Ультразвуковая импрегнация
стенки кровеносного сосуда. Ульт- развуковую технологию обработки стенки кровеносных сосудов отно- сят к гидродинамическим методам, отличительным признаком которых является осуществление воздейст- вия на биологический объект через промежуточную жидкую среду. В качестве последней можно ис- пользовать растворы различных ле- карственных веществ (гепарин, ан- тибиотики, антисептики).
Сущность метода заключается во внедрении (импрегнации) в сосуди- стую оболочку жидких растворов лекарственных веществ с помощью инструмента, рабочая часть которо- го производит механические коле- бания в диапазоне низкочастотного ультразвука (рис. 3.21).
Ультразвук в жидкости иниции- рует целый ряд эффектов, в основе которых лежат гидродинамические механизмы. При этом срабатывает капиллярный механизм селектив- ного внедрения лекарственного ве- щества в стенку сосуда, имеющий характер ультрафильтрации.
Рис. 3.22. Ультразвуковая тромбэкто- мия.
| Технику проведения импрегна- ции можно представить в следую- щей последовательности: в просвет сосуда через артериотомическое от-
верстие вводят ультразвуковой ин- струмент с рабочим окончанием в виде шара соответствующего диа- метра.
Просвет сосуда заполняют рас- твором выбранного лекарственного препарата.
Одновременно с включением ге- нератора начинают продвигать уль- тразвуковой инструмент в прямом и обратном направлении в просвете сосуда. Длительность обработки должна быть не менее 1 мин.
Необходимо следить за тем, что- бы во время работы ультразвуково- го инструмента в просвете сосуда постоянно присутствовал раствор импрегнируемого вещества.
По завершении процедуры ульт- развуковой инструмент извлекают из просвета сосуда, генератор вы- ключают.
Используя в качестве промежу- точной жидкости раствор гепари- на, с помощью ультразвуковой им- прегнации можно повысить тром- борезистентность сосудистой стен- ки, что подтверждено эксперимен- тальными и клиническими иссле- дованиями [Антушев А.Ф., 1985; Чикотас А.В., 1990]. При оценке препаратов после ультразвуковой гепаринизации не зафиксировано каких-либо изменений в коллаге- ново-эластическом каркасе стенки артерии, а также в расположе- нии клеточных элементов и слоев. Авторы указали на снижение коли- чества тромбозов при использо- вании данного метода в сочета- нии с ультразвуковой эндартерэк- томией.
Ультразвуковая тромбэктомия. Сущность метода заключается в том, что разрушение тромба (тром- бодеструкция) производится инст- рументом с рабочим окончанием в виде сферы, колеблющимся в диа- пазоне низкочастотного ультразву- ка. Рабочее окончание имеет форму шара или оливы с различной кон- фигурацией поверхности (рис. 3.22; 3.23).
Рис. 3.23. Гистологическая картина стенки артерии после ультразвуковой импрегнации гепарином. Объяснение в тексте.
Ультразвуковую тромбэктомию относят к гидродинамическим ме- тодам ангиохирургии, для которых характерно присутствие жидкости между рабочим окончанием и стенкой кровеносного сосуда. При- чем жидкость представляет собой гетерогенную среду, состоящую из раствора лекарственных веществ (РЛВ) и тромботических масс (ТМ).
В гетерогенной среде РЛВ-ТМ возможен целый комплекс физико- химических эффектов, возникаю- щих в звуковом поле. Под действи- ем ультразвука, помимо перемеши- вания самого раствора лекарствен- ного вещества, происходят взаимо-
действие раствора с тромботи- ческими массами, диспергиро- вание твердых частиц тромба, их частичное растворение, а так- же эрозия (удаление) этих час- тиц с поверхности сосудистой стен- ки.
В ситуациях, связанных с воз- никновением острых тромбозов и эмболии, кровоток в магистраль- ных артериях и сосудистых проте- зах, как правило, восстанавливает- ся с помощью сосудистых баллон- ных катетеров типа Фогарти. При длительно существующих органи- зованных тромбах в сосудистых протезах из полимерных материа- лов возможности тромбэктомии с помощью баллонного катетера до- статочно ограничены, а в ряде слу- чаев тромб невозможно удалить из-за его организации и плотной фиксации к стенке протеза. По- пытки извлечения тромба приводят к его фрагментации, оставлению на стенке протеза фиксированных частиц, что в свою очередь может способствовать повторному тром- бозу.
Ультразвуковую тромбэктомию применяют для восстановления проходимости сосудов при острых и хронических тромбозах артерий, а также при тромбозах протезов кро- веносных сосудов.
Ультразвуковой инструмент — это волновод с рабочим окончани- ем в виде оливы с рифленым про- филем, грани которого расположе- ны в продольном направлении. Ка- мера имеет вид конусовидного усе- ченного цилиндра с тремя патруб- ками и эластичной плоской мемб- раной с отверстием в центре для проведения ультразвукового инст- румента. Центральный патрубок расположен по оси камеры в голов- ной ее части; два других — на боко- вых стенках камеры. Один из них служит для введения жидкости в процессе разрушения тромба, дру- гой — для эвакуации тромботиче- ских масс.
Техника выполнения ультразву- ковой тромбэктомии из бранш со- судистых протезов заключается в следующем. Окклюзированный
протез обнажают и мобилизуют ниже пупартовой связки в области наложения дистального анастомоза с бедренной артерией. Производят ревизию анастомоза и оценивают возможность его реконструкции. Протез пересекают в поперечном направлении. В его начальный от- дел на протяжении 10 мм вводят и фиксируют центральный патрубок камеры. Один из патрубков на бо- ковой стенке присоединяют к сис- теме для инфузии жидкости; вто- рой соединен с вакуумным отсо- сом. Через отверстие в эластиче- ской мембране и центральный пат- рубок в просвет тромбированного сосудистого протеза постепенно вводят ультразвуковой инструмент с одновременным поворотом его по оси. При этом тромб разруша- ется в присутствии вводимой жид- кости и фрагменты его одновре- менно удаляют через отсос. По за- вершении ультразвуковой тромбэк- томии с помощью баллонного ка- тетера контролируют полноту уда- ления тромба и оценивают интен- сивность центрального кровотока. Опыт свидетельствует о том, что ультразвуковой метод значительно эффективнее обычных методов тромбэктомии при хроническом тромбозе бранш сосудистых проте- зов.
Ультразвуковая технология эн- допротезирования кровеносных со- судов. В настоящее время все более широкое применение находят внутрипросветные методы коррек- ции кровотока по артериям ниж- них конечностей. К ним относят методы чрескожного чреспросвет- ного стентирования [Bergeron P. et al., 1995; Henry M. et al., 1995]. Имеются сообщения об эндова- зальном протезировании поверхно- стной бедренной артерии после ее предварительной реканализации,
эндопротезами из политетрафторэ- тилена [Marin M.L. et al., 1994; Di- ethrich E.B. et al., 1995; Spoelstra H. et al., 1996; Tisi P.V. et al., 1999]. Применение технологий ультразву- ковой ангиохирургии открывает перспективу эндопротезирования кровеносных сосудов с помощью минимально инвазивных методов на значительном протяжении сосу- дистого русла.
Нами предложен новый метод сочетания ультразвуковой эндар- терэктомии из поверхностной бед- ренной артерии с протезированием оригинальным тонкостенным оте- чественным протезом «Экофлон» из политетрафторэтилена. Фирма «Экофлон» (Санкт-Петербург) спе- циально изготовила тонкостен- ный протез из политетрафтор- этилена, толщина стенки которого 100 мкм.
На первом этапе операции вы- полняют ультразвуковую эндартер- эктомию по полузакрытому типу на протяжении между двумя артерио- томическими отверстиями; прокси- мальную артериотомию — в проек- ции устья глубокой артерии бедра. Дистальное артериотомическое от- верстие приходится на уровень над- мыщелкового сегмента подколен- ной артерии, т.е. ниже уровня ок- клюзии бедренной артерии. С по- мощью ультразвукового инструмен- та ее дезоблитерируют по границе внутренней или наружной эласти- ческой мембраны в зависимости от глубины атеросклеротического по- ражения сосуда. Баллонным катете- ром типа Фогарти и интраопераци- онной ангиоскопией контролируют состояние просвета дезоблитериро- ванного сегмента артерии. По диа- метру артерии подбирают эндопро- тез из политетрафторэтилена с тол- щиной стенки 100 мкм.
На стенку протеза наносят про- дольную метку для определения его положения в просвете артерии по- сле имплантации. Для облегчения проведения эндопротеза и преду-
преждения перекрута его заполня- ют жидкостью и постепенно вводят в сосуд с помощью металлического проводника.
Фиксацию проксимального и ди- стального концов эндопротеза осу- ществляют по окружности сосуда непрерывными или отдельными швами.
Состояние просвета эндопротеза после имплантации контролируют ангиоскопией.
Артериотомическое отверстие за- крывают заплатами из политетра- фторэтилена или аутовены.
После пуска кровотока, помимо визуального контроля, выполняют интраоперационную ангиографию и дуплексное сканирование. Мы считаем, что опыт применения уль- тразвуковой эндартерэктомии в со- четании с эндопротезированием дает основание для внедрения этого метода в сосудистую хирургию.
Литература
Володось Н.Л., Шеханин В.Е., Карпо- вич И.П., Троян В.И., Гурьев И. Самофик- сирующийся сосудистый эндопротез// Вести, хир. - 1986. - № 137. - С. 123-125.
Данилин Е.И., Саврасов Г.В., Кияшко В.А. и др. Ультразвуковая тромбэктомия при повторных артериальных реконструкци- ях//Повторные реконструктивные сосу- дистые операции, актуальные вопросы флебологии: Материалы Всесоюзной кон- ференции с международным участием. — Ярославль, 1990. - Ч. 1. - С. 49-50.
Петров В.И., Князев М.Д., Лощилов В.И., Белорусов О.С, Гавриленко А.В., Саврасов Г.В. Ультразвуковая эндартерэктомия// Вести, хир. - 1978. - № 2. - С. 61-64.
Покровский А.В., Данилин Е.И., Савра- сов Г. В. и др. Эндопротезирование бед- ренной артерии после ультразвуковой эн- дартерэктомии новым тонкостенным оте- чественным протезом «Экофлон» из по- литетрафторэтилена//Ангиол. и сосуд. хир.- 1999.- Т. 5.- № 4.- С. 104-108.
Савельев B.C., Затевахин И.И., Лощи- лов В.И., Исаев А.Ф., Саврасов Г.В. Перс- пективы использования ультразвука в ле-
чении острых тромбозов//Хирургия. — 1982. - № 2. - С. 89-93.
Саврасов Г. В. Перспективы использова- ния энергии ультразвука при хирургиче- ском лечении атеросклероза. Труды МВТУ. Проблемы инженерной биомеди- цины. - 1982. - Т. 378. - С. 7-22.
Саврасов Г.В., Данилин Е.И. Ультразвуко- вая эндартерэктомия//Ангиол. и сосуд, хир.- 1998.- Т. 4.- № 3-4.- С. 90-95.
Шумаков В.И., Лощилов В.И., Трошин А.З., Данилин Е.И., Саврасов Г.В. Ультразвуко- вая эндартерэктомия при распространен- ных окклюзиях артерий нижних конечно- стей//Хирургия. — 1980. — № 12. — С. 3-7.
Bergeron P., Pinot J. J., Poyen V. et a I. Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery//J. Endovascu- lar Surgery.- 1995.- Vol. 2.- P. 161-167.
Bray A. E. Superficial femoral endarterectomy with intra-arterial PTFE grafting//J. Endo- vasc. Surg. - 1995. - Vol. 2. - P. 297- 301.
Cragg A.H., Dake M.D. Percutaneous femo- ropopliteal draft placement//J. Vase, interv. Radiol. - 1993. - Vol. 4. - P. 445-463.
Diethrich E. V., Papazoglou K. Endoluminal grafting for aneurysmal and occlusive disease in the superficial femoral artery: early experi- ence//.!. Endovasc. Surg.— 1995.— Vol. 2.— P. 225-239.
Eccleston D.S., Cumpston G.N., Hodge A.J. Ultrasonic coronary angioplasty during coro- nary artery bypass grafting//Am. J. Cardi- ol. - 1996. - Vol. 12: 10. - P. 1172-1175.
Henry M., Amor M., Ethevenot G. et al. Pal- maz stent placement in iliac and femoropop- liteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2—4 year follow-up// Radiology. - 1995. - Vol. 197. - P. 167— 174.
Kotsuka Y., Furuse A., Matsunada H., Chica- da M. Ultrasonic angioplasty for ostial steno- sis of the left coronary artery//Cardiovasc. Surg. (England). - 1993. - Vol. 1:2. - P. 192-194.
Lane W.Z., Minot H.D. Ultrasonic coronary endarterectomy//Ann. Thorac. Surg. — 1965. - Vol. 6. - P. 693-696.
Marin M.L., Veith F.J., Cynamon J. et al. Transfemoral endovascular stented graft tre- atment of aorto-iliac and femoropopliteal occlusive disease for limb salvage/Am. J. Surg. - 1994. - V 168. - P. 156-162.
Marin M.L., Veith F.J., Cynamon J. et al. Initial experience with transluminal^ placed endovascular grafts for the treatment of com- plex vascular lesions//Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. - P. 449-469.
Palmaz F., Spraque E., Palmaz J-C. Physical properties of polytetrafluoroethylene bypass material after balloon dilatation//J. Vase. In- terv. Radiol. - 1996. - Vol. 7. - P. 647- 663.
Philippe F., Drobinski G., Buchere C. et al. Effects of ultrasound energy on thrombi in vitro//Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1993. — Vol. 28. - P. 173-178.
Redtenbacher M., Karobath H., Phunder P. Ultraschall endarterectomie//Erste Klinische Erfahrungen. — Hezzkreisslant. — 1977. — Vol. 9, N 6-8. - P. 363-365.
Rosenschein U. et al. Ultrasonic angioplasty: initial clinical results in peripheral vascular disease; abstract//Circulation. — 1989. — Vol. 80(Suppl 2). - P. 302-306.
Spoelstra H., Casselman F., Lesceu O. Ballo- on expandable endobypass for femoropopli- teal atherosclerotic occlusive disease//J.Vasc. Surg.- 1996.- Vol. 24.- P. 647-654.
21s/ P. V., Covan A.R., Morris G.E. Endovas- cular treatment of superficial femoral artery occlusive disease//Angiol. Vase. Surg. — 1999. -Vol. 5. - № 31-40.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1251 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|