АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основы микрососудистой хирургии

Микрохирургия — это хирурги-
ческий метод, предусматриваю-
щий использование специального
оснащения (средства оптическо-
го увеличения, микрохирургиче-

ский инструментарий, сверхтон-
кий шовный материал) и откры-
вающий принципиально новые
возможности в любой области хи-
рургии.

Первый микроскоп был создан в
XVII в. изобретателем Корнелиусом
Дреббелем из Голландии. Несколь-
ко позднее R.Hooke предложил ме-
тод освещения непрозрачных объек-
тов концентрацией светового пучка
через линзы-конденсаторы, благо-
даря чему микроскоп стал инстру-
ментом, пригодным для практики.

Ранние попытки применить мик-
роскоп для целей хирургии были
предприняты в первой четверти XX
в., а первой областью, где начали
выполнять операции под микроско-
пом, стала глазная хирургия. Затем
микроскоп получил распростране-
ние в отоларингологии, нейрохи-
рургии, пластической, абдоминаль-
ной и сосудистой хирургии, уроло-
гии, гинекологии, травматологии и
ортопедии, андрологии, эндокри-
нологии и др.

C.Nylen в 1921 г. впервые пред-
ложил использовать микрохирурги-
ческую технику в хирургии уха, а
G.Holmgren в 1923 г., сотрудничая с
фирмой «Zeiss», впервые разработал
бинокулярный инструмент для хи-
рургии среднего уха.

Целью дальнейшего усовершен-
ствования микроскопа явились
максимальное удобство при испо-
льзовании, а также оптимальные
условия для обучения врачей мик-
рохирургической технике. Необхо-
димыми элементами современного
хирургического микроскопа служат
окуляры для ассистента, позволяю-
щие одинаково с хирургом видеть
операционное поле, тубусы для на-
блюдателя, фото- и телекамеры,
оптика высшего качества, максима-
льная легкость и устойчивость при
передвижении.

В 1960 г. J.Jackobson и E.Suarez
на XI международном съезде хирур-
гов сделали доклад об успешном
шве сосудов диаметром до 1,6 мм с
помощью операционного микро-
скопа, специального инструмента-
рия и сверхтонкого шовного мате-
риала. Первый случай успешной
реплантации полностью отчленен-

ной кисти был описан Horn в
1964 г., а в следующем году H.Bun-
cke, C.Buncke и W.Schulz опублико-
вали описание случая успешной пе-
ресадки половины кисти в опытах
на обезьяне. Созданные ими мик-
рохирургические инструменты по-
зволили также успешно в экспери-
менте пересаживать ухо кролика и
большой палец со стопы на место
ампутированного пальца кисти у
обезьян. Первая свободная пересад-
ка пальца стопы на кисть у челове-
ка была предпринята J.Gobett в
1969 г. О наблюдении успешной
реплантации левого плеча у девоч-
ки в возрасте 21 мес в 1967 г. сооб-
щили J.Rosenkrantz и соавт. Нейро-
хирург R.Rand в 1967 г. впервые с
помощью микрохирургической тех-
ники выполнил тромбэктомию из
средней мозговой артерии. В 1968 г.
H.Millesi и соавт. разработали и
описали технику фасцикулярного
и эпиневрально-фасцикулярного
швов нерва под микроскопом.
В том же году M.Fernandes и соавт.
опубликовали первые результаты
экспериментов на собаках, на кото-
рых были доказаны преимущества
сшивания семявыносящего протока
с микрохирургической техникой.
В 1970 г. J.Debussion впервые при-
менил микрохирургическую техни-
ку при восстановлении проходимо-
сти маточных труб. В эксперимен-
тах, выполненных в лаборатории
O'Brien еще в 1972 г., была проде-
монстрирована возможность ана-
стомозирования внутренней груд-
ной артерии с дистальным отделом
передней нисходящей коронарной
артерии. В 1978 г., получив поло-
жительные результаты в экспери-
менте, M.Germain и соавт. исполь-
зовали свободную пересадку рева-
скуляризированного сегмента тон-
кой кишки для сегментарной плас-
тики пищевода при паллиативном,
а позднее — и при радикальном ле-
чении рака пищевода.

История применения кожно-мы-
шечных лоскутов на сосудистой

ножке ведется от начала нашего
столетия, но массовое клиническое
внедрение началось только в 70-е
годы. С одной стороны, этому спо-
собствовало развитие микрохирур-
гии, а с другой — исследования,
уточнившие источники кровоснаб-
жения кожи. Были установлены не-
зависимые кожно-мышечные сосу-
дистые территории, мышцы, полу-
чающие кровоснабжение из одного
или преимущественно из одного
доминирующего сосуда. В 1972 г.
впервые была осуществлена пере-
садка большого сальника с целью
закрытия костей черепа, обнажен-
ных в результате травмы. Тогда же
J. McGregor и J.Jackson впервые
описали паховый лоскут. Два года
спустя G.Taylor и R.Daniel доложи-
ли о возможности использования
донорских участков тканей, питаю-
щихся ветвями нижних надчревных
сосудов. Заслужившие наиболее
широкого применения торакодор-
сальный и лучевой лоскуты были
описаны в 1978 г. Yang Guotan и
G.Maxwell. Так началась эра сво-
бодных пересадок комплексов тка-
ней с микроанастомозами сосудов
и швом нервов. K.Harii (1979) доло-
жил о своем опыте 256 трансплан-
таций свободных тканевых лоску-
тов с их реваскуляризацией нало-
жением микрососудистых анасто-
мозов. В ряде наблюдений в состав
пересаженных лоскутов входили
мышцы, костный фрагмент и нерв.
В последующем количество публи-
каций, посвященных новому на-
правлению, а именно микрохирур-
гической аутотрансплантации раз-
личных тканевых комплексов, бы-
стро увеличивалось, отражая огром-
ный интерес специалистов к мето-
ду, совершившему подлинную ре-
волюцию в хирургии.

Дальнейшее развитие нового на-
правления сопровождалось появле-
нием лечебных и учебных центров
микрохирургии.

В 1973 г. во ВНИИК и ЭХ МЗ
СССР (ныне РНЦХ РАМН) по

инициативе академика Б.В.Петров-
ского было создано первое в нашей
стране отделение микрохирургии,
на которое были возложены функ-
ции Всесоюзного центра микрохи-
рургии. Возглавил отделение и Все-
союзный центр микрохирургии
профессор В.С.Крылов, который по
праву считается основоположником
микрохирургии в СССР.

В 1976 г. были выполнены пер-
вые реконструктивные операции на
артериях голени.

В 1979 г. получила развитие мик-
рохирургия лимфатической систе-
мы.

С 1975 г. впервые в стране стали
выполнять реплантации пальцев,
кисти и более крупных сегментов
конечности, ампутированных в ре-
зультате травмы. Первое приживле-
ние реплантированного пальца до-
стигнуто в 1976 г., тогда же была
осуществлена успешная репланта-
ция кисти, через 2 года — реплан-
тация обеих кистей, а в 1981 г. —
реплантация плеча. В феврале 1979 г.
впервые у человека успешно пере-
сажен большой палец стопы на
кисть. К 1986 г. только во ВНЦХ
РАМН было выполнено более 1000
реплантаций пальцев, кистей и бо-
лее крупных сегментов конечно-
стей, а также более 200 микрохи-
рургических пересадок различных
лоскутов. На сегодня этот опыт
превышает более 2500 реплантаций
и 1500 аутотрансплантации различ-
ных реваскуляризированных ткане-
вых комплексов.

Успешные микрохирургические
операции на сосудах малого диа-
метра, лимфатических сосудах, пе-
риферических нервах и семявыно-
сящих протоках доказали целесо-
образность и необходимость раз-
вертывания сети специализирован-
ных хирургических центров, осна-
щенных микрохирургическим ин-
струментарием, операционными
микроскопами и другим специаль-
ным оборудованием не только в
Москве, но и Санкт-Петербурге,

Саратове, Киеве, Тбилиси, Таш-
кенте и др.

На сегодняшний день можно с
уверенностью сказать, что микро-
хирургический метод открыл уди-
вительные возможности в лечении
больных самого разного профиля и,
несмотря на особые сложности,
чрезвычайно привлекателен для хи-
рургов многих специальностей.

3.6.1. Экспериментальная
микрохирургия

Главной особенностью микрохи-
рургии как технического приема
является неразрывная связь ее с эк-
спериментом. Эксперимент высту-
пает фундаментальным фактором,
обеспечивающим постоянное раз-
витие и совершенствование микро-
хирургической техники, расшире-
ние сфер ее применения. В опыте
проверяли и отрабатывали все
основные составляющие микрохи-
рургической операции: методика
шва сосуда, конструкция инстру-
ментов, шовный материал; особен-
ности заживления раны, ближай-
шие и отдаленные результаты нало-
жения сосудистого шва. Кроме
того, внедрение микрохирургии в
широкую клиническую практику
диктует необходимость предварите-
льной проработки всех условий бу-
дущей операции в эксперименталь-
ной лаборатории с максимальным
приближением операции в экспе-
рименте к операции в клинике.
Основоположники микрохирургии
отмечали, что «здесь, как ни в ка-
кой другой области хирургии, су-
ществует необходимость поддержа-
ния постоянного тренировочного
оптимума у оперирующего хирурга
и его ассистентов, известный уро-
вень сработанности всей бригады»
[Крылов B.C., 1977]. Техника вяза-
ния узлов под микроскопом, коор-
динация движений в оптическом
поле, приобретение навыков опери-
рования только пальцами, без учас-
тия кисти и предплечья, умение ис-

пользовать оптические средства
разной степени увеличения и ряд
других новых для обычной хирурги-
ческой техники задач требуют спе-
циальной тренировки в экспери-
ментальной лаборатории.

Классической тренировочной
моделью при наложении микросо-
судистого шва на артерию и вену
малого диаметра является брюшная
аорта и каудальная вена крысы. Ка-
либр аорты у крысы колеблется от
0,9 до 1,3 мм; вены — от 1,8 до
3 мм. Для шва сосудов такого ка-
либра необходимо пользоваться ни-
тью 8/0-10/0.

При операциях на мелких сосу-
дах применяют круговой шов с дву-
мя фиксирующими лигатурами.
Используют как отдельные узло-
вые, так и непрерывные обвивные
швы. На сегодняшний день нет
очевидных доказательств, что узло-
вой шов лучше непрерывного, или
наоборот, особенно в отношении
частоты тромбозов. Однако сущест-
вуют некоторые отличительные
особенности: непрерывный шов
слишком стягивает сосуд и может
вызвать некоторое сужение анасто-
моза даже в момент завязывания
последнего узла, он препятствует
расширению артерии в месте шва
при физиологической необходимо-
сти, так как она сужена кольцом из
нерассасывающегося материала.
В то же время непрерывный шов
накладывают быстрее и выполнить
его технически проще. При узловом
шве 30—40 % времени уходит на за-
вязывание узлов [Кирпатов-
ский И.Д., 1978].

Первым этапом выполнения ана-
стомоза является наложение двух
швов-держалок на противополож-
ных сторонах будущего анастомоза
(на расстоянии 180°). Затем, перио-
дически потягивая за них и таким
образом фиксируя стенку сосуда,
накладывают уже отдельные узло-
вые швы или непрерывные обвив-
ные швы в промежутках между
швами-держалками. Однако ряд ав-

торов считают, что швы-держалки
следует располагать под углом 120°
один к другому (так называемая
асимметричная биангуляция), тогда
при поворачивании задняя стенка
анастомоза хорошо открывается для
шва [Cobett, 1967, 1969]. Salmon
(1968) предложил для наложения
непрерывного шва использовать че-
тыре фиксирующие лигатуры, кото-
рые последовательно удаляют по
мере приближения к ним кругового
шва. Преимущества этой методики
состоят в возможности соединения
сосудов разного диаметра, наличии
только одного узла, что технически
облегчает выполнение операции, а
также в отсутствии углов, ликвида-
ция которых обычно сопровождает-
ся образованием отверстий в стенке
сосуда и деформацией анастомоза.

При выполнении сосудистого
анастомоза с помощью отдельных
узловых швов между фиксирующи-
ми швами накладывают отдельные
узловые швы на расстоянии 0,25—
0,4 мм один от другого вначале на
переднюю, а затем после ротации
сосуда — на его заднюю стенку.
Определяющим фактором в выборе
количества швов является диаметр
иглы: чем меньше диаметр иглы,
тем больше требуется накладывать
швов. Jacobson (1967) предлагал на
сосуд диаметром 1 мм наклады-
вать 10 швов, Fujikawa и O'Brien
(1975) — 12—14 швов, а при диа-
метре 3 мм — 20 швов.

В целом при наложении сосуди-
стого шва на артерии малого калиб-
ра следует соблюдать следующие
правила:

• успех микрососудистого шва за-
висит исключительно от совершен-
ства хирургической техники, испо-
льзования соответствующих инст-
рументов и шовного материала для
точного сопоставления краев сши-
ваемых сосудов;

• тщательно удалять адвентицию
с самой линии швов; однако не бо-
лее чем 2—3 мм, так как возможно
значительное нарушение циркуля-

ции по vasa vasorum и заживления
анастомоза;

• во время наложения швов дол-
жны сопоставляться максимально
точно соответствующие слои инти-
мы и средней оболочки сосуда;

• интима сосуда никогда не дол-
жна захватываться браншами пин-
цета;

• игла во время выполнения
стежка должна проходить перпен-
дикулярно к линии разреза стенки
сосуда;

• игла должна проходить доста-
точно глубоко, но быть ясно видна
через толщу сосудистой стенки;

• стежки нужно располагать так
близко один к другому, чтобы они
обеспечивали полное выворачива-
ние, соприкосновение и прочное
соединение концов сосуда;

• нужно избегать стежков, нало-
женных наискосок, типа кисетного
шва, строго следить за тем, чтобы
между стежками не образовывалось
«выбухания» стенки сосуда, так как
это ведет к тромбозу.

В эксперименте брюшной отдел
аорты крысы выделяют ниже от-
хождения почечных артерий на
протяжении 8—12 мм. Особенно-
стью данного этапа эксперимента
является опасность повреждения
каудальной вены вследствие интим-
ного сращения ее стенки со стен-
кой аорты. В нижних отделах вбли-
зи бифуркации аорта и каудальная
вена крысы имеют общую стенку.
Поясничные ветви аорты коагули-
руют с помощью биполярной коа-
гуляции или лигируют. После выде-
ления аорту пережимают специаль-
ными зажимами — клипсами и
производят поперечную аортото-
мию. После этого под микроскопом
атравматичной иглой с нитью 10/0
накладывают по краям разреза аор-
ты два шва-держалки. Затем между
ними накладывают либо отдельные
узловые швы, либо непрерывный
обвивной шов через все слои стен-
ки аорты, после чего сосуд ротиру-
ют задней стенкой кпереди и уши-

вают ее аналогичным швом. По вы-
полнении сосудистого анастомоза
дистальный зажим снимают пер-
вым, чтобы проверить герметич-
ность анастомоза и удалить из него
воздух.

Шов вены сложнее, чем шов ар-
терии. Технически он не отличается
от шва артерии, однако хирургу не-
обходимо проявлять еще большую
осторожность в обращении со стен-
кой вены, чем со стенкой артерии,
если он желает в дальнейшем полу-
чить полноценный анастомоз. Не-
которые авторы считают, что веноз-
ный анастомоз лучше выполнять
отдельными узловыми швами, что-
бы избежать стеноза в области ана-
стомоза. Швы должны проникать
через все слои стенки вены. Нет не-
обходимости накладывать стежки
столь же часто один к другому, как
на артерии, поскольку давление в
вене меньше, чем в артерии. Ряд
авторов, учитывая низкое перфузи-
онное давление в этой системе,
предпочитают непрерывный обвив-
ной шов, который накладывают
между двумя швами-держалками.
Однако на венах очень малого ка-
либра (менее 1 мм) предпочтитель-
нее все же отдельные швы. Поско-
льку стенка вены имеет еще боль-
шую тенденцию к разрыву при за-
тягивании швов, чем стенка арте-
рии, следует использовать «сверх-
тонкие» нити и атравматичные
иглы.

В эксперименте на крысе при
выполнении анастомоза на кауда-
льной вене последовательность ма-
нипуляций не отличается от тако-
вой при работе с артерией. Во вре-
мя наложения анастомоза просвет
вены необходимо промывать рас-
твором гепарина.

Одним из частых осложнений
при микрохирургическом анастомо-
зировании кровеносных сосудов яв-
ляются тромбоз в области анасто-
моза и кровотечение. Для профи-
лактики кровотечения ряд авторов
рекомендуют присыпать шов по-

рошком тромбина или обертывать
его полоской из силикона, фас-
цией, какой-либо пленкой из поли-
мера с клеевым покрытием, кото-
рое удерживают на сосуде несколь-
ко минут, а затем удаляют [Кирпа-
товский И.Д., 1978]. Оптимальный
способ профилактики тромбоза —
тщательное соблюдение всех техни-
ческих деталей операции, особенно
сопоставление эндотелия и других
слоев стенки сосуда. Венозный
тромбоз вследствие замедленного
кровотока встречается чаще. Для
его профилактики стремятся увели-
чить диаметр анастомоза, используя
вшивание в стенку сосуда заплаты
из вены, выкраивание участка для
анастомозирования в области ветв-
ления сосуда, пересечение сосуда
под углом 45°, бужирование анасто-
моза и т.д.

Опираясь на эксперимент как на
фактор, способствующий развитию
и совершенствованию, микрохи-
рургия играет важную роль в рас-
ширении возможностей экспери-
ментальной хирургии как таковой.
Использование микрососудистой
техники при наличии генетически
чистых линий у мелких лаборатор-
ных животных (мышей, морских
свинок, крыс) позволило создать на
этих животных новые биологиче-
ские модели изотрансплантации
паренхиматозных органов на сосу-
дистых связях, лишенных проблем
биологической несовместимости,
для изучения фундаментальных во-
просов биологии и медицины. Опи-
сана техника пересадки на крысах
почки [Крылов B.C. и др., 1977;
Кузанов И.Е., 1977; Gonzaies et al.,
1962; Fesher, Lee, 1965], сердца [Ха-
латов В.Ю., 1988], легких [Mark,
Wildewur, 1982], сердечно-легочно-
го комплекса [Lee et al., 1976], тон-
кой кишки (включая и двенадцати-
перстную), селезенки [Coburn,
1969; Lee, Orloff, 1969], печени
[Lee, Edgington, 1969]. Эти хирурги-
ческие модели позволяют всесто-
ронне изучать проблемы, стоящие

перед современной трансплантоло-
гией, касающиеся отторжения и ре-
генерации тканей, разработки но-
вых средств для консервации орга-
нов и др. Особенности моделей ге-
теротопической изотрансплантации
сердца у крыс (наличие в организме
реципиента двух сердец, возмож-
ность функционирования переса-
женного сердца в течение длитель-
ного времени, полная денервация и
минимальная насосная функция
пересаженного сердца) позволяют
думать о возможности более широ-
кого применения их в эксперимен-
тальной кардиологии для изучения
патофизиологии инфаркта миокар-
да, аритмий, механизмов действия
кардиоактивных препаратов [Хала-
тов В.Ю., 1988]. Трансплантацию
органов у крыс в отличие от подоб-
ных операций у собак осуществля-
ют таким образом, что в состав со-
судистой ножки трансплантата вхо-
дит соответствующий сегмент аор-
ты и полой вены. Операции выпол-
няют однотипно. Сосуды транс-
плантата конец в бок анастомози-
руют соответственно с брюшной
аортой и каудальной веной реципи-
ента [Шалимов С.А., Радзиховский
А.П., Кейсевич Л.В., 1989]. Приме-
нение микрохирургической техни-
ки в экспериментальной медицине
позволяет более тщательно выпол-
нять эксперименты на таких орга-
нах, тканях и системах, которые ра-
ньше были недоступны для иссле-
дователей. H.Buncke, C.Buncke и
W.Schultz (1966, 1967,1970) сообщи-
ли о пересадке сложно-составных
трансплантатов, кожи и подкожной
клетчатки на нейрососудистой нож-
ке. Разработана техника портокава-
льного шунтирования у мелких ла-
бораторных животных [Fisher, 1965;
Lee, 1975], артериализации печени,
созданы модели для изучения пече-
ночной недостаточности путем на-
ложения портокавального анасто-
моза и бактериального эндокардита
в условиях искусственно созданной
аортокавальной фистулы.

Таким образом, микрохирургия
открывает самые широкие перспек-
тивы для исследований в различ-
ных областях медицины и биоло-
гии.

3.6.2. Реплантация пальцев,
кисти и более крупных сегментов
конечностей

Реплантация — это операция,
включающая восстановление со-
судов, нервов и других функцио-
нальных структур, которую вы-
полняют при полном отчленении
сегмента конечностей или участ-
ков тканей другой локализации.
Термин «реплантация» впервые
использовали A.Carrel, C.Guthrie
(1906).

В 1965 г. в Японии J.Komatsu и
S.Tamai впервые в мире успешно
реплантировали травматически ам-
путированный первый палец кисти.

По уровню травматических ампу-
таций различают реплантации
крупных и мелких сегментов конеч-
ностей. К мелким относят сегмен-
ты, отчлененные дистальнее лучеза-
пястного и голеностопного суста-
вов, к крупным — проксимальнее
этих суставов.

Травматические ампутации ко-
нечностей по виду подразделяют на
полные и неполные. К неполным
ампутациям относятся поврежде-
ния с пересечением большинства
функциональных структур, к пол-
ным — прекращение магистрально-
го кровоснабжения.

По механизму и характеру трав-
мы различают резаные (ампутации
узким острым травмирующим аген-
том, чаще циркулярная пила), раз-
давленные (широкий травмирую-
щий агент — повреждение тканей
на протяжении) и отрывные (при
этом происходит растяжение и по-
вреждение сосудов и нервов в зоне,
значительно более протяженной,
чем зона видимых повреждений
тканей). Результаты реплантации

наиболее благоприятны после реза-
ного механизма повреждения, кото-
рый фиксируют в 35—45 % случаев,
тогда как ампутация «от раздавли-
вания» и отрыв с обширным раз-
мозжением мягких тканей и сосу-
дов - 62,5-72,8 %.

Практическое значение имеет ха-
рактеристика травм в зависимости
от объема повреждений тканей по
продольной оси конечности. Разли-
чают ампутации конечностей с не-
значительными (до 2 см), умерен-
ными (до 1/4длины сегмента), боль-
шим (от 1/4до 1/3длины) и критиче-
ским (более 1/3длины сегмента) объ-
емами размозжения тканей.

Важными показателями, опреде-
ляющими возможность репланта-
ции, являются время аноксии, хо-
рошая сохранность ампутата, отсут-
ствие у пациента серьезных систем-
ных заболеваний и осложненных
сопутствующих травм.

Большинство хирургов придер-
живаются мнения, что предельное
время аноксии при комнатной тем-
пературе для пальцев составляет
12—14 ч, а для более крупных сег-
ментов конечностей — до 4—6 ч.
При рано начатом охлаждении
время допустимой аноксии возмож-
но продлить для пальцев до 22—
24 ч, а для более крупных сегмен-
тов конечностей — до 8—10 ч. В то
же время в литературе опубликова-
ны сообщения о реплантации паль-
цев кисти после 48 и 58 ч тепловой
аноксии и 84, 86 и 94 ч холодовой
аноксии. Четко отграниченных сро-
ков аноксии как тепловой, так и
холодовой нет. Есть лишь законо-
мерное стремление реплантировать
сегмент как можно скорее. В то же
время необходимо помнить, что
чем больше срок аноксии, тем ме-
ньше шансов на восстановление
функции реплантированного сег-
мента, так как переносимость анок-
сии различными тканями неодина-
кова. Для получения наилучших
функциональных результатов реп-
лантации время тепловой аноксии

должно составлять не более 4 ч, а
холодовой — не более 12 ч.

Определенных возрастных огра-
ничений к выполнению репланта-
ции нет. Есть лишь общие показа-
ния, связанные с общим статусом
пациента, независимо от его возра-
ста.

Давно устарел критерий оценки
эффективности реплантации ко-
нечностей и их сегментов, основан-
ной на частоте приживления реп-
лантата. В специализированных
клиниках только степень восста-
новления функции реплантирован-
ного сегмента конечности служит
критерием успешности репланта-
ции.

Реплантация — сложный вид
хирургического вмешательства,
который следует выполнять лишь
в специализированных отделени-
ях, соответственно оснащенных и
располагающих подготовленны-
ми специалистами.

Особенность первой врачебной
помощи пострадавшему с ампута-
цией сегмента конечности заклю-
чается в максимально бережном
отношении к тканям культи и ам-
путированного сегмента. Останав-
ливать кровотечение следует нало-
жением давящей повязки или ли-
гированием сосудов в ране. Нет
необходимости в первичной хирур-
гической обработке раны. Важна
максимально быстрая доставка па-
циента в специализированное ле-
чебное учреждение вместе с прави-
льно законсервированным отчле-
ненным сегментом. Оптимальным
методом консервации ампутата яв-
ляется охлаждение до +4 °С, не до-
пуская его замораживания. Для
этого нужно иметь 2 полиэтилено-
вых пакета, вложенных один в дру-
гой: во внутренний помещают от-
члененный сегмент, завернутый в
стерильную пеленку или марлю, в
наружный — воду с кусочками
льда или снега. Прямой контакт
тканей сегмента конечности и ох-

лаждающим агентом, а также испо-
льзование искусственного льда не-
допустимо.

Вопрос о показаниях к опера-
ции — один из наиболее сложных в
проблеме реплантации. Необходи-
мо учитывать, что главная цель
реплантации — полное восстанов-
ление функции. Один из основных
вопросов, который приходится ре-
шать при определении показаний к
реплантации, — целесообразность
операции с точки зрения достиже-
ния функционального результата.
Именно конечная функция опери-
рованной конечности служит кри-
терием целесообразности выполне-
ния предстоящей операции.

Критерии реплантабельности
разработаны на основе двух групп
факторов: объективных и субъек-
тивных.

Объективные факторы репланта-
бельности можно разделить следую-
щим образом:

• общие — определяющие общее
состояние пациента (наличие выра-
женной сопутствующей патологии
и сопутствующих травм);

• местные — определяющие со-
стояние поврежденной конечности
(уровень ампутации конечности,
длительность аноксии, характер
травмы, зона повреждения тканей,
наличие сопутствующих поврежде-
ний конечности, правильность кон-
сервации и транспортировки отчле-
ненного сегмента);

• технические — определяющие
готовность учреждения к выполне-
нию реплантации.

Таким образом, показания к реп-
лантации при травматической ам-
путации сегмента конечности стро-
го индивидуальные. При этом не-
обходимо учитывать 2 фактора:

▲ пациенты с травматическими
ампутациями сегментов конечно-
сти практически никогда не посту-
пают в удовлетворительном состоя-
нии и часто данной травме сопут-
ствует болевой и геморрагический
шок;

▲ реплантация — длительная и в
техническом отношении сложная
операция.

Помимо хирургических аспектов
реплантации сегментов конечно-
сти, существуют многочисленные
особенности анестезиолого-реани-
мационной помощи, от адекватно-
сти которой во многом зависит ко-
нечный результат.

Для купирования болевого синд-
рома, помимо традиционных схем
на основе опиоидных анальгетиков
(морфин, омнопон, промедол) в со-
четании с антигистаминными пре-
паратами (димедрол, супрастин,
дипразин), целесообразно приме-
нять ненаркотические анальгетики
трамал, марадол, которые, обеспе-
чивая ноцицептивную защиту, ми-
нимально воздействуют на дыхание
пострадавшего.

Однако у данного контингента
пациентов проводниковая анесте-
зия — наиболее эффективный ме-
тод обезболивания (при репланта-
ции ампутированных сегментов
верхней конечности — блокада пле-
чевого сплетения из подмышечного
доступа, при реплантации сегмен-
тов нижней конечностей — эпиду-
ральная анестезия), с помощью ка-
тетеризации периневрального про-
странства.

Для профилактики геморрагиче-
ского шока с учетом реальной кро-
вопотери нормоволемическая гемо-
дилюция кристаллоидными (изото-
нический раствор, 5 % и 10 % рас-
творы глюкозы, ацесоль, дисоль и
т. п.) и коллоидными растворами
(полиглюкин, желатиноль, реопо-
лиглюкин и т.п.) позволяет сохра-
нить ОЦК близким к норме, стаби-
лизировать гемодинамику и опти-
мизировать реологические свойства
крови. При необходимости выпол-
няют гемотрансфузию.

Травматичность операции, экст-
раординарная длительность, воз-
буждение и неадекватность пациен-
та, недостаточное обезболивание
при проводниковой блокаде могут

служить показанием к общей сба-
лансированной анестезии.

Инфузия коллоидных и кристал-
лоидных растворов способствует
поддержанию в физиологических
пределах электролитного и белко-
вого состава крови во время опера-
ции и в послеоперационном перио-
де, что необходимо для нормально-
го кровообращения в реплантиро-
ванном сегменте.

Для профилактики перифериче-
ского вазоспазма следует поддержи-
вать оптимальный температурный
режим — обязательное согревание
больного (подогреваемый матрац,
электропледы, грелки) вплоть до
умеренной гипертермии (до +38 °С).
Введение на заключительном этапе
операции минимальных доз кетами-
на и трамала позволяет исключить
или значительно уменьшить мы-
шечную дрожь, озноб и оптимизи-
ровать периферическое кровообра-
щение на микрососудистом уровне.

При реплантации ампутирован-
ных сегментов конечностей необхо-
димым минимумом мониторинга
являются ЭКГ, пульсоксиметрия и
периферическая термометрия.

Реплантация ампутированных
сегментов конечностей должна вы-
полняться в специально оснащен-
ных операционных бригадами под-
готовленных микрохирургов. Опе-
рация реплантация — многоэтапное
вмешательство.

Основные этапы реплантации
выполняют в следующей последо-
вательности:

▲ идентификация и маркировка
восстанавливаемых анатомических
структур;

▲первичная хирургическая обра-
ботка повреждений мягких тканей;

▲ обработка костных отломков;
а остеосинтез;

▲сшивание сухожилий разгиба-
телей;

▲сшивание сухожилий сгибате-
лей;

▲восстановление по возможно-
сти сухожильных влагалищ;

▲наложение артериальных ана-
стомозов;

▲наложение венозных анастомо-
зов;

▲восстановление целости нер-
вных стволов;

а наложение кожных швов.

Очередность выполнения данных
этапов операции строго не регла-
ментирована и часто определяется
удобством и другими субъективны-
ми причинами, но принципиально
необходимо максимально быстрое
восстановление кровообращения в
ампутированном сегменте.

Первый этап операции — первич-
ную хирургическую обработку ран
культи и ампутированного сегмен-
та — желательно осуществлять дву-
мя бригадами одновременно. Тща-
тельная хирургическая обработка
ран с достаточным иссечением всех
тканей с признаками нежизнеспо-
собности и повреждений, а также
соответствующим укорочением ко-
стей является необходимым услови-
ем адекватного выполнения реп-
лантации.

Данный этап заканчивается
оценкой особенностей поврежде-
ний, уточнением тактики опера-
ции, выделением и маркировкой
подлежащих восстановлению ана-
томических структур и тщательным
гемостазом.

Второй этап реплантации — трав-
матологический — заключается в
выполнении остеосинтеза и восста-
новлении целости сухожилий.

Выбор метода остеосинтеза опре-
деляется особенностями травмы и
операции, требующей хорошего до-
ступа (в том числе и микроскопа) к
восстанавливаемым структурам по
всей окружности конечности.

При реплантации крупных сег-
ментов наиболее адекватно исполь-
зовать компремирующие пластины
при трансдиафизарных ампутациях
и различные комбинации спиц, шу-
рупов, проволоки — при трансэпи-
метафизарных. Надежный метод
остеосинтеза и не менее удобный —

внеочаговая компрессионная фик-
сация аппаратами типа Гофмана,
Фурдюка, Илизарова.

При реплантации мелких сегмен-
тов остеосинтез обычно выполняют
одной, двумя перекрестными спи-
цами Киршнера, серкляжной про-
волокой, пластинами и винтами, а
также их комбинации, а при внут-
рисуставных повреждениях — пер-
вичный артродез в функционально
выгодном положении.

При ампутации кисти на уровне
запястья резецируют преимущест-
венно дистальный ряд костей, что
позволяет сохранить лучезапястный
сустав и добиться большего объема
движений.

После остеосинтеза восстанавли-
вают сухожилия разгибателей и
сгибателей, а при ампутации круп-
ных сегментов — сухожилия мышц.
Целость сухожилий после их тщате-
льной обработки восстанавливают с
помощью узлового П-образного
шва или непрерывного обвивного
шва синтетической монофиламент-
ной нитью (Prolen, Nylon, Ethibond
фирмы ETHICON) 5/0 или 6/0 (при
реплантации мелких сегментов) и
3/0 или 4/0 (при реплантации круп-
ных сегментов и шве мышц). При
восстановлении сухожилий сги-
бателей пальцев восстанавливают
только сухожилия глубоких сгиба-
телей пальцев наложением шва по
Розову, иссекая при этом максима-
льно протяженно сухожилие по-
верхностного сгибателя пальцев.

Восстановление сухожилий и
мышц — этап, от которого в боль-
шой степени зависит функциональ-
ный результат реплантации.

Микрохирургический этап —
наиболее важный этап репланта-
ции, удачный исход которого по-
зволяет решить первичную задачу
реплантации — восстановление
жизнеспособности реплантируе-
мого сегмента. Микрохирургиче-
ский этап реплантации включает в
себя восстановление сосудов и нер-
вов.

Сшивать можно только абсолют-
но целые сосуды, без повреждения
их интимы местно и на протяже-
нии. Любые признаки повреждения
интимы требуют резекции сосуда
на протяжении до неповрежденных
участков и замещения возникшего
дефекта сосуда с помощью аутове-
нозной вставки. На сегодняшний
день при реплантациях ампутиро-
ванных сегментов аутопластику со-
судов применяют в 30 % случаев.
К показаниям для использования
аутовенозных трансплантатов мож-
но отнести:

• дефекты сосудов;

• натяжение в зоне анастомоза;

• соединение сосудов разных
диаметров.

В качестве аутовенозных транс-
плантатов служат подкожные вены
внутренней поверхности предпле-
чья, подкожные вены тыла стопы,
большая подкожная вена нижней
конечности и по возможности ути-
льные вены.

Подбирают аутовену, подходя-
щую по диаметру, руководствуясь
принципом сосудистой хирур-
гии, — аутовенозный трансплантат
должен быть по диаметру несколь-
ко больше пласцируемого сосуда,
но превышать его диаметр не более
чем в 3 раза.

Необходимо стремиться к восста-
новлению всех магистральных сосу-
дов.

Венозные анастомозы выполня-
ют нитями 8/0—10/0 в зависимости
от уровня реплантации, как прави-
ло, обвивным непрерывным швом.
Обычно при восстановлении арте-
рий и вен при реплантации придер-
живаются соотношения 1:2; 2:3, т.е.
2 вены на одну восстановленную
артерию или минимум 3 вены на 2
восстановленные артерии.

Артериальные анастомозы на-
кладывают нитью 7/0—10/0 в за-
висимости от уровня реплан-
тации обвивным непрерывным
швом или отдельными узловыми
швами.

После восстановления кровотока
в ампутированном сегменте необхо-
димо оценить состояние кровооб-
ращения в нем и при необходимо-
сти сшить дополнительные вены
(ориентируясь на венозную гипер-
тензию).

Всегда следует стремиться к пер-
вичному восстановлению нервов.
Хороший функциональный резуль-
тат можно ожидать лишь при испо-
льзовании микрохирургической
техники для точной адаптации фас-
цикул. Первичное восстановление
нервов возможно только при со-
хранности фасцикул. При неболь-
шом диастазе (до 3 см) применяют
метод аутонервной пластики, испо-
льзуя в качестве аутотрансплантата
утильный нерв. Шов нервов выпол-
няют эпиневральным узловым
швом нитями 9/0—10/0.

Кожу ушивают без натяжения и
образования линейного кожного
шва. При необходимости использу-
ют методы местной кожной пласти-
ки по типу «встречных» лоскутов.
Возможно применение метода сво-
бодной пересадки утильной кожи
(расщепленные или полнослойные
кожные аутотрансплантаты).

При множественных травматиче-
ских ампутациях пальцев кисти,
особенно при повреждении межфа-
ланговых и пястно-фаланговых сус-
тавов, необходимо решить сложные
тактические вопросы, связанные с
противоречием между стремлением
наиболее полного восстановления
всех поврежденных структур и кри-
тической оценкой функциональ-
ных перспектив реплантированных
пальцев и кисти в целом.

В некоторых клинических ситуа-
циях хирурги вынуждены выпол-
нять так называемые гетеротопиче-
ские реплантации пальцев кисти,
т.е. реплантации наиболее сохран-
ных ампутированных пальцев в
наиболее выгодные функциональ-
ные позиции либо на наиболее
сохранные ампутационные культи
пальцев.

Технические сложности гетерото-
пической реплантации, обуслов-
ленные несоответствием размеров
культей и гетерореплантатов, а так-
же их элементов (прежде всего со-
судистых), определяют больший,
чем при ортотопической репланта-
ции, риск операции, который ком-
пенсируется лучшим функциональ-
ным результатом.

Наш опыт показывает, что при
множественных травматических ам-
путациях пальцев кисти важно не
только реплантировать максималь-
ное количество пальцев, но и опре-
делить позицию этих реплантиро-
ванных пальцев согласно их функ-
циональной приоритетности.

При множественной травматиче-
ской ампутации пальцев кисти,
включая разрушение I пальца, глав-
ной задачей реплантации является
восстановление гетеротопической
реплантацией одного из ампутиро-
ванных длинных пальцев в пози-
цию I пальца. Приоритетность вос-
становления длинных пальцев
уменьшается от II к V, при этом
приживляемость пальцев репланти-
рованных орто- и гетеротопически,
статистически не различается при
выигрыше в функции кисти после
гетеротопической реплантации.

При гетеротопической репланта-
ции пальцев кисти при несоответ-
ствии диаметров сшиваемых сосу-
дов используют некоторые техниче-
ские приемы, хорошо известные в
сосудистой хирургии: сборивание
проксимального конца сосуда, ко-
сой срез дистального конца, фор-
мирование дистального конца по
типу «рыбьего рта», аутовенозная
вставка и др.

В течение 1-й недели после реп-
лантации пациентам назначают
строгий постельный режим, опери-
рованной конечности придается
возвышенное положение. В после-
операционном периоде медикамен-
тозная терапия направлена на сня-
тие болевого синдрома (наркотиче-
ские и ненаркотические анальгети-

ки), предотвращение гиперкоагуля-
ции крови, улучшение перифериче-
ского кровообращения (реополи-
глюкин, гемодез, трентал, куран-
тил, папаверин) и профилактику
местных и общих инфекционных
осложнений (антибиотики широко-
го спектра действия, иммуностиму-
ляторы). При длительных сроках
аноксии ампутированных сегментов
показана гипербарическая оксиге-
нация.

Состояние кровообращения в
реплантированном сегменте конт-
ролируют методами накожной
сравнительной термометрии, ульт-
развуковой допплерографии, пуль-
соксиметрии и радиоизотопной
сцинтиграфии.

Общие послеоперационные

осложнения в основном связаны с
массивной кровопотерей и прояв-
ляются анемией и гипопротеине-
мией различной степени, а также
сопутствующими травмами.

Местные осложнения: артериаль-
ная, венозная, артериально-веноз-
ная недостаточность, нагноение и
некроз мягких тканей.

При острых тромбозах артерий
или вен показано экстренное хи-
рургическое вмешательство: реви-
зия анастомозов, аутовенозная пла-
стика.

Нагноение и некрозы мягких
тканей — результат как недооценки
степени повреждения тканей и не-
полноценной хирургической обра-
ботки, так и отсутствия объектив-
ных и доступных методов диагнос-
тики жизнеспособности повреж-
денных тканей.

У таких пациентов необходима
срочная некрэктомия и пластика
покровных тканей в функциональ-
ных областях свободной кожей или
васкуляризированными мягкоткан-
ными трансплантатами.

При отсутствии послеоперацион-
ных осложнений возможна ранняя
разработка (сначала пассивная, за-
тем активная) оперированной ко-
нечности начиная с 3—4-х суток.

Пациентам назначают лечебную
гимнастику, массаж, физиотерапию
(электрофорез протеолитическими
ферментами, аппликация парафина
и озокерита, лазеротерапия, лока-
льная вибростимуляция нервов, си-
нусоидальные модулированные
токи в сочетании с ультразвуком),
механо- и трудотерапию.

Важное место в окончательной
реабилитации пациентов после реп-
лантации занимают повторные кор-
ригирующие операции: тенолиз,
невролиз, миолиз, вторичная плас-
тика нервов, пластика и переклю-
чение сухожилий, капсулотомия,
микрохирургическая аутотрансп-
лантация васкуляризированных
тканей и др.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 950 | Нарушение авторских прав