АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности обследования больных при подозрении на рак

Определение диагноза возлагает на врача большую моральную и юридическую ответственность. Установление диагноза рака больному другим заболеванием иногда наносит непоправимую психическую травму, которая у лиц с лабильной психикой может привести к самоубийству. Не менее тяжелым последствием псевдодиагноза рака является применение неадекватного лечения. Неправильный диагноз приводит не только к проведению небезопасной для организма лучевой или химиотерапии, а и к инвалидизации больных (абляция грудной железы, наложение противоестественного заднего прохода и др.).

Установление диагноза "подозрение на рак" тоже является многоаспектным фактором. Такой диагноз требует применения всех имеющихся в распоряжении врача диагностических мероприятий или консультаций. Чрезвычайно вредным и недопустимым является лечение ех juvantіbus больных при подозрении на рак. Нежелательным также является длительное обследование больных или наблюдение за ними. Своевременная диагностика важна для любого заболевания, но особое значение она приобретает в онкологии, так как излечение многих опухолей на ранних стадиях возможно. На поздних стадиях лечение большинства опухолей малоэффективно.

На сегодня практическая медицина имеет много средств, которые позволяют распознать рак на начальной внутриэпителиальной и микроинвазивной стадии роста. В зависимости от того, в каком из периодов развития диагностируется злокачественная опухоль, различают такие уровни диагностики: чрезвычайно ранняя, ранняя, своевременная и несвоевременная (поздняя). Распознавание злокачественных опухолей связано с их стадийным развитием, динамикой роста, локализацией процесса, местными и общими проявлениями болезни. Поэтому диагностика рака на определенных уровнях имеет специфические особенности, касающиеся как оценки семиотики опухоли, так и методов ее распознавания.

Стадия рака Уровень диагностики

Уровни диагностики рака в зависимости от стадии ТNМ.

Чрезвычайно ранняя диагностика - это пренатальное распознавание опухоли. Оно возможно лишь в ограниченном количестве случаев, например, при нейробластомах, сопровождающихся олигофренией.

Ранняя диагностика возможна на начальных стадиях процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в раковую и началось размножение опухолевых клеток. В этой стадии рак растет в эпителии, не прорастает сквозь базальную мембрану, т.е. наблюдаем "рак на месте" (саncer іn sіtu), внутриэпителиальный, или преинвазивный. Такие опухоли не дают метастазов, а потому их носители могут быть полностью вылечены.

К группе раннедиагностированного рака можно отнести процессы с микроинвазией, при которых вероятность метастазирования незначительна, а эффект после адекватной терапии достигает 97-98 % полного излечения.

Своевременной диагностика рака считается в стадии процесса ТЕ- Т2. Однако в этой стадии у 15-30 % больных уже есть нераспознанные доклинические метастазы в регионарных лимфатических узлах, или даже отдаленные. Поэтому полное излечение возможно лишь в 70-85 % случаев. Принимая во внимание, что размеры опухоли в этой стадии, например, для рака грудной железы достигают 5 см, можно сделать вывод, что средний возраст такой опухоли - несколько лет. Для того, чтобы своевременно диагностировать такую опухоль в организме, этого времени вполне достаточно.

Несвоевременной (поздней) является диагностика во всех стадиях Т в комбинации с метастазами в регионарные лимфатические узлы (N1, N2, N3) и отдаленными метастазами рака (МИ).

Онкологические больные, ощутив проявления болезни, выбирают специалиста на свое усмотрение. Поэтому врач любой специальности должен владеть знаниями, которые при первом же осмотре больного помогут ему заподозрить раковый процесс

Понятие онконастороженности предусматривает:

1)знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей;

2) осведомленность о предраковых заболеваниях и методах их лечения;

3) знание организации онкологической помощи и порядка направления больного по назначению;

4) всестороннее обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения рака;

5) в диагностически трудных случаях следует думать об атипичном течении опухоли, поэтому, не начиная лечение, необходимо пригласить более опытного специалиста. Вследствие выраженной в клинической медицине тенденции к специализации появились "узкие" специалисты, а то и отделы диагностики заболеваний разных органов и систем. Узкая специализация способствует усовершенствованию диагностики. Вместе с тем, профилизация не всегда дает возможность видеть больного как единое целое, рационально использовать диагностические методы для обследования отдельного больного. Устранить эти недостатки можно лишь при условии, что каждый врач в достаточной мере будет владеть медицинскими знаниями и ориентироваться в возможностях любого диагностического исследования. Во время обследования больного с подозрением на рак применяются все методы, известные из курса пропедевтики - анамнез жизни и заболевания, осмотр больного, данные пальпации и перкуссии.

Внимательно собранный анамнез жизни может выявить неблагоприятный генетический фон (опухолевые заболевания у родственников) или вредные условия производства, могущие привести к возникновению этого заболевания. Например, у рабочих, работающих с анилиновыми красителями, следует обратить особое внимание на состояние мочевого пузыря. "Хроническая пневмония" у заядлого курильщика может оказаться опухолью легких.

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания, детально собранный и правильно интерпретированный, иногда может дать для целенаправленного поиска злокачественной опухоли не меньше, чем сложные исследовательские приемы. Элементарные методы объективного обследования (пальпация всех периферических лимфатических узлов, исследование per rectum и т.п.) могут сделать лишним применение более сложных, дорогих и не совсем безопасных методов диагностики. Поэтому, прежде чем применять современные агрессивные методы диагностики, врач обязан полностью использовать классические способы опроса, осмотра и физического обследования больного.

До начала любого вида лечения онкологического больного необходимо получить ответ на следующие вопросы:

1. Локализация первичной опухоли и определение ее распространения в пределах органа.

2. Анатомический тип роста опухоли:

а) экзофитный;

б) эндофитный;

в) смешанный.

3. Морфологический тип опухоли.

4. Стадия заболевания:

а) размер первичной опухоли или степень ее распространения;

б) характеристика регионарных лимфатических узлов;

в) характеристика состояния других органов и отдаленных лимфатических узлов. Современные исследовательские приемы значительно расширили возможности диагностики и широко применяются как в общебольничной сети, так и в специализированных учреждених. Поэтому целесообразно остановиться на некоторых из них.

Эндоскопия Важное место в диагностике онкологических заболеваний отводится эндоскопическим методам. Последние дают возможность не только визуализировать "невидимый" патологический процесс, но и собрать материал для морфологического исследования, объективно оценить распространенность процесса, эффективность хирургического, лучевого и медикаментозного лечения. Так, например, эндоскопическая верификация рака пищевода при эзофагоскопииї составляет 98 %. Лишь выраженный стеноз пищевода, некротическая поверхность опухоли с экзофитным типом роста или ее подслизистая локализация иногда не позволяют подтвердить диагноз морфологически.

Эзофагогастродуоденоскопия. Ректороманоскопия. Колоноскопия. Бронхоскопия.

Медиастиноскопия. Лапароскопия. Цистоскопия. Кольпоскопия. Эндоскопическая эхография.

Рентгенологические исследования

Томография. Бронхография. Экскреторная урография. Метросальпингография.

Сиалография. Ангиография. Лимфография. Искусственный пневмоторакс. Пневмомедиастинография.

Пневмоперитонеум. Маммография

Какой бы совершенной не была методика, выявить внутриэпителиальный или микроинвазивный рак с ее помощью невозможно. Рентгенодиагностические методы обнаруживают опухоль диаметром 1-2 см, при которой в 15 % имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, в наилучшем случае он будет лишь своевременным.

К рентгенологическим исследованиям относится также компьютерная томография (КТ). Этот метод базируется на принципе построения рентгенологического изображения органов и тканей с помощью компьютера и имеет существенные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:

1. Он высокочувствителен, что дает возможность дифференцировать ткани или образования по их плотности с разницей 0,65 %, тогда как при обычной рентгенограмме это удается сделать лишь при разнице 10-20 %.

2. С помощью КТ получается четкое изображение органов и опухолей лишь в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних тканевых структур.

3. КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и целостности органов и образований.

4. С помощью КТ можно делать вывод не только о состоянии органа, но и о взаимоотношениях выявленной опухоли с близлежащими тканями или органами, например, прорастании опухоли в соседний орган.

Кроме этого, КТ позволяет проводить прицельную пункционную биопсию патологических образований размером всего в 1 см.

Ядерно-магнитный резонанс в медицинской диагностике

В последнее время в медицинскую практику входит диагностический метод, основой которого является принцип ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). В литературе наравне с термином " ядерно-магнитный резонанс" употребляется термин "магнитный резонанс". Предпочтение отдается последнему, так как исследование неионизирующее, а слово "ядерный" может ассоциироваться с радиоактивностью.

На ЯМР-томограммах шеи можно четко проследить строение гортани, трахеи, щитовидной железы и пищевода. Опухоли, даже размером до 1 см, и увеличенные лимфатические узлы на ЯМР-томограмме дифференцируются лучше, чем на КТ. Тем не менее, тканевые ЯМР-характеристики не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования.

Важным преимуществом ЯМР является более высокая чувствительность при меньшем количестве контрастного вещества по сравнению с КТ.

Радионуклидные исследования

В онкологии широко применяют методы сканирования и сцинтиграфии при помощи гамма-камер и эмиссионных компьютерных томографов для визуализации органов и динамических исследований. В зависимости от характера распределения РФП, изображение опухолевых процессов может быть "положительным", когда препарат скапливается в повышенном количестве, или "отрицательным" - при сниженном накоплении, и тогда мы видим так называемые холодные зоны (при метастазах в печень, раке щитовидной железы).

Ультразвуковое исследование

Внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики (УЗД) в значительной мере позволило добиться визуализации не только органа, но и его структурных элементов. Во время обследования можно определить локализацию опухоли, ее размеры, распространенность, наличие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Диагноз рака можно верифицировать при помощи прицельной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. Внедрение ректального, вагинального, эзофагогастроскопического и интраоперационного датчиков значительно расширило возможности диагностики патологии пищеварительной системы, забрюшинного пространства и гинекологической сферы.

Лабораторные методы исследований

Морфологические исследования. Наиболее точным методом диагностики опухолей, в частности их ранних стадий, является биопсия. Гистологическая характеристика опухоли определяет ее стадию при ранних формах, чувствительность к химиопрепаратам и лучевой терапии. Поэтому биопсия применяется не только в сомнительных случаях, но и при клинически установленном диагнозе "рак". Кроме того, повторное исследование пораженной ткани во время или после лечения дает возможность наблюдать за эффективностью терапии. Простота освоения, точность диагностики, избежание обширных оперативных вмешательств определяют экономическую и лечебно-диагностическую ценность данных методик.

Различают такие формы биопсии:

Пункционная биопсия. Эксцизионная биопсия. Инцизионная биопсия. Трепанобиопсия. Кюретаж. Случайная биопсия.

Биопсия, как и любое другое диагностическая процедура, возможна лишь тогда, когда соблюдены все необходимые правила. Необходимо заранее выбрать вид биопсии, лучше всего под контролем глаза. Ее следует проводить с наименьшим травмированием опухоли и близлежащих тканей. Удаленный фрагмент опухоли по объему должен быть достаточным для гистологического исследования, желательно забрать его из края опухоли. При доклинической стадии процесса биоптат должен содержать подчиненную ткань.

Будучи одним из наиболее точных методов диагностики опухолей, биопсия иногда дает неправильные результаты. Причина этого может крыться в несоблюдении правил забора материала или "разночтении" (интерпретации) гистологического препарата отдельными исследователями.

Из многих морфологических признаков злокачественного процесса ни один не является специфическим. Только их совокупность характеризует клетки, принадлежащие опухоли. Цитологические исследования проводятся в двух основных направлениях: цитология пунктатов - изучение клеток патологического костра, полученных пункцией (некоторые называют этот метод аспирационной биопсией), и эксфоллиативная цитология - изучение отшелушившихся клеток (к этому методу причисляют отпечатки разных органов, слизистых оболочек, исследование секретов, экскретов, серозных жидкостей, а также смывов). Мазок-отпечаток для цитологического исследования изготовляют из удаленных во время операции опухолей, лимфатических узлов, из операционных ран.

Массовое цитологическое обследование женщин с целью выявления рака шейки матки называется диагностическим скринингом. На 1000 женщин возрастом до 30 лет с помощью такого метода удается выявить до трех случаев рака шейки матки.

Указания самого факта "рак", "саркома", несомненно, недостаточно. Необходима дальнейшая конкретизация диагноза, предусматривающая определение некоторых гистологических особенностей. Например, плоскоклеточный рак легких, овсяно-клеточный рак легких, аденокарцинома легких. Большое значение имеет установление степени дифференциации опухоли, а именно: высокодифференцированная аденокарцинома, умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2099 | Нарушение авторских прав