ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризующееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.
Согласно Международной классификации болезней, термин «хронический гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более б мес.
Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания.
Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмечают большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это связывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отношение к механизмам развития патологического процесса в печени).
Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспертов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в настоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.
Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.
Этиологическая:
1. Вирусный.
2. Лекарственный.
3. Токсический.
4. Алкогольный.
5. Генетически детерминированный.
Морфологическая:
1. Агрессивный.
2. Персистирующий.
3. Лобулярный.
4. Холестатический.
Клиническая:
1. Хронический активный вирусный гепатит.
2. Аутоиммунный.
3. Персистирующий.
4. Лобулярный.
/7о активности процесса:
1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра женная, резко выраженная).
2. Неактивный.
Ло функциональному состоянию печени:
1. Компенсированный.
2. Декомпенсированный.
Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.
Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом гепатита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих вирусов характерны одинаковые пути распространения (главным образом парентеральный) и длительная персистенция в организме.
Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный механизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэтому практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).
В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хронического гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хронического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита.
Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммунного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса простого герпеса).
Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии су-
щественная роль принадлежит генетической предрасположенности к нарушениям функционирования иммунной системы.
Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:
а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес симптомное вирусоносительство;
б) острый некроз гепатоцитов;
в) полная элиминация вируса и выздоровление;
г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и развитие хронического гепатита.
Среди других причин выделяют:
1. Хронические производственные интоксикации:
а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма- шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чист ки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфек ции);
б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются для покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);
в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для изготовления ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ);
г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).
2. Лекарственные поражения печени:
а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо литы, фторотан и др.);
б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст ва, гормональные препараты и др.).
Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения несколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда зависят от длительности приема лекарственных средств.
3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкоголь ный гепатит — острый и хронический).
Патогенез. Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:
1) длительным сохранением вируса в организме больного;
2) развитием аутоиммунных процессов.
Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный антиген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро вируса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфическими маркерами данной инфекции.
В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают сильными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.
В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в область клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до формирования «здорового» носительства HBsAg).
При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически детерминирован.
Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме больного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного вирусом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для образования антител требуется около года.
Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для организма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.
Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздействием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным»), что обусловливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирующие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловливают наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический процесс других органов и систем.
Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).
Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способ-
Схема 19. Патогенез хронического гепатита
| ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежащие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоцитов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием некроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.
При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развивается персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — активный гепатит (ХАГ).
В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образования желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.
Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепатите связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в результате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах гепатита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, ус-
тановлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани печени. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.
При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развивается на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а заболевание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетически детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.
Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (активный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и определяется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) геморрагического; 7) синдрома гиперспленизма.
• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность пато логического процесса в печени, так как развивается при структур ных поражениях гепатоцитов.
Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).
Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билирубина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 1311 — результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсичных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.
• Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки: а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле- номегалия; д) лимфаденопатия.
Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобулинов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра комплемента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).
• Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы;
д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).
Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанного); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.
• Астеновегетативный синдром. Клинические признаки: а) сла бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности; б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.
• Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота, плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное вздутие живота; г) запоры.
• Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточи вость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.
Лабораторные признаки: а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).
• Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия; б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается со спленомегалией.
Хронический активный гепатит (ХАГ) характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: 1) астеновегетативный; б) диспепсический; в) цитолитический («малой печеночной недостаточности»). С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспали-тельный синдром и синдром холестаза.
На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболевания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формироваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перенесенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возможным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно считать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими гепатитами.
Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, рассеянность, нередко — подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значительной выраженности.
Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха, особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.
В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышцах (нерезко выраженные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.
Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.
На II этапе диагностического поиска выявляют: а) клинические признаки цитолитического синдрома; б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.; в) увеличение печени.
Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки — проявления цитолитического синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.
Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о поражении печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния являются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечаются непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в период обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение печени. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болезни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).
III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют: а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg); б) определить степень активности процесса; в) определить степень вовлечения в патологический процесс других органов и систем; г) уточнить характер морфологических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о возможности трансформации гепатита в цирроз).
Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении — выражение синдрома гиперспленизма.
При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).
Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются умеренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уробилина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеи-на (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеи-на в плазме соответствует тяжести поражения печени.
Показателем повреждения клеток печени является изменение активности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 — 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.
Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге- назы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидроге- назы).,
Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нарушения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы — свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.
Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением содержания щелочной фосфатазы.
На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализуются, но иногда не достигают нормальных величин.
В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не нормализуется.
Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже — IgM, появлении антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение иммунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).
Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоиммунологический или иммуноферментный метод.
Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.
При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими маркерами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наиболее чувствительными показателями репликации и контагиозности являются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антитела сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.
Родионуклидное исследование проводится для определения поглотительно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя — бенгальский розовый и бромсульфалеин, меченные 1311. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений (чаще всего 198Аи) в печени (сцин-тиграфия) выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы печени.
Пункционная биопсия печени — основной метод, позволяющий поставить окончательный клинико-морфологический диагноз и получить представление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:
а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;
б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие пери ферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом ХАГ в цирроз;
в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.
Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических
ремиссий. Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нормальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение активности аминотрансфераз в 3 — 5 раз. При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначительной степенью активности.
По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой активностью воспаления.
При умеренной активности в клинической картине доминируют ас-теновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную ги-пергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, небольшое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 — 5 раз).
При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогрессирующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточности, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.
Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) — хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженностью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дистрофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением других органов и систем. По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ — неразрешившийся пе-рипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положительно отвечает на терапию иммунодепрессантами.
Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следующем:
а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии, кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис темной красной волчанки (СКВ)];
б) в значительной степени выраженности основных клинических син дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхи- мально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен синдром холестаза).
Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагностического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболевания.
На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:
1) ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 — 225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных гос питализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусного гепатита;
2) ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита, миокардита и др.
В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления — желтуха (медленно прогрессирующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение печени, кожный зуд и геморрагические высыпания.
3) Редко, но встречается «бессимптомное» течение заболевания, а диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу других состояний.
У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, практически без выраженных периодов ремиссии.
На II этапе диагностического поиска можно получить много данных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.
Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая экзантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аменорея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кожные внепеченочные знаки — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.
Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.
Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективными изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).
Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.
Лимфаденопатия и спленомегалия — выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома — непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.
Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую лихорадку (температура тела может повышаться до 38 — 39 °С), самочувствие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех других форм хронического гепатита.
Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпосылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).
III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.
Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:
а) в крови часто обнаруживают LE-клетки; б) в сыворотке крови с вы сокой частотой выявляется ревматоидный фактор; в) определяются ан титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак терно для ХАИ Г); г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов: в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О); е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни жается).
Данные лабораторных исследований, характеризующие функциональное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной ги-поальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встречаются менее чем у половины больных.
Функциональные пробы печени в период обострения резко изменены:
а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в большей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5—10 раз); б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связанного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 —
45%).
При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).
В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.
Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепатита являются: а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;
б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;
в) деструкция пограничной пластинки; г) выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы.
К признакам далеко зашедшего процесса относятся: а) распространенный фиброз внутри долек и портальных трактов; б) нарушения архитектоники дольки.
Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное течение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отличается хорошим прогнозом.
Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии (см. табл. 13).
Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хронического активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии
Признак
Возраст
Пол
Сопутствующие и иммунные заболевания
Контакт с кровью и ее препаратами
Клиническое течение
Характер воспалительной инфильтрации
Активность сывороточных аминотранс-фераз
Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз
Аутоантитела в титре 1:40
Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию
ХАИГ
Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует
| Непрерывно прогрессирующее без ремиссий
Преимущественно плазмо-клеточная
Более 10 норм Необычны
Присутствуют чаще анти-нуклеарные
Отсутствуют
Быстрое снижение активности аминотрансфераз
ХАГ
Любой
Нет различий
Необычны
Многократный
С наличием спонтанных ремиссий
Преимущественно лимфоидная
Менее 10 норм
Обычны
Отсутствуют
Присутствуют
Отсутствует или слабый
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)
отличается скудной клинической картиной. Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.
Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.
На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспособности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд больных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практически не представляется возможным.
Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить заболевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давления, боль в области правого подреберья (у половины больных).
На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уплотнение.
Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.
В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоденальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищеварительный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит
11 - 540
нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.
В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — прямого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеи-новая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.
При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу интеграции (включения) вируса в геном гепатоцита.
Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени. К числу характерных морфологических признаков ХПГ относятся:
а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени;
б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак тов;
в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.
Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как «застывший острый гепатит», после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.
ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Больных беспокоят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и небольшую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.
Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.
Хронический холестатический гепатит (ХХГ) — вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обусловленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчайших желчных ходов.
Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характерных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.
Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.
На I этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похуданием.
При длительном холестазе возможно появление жалоб.связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в костях и пр.
На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфаниламидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и пр. — аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на — простой неаллергический холестаз), непереносимость их; б) токсическое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими токсичными веществами); в) вирусный гепатит; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболевания, чаще тиреотоксикоз).
В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.
На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.
«Печеночные ладони», сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.
Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в периоды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части больных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обострения).
Обнаружение при пальпации живота «округлого образования» в правом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабораторных исследований.
Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностического поиска.
При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отвергнуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.
Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение активности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умеренное повышение уровня аминотрансфераз.
Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить мито-хондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холе-
статическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных клеток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.
Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.
Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего необходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной железы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.
Обязательным исследованием является эхография печени. В зависимости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:
а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченоч- ный холестаз) — ретроградную панкреатохолангиографию или чрескож- ную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обту- рации желчных протоков;
б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией.
К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).
Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии — накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.
Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, поскольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопление компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков.
Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.
Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.
Диагностика. Распознавание хронического гепатита основывается на данных морфологического исследования биоптата печени с учетом клинической картины заболевания, изменений лабораторных показателей, в том числе маркеров вирусов гепатита.
Критерии диагноза хронического гепатита:
1. Дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, гистиолимфоци- тарная инфильтрация портальных трактов при сохраненной архитектони ке печени.
2. Гепатомегалия.
3. Повышение в крови содержания билирубина, «печеночных» фер ментов, у-глобулинов и пр. (лабораторные проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, синдрома холестаза).
4. Проявления болевого, диспепсического и астеновегетативного син дромов, холестаза.
Формулировка развернутого клинического диагноза хронического гепатита учитывает: 1) клинико-морфологическую форму болезни (активный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный, холестатический); 2) этиологическую характеристику (если это возможно); 3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия); 4) степень активности процесса (активный, неактивный); 5) функциональное состояние печени (компенсированный, декомпенсированный процесс); 6) сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (указываются при их резкой выраженности, например геморрагический, холестаз и пр.).
Лечение. Лечение хронических гепатитов — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема.
При подборе терапии необходимо принимать во внимание:
• Активность патологического процесса, подтвержденную результата ми морфологических и биохимических исследований.
• Этиологию хронического гепатита — вирусную, алкогольную, ток сическую и пр.
• Характер течения заболевания и предшествующую терапию.
• Сопутствующие заболевания.
Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и бытовых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХПГ и нередко дает эффект и при ХАГ.
Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.
Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХАГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.
Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, солнечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая физическая нагрузка.
При обострении болезни базисная терапия включает назначение антибактериальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь в верхних отделах кишечника — канами-цин по 0,5 г 4 раза в день или левомицетин по 1 г 3 раза в день, возможно назначение энтеросептола или интестопана по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность каждого курса — 5 — 7 дней. После прекращения антибактериальной терапии назначают биологические препараты, содержащие высушенные живые культуры антагонистически активных штаммов эшерихий
(колибактерин) или бифидобактерий (бифидумбактерин). Эти препараты принимают в течение 1 — 1,5 мес.
Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные препараты (не содержащие желчных кислот) — панзинорм, полизим, мезим-форте. Длительность приема — до 3 нед, в дальнейшем эти препараты назначают при появлении или усилении диспепсических расстройств.
Базисная терапия способствует быстрому купированию диспепсического и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде случаев и снижению биохимических показателей цитолиза. Продолжительность базисной терапии —1—2 мес.
При высокой активности патологического процесса (наличие при гистологическом исследовании некрозов гепатоцитов, тяжелых клинических проявлений болезни, сохраняющееся более 10 нед повышение ACT и АЛТ, а также отсутствие эффекта от базисной терапии) назначают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочетании с цитостатическими препаратами). Монотерапию преднизолоном проводят при наличии противопоказаний к назначению цитостатиков (азатио-прина). Начальная доза преднизолона — 30 — 40 мг/сут, снижают ее постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения ACT, АЛТ и у-глобулинов, но не ранее чем через 2 нед от начала терапии. В дальнейшем за 4 —8 нед дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 10—15 мг, принимают ее длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии.
При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений кортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добавляют азатиоприн в дозе 50 мг/сут; длительность приема азатиоприна составляет от нескольких месяцев до 1 — 2 лет (в комбинации с преднизолоном). Монотерапия азатиоприном в настоящее время не используется. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в условиях стационара. Длительная иммуносупрессивная терапия способствует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАГ. В некоторых случаях (при непереносимости азатиоприна) назначают в виде иммуносу-прессивной терапии препараты 4-аминохинолинового ряда: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил); преднизолон 10—15 мг/сут и делагил 0,25 — 0,5 г/сут в течение 1—2 мес, затем дозу преднизолона постепенно снижают, а делагил в дозе 0,25 r/сут принимают в течение 1,5 — 2 лет.
Иммуносупрессивная терапия больных хроническим вирусным гепатитом оказывается неэффективной.
Лечение хронических гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV), направлено на применение противовирусных препаратов, основной из которых — интерферон (ИФН). В настоящее время выделены а-, р- и у-ИФН. а- и р-ИФН обладают выраженной противовирусной активностью, а у-ИФН — универсальный эндогенный модулятор).
Целью противовирусной терапии хронического вирусного гепатита является:
а) элиминация или прекращение репликации вируса;
б) купирование или уменьшение степени активности воспаления;
в) предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдаленных его последствий, включая цирроз и печеночно-клеточный рак.
В настоящее время единственным эффективным средством является ос-ИФН как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими средствами (например, с синтетическими нуклеозидами, антиоксидантами и
ДР-Х
Существует человеческий лейкоцитарный сс-ИФН — велферон, а также генно-инженерные (рекомбинантные) препараты а-ИФН — реафе-рон, роферон А, интрон А.
Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение а-ИФН в дозе 5 — 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес при гепатите, вызванном вирусом гепатита В.
При хроническом гепатите, вызванном вирусами С, и при суперинфекции вирусом гепатита D сроки применения а-ИФН удлиняются до 12 мес.
Эффективность велферона существенно выше эффективности реком-бинантных интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов. Вместе с тем следует помнить, что при назначении а-ИФН могут возникать побочные реакции (лихорадка, озноб, головная боль, артралгии, диспепсические расстройства, кожные высыпания, развитие или усиление аутоиммунных реакций).
Противопоказания к назначению а-ИФН: печеночно-клеточная недостаточность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; гиперчувствительность к препаратам.
Основное условие успешного лечения противовирусными препаратами — длительное и непрерывное применение, что не всегда возможно осуществить.
При хроническом гепатите с минимальной активностью вместо имму-носупрессивной терапии проводят лечение так называемыми гепатопротек-торами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатите, уменьшающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологические мембраны). Используют эссенциале по б —8 капсул в день в течение 2-—3 мес или силибинин (легалон), а также карсил, флавобион по 6 — 9 таблеток в сутки в течение 2 — 3 мес, затем по 3-4 таблетки на протяжении года. Применяется также липоевая кислота или липамид по 0,025 — 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.
В последнее время в комплексной терапии хронического гепатита используется гипербарическая оксигенация (ГБО), на курс назначают 10 15 сеансов.
При холестатическом гепатите, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при высокой активности процесса), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутри-печеночного холестаза. Так, холестирамин (связывает желчные кислоты) назначают по 10 — 16 г в сутки в течение 1 — 2 мес с последующим снижением дозы до б —8 г, общая продолжительность курса лечения от нескольких месяцев до нескольких лет.
Вместе с препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток, парентерально вводят витамины A, D, Е и К, всасывание которых нарушается при холестазе.
Глюкокортикоидная терапия (преднизолон в начальной дозе 25 — 30 мг/сут) проводится длительно — от 4 —б мес до года (до снижения уровня билирубина и холестерина). При неэффективности терапии глюко-кортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн в дозе 50— 100 мг/сут) в течение 2 мес — 1 года и более. Возможно сочетание цитостатиков с небольшими дозами глюкокортикоидов (5— 10 мг преднизолона в сутки).
Проводится гемо- и лимфосорбция (уменьшает кожный зуд и способствует связыванию патологических иммунных комплексов); эффект достигается не во всех случаях, бывает недлительный.
Прогноз. Наименее благоприятный прогноз у больных ХАИГ, наилучший — при хроническом персистирующем лобулярном гепатите. Хронический активный и холестатическии гепатиты переходят в цирроз в 20 — 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, переходит в цирроз крайне редко.
Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внимание обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1543 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 |
|