Основы микрососудистой хирургии
Микрохирургия — это хирурги- ческий метод, предусматриваю- щий использование специального оснащения (средства оптическо- го увеличения, микрохирургиче-
ский инструментарий, сверхтон- кий шовный материал) и откры- вающий принципиально новые возможности в любой области хи- рургии.
Первый микроскоп был создан в XVII в. изобретателем Корнелиусом Дреббелем из Голландии. Несколь- ко позднее R.Hooke предложил ме- тод освещения непрозрачных объек- тов концентрацией светового пучка через линзы-конденсаторы, благо- даря чему микроскоп стал инстру- ментом, пригодным для практики.
Ранние попытки применить мик- роскоп для целей хирургии были предприняты в первой четверти XX в., а первой областью, где начали выполнять операции под микроско- пом, стала глазная хирургия. Затем микроскоп получил распростране- ние в отоларингологии, нейрохи- рургии, пластической, абдоминаль- ной и сосудистой хирургии, уроло- гии, гинекологии, травматологии и ортопедии, андрологии, эндокри- нологии и др.
C.Nylen в 1921 г. впервые пред- ложил использовать микрохирурги- ческую технику в хирургии уха, а G.Holmgren в 1923 г., сотрудничая с фирмой «Zeiss», впервые разработал бинокулярный инструмент для хи- рургии среднего уха.
Целью дальнейшего усовершен- ствования микроскопа явились максимальное удобство при испо- льзовании, а также оптимальные условия для обучения врачей мик- рохирургической технике. Необхо- димыми элементами современного хирургического микроскопа служат окуляры для ассистента, позволяю- щие одинаково с хирургом видеть операционное поле, тубусы для на- блюдателя, фото- и телекамеры, оптика высшего качества, максима- льная легкость и устойчивость при передвижении.
В 1960 г. J.Jackobson и E.Suarez на XI международном съезде хирур- гов сделали доклад об успешном шве сосудов диаметром до 1,6 мм с помощью операционного микро- скопа, специального инструмента- рия и сверхтонкого шовного мате- риала. Первый случай успешной реплантации полностью отчленен-
ной кисти был описан Horn в 1964 г., а в следующем году H.Bun- cke, C.Buncke и W.Schulz опублико- вали описание случая успешной пе- ресадки половины кисти в опытах на обезьяне. Созданные ими мик- рохирургические инструменты по- зволили также успешно в экспери- менте пересаживать ухо кролика и большой палец со стопы на место ампутированного пальца кисти у обезьян. Первая свободная пересад- ка пальца стопы на кисть у челове- ка была предпринята J.Gobett в 1969 г. О наблюдении успешной реплантации левого плеча у девоч- ки в возрасте 21 мес в 1967 г. сооб- щили J.Rosenkrantz и соавт. Нейро- хирург R.Rand в 1967 г. впервые с помощью микрохирургической тех- ники выполнил тромбэктомию из средней мозговой артерии. В 1968 г. H.Millesi и соавт. разработали и описали технику фасцикулярного и эпиневрально-фасцикулярного швов нерва под микроскопом. В том же году M.Fernandes и соавт. опубликовали первые результаты экспериментов на собаках, на кото- рых были доказаны преимущества сшивания семявыносящего протока с микрохирургической техникой. В 1970 г. J.Debussion впервые при- менил микрохирургическую техни- ку при восстановлении проходимо- сти маточных труб. В эксперимен- тах, выполненных в лаборатории O'Brien еще в 1972 г., была проде- монстрирована возможность ана- стомозирования внутренней груд- ной артерии с дистальным отделом передней нисходящей коронарной артерии. В 1978 г., получив поло- жительные результаты в экспери- менте, M.Germain и соавт. исполь- зовали свободную пересадку рева- скуляризированного сегмента тон- кой кишки для сегментарной плас- тики пищевода при паллиативном, а позднее — и при радикальном ле- чении рака пищевода.
История применения кожно-мы- шечных лоскутов на сосудистой
ножке ведется от начала нашего столетия, но массовое клиническое внедрение началось только в 70-е годы. С одной стороны, этому спо- собствовало развитие микрохирур- гии, а с другой — исследования, уточнившие источники кровоснаб- жения кожи. Были установлены не- зависимые кожно-мышечные сосу- дистые территории, мышцы, полу- чающие кровоснабжение из одного или преимущественно из одного доминирующего сосуда. В 1972 г. впервые была осуществлена пере- садка большого сальника с целью закрытия костей черепа, обнажен- ных в результате травмы. Тогда же J. McGregor и J.Jackson впервые описали паховый лоскут. Два года спустя G.Taylor и R.Daniel доложи- ли о возможности использования донорских участков тканей, питаю- щихся ветвями нижних надчревных сосудов. Заслужившие наиболее широкого применения торакодор- сальный и лучевой лоскуты были описаны в 1978 г. Yang Guotan и G.Maxwell. Так началась эра сво- бодных пересадок комплексов тка- ней с микроанастомозами сосудов и швом нервов. K.Harii (1979) доло- жил о своем опыте 256 трансплан- таций свободных тканевых лоску- тов с их реваскуляризацией нало- жением микрососудистых анасто- мозов. В ряде наблюдений в состав пересаженных лоскутов входили мышцы, костный фрагмент и нерв. В последующем количество публи- каций, посвященных новому на- правлению, а именно микрохирур- гической аутотрансплантации раз- личных тканевых комплексов, бы- стро увеличивалось, отражая огром- ный интерес специалистов к мето- ду, совершившему подлинную ре- волюцию в хирургии.
Дальнейшее развитие нового на- правления сопровождалось появле- нием лечебных и учебных центров микрохирургии.
В 1973 г. во ВНИИК и ЭХ МЗ СССР (ныне РНЦХ РАМН) по
инициативе академика Б.В.Петров- ского было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии, на которое были возложены функ- ции Всесоюзного центра микрохи- рургии. Возглавил отделение и Все- союзный центр микрохирургии профессор В.С.Крылов, который по праву считается основоположником микрохирургии в СССР.
В 1976 г. были выполнены пер- вые реконструктивные операции на артериях голени.
В 1979 г. получила развитие мик- рохирургия лимфатической систе- мы.
С 1975 г. впервые в стране стали выполнять реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечности, ампутированных в ре- зультате травмы. Первое приживле- ние реплантированного пальца до- стигнуто в 1976 г., тогда же была осуществлена успешная репланта- ция кисти, через 2 года — реплан- тация обеих кистей, а в 1981 г. — реплантация плеча. В феврале 1979 г. впервые у человека успешно пере- сажен большой палец стопы на кисть. К 1986 г. только во ВНЦХ РАМН было выполнено более 1000 реплантаций пальцев, кистей и бо- лее крупных сегментов конечно- стей, а также более 200 микрохи- рургических пересадок различных лоскутов. На сегодня этот опыт превышает более 2500 реплантаций и 1500 аутотрансплантации различ- ных реваскуляризированных ткане- вых комплексов.
Успешные микрохирургические операции на сосудах малого диа- метра, лимфатических сосудах, пе- риферических нервах и семявыно- сящих протоках доказали целесо- образность и необходимость раз- вертывания сети специализирован- ных хирургических центров, осна- щенных микрохирургическим ин- струментарием, операционными микроскопами и другим специаль- ным оборудованием не только в Москве, но и Санкт-Петербурге,
Саратове, Киеве, Тбилиси, Таш- кенте и др.
На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что микро- хирургический метод открыл уди- вительные возможности в лечении больных самого разного профиля и, несмотря на особые сложности, чрезвычайно привлекателен для хи- рургов многих специальностей.
3.6.1. Экспериментальная микрохирургия
Главной особенностью микрохи- рургии как технического приема является неразрывная связь ее с эк- спериментом. Эксперимент высту- пает фундаментальным фактором, обеспечивающим постоянное раз- витие и совершенствование микро- хирургической техники, расшире- ние сфер ее применения. В опыте проверяли и отрабатывали все основные составляющие микрохи- рургической операции: методика шва сосуда, конструкция инстру- ментов, шовный материал; особен- ности заживления раны, ближай- шие и отдаленные результаты нало- жения сосудистого шва. Кроме того, внедрение микрохирургии в широкую клиническую практику диктует необходимость предварите- льной проработки всех условий бу- дущей операции в эксперименталь- ной лаборатории с максимальным приближением операции в экспе- рименте к операции в клинике. Основоположники микрохирургии отмечали, что «здесь, как ни в ка- кой другой области хирургии, су- ществует необходимость поддержа- ния постоянного тренировочного оптимума у оперирующего хирурга и его ассистентов, известный уро- вень сработанности всей бригады» [Крылов B.C., 1977]. Техника вяза- ния узлов под микроскопом, коор- динация движений в оптическом поле, приобретение навыков опери- рования только пальцами, без учас- тия кисти и предплечья, умение ис-
пользовать оптические средства разной степени увеличения и ряд других новых для обычной хирурги- ческой техники задач требуют спе- циальной тренировки в экспери- ментальной лаборатории.
Классической тренировочной моделью при наложении микросо- судистого шва на артерию и вену малого диаметра является брюшная аорта и каудальная вена крысы. Ка- либр аорты у крысы колеблется от 0,9 до 1,3 мм; вены — от 1,8 до 3 мм. Для шва сосудов такого ка- либра необходимо пользоваться ни- тью 8/0-10/0.
При операциях на мелких сосу- дах применяют круговой шов с дву- мя фиксирующими лигатурами. Используют как отдельные узло- вые, так и непрерывные обвивные швы. На сегодняшний день нет очевидных доказательств, что узло- вой шов лучше непрерывного, или наоборот, особенно в отношении частоты тромбозов. Однако сущест- вуют некоторые отличительные особенности: непрерывный шов слишком стягивает сосуд и может вызвать некоторое сужение анасто- моза даже в момент завязывания последнего узла, он препятствует расширению артерии в месте шва при физиологической необходимо- сти, так как она сужена кольцом из нерассасывающегося материала. В то же время непрерывный шов накладывают быстрее и выполнить его технически проще. При узловом шве 30—40 % времени уходит на за- вязывание узлов [Кирпатов- ский И.Д., 1978].
Первым этапом выполнения ана- стомоза является наложение двух швов-держалок на противополож- ных сторонах будущего анастомоза (на расстоянии 180°). Затем, перио- дически потягивая за них и таким образом фиксируя стенку сосуда, накладывают уже отдельные узло- вые швы или непрерывные обвив- ные швы в промежутках между швами-держалками. Однако ряд ав-
торов считают, что швы-держалки следует располагать под углом 120° один к другому (так называемая асимметричная биангуляция), тогда при поворачивании задняя стенка анастомоза хорошо открывается для шва [Cobett, 1967, 1969]. Salmon (1968) предложил для наложения непрерывного шва использовать че- тыре фиксирующие лигатуры, кото- рые последовательно удаляют по мере приближения к ним кругового шва. Преимущества этой методики состоят в возможности соединения сосудов разного диаметра, наличии только одного узла, что технически облегчает выполнение операции, а также в отсутствии углов, ликвида- ция которых обычно сопровождает- ся образованием отверстий в стенке сосуда и деформацией анастомоза.
При выполнении сосудистого анастомоза с помощью отдельных узловых швов между фиксирующи- ми швами накладывают отдельные узловые швы на расстоянии 0,25— 0,4 мм один от другого вначале на переднюю, а затем после ротации сосуда — на его заднюю стенку. Определяющим фактором в выборе количества швов является диаметр иглы: чем меньше диаметр иглы, тем больше требуется накладывать швов. Jacobson (1967) предлагал на сосуд диаметром 1 мм наклады- вать 10 швов, Fujikawa и O'Brien (1975) — 12—14 швов, а при диа- метре 3 мм — 20 швов.
В целом при наложении сосуди- стого шва на артерии малого калиб- ра следует соблюдать следующие правила:
• успех микрососудистого шва за- висит исключительно от совершен- ства хирургической техники, испо- льзования соответствующих инст- рументов и шовного материала для точного сопоставления краев сши- ваемых сосудов;
• тщательно удалять адвентицию с самой линии швов; однако не бо- лее чем 2—3 мм, так как возможно значительное нарушение циркуля-
ции по vasa vasorum и заживления анастомоза;
• во время наложения швов дол- жны сопоставляться максимально точно соответствующие слои инти- мы и средней оболочки сосуда;
• интима сосуда никогда не дол- жна захватываться браншами пин- цета;
• игла во время выполнения стежка должна проходить перпен- дикулярно к линии разреза стенки сосуда;
• игла должна проходить доста- точно глубоко, но быть ясно видна через толщу сосудистой стенки;
• стежки нужно располагать так близко один к другому, чтобы они обеспечивали полное выворачива- ние, соприкосновение и прочное соединение концов сосуда;
• нужно избегать стежков, нало- женных наискосок, типа кисетного шва, строго следить за тем, чтобы между стежками не образовывалось «выбухания» стенки сосуда, так как это ведет к тромбозу.
В эксперименте брюшной отдел аорты крысы выделяют ниже от- хождения почечных артерий на протяжении 8—12 мм. Особенно- стью данного этапа эксперимента является опасность повреждения каудальной вены вследствие интим- ного сращения ее стенки со стен- кой аорты. В нижних отделах вбли- зи бифуркации аорта и каудальная вена крысы имеют общую стенку. Поясничные ветви аорты коагули- руют с помощью биполярной коа- гуляции или лигируют. После выде- ления аорту пережимают специаль- ными зажимами — клипсами и производят поперечную аортото- мию. После этого под микроскопом атравматичной иглой с нитью 10/0 накладывают по краям разреза аор- ты два шва-держалки. Затем между ними накладывают либо отдельные узловые швы, либо непрерывный обвивной шов через все слои стен- ки аорты, после чего сосуд ротиру- ют задней стенкой кпереди и уши-
вают ее аналогичным швом. По вы- полнении сосудистого анастомоза дистальный зажим снимают пер- вым, чтобы проверить герметич- ность анастомоза и удалить из него воздух.
Шов вены сложнее, чем шов ар- терии. Технически он не отличается от шва артерии, однако хирургу не- обходимо проявлять еще большую осторожность в обращении со стен- кой вены, чем со стенкой артерии, если он желает в дальнейшем полу- чить полноценный анастомоз. Не- которые авторы считают, что веноз- ный анастомоз лучше выполнять отдельными узловыми швами, что- бы избежать стеноза в области ана- стомоза. Швы должны проникать через все слои стенки вены. Нет не- обходимости накладывать стежки столь же часто один к другому, как на артерии, поскольку давление в вене меньше, чем в артерии. Ряд авторов, учитывая низкое перфузи- онное давление в этой системе, предпочитают непрерывный обвив- ной шов, который накладывают между двумя швами-держалками. Однако на венах очень малого ка- либра (менее 1 мм) предпочтитель- нее все же отдельные швы. Поско- льку стенка вены имеет еще боль- шую тенденцию к разрыву при за- тягивании швов, чем стенка арте- рии, следует использовать «сверх- тонкие» нити и атравматичные иглы.
В эксперименте на крысе при выполнении анастомоза на кауда- льной вене последовательность ма- нипуляций не отличается от тако- вой при работе с артерией. Во вре- мя наложения анастомоза просвет вены необходимо промывать рас- твором гепарина.
Одним из частых осложнений при микрохирургическом анастомо- зировании кровеносных сосудов яв- ляются тромбоз в области анасто- моза и кровотечение. Для профи- лактики кровотечения ряд авторов рекомендуют присыпать шов по-
рошком тромбина или обертывать его полоской из силикона, фас- цией, какой-либо пленкой из поли- мера с клеевым покрытием, кото- рое удерживают на сосуде несколь- ко минут, а затем удаляют [Кирпа- товский И.Д., 1978]. Оптимальный способ профилактики тромбоза — тщательное соблюдение всех техни- ческих деталей операции, особенно сопоставление эндотелия и других слоев стенки сосуда. Венозный тромбоз вследствие замедленного кровотока встречается чаще. Для его профилактики стремятся увели- чить диаметр анастомоза, используя вшивание в стенку сосуда заплаты из вены, выкраивание участка для анастомозирования в области ветв- ления сосуда, пересечение сосуда под углом 45°, бужирование анасто- моза и т.д.
Опираясь на эксперимент как на фактор, способствующий развитию и совершенствованию, микрохи- рургия играет важную роль в рас- ширении возможностей экспери- ментальной хирургии как таковой. Использование микрососудистой техники при наличии генетически чистых линий у мелких лаборатор- ных животных (мышей, морских свинок, крыс) позволило создать на этих животных новые биологиче- ские модели изотрансплантации паренхиматозных органов на сосу- дистых связях, лишенных проблем биологической несовместимости, для изучения фундаментальных во- просов биологии и медицины. Опи- сана техника пересадки на крысах почки [Крылов B.C. и др., 1977; Кузанов И.Е., 1977; Gonzaies et al., 1962; Fesher, Lee, 1965], сердца [Ха- латов В.Ю., 1988], легких [Mark, Wildewur, 1982], сердечно-легочно- го комплекса [Lee et al., 1976], тон- кой кишки (включая и двенадцати- перстную), селезенки [Coburn, 1969; Lee, Orloff, 1969], печени [Lee, Edgington, 1969]. Эти хирурги- ческие модели позволяют всесто- ронне изучать проблемы, стоящие
перед современной трансплантоло- гией, касающиеся отторжения и ре- генерации тканей, разработки но- вых средств для консервации орга- нов и др. Особенности моделей ге- теротопической изотрансплантации сердца у крыс (наличие в организме реципиента двух сердец, возмож- ность функционирования переса- женного сердца в течение длитель- ного времени, полная денервация и минимальная насосная функция пересаженного сердца) позволяют думать о возможности более широ- кого применения их в эксперимен- тальной кардиологии для изучения патофизиологии инфаркта миокар- да, аритмий, механизмов действия кардиоактивных препаратов [Хала- тов В.Ю., 1988]. Трансплантацию органов у крыс в отличие от подоб- ных операций у собак осуществля- ют таким образом, что в состав со- судистой ножки трансплантата вхо- дит соответствующий сегмент аор- ты и полой вены. Операции выпол- няют однотипно. Сосуды транс- плантата конец в бок анастомози- руют соответственно с брюшной аортой и каудальной веной реципи- ента [Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В., 1989]. Приме- нение микрохирургической техни- ки в экспериментальной медицине позволяет более тщательно выпол- нять эксперименты на таких орга- нах, тканях и системах, которые ра- ньше были недоступны для иссле- дователей. H.Buncke, C.Buncke и W.Schultz (1966, 1967,1970) сообщи- ли о пересадке сложно-составных трансплантатов, кожи и подкожной клетчатки на нейрососудистой нож- ке. Разработана техника портокава- льного шунтирования у мелких ла- бораторных животных [Fisher, 1965; Lee, 1975], артериализации печени, созданы модели для изучения пече- ночной недостаточности путем на- ложения портокавального анасто- моза и бактериального эндокардита в условиях искусственно созданной аортокавальной фистулы.
Таким образом, микрохирургия открывает самые широкие перспек- тивы для исследований в различ- ных областях медицины и биоло- гии.
3.6.2. Реплантация пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей
Реплантация — это операция, включающая восстановление со- судов, нервов и других функцио- нальных структур, которую вы- полняют при полном отчленении сегмента конечностей или участ- ков тканей другой локализации. Термин «реплантация» впервые использовали A.Carrel, C.Guthrie (1906).
В 1965 г. в Японии J.Komatsu и S.Tamai впервые в мире успешно реплантировали травматически ам- путированный первый палец кисти.
По уровню травматических ампу- таций различают реплантации крупных и мелких сегментов конеч- ностей. К мелким относят сегмен- ты, отчлененные дистальнее лучеза- пястного и голеностопного суста- вов, к крупным — проксимальнее этих суставов.
Травматические ампутации ко- нечностей по виду подразделяют на полные и неполные. К неполным ампутациям относятся поврежде- ния с пересечением большинства функциональных структур, к пол- ным — прекращение магистрально- го кровоснабжения.
По механизму и характеру трав- мы различают резаные (ампутации узким острым травмирующим аген- том, чаще циркулярная пила), раз- давленные (широкий травмирую- щий агент — повреждение тканей на протяжении) и отрывные (при этом происходит растяжение и по- вреждение сосудов и нервов в зоне, значительно более протяженной, чем зона видимых повреждений тканей). Результаты реплантации
наиболее благоприятны после реза- ного механизма повреждения, кото- рый фиксируют в 35—45 % случаев, тогда как ампутация «от раздавли- вания» и отрыв с обширным раз- мозжением мягких тканей и сосу- дов - 62,5-72,8 %.
Практическое значение имеет ха- рактеристика травм в зависимости от объема повреждений тканей по продольной оси конечности. Разли- чают ампутации конечностей с не- значительными (до 2 см), умерен- ными (до 1/4длины сегмента), боль- шим (от 1/4до 1/3длины) и критиче- ским (более 1/3длины сегмента) объ- емами размозжения тканей.
Важными показателями, опреде- ляющими возможность репланта- ции, являются время аноксии, хо- рошая сохранность ампутата, отсут- ствие у пациента серьезных систем- ных заболеваний и осложненных сопутствующих травм.
Большинство хирургов придер- живаются мнения, что предельное время аноксии при комнатной тем- пературе для пальцев составляет 12—14 ч, а для более крупных сег- ментов конечностей — до 4—6 ч. При рано начатом охлаждении время допустимой аноксии возмож- но продлить для пальцев до 22— 24 ч, а для более крупных сегмен- тов конечностей — до 8—10 ч. В то же время в литературе опубликова- ны сообщения о реплантации паль- цев кисти после 48 и 58 ч тепловой аноксии и 84, 86 и 94 ч холодовой аноксии. Четко отграниченных сро- ков аноксии как тепловой, так и холодовой нет. Есть лишь законо- мерное стремление реплантировать сегмент как можно скорее. В то же время необходимо помнить, что чем больше срок аноксии, тем ме- ньше шансов на восстановление функции реплантированного сег- мента, так как переносимость анок- сии различными тканями неодина- кова. Для получения наилучших функциональных результатов реп- лантации время тепловой аноксии
должно составлять не более 4 ч, а холодовой — не более 12 ч.
Определенных возрастных огра- ничений к выполнению репланта- ции нет. Есть лишь общие показа- ния, связанные с общим статусом пациента, независимо от его возра- ста.
Давно устарел критерий оценки эффективности реплантации ко- нечностей и их сегментов, основан- ной на частоте приживления реп- лантата. В специализированных клиниках только степень восста- новления функции реплантирован- ного сегмента конечности служит критерием успешности репланта- ции.
Реплантация — сложный вид хирургического вмешательства, который следует выполнять лишь в специализированных отделени- ях, соответственно оснащенных и располагающих подготовленны- ми специалистами.
Особенность первой врачебной помощи пострадавшему с ампута- цией сегмента конечности заклю- чается в максимально бережном отношении к тканям культи и ам- путированного сегмента. Останав- ливать кровотечение следует нало- жением давящей повязки или ли- гированием сосудов в ране. Нет необходимости в первичной хирур- гической обработке раны. Важна максимально быстрая доставка па- циента в специализированное ле- чебное учреждение вместе с прави- льно законсервированным отчле- ненным сегментом. Оптимальным методом консервации ампутата яв- ляется охлаждение до +4 °С, не до- пуская его замораживания. Для этого нужно иметь 2 полиэтилено- вых пакета, вложенных один в дру- гой: во внутренний помещают от- члененный сегмент, завернутый в стерильную пеленку или марлю, в наружный — воду с кусочками льда или снега. Прямой контакт тканей сегмента конечности и ох-
лаждающим агентом, а также испо- льзование искусственного льда не- допустимо.
Вопрос о показаниях к опера- ции — один из наиболее сложных в проблеме реплантации. Необходи- мо учитывать, что главная цель реплантации — полное восстанов- ление функции. Один из основных вопросов, который приходится ре- шать при определении показаний к реплантации, — целесообразность операции с точки зрения достиже- ния функционального результата. Именно конечная функция опери- рованной конечности служит кри- терием целесообразности выполне- ния предстоящей операции.
Критерии реплантабельности разработаны на основе двух групп факторов: объективных и субъек- тивных.
Объективные факторы репланта- бельности можно разделить следую- щим образом:
• общие — определяющие общее состояние пациента (наличие выра- женной сопутствующей патологии и сопутствующих травм);
• местные — определяющие со- стояние поврежденной конечности (уровень ампутации конечности, длительность аноксии, характер травмы, зона повреждения тканей, наличие сопутствующих поврежде- ний конечности, правильность кон- сервации и транспортировки отчле- ненного сегмента);
• технические — определяющие готовность учреждения к выполне- нию реплантации.
Таким образом, показания к реп- лантации при травматической ам- путации сегмента конечности стро- го индивидуальные. При этом не- обходимо учитывать 2 фактора:
▲ пациенты с травматическими ампутациями сегментов конечно- сти практически никогда не посту- пают в удовлетворительном состоя- нии и часто данной травме сопут- ствует болевой и геморрагический шок;
▲ реплантация — длительная и в техническом отношении сложная операция.
Помимо хирургических аспектов реплантации сегментов конечно- сти, существуют многочисленные особенности анестезиолого-реани- мационной помощи, от адекватно- сти которой во многом зависит ко- нечный результат.
Для купирования болевого синд- рома, помимо традиционных схем на основе опиоидных анальгетиков (морфин, омнопон, промедол) в со- четании с антигистаминными пре- паратами (димедрол, супрастин, дипразин), целесообразно приме- нять ненаркотические анальгетики трамал, марадол, которые, обеспе- чивая ноцицептивную защиту, ми- нимально воздействуют на дыхание пострадавшего.
Однако у данного контингента пациентов проводниковая анесте- зия — наиболее эффективный ме- тод обезболивания (при репланта- ции ампутированных сегментов верхней конечности — блокада пле- чевого сплетения из подмышечного доступа, при реплантации сегмен- тов нижней конечностей — эпиду- ральная анестезия), с помощью ка- тетеризации периневрального про- странства.
Для профилактики геморрагиче- ского шока с учетом реальной кро- вопотери нормоволемическая гемо- дилюция кристаллоидными (изото- нический раствор, 5 % и 10 % рас- творы глюкозы, ацесоль, дисоль и т. п.) и коллоидными растворами (полиглюкин, желатиноль, реопо- лиглюкин и т.п.) позволяет сохра- нить ОЦК близким к норме, стаби- лизировать гемодинамику и опти- мизировать реологические свойства крови. При необходимости выпол- няют гемотрансфузию.
Травматичность операции, экст- раординарная длительность, воз- буждение и неадекватность пациен- та, недостаточное обезболивание при проводниковой блокаде могут
служить показанием к общей сба- лансированной анестезии.
Инфузия коллоидных и кристал- лоидных растворов способствует поддержанию в физиологических пределах электролитного и белко- вого состава крови во время опера- ции и в послеоперационном перио- де, что необходимо для нормально- го кровообращения в реплантиро- ванном сегменте.
Для профилактики перифериче- ского вазоспазма следует поддержи- вать оптимальный температурный режим — обязательное согревание больного (подогреваемый матрац, электропледы, грелки) вплоть до умеренной гипертермии (до +38 °С). Введение на заключительном этапе операции минимальных доз кетами- на и трамала позволяет исключить или значительно уменьшить мы- шечную дрожь, озноб и оптимизи- ровать периферическое кровообра- щение на микрососудистом уровне.
При реплантации ампутирован- ных сегментов конечностей необхо- димым минимумом мониторинга являются ЭКГ, пульсоксиметрия и периферическая термометрия.
Реплантация ампутированных сегментов конечностей должна вы- полняться в специально оснащен- ных операционных бригадами под- готовленных микрохирургов. Опе- рация реплантация — многоэтапное вмешательство.
Основные этапы реплантации выполняют в следующей последо- вательности:
▲ идентификация и маркировка восстанавливаемых анатомических структур;
▲первичная хирургическая обра- ботка повреждений мягких тканей;
▲ обработка костных отломков; а остеосинтез;
▲сшивание сухожилий разгиба- телей;
▲сшивание сухожилий сгибате- лей;
▲восстановление по возможно- сти сухожильных влагалищ;
▲наложение артериальных ана- стомозов;
▲наложение венозных анастомо- зов;
▲восстановление целости нер- вных стволов;
а наложение кожных швов.
Очередность выполнения данных этапов операции строго не регла- ментирована и часто определяется удобством и другими субъективны- ми причинами, но принципиально необходимо максимально быстрое восстановление кровообращения в ампутированном сегменте.
Первый этап операции — первич- ную хирургическую обработку ран культи и ампутированного сегмен- та — желательно осуществлять дву- мя бригадами одновременно. Тща- тельная хирургическая обработка ран с достаточным иссечением всех тканей с признаками нежизнеспо- собности и повреждений, а также соответствующим укорочением ко- стей является необходимым услови- ем адекватного выполнения реп- лантации.
Данный этап заканчивается оценкой особенностей поврежде- ний, уточнением тактики опера- ции, выделением и маркировкой подлежащих восстановлению ана- томических структур и тщательным гемостазом.
Второй этап реплантации — трав- матологический — заключается в выполнении остеосинтеза и восста- новлении целости сухожилий.
Выбор метода остеосинтеза опре- деляется особенностями травмы и операции, требующей хорошего до- ступа (в том числе и микроскопа) к восстанавливаемым структурам по всей окружности конечности.
При реплантации крупных сег- ментов наиболее адекватно исполь- зовать компремирующие пластины при трансдиафизарных ампутациях и различные комбинации спиц, шу- рупов, проволоки — при трансэпи- метафизарных. Надежный метод остеосинтеза и не менее удобный —
внеочаговая компрессионная фик- сация аппаратами типа Гофмана, Фурдюка, Илизарова.
При реплантации мелких сегмен- тов остеосинтез обычно выполняют одной, двумя перекрестными спи- цами Киршнера, серкляжной про- волокой, пластинами и винтами, а также их комбинации, а при внут- рисуставных повреждениях — пер- вичный артродез в функционально выгодном положении.
При ампутации кисти на уровне запястья резецируют преимущест- венно дистальный ряд костей, что позволяет сохранить лучезапястный сустав и добиться большего объема движений.
После остеосинтеза восстанавли- вают сухожилия разгибателей и сгибателей, а при ампутации круп- ных сегментов — сухожилия мышц. Целость сухожилий после их тщате- льной обработки восстанавливают с помощью узлового П-образного шва или непрерывного обвивного шва синтетической монофиламент- ной нитью (Prolen, Nylon, Ethibond фирмы ETHICON) 5/0 или 6/0 (при реплантации мелких сегментов) и 3/0 или 4/0 (при реплантации круп- ных сегментов и шве мышц). При восстановлении сухожилий сги- бателей пальцев восстанавливают только сухожилия глубоких сгиба- телей пальцев наложением шва по Розову, иссекая при этом максима- льно протяженно сухожилие по- верхностного сгибателя пальцев.
Восстановление сухожилий и мышц — этап, от которого в боль- шой степени зависит функциональ- ный результат реплантации.
Микрохирургический этап — наиболее важный этап репланта- ции, удачный исход которого по- зволяет решить первичную задачу реплантации — восстановление жизнеспособности реплантируе- мого сегмента. Микрохирургиче- ский этап реплантации включает в себя восстановление сосудов и нер- вов.
Сшивать можно только абсолют- но целые сосуды, без повреждения их интимы местно и на протяже- нии. Любые признаки повреждения интимы требуют резекции сосуда на протяжении до неповрежденных участков и замещения возникшего дефекта сосуда с помощью аутове- нозной вставки. На сегодняшний день при реплантациях ампутиро- ванных сегментов аутопластику со- судов применяют в 30 % случаев. К показаниям для использования аутовенозных трансплантатов мож- но отнести:
• дефекты сосудов;
• натяжение в зоне анастомоза;
• соединение сосудов разных диаметров.
В качестве аутовенозных транс- плантатов служат подкожные вены внутренней поверхности предпле- чья, подкожные вены тыла стопы, большая подкожная вена нижней конечности и по возможности ути- льные вены.
Подбирают аутовену, подходя- щую по диаметру, руководствуясь принципом сосудистой хирур- гии, — аутовенозный трансплантат должен быть по диаметру несколь- ко больше пласцируемого сосуда, но превышать его диаметр не более чем в 3 раза.
Необходимо стремиться к восста- новлению всех магистральных сосу- дов.
Венозные анастомозы выполня- ют нитями 8/0—10/0 в зависимости от уровня реплантации, как прави- ло, обвивным непрерывным швом. Обычно при восстановлении арте- рий и вен при реплантации придер- живаются соотношения 1:2; 2:3, т.е. 2 вены на одну восстановленную артерию или минимум 3 вены на 2 восстановленные артерии.
Артериальные анастомозы на- кладывают нитью 7/0—10/0 в за- висимости от уровня реплан- тации обвивным непрерывным швом или отдельными узловыми швами.
После восстановления кровотока в ампутированном сегменте необхо- димо оценить состояние кровооб- ращения в нем и при необходимо- сти сшить дополнительные вены (ориентируясь на венозную гипер- тензию).
Всегда следует стремиться к пер- вичному восстановлению нервов. Хороший функциональный резуль- тат можно ожидать лишь при испо- льзовании микрохирургической техники для точной адаптации фас- цикул. Первичное восстановление нервов возможно только при со- хранности фасцикул. При неболь- шом диастазе (до 3 см) применяют метод аутонервной пластики, испо- льзуя в качестве аутотрансплантата утильный нерв. Шов нервов выпол- няют эпиневральным узловым швом нитями 9/0—10/0.
Кожу ушивают без натяжения и образования линейного кожного шва. При необходимости использу- ют методы местной кожной пласти- ки по типу «встречных» лоскутов. Возможно применение метода сво- бодной пересадки утильной кожи (расщепленные или полнослойные кожные аутотрансплантаты).
При множественных травматиче- ских ампутациях пальцев кисти, особенно при повреждении межфа- ланговых и пястно-фаланговых сус- тавов, необходимо решить сложные тактические вопросы, связанные с противоречием между стремлением наиболее полного восстановления всех поврежденных структур и кри- тической оценкой функциональ- ных перспектив реплантированных пальцев и кисти в целом.
В некоторых клинических ситуа- циях хирурги вынуждены выпол- нять так называемые гетеротопиче- ские реплантации пальцев кисти, т.е. реплантации наиболее сохран- ных ампутированных пальцев в наиболее выгодные функциональ- ные позиции либо на наиболее сохранные ампутационные культи пальцев.
Технические сложности гетерото- пической реплантации, обуслов- ленные несоответствием размеров культей и гетерореплантатов, а так- же их элементов (прежде всего со- судистых), определяют больший, чем при ортотопической репланта- ции, риск операции, который ком- пенсируется лучшим функциональ- ным результатом.
Наш опыт показывает, что при множественных травматических ам- путациях пальцев кисти важно не только реплантировать максималь- ное количество пальцев, но и опре- делить позицию этих реплантиро- ванных пальцев согласно их функ- циональной приоритетности.
При множественной травматиче- ской ампутации пальцев кисти, включая разрушение I пальца, глав- ной задачей реплантации является восстановление гетеротопической реплантацией одного из ампутиро- ванных длинных пальцев в пози- цию I пальца. Приоритетность вос- становления длинных пальцев уменьшается от II к V, при этом приживляемость пальцев репланти- рованных орто- и гетеротопически, статистически не различается при выигрыше в функции кисти после гетеротопической реплантации.
При гетеротопической репланта- ции пальцев кисти при несоответ- ствии диаметров сшиваемых сосу- дов используют некоторые техниче- ские приемы, хорошо известные в сосудистой хирургии: сборивание проксимального конца сосуда, ко- сой срез дистального конца, фор- мирование дистального конца по типу «рыбьего рта», аутовенозная вставка и др.
В течение 1-й недели после реп- лантации пациентам назначают строгий постельный режим, опери- рованной конечности придается возвышенное положение. В после- операционном периоде медикамен- тозная терапия направлена на сня- тие болевого синдрома (наркотиче- ские и ненаркотические анальгети-
ки), предотвращение гиперкоагуля- ции крови, улучшение перифериче- ского кровообращения (реополи- глюкин, гемодез, трентал, куран- тил, папаверин) и профилактику местных и общих инфекционных осложнений (антибиотики широко- го спектра действия, иммуностиму- ляторы). При длительных сроках аноксии ампутированных сегментов показана гипербарическая оксиге- нация.
Состояние кровообращения в реплантированном сегменте конт- ролируют методами накожной сравнительной термометрии, ульт- развуковой допплерографии, пуль- соксиметрии и радиоизотопной сцинтиграфии.
Общие послеоперационные
осложнения в основном связаны с массивной кровопотерей и прояв- ляются анемией и гипопротеине- мией различной степени, а также сопутствующими травмами.
Местные осложнения: артериаль- ная, венозная, артериально-веноз- ная недостаточность, нагноение и некроз мягких тканей.
При острых тромбозах артерий или вен показано экстренное хи- рургическое вмешательство: реви- зия анастомозов, аутовенозная пла- стика.
Нагноение и некрозы мягких тканей — результат как недооценки степени повреждения тканей и не- полноценной хирургической обра- ботки, так и отсутствия объектив- ных и доступных методов диагнос- тики жизнеспособности повреж- денных тканей.
У таких пациентов необходима срочная некрэктомия и пластика покровных тканей в функциональ- ных областях свободной кожей или васкуляризированными мягкоткан- ными трансплантатами.
При отсутствии послеоперацион- ных осложнений возможна ранняя разработка (сначала пассивная, за- тем активная) оперированной ко- нечности начиная с 3—4-х суток.
Пациентам назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (электрофорез протеолитическими ферментами, аппликация парафина и озокерита, лазеротерапия, лока- льная вибростимуляция нервов, си- нусоидальные модулированные токи в сочетании с ультразвуком), механо- и трудотерапию.
Важное место в окончательной реабилитации пациентов после реп- лантации занимают повторные кор- ригирующие операции: тенолиз, невролиз, миолиз, вторичная плас- тика нервов, пластика и переклю- чение сухожилий, капсулотомия, микрохирургическая аутотрансп- лантация васкуляризированных тканей и др.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|