АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание со­единительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространен­ными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распро­страненного синдрома Рейно. Это определение болезни, данное В.А.Насо-

новой (1989), хорошо отражает существо ССД — фиброзную «трансфор­мацию» соединительной ткани, являющейся «каркасом» внутренних орга­нов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Подобное без­удержное развитие фиброза связано с избыточным коллагенообразовани-ем в связи с нарушением функционирования фибробластов.

Этиология. В настоящее время придается значение вирусам, так как имеются косвенные свидетельства их роли в возникновении ССД: обнару­жены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генетическая предрас­положенность к ССД, так как у родственников больных обнаруживают из­менения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болезни и ее обострениям, следует отнести охлаждение, травмы, нарушение нейро-эндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Болезнь в 8— 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) происходит повреждение РНК и ДНК в фибробластах, что повышает синтез коллагена из проколлагена. Это ак­тивирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов ос­новного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиб-розно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происходит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение виру­са, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (ау-тоантитела). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в мик­роцирку ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пора­жение сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схема 29).

Классификация. В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем (табл. 20).

Таблица 20. Рабочая клиническая классификация системной склеродермии

Клинические формы: I. Типичная форма (с характерным поражением кожи).

Схема 29. Патогенез системной склеродермии

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродер­мию», включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и «склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 % всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единствен-

характеристика поражений

пищеварительной системы

нервной системы

Интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит

Эзофагит, дуоденит,

спруподобный

синдром

Истинная склеродер-
мическая почка,

хронический диф­фузный гломеруло-нефрит, очаговый гломерулонефрит

Полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные сдвиги

II. Атипичные формы: с очаговым поражением кожи, преимущественно висцеральная, суставная, мышечная, сосудистая.

ным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присо­единяется уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием остеолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внут­ренних органов (пищевода, сердца, легких).

Быстро прогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброз­ными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год болезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермичес-кой почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения:

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные из­менения при подостром и вазоспастические — при хроническом течении.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и полисис­темность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротичес­ких, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина. Болезнь отличается полиморфностью и поли-синдромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не могли бы быть вовлечены в патологический процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологичес­кий процесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффек­тивности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присо­единяется поражение органов (типичная форма); в других случаях (ати­пичная форма) в клинической картине с самого начала доминирует пора­жение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудняет диагностику. По мере течения болезни можно составить пред­ставление о характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся именно при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в результате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические нару­шения при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распро­страняются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онеме­ния в области губ, какой-либо части лица, кончика языка. Предъявляются жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»). Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта (трудно of крыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудание (иногда значительное) отмечается обычно при прогрессировании и генерализации болезни.

Проводившаяся ранее терапия: кортикостероиды (длительность, дозы), а также другие средства (D-пеницилламин, аминохинолиновые производные, нестероидные противовоспалительные препараты, физиоле­чение) — позволяет косвенно судить о характере течения и остроте про­цесса.

После I этапа (при длительном течении болезни) можно сделать оп­ределенное заключение о диагнозе. Сделать это в самом начале бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболевания, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетель­ствующие о поражении органов и систем и их функциональной недоста­точности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи наблюдается у подавляющего большинства больных и выражается в пос­ледовательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуще­ственной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистой оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез­ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерас-правляющиеся складки, постепенно теряется способность широко раскры­вать рот (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преиму­щественного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродермического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролифе-ративных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродермической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фаланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный интерстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротически­ми изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возмож­ны болезненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей кальция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром нарушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и III этапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протека­ющего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь и при выявлении двустороннего базального пнёвмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании развивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии правого желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия проявляет себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины, одышкой, резким снижением толерантности к физической на-

грузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипер­трофией правого желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных про­явлений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда — митральной недостаточности. Сочетание кардио­склероза и митральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сердечной недостаточности со всеми характерными ее признака­ми. Перикардит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — проявляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно), в выра­женных случаях приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, те-леангиэктазиям.

Поражение почек при ССД обусловлено патологией сосудов и проявля­ется в виде очагового или диффузного гломерулонефрита. При поражении почек в виде изолированной патологии мочевого осадка физикальное иссле­дование не выявляет никаких существенных патологических признаков. Диффузный гломерулонефрит с формированием АГ приводит к увеличению левого желудочка, акценту II тона во втором межреберье справа от грудины.

В основе поражения ЦП С лежат сосудистые, дистрофические и фиб­розные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневрита с наруше­нием рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявлен­ных изменений весьма различная — от субклинических до значительно выраженных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущест­венном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания вис­церальных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностических ошибок, если на первый план выступает поражение како­го-нибудь одного органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска возможно: 1) определить степень активности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внут­ренних органов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соедини­тельной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе-цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспро-теинемия с повышением уровня осг- и у-глобулинов; 6) появление СРВ; в) увеличение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по обнаружению ревматоидного фактора (выявляется в 40 —50 % случаев), антинуклеарных антител (в 30 —90 %), LE-клеток (в 2 —7 %). В отличие от СКВ все эти показатели при СКД выявляются в значительно меньшем титре и реже.

В настоящее время диагностическое значение придается так называе­мым склеродермическим антителам: антитело Scl-70 и антитело к центро­мере (центромера является элементом хромосомы).

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллаге­на, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермической почке» (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч­ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с увели­чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосудов и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается А Г, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца Г), иногда нарушения внутриже луд очковой проводимости. Рентге­нологически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнаружить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также дифференцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60 — 70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного трак­та, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффузного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются ха­рактерные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Однако данные морфологического исследования не оказывают решающего значения в постановке диагноза.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении «больших» и «малых» диагностических критериев.

«Большие» критерии:

• проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотне­
ние и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-фа-
ланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затраги­
вать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

«М алые» критерии:

• склеродактилия — перечисленные выше кожные изменения, огра­
ниченные вовлечением в патологический процесс пальцев;

• рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев;

• двусторонний базальный легочный фиброз.

У больного ССД должен быть либо главный критерий («большой»), либо по крайней мере два из «малых» критерия. Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST — по первым буквам английских на­именований перечисленных симптомов).

Диагностика ССД на ранних стадиях болезни основывается на нали­чии «триады» первоначальных признаков (появляющихся наиболее

18-540

рано): синдром Рейно + суставной синдром (чаще полиартралгии) + плот­ный отек кожи. Существенно реже в ранней стадии обнаруживается одна из висцеральных локализаций процесса.

Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсут­ствии характерного кожного синдрома у больных с выраженной полисин-дромной висцеральной патологией (так называемая ССД без склеродер­мии). В этих случаях существенную помощь оказывает рентгенологичес­кое исследование, выявляющее нарушение моторики пищевода и его рас­ширение, дилатацию двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика. ССД следует дифференцировать от целого ряда заболеваний и прежде всего от других диффузных заболе­ваний соединительной ткани, а также болезней, клиническая картина ко­торых весьма сходна с клинической картиной поражения какого-либо ор­гана при ССД (при условии доминирования поражения этого органа). На­пример, при склеродермическом поражении сердца — с атеросклеротичес-ким кардиосклерозом, ревмокардитом, неспецифическим миокардитом; при легочном поражении — с хронической пневмонией, туберкулезом, профессиональными заболеваниями легких (пневмокониоз); при пораже­нии пищевода следует исключить рак пищевода.

Основой для такой дифференциации являются типичные для ССД признаки.

• Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с син­
дромом Рейно и нерезко выраженными лабораторными данными
при ССД в отличие от кожных поражений при СКВ, сочетающихся
с более высокой активностью патологического процесса (по данным
лабораторных исследований).

• В отличие от СКВ при ССД поражение внутренних органов не со­
четается с признаками выраженных иммунных нарушений (АНФ,
РФ; антитела к ДНК встречаются в меньшем титре, частота обнару­
жения и количество LE-клеток также невелики).

• Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышеч­
ными контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мыш­
цах, фиброзными анкилозами, остеолизом концевых фаланг. Де­
структивные изменения костной ткани при СКД отсутствуют, пре­
обладает поражение периартикулярных тканей.

• Поражение сердца при ССД в отличие от ИБС не сопровождается
ангинозными болями, на ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного
инфаркта миокарда. В отличие от ревматического поражения серд­
ца при ССД никогда не развиваются стенозы (митральный, устья
аорты), обычно имеется умеренно выраженная изолированная мит­
ральная недостаточность.

• Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при
ССД всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а
также синдромом Рейно, тогда как при других заболеваниях (хро­
ническая пневмония, атеросклеротический кардиосклероз, хрони­
ческий энтероколит, язвенная болезнь), от которых приходится
дифференцировать ССД, в клинической картине отмечается «моно-
синдромность».

• При ССД доминируют кожные поражения и синдром Рейно, тогда
как при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочета-

нии со своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета (симптом очков).

• Кортикостероиды при ССД не дают такого разительного положи­
тельного эффекта, как при СКВ.

В ряде случаев, когда ССД проявляется суставным, кожным и асте-новегетативным синдромами, лишь длительное динамическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает руб­рики, приведенные в рабочей классификации; диагноз должен отражать: 1) характер течения; 2) стадию; 3) клинико-морфологическую характе­ристику поражения органов и систем организма с указанием стадии функ­циональной недостаточности (например, при пневмосклерозе — стадию легочной недостаточности, при поражении почек — стадию почечной не­достаточности и пр.).

Лечение. Терапия при ССД должна быть комплексной и учитывать следующие аспекты:

1) воздействие на фиброзообразование; 2) иммуносупрессия и проти­вовоспалительное действие; 3) воздействие на нарушение микроциркуля­ции; 4) воздействие на локальные проявления болезни.

• Препаратом, разрушающим внутренние связи в молекуле коллаге­
на, а также тормозящим избыточное коллагенообразование, являет­
ся D-пеницилламин. Его назначают при подостром течении (с бы­
стро нарастающими индуративными изменениями кожи, явлениями
прогрессирующего генерализованного фиброза) по 150 — 200 мг/сут в
течение 2 нед; затем дозу повышают каждые 2 нед на 300 мг до мак­
симальной 1500 — 1800 мг. В максимальной дозе препарат принима­
ют в течение 2 мес. Затем вновь постепенно снижают дозу до под­
держивающей (300 — 600 мг/сут), которую назначают на 2 — 3 года.

Если лечение D-пеницилламином осложняется кожными высыпания­ми, то дозу препарата уменьшают и дополнительно назначают преднизо-лон (10 — 15 мг/сут). При лечении D-пеницилламином необходимо сле­дить за анализами мочи, так как на б—12-м месяце от начала лечения может появиться протеинурия (при ее нарастании до 0,2 r/сут препарат отменяют).

Колхицин также влияет на метаболизм коллагена. Начальная доза — 0,5 мг/сут, постепенно ее повышают до 10 мг в неделю (препарат можно принимать 1V2 — 4 года).

При выраженных кожных поражениях показана ферментотерапия — лидаза в виде подкожных инъекций вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.

• При ССД с висцеральными поражениями целесообразно назначить
иммуносупрессивные средства — кортикостероиды и цитостатики.
При остром (подостром) течении (активный суставной синдром,
пневмонит, гломерулонефрит и другие поражения органов с иммун­
ными сдвигами) назначают преднизолон по 20 — 30 мг/сут (до до­
стижения терапевтического эффекта), затем постепенно снижают
дозу до поддерживающей — 5—10—15 мг/сут. Лечение продолжа­
ется не менее года.

18»

При отсутствии эффекта, выраженном побочном действии, противопо­казаниях (хотя положительный эффект наблюдается) назначают цитостати-ки — азатиоприн в дозе 1 —3 мг на 1 кг массы тела (150 — 200 мг/сут) в те­чение 2 — 3 мес, обычно в сочетании с 15 —20 мг преднизолона в сутки.

При хроническом течении болезни (изолированное кожное пораже­ние) рекомендуется длительное применение аминохинолиновых препара­тов — хингамин (делагил), гидроксихлорохил (плаквенил).

• Для улучшения микроциркуляции назначают сосудорасширяющие
препараты — блокаторы «медленных» кальциевых каналов (вера-
памил по 200 — 240 мг/сут, нифедипин — до 100 мг/сут), ксанти-
нола никотинат (внутрь или в инъекциях), дезагреганты (курантил
по 200 — 300 мг/сут) в виде 2 —4-месячных курсов. В настоящее
время используют также и АПФ для снятия сосудистых спазмов и
предотвращения развития «склеродермической» почки (каптоприл
по 100 — 150 мг/сут, эналаприл по 5—15 мг/сут) под контролем
АД.

• Воздействие на локальные проявления болезни предусматривает
аппликации димексида (в виде 25 — 50 % раствора). В периоды от­
сутствия активности патологического процесса можно рекомендо­
вать ЛФК, массаж.

Прогноз. При ССД прогноз определяется вариантом течения и ста­дией развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую стадию от первых проявлений болезни (в частности, синдрома Рейно), тем благоприятнее прогноз.

Профилактика. К группе «угрожаемых» относят лиц со склонностью к вазоспастическим реакциям, полиартралгиям, а также родственников больных, страдающих различными диффузными заболеваниями соедини­тельной ткани. Такие лица не должны подвергаться воздействию провоци­рующих факторов (охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, инфекции и пр.). Больных ССД ставят на диспан­серный учет. Систематически проводимое лечение (в частности, правиль­но подобранная поддерживающая терапия) является лучшим средством профилактики обострений.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1087 | Нарушение авторских прав