Принципы сосудистой реконструкции
Идея восстановления проходимости сосуда наложением шва всегда была заманчивой и давно привлекала внимание хирургов. Начало исто- рии сосудистого шва обычно свя- зывают с именем английского врача Hallowel, который еще в 1758 г. успешно наложил боковой шов на плечевую артерию.
А.А.Ясиновский (1889) впервые сформулировал основные теорети- ческие принципы шва артерии, справедливые и по сей день: соблю- дение строгой асептики, недопусти- мость попадания в просвет сосуда периадвентициальных тканей и шовного материала, необходимость проведения нити через все слои со- судистой стенки, обязательная адаптация интимы двух отрезков сшиваемого сосуда, нежелатель- ность излишней травматизации ар- терий, необходимость прижатия ли-
нии шва для остановки кровотече- ния.
Одно из условий правильного на- ложения сосудистого шва — вре- менное прекращение кровотока в зоне наложения шва за счет адек- ватного пережатия сосудистых стволов. При этом возможны три варианта.
• Частичное боковое отжатые. Преимуществом способа является отсутствие полного прекращения кровотока по сосуду. Однако такой способ увеличивает риск поврежде- ния сосудистой стенки, особенно в случаях выраженного склероза или кальцификации артерий, и затруд- няет экспозицию сосудистой стен- ки при наложении шва.
• Полное поперечное пережатие. При этом достигается наилучшая экспозиция сшиваемых краев сосу- да и обеспечивается их максималь-
ная подвижность при выполнении реконструкции. Риск повреждения сосудистой стенки значительно ме- ньше в случае, если зажим накла- дывают в зоне без явлений склероза и кальцификации (рис. 3.1), однако на практике это не всегда выполни- мо, поэтому для снижения риска фрагментирования бляшки и эмбо- лии бранши зажима должны распо- лагаться параллельно зоне пораже- ния;
• Внутрипросветная окклюзия — ее выполняют при помощи баллон- ного катетера. Используют редко, например в случае тонкой сосуди- стой стенки, которая может быть повреждена при пережатии зажи- мами, или в случае затруднения при обнаружении источника кро- вотечения с целью максимально- го сокращения времени операции и уменьшения объема кровопо- тери.
В настоящее время в сосудистой хирургии применяют несколько ва- риантов выполнения сосудистого шва и сосудистых анастомозов. Наиболее простой является техника выполнения артериотомии с после- дующим закрытием разреза с помо- щью сосудистого шва. Эту технику используют главным образом при операциях тромб(эмбол)эктомии, эндартерэктомии. Существует два варианта артериотомии — продоль- ная и поперечная. Чаще всего вы- полняют продольную артериото- мию. Это позволяет более тщатель- но осмотреть просвет и стенку со- суда и в случае необходимости вы- полнить реконструктивную шунти- рующую операцию; продольное ар- териотомическое отверстие может быть использовано для наложения проксимального анастомоза.
Основной недостаток продольной артериотомии, особенно протяжен- ной, — высокая вероятность суже- ния просвета сосуда после ушива- ния разреза, поэтому для сосудов малого диаметра (менее 4 мм) более предпочтительна поперечная арте-
Рис. 3.1. Правильное (а) и неправиль- ное (б) наложение зажима на стенку сосуда в области атеросклеротической бляшки.
риотомия. Начальный прокол стен- ки сосуда осуществляют при помо- щи скальпеля, тщательно следя за тем, чтобы не повредить противо- положную стенку сосуда. Затем, ис- пользуя угловые ножницы, разрез увеличивается в продольном или поперечном направлении (рис. 3.2). В последующем артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом или с использо- ванием заплаты. При этом возмож- ны два варианта: 1) первый шов выполняют в одном из углов ар- териотомического отверстия, пос- ле чего его непрерывно ушивают
Рис. 3.3. Ушивание артериотомическо- го отверстия непрерывным швом.
(рис. 3.3); 2) накладывают два пер- вых шва по углам раны и затем вы- полняют два непрерывных шва на-
Рис. 3.4. Пластика артериотомического отверстия с использованием заплаты.
встречу друг другу от углов к центру разреза.
Как уже отмечалось выше, уши- вание продольного артериотомиче- ского отверстия может привести к сужению просвета сосуда. В этом случае применяют пластику запла- той. В качестве заплат могут быть использованы различные материа- лы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Приме- нение аутовены более физиологич- но. Использование тонкой аутове- нозной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериаль- ного кровотока высока вероятность развития аневризматического рас- ширения. Предпочтение при этом отдают синтетическим заплатам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соот- ветствовать размерам артериотоми- ческого отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшива- ют непрерывным швом (рис. 3.4). Первый шов накладывают в облас- ти одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противо- положные углы, выполняя в после- дующем два шва навстречу друг другу.
Важнейшим вопросом сосудистой хирургии является техника выпол- нения сосудистых анастомозов. При этом могут быть использованы сле- дующие варианты швов (рис. 3.5):
• отдельные узловые швы — ис- пользуют при наложении анастомо- зов конец в конец сосудов малого диаметра или при выполнении со- судистого шва у детей, так как при этом варианте возможен рост зоны анастомоза;
• отдельные горизонтальные мат- рацные швы — используют глав- ным образом при реконструкции крупных сосудов, расположенных близко к сердцу;
• непрерывный шов — применя- ют наиболее часто;
• непрерывный горизонтальный матрацный шов — выполняют при
реконструкции грудной и брюшной аорты.
Существует три основных вари- анта наложения сосудистых анасто- мозов: конец в конец; конец в бок и бок в бок.
Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда (или сосуда и проте- за) техникой конец в конец (рис. 3.6). При этом первый шов накла- дывают по задней стенке анастомо- за либо выполняют два первых шва по передней и задней стенке, после чего накладывают непрерывный шов. В случае сшивания сосудов малого диаметра применяют следу- ющую модификацию шва: первона- чально накладывают три шва-дер- жалки под углом 120°, с помощью которых просвет сосуда растягива- ют. После этого анастомоз выпол- няют с помощью отдельных узло- вых швов.
Выполнение описанных анасто- мозов требует достаточной подвиж- ности сшиваемых концов для адек- ватного выполнения шва по задней стенке. Кроме того, при сшивании сосудов, срезанных перпендикуляр- но, высока вероятность стеноза анастомоза. Поэтому чаще всего при выполнении анастомоза конец в конец сшиваемые отрезки среза- ют не перпендикулярно, а под уг- лом, что позволяет предотвратить сужение анастомоза, а кроме того, облегчить его наложение в случае исходной разницы диаметров сши- ваемых отрезков.
При выполнении любого вида сосудистых швов целесообразнее использовать атравматические иглы и монофиламентные нити. Вкол иглы в артериальный сосуд осуще- ствляют изнутри кнаружи (рис. 3.7). Это особенно важно в случае атеро- склеротических изменений артери- альной стенки, так как такой спо- соб выполнения шва предотвращает отслойку интимы и вворачивание ее в просвет сосуда.
Рис. 3.5. Швы, используемые при опе- рациях на сосудах.
Рис. 3.6. Анастомоз конец в конец.
| Анастомоз конец в бок (рис. 3.8) — наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пла- стики. Общими принципами нало- жения такого вида анастомозов яв- ляются следующие. Длина артерио- томического отверстия должна со- ставлять около двух диаметров под- шиваемого шунта (аутовена, синте- тический протез и др.); проксималь- ный отрезок подшиваемого шунта срезается под углом, после чего ему
Рис. 3.7. Правильное (б) и неправиль- ное направление вкола иглы в артери- альную (а) и венозную (в) стенки.
сшиваемого отрезка с артериотоми- ческим отверстием на один из его углов накладывают первый шов, а затем выполняют непрерывный шов по обеим полуокружностям анастомоза. Залогом успеха являет- ся максимально точное соответст- вие диаметра шунта и размера арте- риотомического отверстия.
Наиболее редко используемым вариантом сосудистого анастомоза является анастомоз бок в бок (рис. 3.9). Его используют при наложе- нии портокавальных анастомозов, а также при формировании артерио- венозных фистул. При этом, как правило, применяют боковое отжа- тие стенок сшиваемых сосудов. По- сле выполнения артериотомий на углы накладывают швы-держалки, с помощью которых анастомоз растя- гивают. Затем непрерывным швом сшивают сначала внутренние, а за- тем наружные стенки артериотоми- ческих отверстий.
придают округлую форму. Это по- зволяет, с одной стороны, увеличить диаметр анастомоза, а с другой — расположить шунт под необходи- мым углом относительно артерии.
Как правило, этот угол должен составлять 30—45°, однако в неко- торых случаях (например, при вы- полнении проксимального анасто- моза при подмышечно-бедренном шунтировании) этот угол может до- стигать 75°. После сопоставления
Рис. 3.8. Анастомоз конец в бок.
Рис. 3.9. Анастомоз бок в бок.
Как отмечалось выше, во многом залог успеха выполняемого анасто- моза зависит от соответствия диа- метров сшиваемых сосудов (при выполнении анастомозов конец в конец) или соответствия диаметра сосуда размеру артериотомического отверстия, однако на практике час- то приходится встречаться с проти- воположной ситуацией. В этом слу- чае могут быть использованы раз- личные способы. Чаще всего при- меняют синтетические заплаты, вшиваемые со стороны артерии с меньшим диаметром, в результате чего ее диаметр увеличивается.
Литература
Андросов П. И. Механический шов в хи- рургии сосудов. — М.: Медгиз, 1960.
Власов Г. П. Модификация сосудистого кругового шва//Здравоохранение (Киши- нев). - 1976. - № 6. - С. 48-49.
Демецкий A.M. Модификации кругового шва артерии/Ддравоохр. Белоруссии. — 1976. - № 2. - С. 72-73.
Краковский И.И. Решенные и нерешен- ные вопросы пластики магистральных со- судов конечностей//Клин. хир. — 1971. — № 1. - С. 7-10.
Кривчиков Ю.Н. Техника соединения и шунтирования кровеносных сосудов. — Киев: Здоров'я, 1966.
Марулин Б.А. Полурастворимый протез для замещения кровеносных сосудов// Материалы Всесоюзн. конф. по пересадке тканей и органов, 3-я. — Ереван, 1963. — С. 530-531.
Махачев М.О. Модификация циркулярно- го сосудистого шва//Экспер. хир. — 1975. - № 4. - С. 20-23.
Медведев И.А. Замещение дефекта груд- ной аорты консервированным аорталь- ным гомотрансплантатом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1953. — 22 с.
Петрова И. И Механический сосудистый шов при пластике кровеносных сосудов// Экспер. хир. — 1961. — № 2. - С. 41-46.
Петросян Х.А. Огнестрельные ранения с повреждением сосудов//Госпитальное дело. - 1945. - № 9. - С. 26-28.
Покровский А. В. Новые направления в ре- конструктивной сосудистой хирургии// Вестн. АМН СССР. - 1974. - № 6. - С. 77-83.
Сапожников Е.И. Новая модификация со- судистого шва//Хирургия. — 1946. — № 2.- С. 61-65.
Сычеников И.А., Абоянц Р.К., Дронов А.Ф. и др. Коллагенопластика в медицине. — М.: Медицина, 1978.
Сыченников И.А. Шов и пластика арте- рий. — М.: Медицина, 1980.
Хилъкин А М., Дронов А. Ф., Шехтер А. Б. и др. Использование полубиологических протезов в сосудистой пластике. Пласти- ка брюшного отдела аорты синтетически- ми протезами, импрегнированными кол- лагеном и желатином//Экспер. хир. — 1965. - № 1. - С. 26-30.
Хилъкин A.M., Шехтер А.Б., Истра- нов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. — М.: Медици- на, 1976.
Шиловцев СП. Модификация сосудистого шва//Хирургия.- 1950.- №7.- С. 70-71.
3.3. Сосудистые трансплантаты
Окклюзирующие поражения арте- рий составляют в настоящее время значительную часть в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Для хирургического лечения таких поражений было предложено мно- жество вариантов сосудистых трансплантатов: аутовена (реверси- рованная, in situ), вена пупочного канатика человека, ксеноартерия,
алловена, синтетические протезы и др. [Беличенко И.А. и др., 1980; Ка- тельницкий И.И., 1981; Сергеева И.А. и др., 1991; Kunlin J., 1949; Sa- biston A., 1997]. Наиболее часто в практике сосудистой хирургии ис- пользуются аутовенозные транс- плантаты и синтетические протезы. Аутовена, впервые предложенная для пластики сосудов почти век на-
зад (в экспериментальных работах Carrel в 1902 г.), до настоящего вре- мени остается «золотым стандар- том» для реконструкции сосудов, позволяя в ряде случаев достичь 75—90 % проходимости шунтов в сроки до 2 лет [Беличенко И.А. и др., 1980; Geiger G. et al., 1984; Sa- biston A., 1997], при этом наиболее часто в качестве трансплантата ис- пользуют большую подкожную вену. Показанием к выполнению аутовенозного шунтирования чаще всего служат окклюзионно-стено- тические поражения бедренно-под- коленно-тибиального сегмента, а также поражения коронарных арте- рий. Кроме того, аутовенозные трансплантаты применяют при вы- полнении операций на артериях ка- ротидного бассейна, почечных ар- териях, висцеральных ветвях брюш- ной аорты и др. Перед операцией рекомендуется предварительно ис- следовать состояние предназначен- ной для шунтирования аутовены с помощью метода дуплексного ска- нирования. Это позволяет оценить тип строения большой подкожной вены (магистральный, рассыпной), ее проходимость, состояние стенки, а также диаметр ствола вены в про- ксимальном и дистальном отделах. При этом использование аутовен в качестве шунта может быть затруд- нено при рассыпном типе их строе- ния, варикозных изменениях стен- ки, нарушениях проходимости, а также диаметре вены в дистальном отделе менее 3 мм.
Выполнение шунтирования с ис- пользованием аутовены возможно в двух вариантах: реверсированной аутовеной и аутовеной in situ.
При шунтировании реверсиро- ванной веной используют подкож- ную вену конечности, на которой выполняют шунтирующую опера- цию, или вену контралатеральной конечности. Для профилактики по- вреждения трансплантата и его спазма пациенту подкожно в ткани, прилегающие к подкожной вене
вдоль ее прохождения, вводят теп- лый раствор папаверина. Затем бо- льшую подкожную вену выделяют на протяжении, соответствующем необходимой длине трансплантата. Видимые притоки подкожной вены перевязывают и отсекают. После забора подкожной вены исследуют ее целость, нагнетая в вену через шприц теплый раствор папаверина или гепарина. Видимые поврежде- ния вены ушивают. Затем вену ре- версируют, т.е. «переворачивают» таким образом, что ее дистальный конец располагается в области на- ложения проксимального анасто- моза, а проксимальный конец — в области наложения дистального анастомоза. После этого по приня- той методике выполняют два ана- стомоза между артерией и веной, чаще всего по типу конец в бок.
Реверсированную вену с успехом используют в качестве короткого шунта, обеспечивая хорошие отда- ленные результаты [Джаббаров В.В., 1999; Haimovici H., 1982]. Сложно- сти возникают при наложении так называемых длинных шунтов, так как методике шунтирования ревер- сированной аутовеной присущ ряд недостатков: малый калибр вены в проксимальном отделе, который не в состоянии обеспечить достаточ- ный приток крови; широкий диста- льный отдел, деформирующийся при наложении дистального анасто- моза; расходящаяся форма шунта, не позволяющая обеспечить эффек- тивный ламинарный кровоток и приводящая к снижению скорости кровотока в дистальных отделах шунта. Кроме того, выделение вены из ложа сопровождается ишемией и холодовой травмой, что ведет к по- следующему эндотелиальному отеку и повреждению субэндотелиальных структур, чему приписывается роль в развитии различных осложнений [Джаббаров В.В., 1999; Abbot W. et al., 1974; Butson R. et al., 1985].
Аутовенозное шунтирование по методике in situ позволяет избежать
гидравлического и теплового по- вреждения вены; кроме того, вслед- ствие равномерного сужения шунта данный метод обеспечивает адек- ватный кровоток и сохраняет жиз- неспособность шунта, что обеспе- чивает растущую популярность ме- тода среди ангиохирургов. Впервые вена в позиции in situ была исполь- зована в 1959 г. канадским хирур- гом Carrier. Среди отечественных исследователей первым доложил о результатах операций шунтирова- ния артерий подвздошно-бедренно- го сегмента подвздошной и бедрен- ной аутовеной А.А.Шалимов в 1961 г. Первое сообщение о резуль- татах бедренно-подколенного шун- тирования по методике in situ с ис- пользованием большой подкож- ной вены в клинической практике опубликовал Hall в 1961 г.
Методика операции аутовенозно- го шунтирования in situ. Выполняют доступ к артериальным стволам в области наложения проксимально- го анастомоза. Подкожную вену выделяют в этой области на протя- жении около 5 см, чтобы ею можно было свободно манипулировать. Вену отсекают, проксимальную часть прошивают, а на дистальную накладывают атравматический мяг- кий зажим Де Бейки. Затем выделя- ют артерии в области наложения дистального анастомоза (подколен- ная или тибиальная), проводят их ревизию, определяют место диста- льного анастомоза. Дистальный ко- нец вены также выделяют на протя- жении около 5 см, дистальный ко- нец вены прошивают, на проксима- льный накладывают атравматиче- ский зажим.
Через дистальный отдел подкож- ной вены вводят венотом соответ- ствующего размера, который про- двигают до проксимального участка вены. После этого венотом медлен- но, осторожно проводят в дисталь- ном направлении к дистальному от- резку подкожной вены. Когда вено- том входит в каждый клапан и ис-
секает створки, ощущается сопро- тивление. Эту манипуляцию повто- ряют 2—3 раза до исчезновения ощущения сопротивления; это кос- венно подтверждает, что створки клапанов иссечены. Венотом извле- кают из дистального отрезка под- кожной вены.
Вначале накладывают проксима- льный анастомоз атравматической иглой 5/0 в предварительно пере- жатую бедренную артерию, после чего производят пробный пуск кро- вотока. При адекватном кровотоке по аутовенозному шунту наклады- вают дистальный анастомоз с вы- бранным участком артерии, предва- рительно оценив ретроградный кровоток из дистального участка артерии. На основании доопераци- онного (ультразвукового) или инт- раоперационного картирования ветвей подкожной вены их перевя- зывают через отдельные небольшие разрезы. Притоки перевязывают от наиболее проксимальных отделов вены к дистальным под контролем интраоперационной флоуметрии. Оптимальным показателем объем- ной скорости кровотока по шунту считается значение не менее 120 мл/мин. Следует перевязывать мак- симальное число ветвей большой подкожной вены с целью устране- ния артериовенозного сброса при проходимых артериях голени. При поражения «путей оттока» следует сохранять боковые ветви в области дистального анастомоза с целью формирования артериовенозного сброса (т.е. «разгрузки» шунта).
Аутовены используют для рекон- струкции как периферических, так и коронарных артерий. Одно из до- стоинств использования аутовен — отсутствие тканевой несовместимо- сти. Однако имеются указания на возможность структурных измене- ний стенки аутовены в условиях повышенной гемодинамической нагрузки. Аутовенозные трансплан- таты могут подвергаться аневризма- тической дегенерации и даже ате-
росклеротической окклюзии [Пи- ченников А.П., 1983; Abbot W. et al., 1974]. В то же время у 20-30 % пациентов использование аутовены для артериальной реконструкции невозможно из-за тонких вен, рас- сыпного типа строения вен, заболе- ваний вен (флебиты, варикозное расширение), предшествующего удаления вен. Применение аутове- ны также не всегда возможно в ур- гентных ситуациях, требующих максимального сокращения време- ни операции. Общепринятой аль- тернативой во всех этих случаях яв- ляется использование синтетиче- ских протезов; эти протезы служат также основным пластическим ма- териалом при выполнении реконст- руктивных операций на крупных сосудах — аорте, подвздошных ар- териях.
К современным синтетическим протезам, используемым в сосуди- стой хирургии, предъявляется ряд требований:
• во-первых, протезы должны быть изготовлены из химически нейтрального синтетического во- локна, не вызывающего выражен- ной местной реакции тканей;
• во-вторых, сосудистый протез должен быть проницаемым для жи- вых тканей и в то же время прони- цаемость (порозность) стенки сосу- дистого протеза должна быть такой, чтобы кровопотеря при импланта- ции была минимальной;
• в-третьих, сосудистый протез должен обладать механическими свойствами, обеспечивающими наиболее выгодные условия крово- тока по протезу;
• в-четвертых, протез должен лег- ко стерилизоваться и быть простым в обращении [Лебедев Л.В. и др., 1981].
В настоящее время известны три основных типа протезов из синте- тических материалов: вязаные, тка- ные, плетеные.
Положительными качествами вя- заных сосудистых протезов являют-
ся их значительная эластичность и гибкость. При разрезании такого протеза не происходит разлохмачи- вания краев, однако при включе- нии таких протезов в кровоток че- рез их стенку происходит значите- льное кровотечение, которое не предотвращает даже предваритель- ное пропитывание протеза кровью больного (praeclotting).
Основное преимущество тканого протеза — небольшая кровопотеря при его применении вследствие низкой проницаемости стенки про- теза. Существенным недостатком является их ригидность и жесткость.
Протезы плетеной конструкции занимают промежуточное положе- ние между ткаными и плетеными. При их применении отмечается не- большая кровопотеря при имплан- тации, они эластичны и растяжимы в продольном и поперечном на- правлениях.
Широко разрабатывается пробле- ма химической модификации син- тетических протезов, в том числе обработка их различными соедине- ниями, улучшающими свойства протезов. Достаточно распростра- ненными являются желатинизиро- ванные протезы. Обработка проте- зов желатином улучшает их биоме- ханические свойства, снижает по- розность, улучшает характеристики внутренней поверхности протеза. Кроме того, в состав протезов часто включают гепарин и антибиотики для предупреждения тромбообразо- вания и развития инфекционных осложнений. Эти средства исполь- зуют в протезах на специальных но- сителях, препятствующих их быст- рому «вымыванию» в системный кровоток.
Перспективна также обработка внутренней поверхности протезов гидрогелями, в которые могут быть добавлены различные вещества, в том числе антибиотики и гепарин. Гидрогели способствуют повыше- нию тромборезистентности проте- зов и обеспечивают длительное су-
ществование высоких концентра- ций включенных в них веществ.
Новым направлением являются попытки биологической модифика- ции внутренней поверхности син- тетических протезов, в частности покрытия поверхности слоем эндо- телиальных клеток. Эти работы на- ходятся на стадии эксперименталь- ных исследований.
Наибольшую популярность при- обрели синтетические протезы из политетрафторэтилена (PTFE) — «Гортекс», «Витафлон». Для них ха- рактерны высокая пористость, гиб- кость, подвижность, прочность, вы- раженная биологическая инерт- ность. Несмотря на наличие много- численных пор, стенка протеза не- проницаема для крови (нулевая хи- рургическая порозность) и в то же время доступна для прорастания тканями организма. Такие протезы могут быть использованы для ре- конструкции артерий различных диаметров [Покровский А.В. и др., 1997].
Следует подчеркнуть, что наибо- лее успешно синтетические проте- зы могут быть использованы только для реконструкции сосудов боль- шого диаметра (аорта, подвздош- ные артерии). Результаты их испо- льзования при реконструкции сосу- дов среднего и малого диаметра значительно хуже.
Особое место занимают разраба- тываемые в последние годы стенты и эндопротезы. Стенты, изготавли- ваемые из нитинола (металла с «за- поминающими» свойствами), при эндоваскулярном введении в пора- женную артерию способны модели- ровать ее просвет и прочно удержи- ваться в нужном месте в течение длительного времени. Сочетание стентирования с использованием эндопротезов улучшает результаты операции. Применение метода во многом ограничено его высокой стоимостью.
Неудовлетворительные результа- ты применения синтетических про-
тезов при отсутствии возможности использования аутовены вели к не- обходимости поиска подходящего материала для шунтирующих опе- раций. В 1960 г. Barner, DeWeese и Schenk высказали идею о возмож- ном длительном сохранении и ис- пользовании венозных аллопроте- зов. Существуют различные подхо- ды к проблеме консервации алло- вен. Были предложены методы их сохранения в растворах альдегидов (формалин, глутаральдегид), способ обработки ферментами. Такие спо- собы не сохраняют жизнеспособ- ность алловены, поддерживая тем не менее на необходимом уровне ее биомеханические свойства, кото- рые, по мнению ряда авторов, яв- ляются основными факторами в оценке пригодности сосудистых трансплантатов. Сохранения жиз- неспособности ткани можно до- стичь за счет обратимой остановки клеточного метаболизма при замо- раживании ткани [Abbott W. et al., 1974; Sabiston A., 1997].
Внедрение криотехники открыло возможность длительного сохране- ния жизнеспособных донорских вен при сверхнизких температурах (до —196 °С в присутствии крио- протекторов) без существенного повреждения элементов венозной стенки. При этом возможно созда- ние банка вен, содержащего раз- личные образцы венозных алло- трансплантатов, полностью подго- товленных к использованию для ре- конструктивных сосудистых опера- ций. Первые клинические экспери- менты применения криовен в соче- тании с применением низких доз иммуносупрессоров показали луч- шие результаты, чем при использо- вании синтетических протезов [Фе- ренц Ю.С., 1986; Sabiston А., 1997].
С середины 70-х годов ряд авто- ров сделали попытку использовать для обходного шунтирования ок- клюзии артерий нижних конечно- стей вену пуповины. Однако ре- зультаты были неудовлетворитель-
ными вследствие большого процен- та тромбозов пуповинной вены. Чрезмерная толщина стенки пупо- винной вены является одним из ее недостатков и вызывает техниче- ские сложности при выполнении анастомозов артерий с относитель- но более плотным и менее эластич- ным пластическим материалом. Во всех случаях между пуповинной ве- ной и артерией необходимо было использовать аутовенозную встав- ку, что также отрицательно сказы- валось на результате [Беличенко И.А. и др., 1980; Лукьянов Ю.В., 1983; Андреев И.Б. и др., 1985]. В настоящее время интерес к исполь- зованию пуповинной вены заметно угас.
Крупным направлением поиска новых пластических материалов явилось исследование возможности применения ксенотрансплантатов, прежде всего ксеногенных артерий. «Свежие» ксенотрансплантаты в эксперименте были испытаны А.И.Морозовой (1909); впоследст- вии были предложены различные методы консервации ксеноартерий. Непосредственные результаты при- менения ксенотрансплантатов вна- чале были обнадеживающими, од- нако с увеличением сроков наблю- дения выяснилось, что консерва- ция любым способом ненадолго продлевает «жизнь» ксеногенных артерий: местная реакция всегда была выражена, тромбозы и анев- ризматические дегенерации встре- чались в большом проценте слу- чаев.
Из используемых в настоящее время ксенопротезов следует отме- тить кемеровский, получаемый из внутренней грудной артерии круп- ного рогатого скота. Новизна про- теза состоит в том, что в отличие от других ксенопротезов при его под- готовке используют не альдегиды, а эпоксисоединения, что, по мнению авторов, существенно улучшает его свойства. Несмотря на то что при использовании ксенотранспланта-
тов в клинике для реконструкции крупных сосудов получен ряд поло- жительных результатов, большинст- во хирургов с осторожностью отно- сятся к возможности применения ксенотрансплантатов в клиниче- ской практике.
Таким образом, в настоящее вре- мя предпочтение отдают аутовеноз- ным трансплантатам, а в случае не- возможности их применения — синтетическим протезам, хотя по- иски оптимального пластического сосудистого материала постоянно продолжаются.
Литература
Андреев И. Б., Мойсюк Я.Г., Попов В.А. Модифицированные методики приготов- ления биопротезов различного назначе- ния из вены пупочного канатика челове- ка//Хирургия.- 1985,- № 6.- С. 68-73.
Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Шиман- ко А.И. Возможности применения вены пупочного канатика в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей// Хирургия. - 1980. - № 8. - С. 8-11.
Джаббаров В. В. Аутовенозное шунтирова- ние по методике in situ в реконструктив- ной хирургии сосудов нижних конечно- стей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1999. - 24 с.
Кателъницкий И. И. Консервирование и аллотрансплантация артерий с примене- нием щадящей иммуносупрессии: Авто- реф. дис.... канд. мед. наук.— М., 1981.— 14 с.
Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. Протезы кровеносных сосудов. — Л.: Ме- дицина, 1981. - 190 с.
Лукьянов Ю.В. Применение вены пупови- ны человека для пластики артерий: Авто- реф. дис.... канд. мед. наук.— Л., 1983.— 16 с.
Пшенников А. П. Судьба аутовенозного трансплантата после пересадки в артериа- льное русло//Экстренная хирургия сосу- дов. — Ярославль, 1983. — С. 118—125.
Сергеева П.А., Макарова Л.Д., Булыче- ва И. В. и др. К вопросу о применении ве- нозных аллотрансплантатов в сосудистой хирургии//Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1991. - Т. 61, № 3. - С. 330-332.
Ференц Ю.С. Консервация и пластика со- судов малого диаметра: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1986. — 22 с.
Шалимов А.А. Замена и шунтирование пе- риферических магистральных артерий од- ноименной собственной веной без выде- ления ее из ложа//Вестн. хир. — 1961. — Т. 87. - С. 44-49.
Abbot W. et al. Structural changes during preservation of autogenous venous graft// Surgery.- 1974.- Vol. 76.- P. 1031-1038.
Butson R., Sattinrar V. Nonreversed and in situ vein grafts//Ann. Surg. — 1985. — Vol. 51. - P. 771-779.
Geiger G. et al. Vascular grafts in below-knee femoro-popliteal bypass//J. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 25. - P. 523-529.
Haimovici H. Ideal arterial graft//Surgery. — 1982. -Vol. 92. - P. 117-119.
Hall K. The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves//Surgery. — 1961. — Vol. 51. — P. 492-495.
Kunlin J. Le traitement d'arterite obliterante par la greffe veneuse//Arch. Mai. Coeur. — 1949. - Vol. 42. - P. 371-375.
Sabiston A. The biological basis of modem surgical practice. — W.B.Saunders Company, 1997. - P. 203-218.
3.4. Интраоперационный контроль качества сосудистых реконструкций
Основой успеха в ангиохирургии являются правильный выбор пока- заний к операции, определение объема реконструктивного вмеша- тельства у каждого конкретного бо- льного, а главное — тщательность и прецизионная техника исполнения каждой реконструкции.
Современная ангиохирургия уже не довольствуется достижением хо- роших ближайших результатов опе- рации (проходимость и клиниче- ский эффект). Огромное внимание также уделяется улучшению отда- ленных хирургических результа- тов — снижению частоты рестено- зов, увеличению сроков проходи- мости шунтов. Постоянно ведется поиск факторов, влияющих на по- вышение этих показателей.
Любая ангиохирургическая опе- рация не защищена от технических ошибок, которые могут быть связа- ны с опытом хирурга, его теорети- ческой и практической подготов- кой, а также могут явиться следст- вием ряда предсказуемых, но не очевидных причин, гарантированно избежать которых не может ни один даже опытный специалист.
Причинами осложнений опера- ции могут стать неадекватный объ-
ем реваскуляризующего вмешатель- ства, некачественный сосудистый шов, скрытые от глаз внутрисосу- дистые факторы (например, от- слойка и флотирование интимы, пристеночные тромбы, перегиб или избыточная длина шунта и т.д.). В последующем это нередко приво- дит к необходимости повторных вмешательств.
Завершая основной этап опера- ции, хирург, помимо визуальной оценки, всегда имеет возможность пальпаторно выявить технические погрешности вмешательства. Сис- толическое дрожание в зоне анасто- моза или ослабление пульсации ди- стальнее анастомоза позволяет с большой долей вероятности гово- рить о грубых технических ошиб- ках.
Проконтролировать адекватную проходимость и отсутствие значи- мых препятствий кровотоку помо- гают введение через анастомоз спе- циальных бужей нужного диаметра, а также контроль антеградного и ретроградного кровотока.
Главными техническими факто- рами, ухудшающими ближайшие и отдаленные результаты операции, являются:
• резидуальные стенозы, т.е. не- удаленные бляшки, значительные деформации контуров анастомоза или просвета сосуда (например, его чрезмерное подтягивание анасто- мозом);
• чрезмерное расширение сосуда в результате пластики (например, за- платой);
• флотирующие участки интимы или ее отслойка на границе эндар- терэктомии, а также на линии ана- стомоза; разрывы и отслойка инти- мы в месте наложения зажимов;
• нарушения хода сосудистых про- тезов, их перегибы, перекрут и т.д.;
• эмболия артериального русла и окклюзия артериальной магистрали дистальнее зоны реконструкции.
Зачастую их невозможно выявить без специальных технических мето- дов, однако практически всегда можно и нужно устранять. К разде- лам ангиохирургии, где специаль- ный контроль качества может иметь важное значение, относятся реконструкции сонных артерий, висцеральных ветвей аорты, рева- скуляризации артерий конечностей (иногда и при реконструктивных вмешательствах на венозных маги- стралях конечностей).
В данной главе рассматриваются наиболее часто используемые в клинической практике методы инт- раоперационного определения ка- чества выполненного вмешатель- ства.
Интраоперационная ангиография. Метод применяют для визуализа- ции просвета и проходимости ре- конструированных артерий и шун- тов (протезов сосудов), конфигура- ции анастомозов. Критерии оценки те же, что и при дооперационной ангиографии.
Как правило, используют пере- носной рентгеновский аппарат и кассету с пленкой (при отсутствии приспособленного к ангиографии операционного стола кассету обо- рачивают стерильным материалом или вкладывают в стерильный па-
кет). Применяют также специаль- ные интраоперационные цифровые ангиографические установки.
Обычно достаточно одной арте- риограммы в одной выбранной проекции нужного сегмента. Метод введения контрастного вещества может быть пункционным; можно вводить его и через катетер, уста- новленный в одной из ветвей сосу- да. Например, при артериографии уровня дистального анастомоза аутовенозного бедренно-подколен- ного шунта катетер вводят через один из заведомо не перевязанных притоков вены. Другой пример: по- сле каротидной эндартерэктомии катетер вводят через верхнещито- видную артерию в общую сонную артерию. Каротидную ангиографию выполняют без пережатия арте- рий — на кровотоке, тогда как при артериографии конечностей можно вводить раствор контрастного ве- щества при наложении зажима про- ксимальнее места введения контра- ста. Для исследования используют от 6—10 мл (каротидная артерио- графия) до 20—25 мл неионного контрастного средства. По данным различных исследователей, интра- операционная ангиография увели- чивает время операции незначи- тельно: при достаточном опыте она занимает до 3—5 мин. Среди ангио- хирургов методика находит как убежденных сторонников повсед- невного ее применения при указан- ных выше операциях, так и привер- женцев использования этой «до- полнительной инвазии» лишь при явных сомнениях в качестве выпол- ненной реконструкции.
Осложнениями интраоперацион- ной ангиографии могут быть мик- роэмболии в дистальное русло (это является важным обстоятельством при манипуляциях на сонных арте- риях), а также отслойка интимы в месте пункции. Ограничивать ис- пользование этой процедуры могут индивидуальная непереносимость контрастных препаратов и выра-
женные нарушения функции по- чек. Интраоперационная ангиоскопия.
В современных условиях, как пра- вило, применяют различные техни- ческие разновидности видеоангио- скопии. Метод является более травматичным для сосудистой стенки, требует выключения кро- вотока по сосуду на время исследо- вания, дополнительного введения перфузионных растворов и нужда- ется в разрезе артерии или протеза длиной 2,5—3,5 мм для введения волоконно-оптического ангиоско- па или непосредственно видеока- меры.
Создание дополнительной арте- риотомии само по себе нежелатель- но, а введение оптического устрой- ства через анастомоз до его оконча- тельного формирования значитель- но снижает информативность ис- следования. Это, однако, может рассматриваться и как преимущест- во ангиоскопии перед остальными методами контроля, так как конт- роль возможен во время и после окончания пластики сосудов, сле- довательно, устранение обнаружен- ных дефектов осуществить намного легче.
Методом ангиоскопии с наиболь- шей точностью можно выявлять от- слойку и флотацию интимы, хоро- шо выявляются резидуальные сте- нозы, однако методика требует хо- роших практических навыков, а также умения правильно интерпре- тировать ангиоскопическую карти- ну.
С ангиоскопическим контролем может быть связано и некоторое повышение числа осложнений, в том числе инфекционных, поэтому следует стараться соблюдать неко- торые условные показания к ее применению:
• контроль за качеством эндар- терэктомии при невозможности адекватного визульного контроля (например, полузакрытая или ульт- развуковая эндартерэктомия);
• контроль за качеством тромбэк- томии из сосудистых эксплантатов;
• контроль за качеством вальву- лотомии при операциях in situ, a также необходимость прицельного выделения и лигирования притоков вены;
• исследование анастомозов при повторных операциях для уточне- ния показаний к их реконструкции.
Интраоперационная ультразвуко- вая допплерография. Ультразвуко- вые приборы с непрерывным излу- чением являются самыми простыми и интраоперационно позволяют дать быструю оценку проходимости сосудов, а выраженные сдвиги в слышимых допплеровских частотах могут указывать на наличие стено- тического, резидуального пораже- ния, недостаточной вальвулотомии, оставшихся не перевязанными вет- вями вены in situ и т.д. При этом субъективная оценка позволяет лишь высказать предположение о каких-либо патологических измене- ниях.
В отличие от первых высокочас- тотные импульсные допплерографы со спектральным анализом потока позволяют дать количественную и качественную оценку изменений потока в любом доступном для установки датчика сегменте сосуда. Локальное повышение пиковой си- столической скорости и расшире- ние спектра связаны с уменьшени- ем диаметра сосуда (стенозом). Для интраоперационной диагностики технических ошибок, нарушающих ламинарный поток крови, особенно локальных изменений (резидуаль- ные стенозы артерий, стенозы или расширения анастомозов, значите- льная флотация или отслойка инти- мы), метод признан достаточно чувствительным и специфичным.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1202 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|