АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА) является частой формой приобретенных ГА
Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:
1) симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи ческого язвенного колита и пр.);
2) идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе, после которых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь про воцируют ее обострение).
При АИ ГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первым этапом патогенеза АИ ГА является изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.
АИ ГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют формы АИ ГА, обусловленные наличием:
1) неполных тепловых агглютининов; 2) Холодовых агглютининов; 3) тепловых гемолизинов; 4) двухфазных Холодовых гемолизинов.
Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми аутоантител ами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).
Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроцитами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемогло-бинурии указывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.
Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз происходит внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).
При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных гемолизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осаждаются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.
Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: О быстротой развития гемолиза (кризовое
течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при различных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИ ГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА, на всех трех этапах диагностического поиска могут быть получены совершенно различные данные.
На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).
На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюдаются две ситуации:
1) в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе ния селезенки (иногда печени), можно ничего больше не обнаружить;
2) в период криза симптоматика более яркая: повышенная температу ра тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу син дрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких тем ператур.
Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диагноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при наличии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.
На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром гемолиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно выявление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации анти-глобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.
Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при различных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютинация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).
Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль-
нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).
В моче при формах ЛИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.
На III этапе при симптоматических формах АИГА можно также получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухолью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и пр.
Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании признаков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, связанные с механическим повреждением, повреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия малярии, а также наследственными ГА.
Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия — гемолитический криз).
В период криза средством выбора являются кортикостероидные гормоны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60 — 90 мг/сут) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии дозу постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5 — 10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2 — 3 мес при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител).
В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессан-ты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), которые следует принимать длительно (до года).
Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, противопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.
Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в случаях, когда применение кортикостероидов и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выраженной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружаются» антителами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицательную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.
Прогноз. При нерезко выраженном гемодиализе и отсутствии гемолитических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким падением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.
Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических анемий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и производят периодически исследования крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 850 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 |
|