Билирубин формируется в основном в ретикулогистиоцитарных клетках селезенки и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени из гемоглобина, освобождающегося при физиологическом распаде эритроцитов. В клетках ретикулогистиоцитарной системы из освободившегося гема образуется свободный билирубин, который циркулирует в крови в непрочной связи с белком. Содержание его в крови составляет 8,5-20,5 мкмоль/л. Основная масса свободного билирубина поступает в печень, где он освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимое соединение - билирубинглюкуронид, который выводится в желчные пути. В крови здоровых людей находится только свободный пигмент.
Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях, можно разделить на связанную и несвязанную фракции. Синонимами несвязанного билирубина являются непрямой или отсроченный билирубин, а связанного - прямой, немедленный, или “одноминутный” сывороточный билирубин. Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Обычно фракция прямого билирубина составляет менее 15% от общего.
Для дифференциальной диагностики отдельных типов желтухи определяют концентрацию связанного и свободного билирубина в сыворотке крови и в моче, а также уробилиногена в моче.
Выделяют желтуху с повышением концентрации прямого, непрямого билирубина и смешанную форму. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации несвязанного билирубина в сыворотке крови, может быть следствием увеличения образования билирубина (например, при гемолизе), нарушения транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, а также процесса связывания с белками (болезнь Жильбера, синдром Ротора, синдром Криглера - Найяра).
Увеличение фракции связанного билирубина происходит в результате уменьшения его выделения или поступления билирубина из гепатоцитов в кровь (при гепатитах, циррозах печени).
При нарушениях, связанных с доставкой или потреблением билирубина печеночными клетками, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следовательно, более высокие концентрации свидетельствуют об избыточном образовании билирубина, нарушении связывания билирубина с белками или его экскреции гепатоцитами.
Смешанная гипербилирубинемия характерна для сочетанных нарушений как потребления, так и экскреции билирубина и свидетельствует о генерализованном повреждении печеночных клеток и их дисфункции. Увеличение содержания в крови прямого билирубина при нормальной концентрации общего или непрямого билирубина наблюдается при врожденных аномалиях.
На концентрацию билирубина в сыворотке крови влияют разные факторы (таблица).
Фракция билирубина
Факторы, приводящие к повышению концентрации
Факторы, приводящие к снижению концентрации
Непрямой билирубин
Голодание
Физические упражнения
Инфекции
Препараты (пероральные контрастные вещества для холецистографии)
Алкоголь
Беременность
Эстрогены
Билирубин в моче появляется только при увеличении в крови связанного билирубина и иногда предшествует повышению содержания уробилиногена в моче или появлению видимой желтухи (например, при острых гепатитах). В норме количество билирубина в моче незначительно и не выявляется с помощью обычных методов. Появление билирубина в моче указывает на заболевание печени с нарушением экскреторной функции гепатоцита (поражение ткани печени, повышение давления в желчных путях при подпеченочной желтухе). Уробилиноген в моче у здоровых людей определяется в небольшом количестве и увеличивается при повышении связанного билирубина в плазме. Это чувствительный признак повреждения паренхимы печени, он может наблюдаться в самых ранних стадиях острых гепатитов.