Желтуха гемолитическая (надпеченочная)
Обусловлена повышенным образованием билирубина в связи с распадом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени. Гемолитические желтухи сопровождаются анемией. Для них характерны умеренная желтушность склер и кожи, лимонно-желтый оттенок, отсутствие кожного зуда, бледность. Желтуха появляется и усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим напряжением, инфекцией, приемом некоторых лекарств. При обследовании печень может быть обычных размеров, селезенка чаще увеличена.
Основная причинанадпеченочной желтухи - наследственная и приобретенная гемолитическая анемия. Также она может развиться при заболеваниях, связанных с неэффективнымэритропоэзом, при В12- дефицитной анемии, первичной шунтовойгипербилирубинемии и др.
Гемолитическая желтуха различного генеза имеет ряд общих симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:
- умеренная желтушность кожи и склер наряду с более или менее выраженной бледностью;
увеличение селезенки; - отсутствие ахоличного кала;
- увеличение количества ретикулоцитов в крови;
- повышенный костномозговой эритропоэз.
Диагностика. В клиническом анализе крови обнаруживаются нормохромная анемия и ретикулоцитоз; выявляются типичные для соответствующих вариантов гемолитических анемий изменения величины и формы эритроцитов (микросфероцитоз, макроцитоз, серповидные эритроциты и др.). Наиболее убедительным диагностическим признаком гемолитических желтух является укорочение жизни эритроцитов. Также характерныгипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина. Функциональные пробы печени практически не изменены.
При исследовании мочи отсутствует билирубин, уробилиноиды содержатся в избытке.
В кале много стеркобилина. Цвет кала темный.
Гемолитические анемии. Выделяют две основные группы гемолитических анемий: наследственные и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии могут быть связаны с нарушением строения мембран эритроцитов, активности ферментов эритроцитов, с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, гемоглобинопатиями (серповидно-клеточная анемия). Большая часть наследственных гемолитических анемий сопровождается клеточным гемолизом (наследственныймикросфероцитоз, гемоглобинопатия).
Наследственный микросфероцитоз, или болезнь Минковского - Шоффара занимает центральное место среди наиболее часто встречающихся наследственных гемолитических анемий. Кроме общих признаков гемолитических желтух у больных выявляются изменения скелета (башенный квадратный череп, высокое небо, седловидный нос, микрофтальмия, отставание в росте, укорочение мизинцев и др.). Часто наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях с развитием клиники желчнокаменной болезни. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.
В анализах крови отмечается микросфероцитоз на фоне анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов. Проба Кумбса отрицательная.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с гемоглобинопатиями(серповидно-клеточная анемия, талассемия), проявляются обычно в раннем детстве. Для них характерно сочетание гемолитической анемии с рецидивирующими тромбозами мелких сосудов различных органов, трофическими язвами нижних конечностей.
В анализах крови - особая форма эритроцитов в виде “серпа”, выявление аномального гемоглобина HbS (при серповидно-клеточной анемии), фетального гемоглобина при талассемии.
Гемолитические анемии приобретенные - это большая гетерогенная группа заболеваний. Среди них выделяют иммунные гемолитические анемии, при которых общим является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов. По течению различают острые и хронические формы этих анемий. При остром течении желтуха развивается быстро, что служит основанием для неправильной диагностики инфекционного гепатита. При хроническом течении отмечают, что “больные более бледны, чем желтушны”. У большинства пациентов выявляется спленомегалия, увеличивается печень.
Основным методом диагностики является обнаружение на эритроцитах аутоантител с помощью пробы Кумбса. В анализах крови - микросфероцитоз, иногда сочетание макро- и микроцитоза.
Гемолитические анемии токсические возникают при острых отравлениях различными химическими веществами (тринитрофенол, нитробензол, свинец, фосфор, анилин и др.). Отмечаются бледность и желтуха, иногда - цианоз. Часто выявляется токсическое поражение печени и почек с развитием острой недостаточности этих органов. В тяжелых случаях развиваются коллапс, анурия и уремия.
В анализах крови - анемия, увеличено содержание свободного гемоглобина в плазме. При отравлениях анилином, нитробензолом - повышенное содержание метгемоглобина. Проба Кумбса отрицательная. В анализе мочи - повышенное содержание гемосидерина.
Наиболее часто вместе с гемолитической желтухой могут протекать следующие инфекционные заболевания: малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз. Кроме того, гемолитическая желтуха может наблюдаться и при тяжелых инфекциях, вызванных гемолитическими стрептококками, стафилококками, колибактериями, анаэробными возбудителями (сепсис, бактериальный эндокардит, газовая гангрена и др.). Клиническая картина определяется соответствующей нозологической формой, признаки желтухи могут быть слабо выражены. При этом желтуха бывает связана как с гемолизом, таки с токсическим поражением печени.
Развитие гемолитической желтухи возможно при таких тяжелых (злокачественных) заболеваниях, как рак и саркомы различной локализации, лейкозы, лимфогранулематоз, лучевая болезнь, пернициозная (злокачественная) анемия Аддисона - Бирмера. При указанных заболеваниях и поражениях желтуха является лишь второстепенным симптомом. Клиническая картина определяется основным заболеванием.
Нерезко выраженная гемолитическая желтуха может наблюдаться при массивном распаде крови и рассасывании крупных гематом (например, при инфаркте легких), при пневмотораксе, массивных кровотечениях в пищеварительном тракте, внематочной беременности с разрывом маточной трубы, обширных подкожных и других гематомах.
Желтуха у новорожденных. Желтуха в период новорожденное может представлять собой “физиологическую” желтуху новорожденных, которую считают следствием замедленного формирования ферментных систем, необходимых для связывания билирубина, в результате чего повышается концентрация в крови непрямого билирубина. Более яркая клиническая картина может наблюдаться при наличии несовместимости групп крови или резус-фактора матери и ребенка, а также при врожденных аномалиях гемоглобина или эритроцитов, приводящих к гемолизу в период новорожденное.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|