АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА. Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, лег­ких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин, сред­ний возраст заболевших составляет 38 — 40 лет.

Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны. Предполагают роль инфекции в сочетании с измененным иммунным ответом организма. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаружением по­вышения в крови IgG и IgM, а также IgE. У части больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). При активной фазе патологического процесса выявляются аутоантитела к внеядерным компонентам гранулоцитов.

Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и поли­морфно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения локализуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некротизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирую-щий васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с де­струкцией гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточ­ными инфильтратами, в мезангиуме — отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента.

Клиническая картина. Проявления болезни складываются из призна­ков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того, наблюдаются общие неспецифические признаки, реже — органные пора­жения.

Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный ва­рианты ГВ. При локальном ГВ патологические изменения ограничиваются верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наря­ду с поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Пора­жение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для ост­рого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1 — 2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с об­разованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии аде­кватного лечения больные умирают через 5 — 6 мес от момента начала бо­лезни. Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более), в легких выявляют отдельные (не множественные) ин­фильтраты; почечный процесс развивается медленно. При адекватном ле­чении и отсутствии осложнений больные живут 7 — 10 лет. Для этой груп­пы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы ле­карств (иммуносупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое течение встречается редко и характеризуется отсутствием ре­цидивов на протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, локальным вариантам ГВ.

Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность проявлений болезни, различный темп появления симптомов и осложне­ний, а также выраженность общих неспецифических проявлений.

На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности дебюта болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зависимости от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симптомами обычно являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием, артралгия-ми. В 15 — 20 % случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что про-

является надсадным кашлем, лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от приме­нения антибиотиков отсутствует.

У части больных в начале болезни могут отмечаться артралгии в крупных (реже в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностопных и коленных суставов) без развития стойкой деформации.

Распространение патологического процесса на гортань, глотку и тра­хею проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в подобных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном (инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в со­четании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поис­ка и ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится доста­точно долго) и характер ее течения — с рецидивами, «спокойное» хрони­ческое. В большинстве случаев больным ГВ не ставится правильный диа­гноз, как правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как «рецидивирующая пневмония», то или иное поражение верхних дыха­тельных путей. Однако «нехарактерность» течения предполагаемого ба­нального поражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся изменениях мочи (протеинурия).

На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выяв­лению симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологи­ческого процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симптоматики будут обусловливаться как вариантом течения болезни, на­личием или отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).

Так, у части больных могут наблюдаться поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, ло­кализующихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на яго­дицах, бедрах. При поражении слизистых оболочек носа возможно разру­шение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает де­формацию носа («седловидный» нос). Возможно также некротическое по­ражение миндалин.

При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика в виде сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, при наличии выпота в плевральной полости выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения достаточно скудны по сравнению с изменениями, выявляе­мыми при рентгенологическом исследовании.

При поражении бронхов различного калибра возможно появление бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными при­знаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной астмы (тем более, что в крови больных может выявляться эозинофилия).

К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречаю­щееся в 15 — 25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулема-тоза. Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи форми­рования недостаточности митрального или аортального клапана вследст­вие поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, прояв­ляющегося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.

Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5—10 % случаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорек-сия), может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В ост­ром периоде болезни возможно увеличение печени (что также является следствием васкулита).

Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ — третий
классический признак болезни, артериальная гипертензия нехарактерна.
Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обуслов­
ливает появление гипертензии примерно у 20 % больных, при этом по­
вышение АД обычно нерезкое. *

Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с по­ражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при со­ответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правиль­ности предполагаемого диагноза ГВ.

Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее зна­чение в диагностике, при этом значимость ЛОР-исследования трудно Пере­оценить. Риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой оболочки носа выявляют патологические изменения, характерные для ГВ.

При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании легких выявляются единичные или множественные округлые инфильтра­ты, преимущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.

При поражении сердца, а также развитии артериальной гипертензии на ЭКГ могут выявляться признаки синдрома гипертрофии левого желу­дочка, а также «ишемические» изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек выявляют протеинурию, достигающую 3 г/сут и более, и микрогематурию. Прогрессирование патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчивается почечной недостаточностью (падение фильтрации, гиперкреатининемия).

Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Измене­ние ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острую фазу болезни отмечается у всех больных, достигая 70 — 80 мм/ч; меньшие величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более 1010⁹/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 % больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40 — 60 %. В активной стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная ане­мия. Следует отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400-10⁹/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и наклонности к тромбообразованию.

Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов. Возможно увеличение IgA наряду с по­вышением IgM, нередко находят увеличение IgE. Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства больных, при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болезни. Обнаружение проти-воядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактерно. В противополож­ность узелковому периартерииту HbsAg при ГВ не обнаруживают.

При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обычно обнаруживают некротизирующий гломерулит).

Диагностика. Распознавание ГВ не всегда простая задача. Нет сложностей при наличии классической триады — язвенно-некротическо­го поражения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек. При «легочном дебюте» болезни диагностические трудности возрастают. Поражение почек обычно появ­ляется в развернутый период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипическом начале болезни. При начале болезни с отита, поражения глаз, артрита, кожных проявлений, в том числе геморрагических, обяза­телен осмотр больного оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей, придаточных пузах носа. С момента появ­ления первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток времени, когда больных расцени­вают как страдающих банальным поражением верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой, гломерулонефритом, артри­том. Анализ всей клинической картины в совокупности и дифференциро­вание с синдромально сходными заболеваниями позволяет в конце кон­цов поставить правильный диагноз.

ГВ обычно приходится дифференцировать от чисто легочной патоло­гии (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, опухоль легких), при генерализованной форме болезни с высокой актив­ностью патологического процесса — с сепсисом. Наконец, при геморраги­ческих поражениях кожи — с геморрагическим васкулитом, а при пораже­нии почек — с гломерулонефритом (обычно быстропрогрессирующим с почечной недостаточностью).

Лечение. Учитывая иммунопатологический характер процесса, следу­ет проводить терапию иммуносупрессорами. В настоящее время использу­ют комбинацию преднизолона и циклофосфана. В активную фазу болезни назначают преднизолон в дозе 40 — 60 мг/сут и циклофосфан (внутривен­но или перорально) в дозе 100 — 200 мг/сут. По достижении клинического эффекта (через 1 — 2 мес) дозу преднизолона снижают до 10 — 15 мг/сут, а циклофосфан дают по 100 — 200 мг/сут через 2 — 3 дня. Если не развива­ются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1 — 1'/2 лет. В дальнейшем (при наличии несомненного положительного эффекта) цик­лофосфан заменяют азатиоприном (имураном). Ремиссии при лечении преднизолоном в комбинации с циклофосфаном более стойкие, чем в ком­бинации с азатиоприном.

Экстракорпоральные методы — гемосорбция, плазмаферез — приме­няют при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрес-сантами. Плазмаферез рекомендуется при прогрессирующем поражении почек и непереносимости цитостатиков.

При лечении циклофосфаном следует иметь в виду возможность ос­ложнений — цитопения, инфекция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства.

Прогноз. При нелеченом ГВ больные умирают в период от 5 мес до 2 лет. Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь 5-лет­ней выживаемости у 61 % больных. Прогноз болезни и выживаемость больных зависят от рано начатого лечения, использования циклофосфана, длительности лечения (не менее 5 лет), переносимости препаратов и воз­никших осложнений.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав