ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА. Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей
Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин, средний возраст заболевших составляет 38 — 40 лет.
Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны. Предполагают роль инфекции в сочетании с измененным иммунным ответом организма. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаружением повышения в крови IgG и IgM, а также IgE. У части больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). При активной фазе патологического процесса выявляются аутоантитела к внеядерным компонентам гранулоцитов.
Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения локализуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некротизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирую-щий васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с деструкцией гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточными инфильтратами, в мезангиуме — отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента.
Клиническая картина. Проявления болезни складываются из признаков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того, наблюдаются общие неспецифические признаки, реже — органные поражения.
Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный варианты ГВ. При локальном ГВ патологические изменения ограничиваются верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наряду с поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Поражение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.
Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для острого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1 — 2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с образованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии адекватного лечения больные умирают через 5 — 6 мес от момента начала болезни. Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более), в легких выявляют отдельные (не множественные) инфильтраты; почечный процесс развивается медленно. При адекватном лечении и отсутствии осложнений больные живут 7 — 10 лет. Для этой группы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы лекарств (иммуносупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое течение встречается редко и характеризуется отсутствием рецидивов на протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, локальным вариантам ГВ.
Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность проявлений болезни, различный темп появления симптомов и осложнений, а также выраженность общих неспецифических проявлений.
На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности дебюта болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зависимости от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симптомами обычно являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием, артралгия-ми. В 15 — 20 % случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что про-
является надсадным кашлем, лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от применения антибиотиков отсутствует.
У части больных в начале болезни могут отмечаться артралгии в крупных (реже в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностопных и коленных суставов) без развития стойкой деформации.
Распространение патологического процесса на гортань, глотку и трахею проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в подобных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном (инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в сочетании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поиска и ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится достаточно долго) и характер ее течения — с рецидивами, «спокойное» хроническое. В большинстве случаев больным ГВ не ставится правильный диагноз, как правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как «рецидивирующая пневмония», то или иное поражение верхних дыхательных путей. Однако «нехарактерность» течения предполагаемого банального поражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся изменениях мочи (протеинурия).
На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выявлению симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологического процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симптоматики будут обусловливаться как вариантом течения болезни, наличием или отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).
Так, у части больных могут наблюдаться поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализующихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на ягодицах, бедрах. При поражении слизистых оболочек носа возможно разрушение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает деформацию носа («седловидный» нос). Возможно также некротическое поражение миндалин.
При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика в виде сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, при наличии выпота в плевральной полости выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения достаточно скудны по сравнению с изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании.
При поражении бронхов различного калибра возможно появление бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными признаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной астмы (тем более, что в крови больных может выявляться эозинофилия).
К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречающееся в 15 — 25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулема-тоза. Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи формирования недостаточности митрального или аортального клапана вследствие поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, проявляющегося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.
Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5—10 % случаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорек-сия), может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В остром периоде болезни возможно увеличение печени (что также является следствием васкулита).
Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ — третий классический признак болезни, артериальная гипертензия нехарактерна. Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обуслов ливает появление гипертензии примерно у 20 % больных, при этом по вышение АД обычно нерезкое. *
Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с поражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при соответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правильности предполагаемого диагноза ГВ.
Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее значение в диагностике, при этом значимость ЛОР-исследования трудно Переоценить. Риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой оболочки носа выявляют патологические изменения, характерные для ГВ.
При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании легких выявляются единичные или множественные округлые инфильтраты, преимущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.
При поражении сердца, а также развитии артериальной гипертензии на ЭКГ могут выявляться признаки синдрома гипертрофии левого желудочка, а также «ишемические» изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек выявляют протеинурию, достигающую 3 г/сут и более, и микрогематурию. Прогрессирование патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчивается почечной недостаточностью (падение фильтрации, гиперкреатининемия).
Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Изменение ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острую фазу болезни отмечается у всех больных, достигая 70 — 80 мм/ч; меньшие величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более 10109/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 % больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40 — 60 %. В активной стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная анемия. Следует отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400-109/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и наклонности к тромбообразованию.
Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов. Возможно увеличение IgA наряду с повышением IgM, нередко находят увеличение IgE. Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства больных, при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болезни. Обнаружение проти-воядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактерно. В противоположность узелковому периартерииту HbsAg при ГВ не обнаруживают.
При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обычно обнаруживают некротизирующий гломерулит).
Диагностика. Распознавание ГВ не всегда простая задача. Нет сложностей при наличии классической триады — язвенно-некротического поражения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек. При «легочном дебюте» болезни диагностические трудности возрастают. Поражение почек обычно появляется в развернутый период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипическом начале болезни. При начале болезни с отита, поражения глаз, артрита, кожных проявлений, в том числе геморрагических, обязателен осмотр больного оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей, придаточных пузах носа. С момента появления первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток времени, когда больных расценивают как страдающих банальным поражением верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой, гломерулонефритом, артритом. Анализ всей клинической картины в совокупности и дифференцирование с синдромально сходными заболеваниями позволяет в конце концов поставить правильный диагноз.
ГВ обычно приходится дифференцировать от чисто легочной патологии (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, опухоль легких), при генерализованной форме болезни с высокой активностью патологического процесса — с сепсисом. Наконец, при геморрагических поражениях кожи — с геморрагическим васкулитом, а при поражении почек — с гломерулонефритом (обычно быстропрогрессирующим с почечной недостаточностью).
Лечение. Учитывая иммунопатологический характер процесса, следует проводить терапию иммуносупрессорами. В настоящее время используют комбинацию преднизолона и циклофосфана. В активную фазу болезни назначают преднизолон в дозе 40 — 60 мг/сут и циклофосфан (внутривенно или перорально) в дозе 100 — 200 мг/сут. По достижении клинического эффекта (через 1 — 2 мес) дозу преднизолона снижают до 10 — 15 мг/сут, а циклофосфан дают по 100 — 200 мг/сут через 2 — 3 дня. Если не развиваются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1 — 1'/2 лет. В дальнейшем (при наличии несомненного положительного эффекта) циклофосфан заменяют азатиоприном (имураном). Ремиссии при лечении преднизолоном в комбинации с циклофосфаном более стойкие, чем в комбинации с азатиоприном.
Экстракорпоральные методы — гемосорбция, плазмаферез — применяют при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрес-сантами. Плазмаферез рекомендуется при прогрессирующем поражении почек и непереносимости цитостатиков.
При лечении циклофосфаном следует иметь в виду возможность осложнений — цитопения, инфекция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства.
Прогноз. При нелеченом ГВ больные умирают в период от 5 мес до 2 лет. Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь 5-летней выживаемости у 61 % больных. Прогноз болезни и выживаемость больных зависят от рано начатого лечения, использования циклофосфана, длительности лечения (не менее 5 лет), переносимости препаратов и возникших осложнений.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 895 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 |
|