростра-
ненным атеросклерозом.

Другой методикой, доступной
для применения в клинической
практике, является предоперацион-
ное холтеровское мониторирование.

Мониторирование ЭКГ проводят
в течение 24—48 ч на фоне отмены
за 2—3 дня до процедуры антианги-
нальных препаратов (кроме нитро-
глицерина). Для записи ЭКГ ис-
пользуют портативные кардиореги-
страторы с дешифровкой. Учитыва-
ют снижение (или подъем) сегмента
ST на 1 мм и более (относительно
точки j) горизонтального или косо-
нисходящего характера длительно-
стью не менее 1 мин. Определяют
количество ишемических эпизодов
в течение суток, средние показатели
глубины смещения сегмента ST,
суммарную за сутки (болевую и без-
болевую) продолжительность ише-
мии (total ishaemic burden).

Суточное ЭКГ-мониторирование
практически не имеет противопока-
заний, однако в связи с ограниче-
нием активного двигательного ре-
жима большинства сосудистых бо-
льных при наличии перемежаю-


щейся хромоты диагностические
возможности метода как индикато-
ра ишемии миокарда значительно
снижаются. Метод предпочтителен
в случае наличия приступов стено-
кардии при эмоциональных напря-
жениях покоя или ночной стено-
кардии, а также для оценки нару-
шений сердечного ритма.

Выявление желудочковых экстра-
систол может использоваться в
оценке риска внезапной смерти.
При этом следует учитывать вели-
чину фракции выброса левого же-
лудочка. Если при 24-часовом
ЭКГ-мониторировании появляются
ложные экстрасистолы и фракция
выброса при этом составляет менее
45 %, то прогноз у таких больных
считается тяжелым, летальный ис-
ход возможен в 13 % случаев.

Диагностическими критериями
развития ишемии миокарда по дан-
ным холтеровского мониторирова-
ния является депрессия сегмента ST
на 1 мм и более длительностью 40 с
или более 60 мс после точки J. Час-
тота пульса во время ишемии, дли-
тельность и максимальная глубина
депрессии ST могут служить показа-
телями тяжести поражения коро-
нарного русла у ангиохирургических
больных и косвенно отражать резерв
коронарного кровообращения.

Чувствительность метода невели-
ка (55 %), но высоки показатели
специфичности (87 %) и предска-
зывающей ценности отрицательно-
го результата (93 %).

Следовательно, холтеровское

ЭКГ-мониторирование служит важ-
ным дополнительным методом диа-
гностики сопутствующей ИБС у ан-
гиохирургических больных, особен-
но при нарушениях сердечного рит-
ма и проводимости.

Целью комплексного обследова-
ния ангиохирургических больных с
помощью различных неинвазивных
методов диагностики сопутствую-
щей ИБС является выделение из
общего числа пациентов лиц с низ-
ким коронарным резервом. Данная



Схема 2.1. АЛГОРИТМ ОТБОРА АНГИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К КОРОНАРО-
ГРАФИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ



 


 


группа больных имеет максималь-
ный риск послеоперационных кар-
диальных осложнений и нуждается
в ангиографическом исследовании
венечного бассейна и тщательной
предоперационной медикаментоз-
ной подготовке. Коронарография
имеет важное клиническое значе-
ние в диагностике ИБС, морфоло-
гической идентификации результа-
тов нагрузочных тестов, а также в
определении показаний к проведе-
нию аортокоронарного шунтирова-
ния перед реконструктивной сосу-
дистой операцией.

Мы предлагаем алгоритм отбора
ангиохирургических больных к ко-
ронарографическому исследованию
по результатам функциональных
диагностических тестов (схема 2.1).


Литература

Азизов В.Л., Горшков А.Ш., Киваева Г.М.,
Гаджиев Р.Ш.
//Кардиология. — 1992. —
№ 7-8. - С. 37.

Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардиоло-
гия. - 1995. - № 12. - С. 87-90.

Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Буслен-
ко Н.С. и др.
Грудная и сердечно-сосуди-
стая хирургия.— 1998.— № 3.— С. 8—10.

Голиков А.П., Овчинников В.Л., Белозе-
ров Г
^.//Кардиология.— 1996.- № 12.-
С. 18-21.

Пакулин И.А., Суворов Ю.А., Сидорен-
ко
^.^.//Кардиология. — 1991. — Т. 31,
№ 2. - С. 99-100.

Покровский А.В., Фитилев СБ., Скляро-
ва Е.А.
//Ангиология и сосудистая хирур-
гия. - 1995. - № 3. - С. 46-51.



Спиридонов А.А., Фитилева Л.М., Моска- ленко Ю.Д. и ф.//Кардиология. — 1990. — Т. 30, № 8. - С. 53-33. Шипулин В.М.: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. -М., 1991. Cohn P.F.//Circulation. ~ 1990. - Feb. - Vol. 81, N 2. - P. 691-693. Fleisher L.A. et a/.//Amer. Heart J.— 1991.— Oct. - Vol. 122(4, Pt 1). - P. 980-986.

Golden M.A. et a /./'/Ann. Surg. — 1990. —

- Oct. - Vol. 212, N 4. - P. 415-420.

Ponsonnaille J., Fabry R., Chapou M., Lipiec-
ki J. /I
Service de cardiologie. — 1991. —
Oct. - Vol. 64, N 10. - P. 407-411.

Taylor M.L., Yeager A.R., Moneta L.G.,

- McConnell B.D.f/}. Vase. Surg. - 1992. -
Jan. -Vol. 15(1). - P. 52-61.


2.11. Диагностика ИБС у больных
с поражением магистральных
и периферических артерий


Атеросклероз — одно из наиболее
опасных заболеваний человечества.
Экономическая стоимость атероск-
леротических сердечно-сосудистых
заболеваний в США только за
1998 г. оценивается в 289 млрд дол-
ларов. Причиной этому является
тот факт, что атеросклероз — рас-
пространенный процесс, затрагива-
ющий сердце, головной мозг и пе-
риферические артерии. Клиниче-
ские проявления имеют тенденцию
к сосуществованию, и это во мно-
гом связано с тем, что главные фак-
торы риска воздействуют на все ар-
териальные бассейны [Савчен-
ко А.Н., Янушко В.А., 1988]. В то
же время выраженный атеросклероз
в одной области может непосредст-
венно предрасполагать пациента к
развитию поражений в другом сосу-
дистом регионе. Больные мульти-
фокальным атеросклерозом (МА) с
сочетанными поражениями неско-
льких артериальных бассейнов яв-
ляются наиболее сложной катего-
рией пациентов как при диагности-
ке, так и при выборе тактики адек-
ватного хирургического и консерва-
тивного лечения.

В настоящее время большинство
исследователей настаивают на
необходимости диагностического
скрининга больных атеросклерозом
с поражением любого артериально-
го бассейна с целью выявления со-


четанной патологии той или иной
степени выраженности [Белов Ю.В.
и др., 1991; Barnes W.R., 1986]. Об-
наружение атеросклеротических
поражений в различных сосудистых
бассейнах — непростая задача [Ра-
ботников B.C., Керцман В.П.,
1985]. Неинвазивным методам об-
следования, в частности нагрузоч-
ным пробам, придается все боль-
шее значение. Их ценность особен-
но велика, если принять во внима-
ние тот факт, что в большинстве
случаев они позволяют изучить
функциональное состояние пора-
женного органа и определить прио-
ритетность выполнения лечебных
процедур. Такого мнения придер-
живаются многие крупные сосуди-
стые центры в нашей стране и за
рубежом, занимающиеся хирурги-
ческим и эндоваскулярным лечени-
ем больных MA [De Bekey M.E.,
Lawrie G.M., 1984].

Наиболее серьезное проявление
атеросклероза — ишемическая бо-
лезнь сердца. Летальность от ИБС,
и прежде всего от инфаркта мио-
карда, занимает первое место в
мире, опережая этот показатель при
онкологических заболеваниях и при
инсульте и являясь причиной %
всех смертных случаев, вызванных
болезнями сердца, и 70 % общей
летальности у лиц старше 75 лет.
ИБС сопровождается высокой ин-



валидизациеи населения, вызывает
серьезные экономические пробле-
мы [Travers A. et al., 1990].

Риск ИМ после сосудистой хи-
рургии в прошлом был значитель-
ным, и с целью разрешить эту
проблему в некоторых сосудистых
центрах выполняли рутинную пред-
операционную коронарографию
[Работников B.C. и др., 1986; Мака-
ronn M.S., 1990]. Накопившийся
опыт подтвердил, что высокая сто-
имость и повышенный риск этого
исследования не оправданы.

Оценка состояния миокарда при
клинической картине ИБС у боль-
ных МА нередко представляет со-
бой сложную проблему, так как вы-
бор адекватного диагностического
теста должен основываться не толь-
ко на его информативности как та-
ковой, но и на возможности его
выполнения [Спиридонов А.А. и
др., 1988; Андриевских И.А. и др.,
1989]. Традиционно диагностика
ИБС основана на изучении клини-
ки заболевания, сборе анамнеза и
проведении нагрузочных проб под
контролем ЭКГ, выполнение кото-
рых доступно в большинстве меди-
цинских учреждений.

В последние годы установлено,
что только у половины пациентов
ишемия миокарда приводит к раз-
витию типичных ангинозных болей.
Кроме того, у многих больных с ти-
пичной стенокардией большинство
эпизодов ишемии миокарда, кото-
рые проявляются снижением сег-
мента ST на ЭКГ и нарушением
функции ЛЖ, протекают незаметно
для пациента. Кроме этого, основ-
ные показатели функции сердца в
покое могут сохраняться на нор-
мальном уровне даже при выражен-
ной коронарной патологии. Вслед-
ствие артериальной недостаточно-
сти нижних конечностей пациенты,
нуждающиеся в реконструктивных
операциях, в большинстве случаев
ведут малоподвижный образ жизни.
Поэтому они могут не иметь ана-
мнеза стенокардии напряжения, т.е.


традиционные маркеры ишемии
миокарда могут отсутствовать. Ши-
рокое внедрение в практическую
кардиологию нагрузочных тестов
позволило во многом решить проб-
лему ранней диагностики коронар-
ной недостаточности и оценки эф-
фективности лечения больных ИБС.

Для изучения функционального
состояния сердечной мышцы у
больных ИБС наибольшее распро-
странение получили электрофизио-
логические методы, в частности
электрокардиография. Однако по-
лагаться только на данные ЭКГ,
снятой в покое, не следует. Она мо-
жет быть нормальной при отсутст-
вии ИМ в анамнезе, возможно на-
личие изменений конечной части
желудочкового комплекса в виде
депрессии сегмента ST и инверсии
или сглаженности зубца Т, измене-
ний комплекса QRS в виде появле-
ния патологического Q, снижения
амплитуды R. Нередко у пациентов
имеются нарушения ритма и прово-
димости. ЭКГ-признаки недоста-
точности коронарного кровообра-
щения встречаются у 1/3больных,
страдающих тяжелой АГ. Наиболее
показательна ЭКГ-симптоматика
на фоне ВРГ атеросклеротической
этиологии: изменения конечной ча-
сти желудочкового комплекса, сви-
детельствующие о наличии ишеми-
ческих поражений миокарда, встре-
чаются очень часто [Янушко В.А. и
др., 1985; Aim S. et al., 1991]. В ряде
случаев это указывает на то, что
ишемические изменения миокарда
у таких больных обусловлены раз-
витием стенозирующего атероскле-
роза в коронарных сосудах сердца.

У пациентов выполняли чреспи-
щеводную эхокардиографию для
выявления атеросклеротического
поражения грудной аорты и ультра-
звуковое исследование в В-режиме
для оценки состояния сонных и
бедренных артерий. В качестве од-
ного из показателей была предло-
жена толщина комплекса интима —
медиа во внутренней сонной арте-



рии, которая при значениях более
1,1 мм рассматривалась как силь-
ный предиктор ИБС [Burke G. et
al., 1995; O'Leary D. et al., 1996; Al-
lan P. et al., 1997].

В качестве другого показателя
была предложена эндотелиальная
дисфункция коронарных и магист-
ральных артерий, которая предше-
ствует развитию скрытого атероск-
лероза и важна в патогенезе заболе-
вания. Неинвазивная оценка эндо-
телиальной функции перифериче-
ских сосудов (плечевой артерии)
была описана в 1995 г., и уже на-
коплен опыт по ее изучению. Па-
циенты с эндотелиальной дисфунк-
цией периферических артерий име-
ют больший риск развития коро-
нарного атеросклероза, чем лица с
нормальной функцией эндотелия
[Anderson Т. et al., 1995].

Измерение лодыжечно-плечевого
индекса в покое является неинва-
зивным методом оценки проходи-
мости артерий нижних конечностей
и скрининга на предмет ОППА.
Пациенты с индексом ниже 0,90
имеют двукратную вероятность на-
личия распространенного пораже-
ния коронарных артерий и более
чем четырехкратную вероятность
инсульта/ТИА, чем при значениях
индекса выше 0,90 [Cambria R.P. et
al., 1989; Zheng Z. et al., 1997].

Проба с дозированной физиче-
ской нагрузкой — велоэргометрией
или тредмилом — является одним
из наиболее часто используемых
диагностических методов выявле-
ния ИБС у больных с сосудистой
патологией.

Однако в настоящее время все
большее место в диагностике ИБС
у больных с различными сочетан-
ными заболеваниями, часто лими-
тирующими проведение исследова-
ний с физической нагрузкой, зани-
мают другие физиологические на-
грузочные тесты. Долгое время на
первом месте находилась проба с
электрической стимуляцией пред-
сердий, которая дает возможность


осуществлять в условиях искусст-
венно вызванной тахикардии уве-
личение работы сердца и потребно-
сти в кислороде без выраженного
участия экстракардиальных факто-
ров, позволяет оценить функциона-
льное состояние и сократительную
способность миокарда, а также ку-
пировать возникшую ишемию пу-
тем прекращения стимуляции и бы-
строго перехода к исходной ЧСС
[Witteman J. et al., 1990].

Проба с ЧПЭС у больных ИБС
практически не уступает пробе с
дозированной физической нагруз-
кой, чувствительность которой, по
данным ЭКГ и ЭхоКГ, составляет
73—96 и 87—90 %, а специфич-
ность - 50-78 и 80-100 % соот-
ветственно. Вместе с тем ЧПЭС
имеет ряд преимуществ перед ВЭМ.
Эта проба может быть проведена у
пациентов с ишемией нижних ко-
нечностей, различными заболева-
ниями опорно-двигательного аппа-
рата, при хронических неспецифи-
ческих заболеваниях легких, позво-
ляет осуществлять более качествен-
ную регистрацию ЭКГ. Отсутствие
зависимости от тренированности
исследуемого, возможность практи-
чески во всех случаях довести ЧСС
до требуемых величин, отсутствие
существенного повышения цифр
АД дают возможность провести это
исследование у больных с артериа-
льной гипертензией и способствуют
распространению метода. Возмож-
но также многократное повторение
исследования в спорных случаях.

С целью повышения информа-
тивности нагрузочных проб в оцен-
ке функционального состояния
миокарда предложено одновремен-
ное проведение ЭхоКГ, которая по-
зволяет неинвазивно визуализиро-
вать эффект острой и хронической
ишемии миокарда левого желудоч-
ка. Применение ЭхоКГ позволяет
получить при этом дополнительную
информацию о функциональном
состоянии левого желудочка, его
диастолической функции.



В настоящее время в клиниче-
ской практике используют различ-
ные методы ЭхоКГ-исследования:
двухмерную ЭхоКГ В-режима, од-
номерную ЭхоКГ М-режима, доп-
плер-эхокардиографию, стресс-

ЭхоКГ, стресс-допплер-ЭхоКГ,

чреспищеводную ЭхоКГ, 3-D Эхо-
КГ. При этом различные виды
ЭхоКГ не исключают, а дополняют
друг друга и позволяют максималь-
но реализовать возможности неин-
вазивной ультразвуковой диагнос-
тики ИБС. Многими авторами от-
мечена высокая достоверность дан-
ных ЭхоКГ при оценке функции
левого желудочка, в частности по-
казана высокая корреляция данных
левой вентрикулографии и ЭхоКГ
при определении КСО, КДО, УО,
ФВ у больных ИБС. Однако необ-
ходимо отметить, что, как и на
примере с ЭКГ, эхокардиографиче-
ская картина у многих пациентов
нормальная. При тяжелой ИБС,
особенно после перенесенного ИМ,
возможно выявление нарушения
систолической функции, снижения
максимальной скорости аортально-
го кровотока, дисфункции папил-
лярных мышц с ишемической мит-
ральной недостаточностью, нару-
шений диастолической функции в
виде снижения максимальной ско-
рости пика Е, уменьшения соотно-
шения Е/А. У таких больных опре-
деляются фиброзные изменения
миокарда в виде интрамуральных
включений, рубца, аневризмы [С1а-
essens J. et al., 1991].

Сочетание ЭхоКГ-исследования
с нагрузочными и фармакологиче-
скими тестами получило название
стресс-эхокардиографии. Наруше-
ние локальной сократимости явля-
ется одним из наиболее ранних по
времени наступления проявлений
ишемии, а также более чувствите-
льным маркером ишемии, чем из-
менения сегмента ST на ЭКГ. Не-
маловажно и то, что нарушения ло-
кальной сократимости можно оце-
нивать при исходно измененной


ЭКГ, что особенно часто встречает-
ся у больных после перенесенного
инфаркта миокарда и при наруше-
ниях проводимости.

Были проведены многочислен-
ные исследования различных ком-
бинаций ЭхоКГ с нагрузочными те-
стами. Во всех работах показана
высокая диагностическая ценность
таких сочетаний. В настоящее вре-
мя в стресс-эхокардиографии при-
меняют следующие виды нагрузоч-
ных проб:

• динамическая физическая на-
грузка — тредмил, велоэргометрия
сидя или лежа;

• чреспищеводная предсердная
электростимуляция сердца;

• фармакологические пробы — с
добутамином, арбутамином, дипи-
ридамолом, аденозином;

• пробы, применяемые редко или
по специальным показаниям — с
гипервентиляцией, эргоновином,
ментальный тест, проба с кистевым
динамометром и т.д.

Хорошей альтернативой физиче-
ской нагрузке как методу индуци-
рования ишемии миокарда служит
чреспищеводная предсердная сти-
муляция сердца. Двухмерная ЭхоКГ
в сочетании с чреспищеводной сти-
муляцией является одним из наибо-
лее точных неинвазивных мето-
дов диагностики ИБС. В 1984 г.
P.D.Chapman впервые предложил
проводить ЭхоКГ в сочетании с
ЧПЭС для диагностики ИБС. Пре-
имуществом этого метода является
то, что удается получить ЭхоКГ-
изображение достаточно высокого
качества практически у всех обсле-
дованных больных, отсутствует ги-
первентиляция, хорошо контроли-
руется локальная сократимость ле-
вого желудочка во время пробы, су-
щественно меньше вероятность
возникновения желудочковых нару-
шений ритма и возможно купиро-
вание пароксизмальных наджелу-
дочковых тахикардии стимуляцией.
Существенно и то, что стресс-
ЭхоКГ с ЧПЭС можно проводить у


пациентов, у которых выраженная
сосудистая патология препятствует
достижению диагностических кри-
териев при проведении стресс-
ЭхоКГ с физической нагрузкой;
она может быть использована также
у больных вскоре после операции
на артериальном русле как прогно-
стическая процедура. Чувствитель-
ность и специфичность пробы
ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ состав-
ляет 72—90 и 84—92 % соответст-
венно, однако применение ЧПЭС в
настоящее время ограничено двумя
причинами. Первая из них заклю-
чается в неприятных ощущениях,
возникающих у пациентов при про-
ведении процедуры. Чувство жже-
ния в пищеводе, ускоренное серд-
цебиение, рвотный рефлекс возни-
кают у значительной части боль-
ных. Второй причиной является то,
что тахикардия, вызванная стиму-
ляцией, — не вполне адекватный
аналог физиологической нагрузке.
При ЧПЭС по сравнению с ВЭМ
не происходит выраженного уве-
личения двойного произведения
(ЧСС х АДсист). Наибольшее рас-
пространение получили пробы с
коронарными вазодилататорами,
вызывающими синдром обкрадыва-
ния, — дипиридамолом и аденози-
ном, а также с положительными
инотропными агентами, увеличива-
ющими потребность миокарда в
кислороде, — добутамином и арбу-
тамином.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
выполняют по методике с введени-
ем максимальной дозы препарата
(0,84 мг/кг) в течение 10 мин. По-
мимо ЭхоКГ и ЭКГ, проводят из-
мерение АД каждые 2 мин. Крите-
риями прекращения пробы, кроме
ухудшения сократительной функ-
ции ЛЖ, считают признаки ише-
мии миокарда по данным ЭКГ,
приступ загрудинной боли, сниже-
ние АД более чем на 20 % от исход-
ного, непереносимость больными
побочных эффектов препарата. Не-
зависимо от результатов пробы по-


сле ее окончания вводят 5—10 мл
0,24 % раствора аминофиллина как
антагониста дипиридамола (адено-
зина). Чувствительность и специ-
фичность стресс-ЭхоКГ на фоне
введения дипиридамола в диагнос-
тике ИБС составляет, по данным
различных авторов, 64—88 и 80—
94 % соответственно, причем чувст-
вительность увеличивается пропор-
ционально количеству пораженных
коронарных артерий и составляет
37, 71 и 100 % при стенозе 1, 2 и 3
сосудов соответственно. При сопо-
ставлении стресс-ЭхоКГ с дипири-
дамолом и коронарной ангиогра-
фии установлено, что во многих
случаях возможно определение ло-
кализации стеноза на основании
зон асинергии миокарда.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином яв-
ляется диагностическим тестом с
высокой чувствительностью и спе-
цифичностью (81—94 и 89—96 %
соответственно). Пробу проводят
на фоне постоянной внутривенной
инфузии препарата в ступенчато
возрастающих дозах — 5, 10, 15, 20,
30, 40 мкг/кг в 1 мин. Продолжите-
льность каждой ступени — 3 мин.
Критериями прекращения

стресс-теста, кроме таковых для ди-
пиридамола, являются выраженная
артериальная гипертензия и тяже-
лые нарушения ритма сердца. В ка-
честве антидота используют эсмо-
лол. Применение этой методики
особенно оправдано при выявлении
нарушений сократительной функ-
ции миокарда в покое, поскольку
она позволяет определять наличие
зон жизнеспособного миокарда.

Особенно важно отметить, что
оба теста имеют очень высокую от-
рицательную ценность у пациентов
с сосудистой патологией, направля-
емых на хирургическое лечение.
Отсутствие новых нарушений сис-
толической функции или усугубле-
ния исходной диссинергии при
фармакологической нагрузке ука-
зывает на низкую вероятность у та-
ких больных кардиальных осложне-


 


-I



 


ний, в особенности инфаркта мио-
карда [Eagle К. et al., 1996].

В ряде случаев проведению
трансторакальной ЭхоКГ мешают
акустические препятствия на пути
ультразвукового луча,


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.044 сек.)