АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Прочитайте:
  1. A) острый пиелонефрит
  2. E Острый гломерулонефрит
  3. I. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.
  4. I. Острый тиреоидит
  5. II. Острые лимфобластпые лейкозы
  6. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  7. IV. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото).
  8. N76.0 Острый вагинит
  9. А) острый бактериальный конъюнктивит
  10. Алгоритм для диагностики острых лейкозов и разграничения их с миелодиспластическим синдромом. (по Bennett J.M. et al., 1985)

Острый лейкоз (ОЛ) — опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опухолевая трансформация осуществляется на самых ранних этапах диф­ференцирования стволовой кроветворной клетки и дальнейшего ее созре­вания не происходит. Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические и цитохими­ческие особенности опухолевых клеток.

ОЛ — одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобласто-зов, они занимают основное место в структуре заболеваемости этими про­цессами, составляя приблизительно V3 от их общего числа. Встречаются О Л у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3 — 4 и 60 — 69 лет (мужчины болеют чаще, чем женщины). В прошлом (до середины 60-х годов) ОЛ в течение нескольких месяцев при­водил к смерти больных (на этом основании ранее был предложен термин «острый лейкоз»). В настоящее время достигнуты значительные успехи в его лечении: в большинстве случаев (20 — 40 %) удается достигнуть пол­ной ремиссии, которая может длиться более 5 лет у 10 — 20 % больных ост­рыми нелимфобластными лейкозами и у 50 % больных острыми лимфо-бластными лейкозами. В успехе лечения ОЛ исключительно большое зна­чение имеет фактор времени: чем раньше будет диагностировано заболева­ние и чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на его успех.

Этиология. Этиология заболевания неизвестна. Тем не менее признает­ся существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромо­сомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие загряз­нения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие заболе­вания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксиз-мальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).

Эпидемиологические исследования показывают, что в семьях больных О Л риск заболеваемости повышается почти в 3 — 4 раза. На значение гене­тических факторов в развитии ОЛ указывает и увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, некоторые виды анемий и др.). Предполагается, что роль генетичес­ких факторов ограничивается формированием предрасположенности к раз­витию ОЛ, которая затем реализуется при воздействии различных факторов (лучевых, химических, экзо- и эндотоксических воздействий).

Патогенез. Как уже говорилось, в основе болезни лежит пролифера­ция опухолевых бластных клеток в костном мозге, которые затем метаста-зируют в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.). ОЛ сопровождается угнетением нормального ростка кроветворения, что связа-


но с несколькими факторами: 1) «повреждение» кроветворного окруже­ния вокруг опухоли; 2) «вытеснение» нормального ростка гемопоэза; 3) выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нор­мальных кроветворных клеток.

Классификация. Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим О Л в первую очередь разделяют на лимфобластные, т.е. относя­щиеся к клеткам-предшественницам лимфопоэза и составляющие 15 % всех ОЛ, и на нелимфобластные, относящиеся к клеткам-предшественни­цам миелопоэза и составляющие основную массу О Л у взрослых. Каждая из этих двух больших групп ОЛ неоднородна, и в них выделяют различ­ные формы:

1) острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ):

а) общая форма («ни Т ни В» форма) — до 70 % ОЛЛ;

б) Т-форма - до 25 %;

в) В-форма — до 3 — 5 %;

2) острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — до 60 %;

3) острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ) — до 20 %;

4) острый монобластный лейкоз (ОМнЛ) — 3 — 7 %;

5) острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ) — 2 — 5 %;

6) острый эритромиелоз (ОЭМ) — 2 — 5 %;

7) острый недифференцируемый лейкоз (ОНЛ) — 2 —3 %.

В течении ОЛ выделяется несколько стадий:

I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно.

II. Развернутая — с четкими клиническими и гематологическими про­
явлениями болезни, в ней в свою очередь различают:

1) первую «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) реци­див болезни; 4) второй рецидив и т.д.

III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической тера­
пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некроти­
ческие процессы.

Выделение стадий ОЛ необходимо прежде всего в практическом отно­шении, так как в различных стадиях проводится различное лечение (мощ­ная цитостатическая терапия — в развернутой стадии в период первой «атаки» или рецидива, поддерживающая — в период ремиссии).

Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многооб­разными, в связи с чем их можно представить в виде следующих «боль­ших» синдромов:

I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом лейке-мической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в кост­ном мозге, так и вне его (метастазирование):

1) увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифери­
ческие, в средостении, брюшной полости), миндалин;

2) поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспеци­
фическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек
(нейролейкоз, или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.


II. Анемический синдром.

III. Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятнис­
тых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до
обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточ­
ные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

IV. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорадка,
поты, выраженная слабость.

На I этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариан­тов начала заболевания и дальнейшего его течения. Примерно в половине случаев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечается острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привык­шие уделять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ан­гины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых боль­ных, помимо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяже­лый приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими рас­стройствами. Таких больных нередко направляют в инфекционное отделе­ние с подозрением на заболевания тифо-паратифозной группы.

У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечения­ми (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впе­рвые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внимания врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симптомами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до обращения к врачу у больного отмечались нарастающая сла­бость, повышенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, не­значительное увеличение лимфатических узлов или единичные кровоиз­лияния в кожу, на которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травмами, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в костях и суставах иногда носят упорный характер, и такие больные могут находиться под наблюдением врача с диагнозом остеоар-троз, ревматоидный артрит (однако, к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не производится).

Наконец, у 52 % больных явных изменений общего состояния не на­ступает, а заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (например, при диспансерном обследовании, оформлении санатор­но-курортной карты и пр.).

Более реальная возможность диагностики ОЛ возникает в разверну­тый период заболевания. Однако и в это время клиническая картина весь­ма вариабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степе­ни. Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выражен­ным и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, пот­ливостью, прогрессирующим снижением массы тела.

Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатичес­ких узлов и селезенки, обнаруживаемых самим больным. При метастати­ческих поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель, одышка, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, па­рестезии, кожный зуд — часто «уводят» мысль врача от ОЛ и дают воз­можность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.


При нарастании анемического синдрома признаки гипоксически-цир-куляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине и дают основание предположить любую форму анемии.

Точно так же проявления геморрагического синдрома могут быть весьма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).

Некоторые больные могут сообщить, что им раньше уже ставился диагноз О Л и проводилась цитостатическая терапия. В таком случае ухуд­шение состояния достаточно связать с ранее выявленным заболеванием.

Таким образом, на I этапе диагностического поиска может быть доста­точно данных для углубленного обследования больного (и обязательного проведения исследования крови).

На II этапе диагностического поиска в развернутой стадии болез­ни можно обнаружить проявления указанных выше синдромов.

Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфати­ческих узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой кон­систенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выражен­ным увеличением селезенки: плотноватая, безболезненная или слегка чув­ствительная, выступает из-под реберного края на 3 — 6 см); 3) увеличени­ем печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 — 4 см ниже реберного края.

Эти физикальные данные необязательны при ОЛ и могут наблюдать­ся при других гемобластозах, лимфомах. Поражение других органов про­является разнообразными симптомами.

При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественные (лейкемиды).

В случае поражения легких наблюдаются симптомы бронхиальной об­струкции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаго­вые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ос­лабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Одна­ко отличить специфический лейкозный пневмонит от бактериальной пнев­монии, нередко осложняющей ОЛ, трудно.

При поражении миокарда выявляют небольшое расширение границ сердца, тахикардию, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях — признаки сердечной недостаточности.

Поражение пищеварительного тракта при физикальном исследовании может проявляться болезненностью при пальпации в эпигастрии.

При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность заты­лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.

Эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а скорее самостоя­тельное заболевание того или иного органа.

Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, та­хикардией, систолическим шумом во всех точках, снижением АД. Для ге­моррагического синдрома характерны кожные геморрагии петехиально-пятнистого характера, особенно выраженные при ОПрЛ.

Следует иметь в виду, что указанные многообразные клинические проявления могут отсутствовать, и физикальное исследование в этих слу­чаях не дает никакой информации. Поэтому предположение об О Л на II этапе может и не возникнуть. Решающим для диагноза О Л является III этап.


Задачами III этапа диагностического поиска являются установле­ние диагноза О Л и определение его формы, а также выявление органных поражений и осложнений.

Этот этап диагностики относительно прост: для подтверждения опу­холевой трансформации костномозгового кроветворения необходимо про­вести исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ кли­ническая симптоматика становится вполне определенной, когда «плац­дарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. Считает­ся, что в развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 1012 клеток на 1 м2 площади тела.

При исследовании периферической крови число лейкоцитов может ко­лебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря современной диагностике установлено, что оно составля­ет 20 —50109/л, весьма часто (в 50 % случаев) может наблюдаться лейко­пения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количестве от 5— 10 до 80 —90 %. Характерно так называемое лей-кемическое зияние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сег-ментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в перифери­ческой крови единичные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диа­гноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживается значительное повышение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного О Л хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и кост­ного мозга становится нетипичной для О Л (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практи­чески нельзя отличить от лимфоцитов). При повторных обращениях боль­ного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.

Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диа­гностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие ОЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза ОЛ, особенно, если анемия и тромбоцитопения сочетаются с лихорадкой неяс­ного генеза и спленомегалией.

Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается по мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и тромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют аутоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушнос-тью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина в крови, положительной пробой Кумбса.

В некоторых случаях может быть так называемая малопроцентная форма ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженная клиническая симптоматика, склонность к цитопении, особенно анемии, с увеличением бластных клеток до 20 % как в крови, так и в костном мозге. Эта картина может сохраняться несколько месяцев, в конечном итоге развивается ти­пичная картина ОЛ.


Властные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличаю­щимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными яд­рышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета, с единичными мелкими гранулами или без грануляции.

Обычно морфологическое исследование окрашенных гематологичес­кими красителями (в мазках крови) бластных клеток не позволяет с уве­ренностью дифференцировать формы ОЛ; исключение составляют бласты при ОПрЛ (обильная крупная фиолетовая зернистость цитоплазмы с на­личием телец Ауэра и различная форма ядер клеток).

Различать бластные клетки при разных ОЛ можно с большой досто­верностью по их цитохимическим свойствам (табл. 14). Для определения ОЛЛ наиболее характерна PAS-реакция (окраска на гликоген), выявляю­щая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелья. При ОНЛЛ в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для различных его форм, также в сочетании с положительной реакцией на не­специфическую эстеразу (ОМнЛ и ОММЛ), кислые мукополисахариды (ОПрЛ) и некоторые другие.

Таблица 14. Цитохимическая характеристика бластных клеток при остром лейкозе

 

 

Форма ОЛ Цитохимические признаки бластных клеток
перокси-даза липиды гликоген (PAS-реакция) неспеци­фическая эстераза кислые мукополи-сахариды
ОЛЛ омл ОММЛ ОМнЛ оэм онл 1 1 + + + 1 + (в отдельных клетках) ± + (гранулярно) + (диффузно) + (диффузно) ± (диффузно) + (гранулярно) 1 1 + + + 1 -

Для дифференциации ОЛЛ большое значение имеют также иммуно­логические методы (обнаружение поверхностных иммуноглобулинов, спо­собность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начинают приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточных диффе-ренцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа кле­ток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).

Определение степени органных поражений решается лабораторно-ин-струментальными методами и при необходимости — морфологическими исследованиями.

Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.


Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозго­вой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное по­ражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.

При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетки. В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный ри­сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани.

При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов Т.

Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только со специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофией, обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действием цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.

При лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследова­ние выявляет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности орга­на. Изотопная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обна­ружить увеличение органа, снижение поглощения радиофармацевтическо­го препарата с диффузно-неравномерным накоплением его. Однако эти изменения носят неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных изменениях ткани печени, которые могут развиться в резуль­тате неспецифического реактивного гепатита, а также токсического гепати­та медикаментозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правиль­ной интерпретации указанных инструментальных данных будут способст­вовать результаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение размеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявля­ющих значительную гиперферментемию, гипербилирубинемию.

Специфическое поражение почек может проявляться при ультразву­ковом исследовании увеличением органа, обычно двусторонним, с диф­фузными эхоструктурами в ткани. В анализе мочи — умеренная протеину-рия, гематурия, цилиндрурия. Эти изменения могут быть проявлением опухолевой интоксикации. Для нейролейкемии характерна картина спин­номозговой жидкости: высокий цитоз, повышенное содержание белка и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитоста-тической терапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по появлению в крови резкой лейкопении (до 1109/л и менее) и изменению лейкоцитарной формулы в виде уменьшения числа нейтрофилов (вплоть до исчезновения) и относительного увеличения количества лимфоцитов.

Диагностика. Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, все же признаков, патогномоничных только для этого за­болевания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, ха­рактерные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, пече­ни, лимфатических узлов, анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Только морфологические ме­тоды — исследование костного мозга и периферической крови, позволяют диагностировать ОЛ.

Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Является обязательным динамическое исследо­вание крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих анги­нах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а


также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.

Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза ОЛ, в особенности при лейкопении, отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциацию с рядом заболеваний.

Агранулоцитозы не сопровождаются бластозом костного мозга, ре­дукцией эритроидного роста кроветворения, геморрагический синдром от­мечается редко, селезенка не увеличена.

Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатичес­ких узлов и селезенки. При стернальной пункции в мазке не выявляется увеличения количества бластных клеток. Важное значение для диагности­ки имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани свиде­тельствует о наличии гипопластической анемии.

При диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронических активных гепатитах могут наблюдаться лимфаденопатия, увеличение се­лезенки, анемия, тромбоцитопения, нейтропения, в пунктате костного мозга количество бластов может быть повышено до 10 — 20 %. В таких слу­чаях необходима трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследования крови и костного мозга. Кроме того, учет всей клинической картины помогает правильной оценке симптомов.

С симптоматикой ОЛ сходна клиническая картина инфекционного мо-нонуклеоза - острое начало, наличие лихорадки, ангины; увеличение пе­чени, селезенки, лимфатических узлов; лейкоцитоз с наличием мононук-леаров в гемограмме. Однако в отличие от О Л отсутствуют анемия и ге­моррагический синдром, увеличенные болезненные лимфатические узлы локализуются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60 70 % мононук-леаров, большинство из которых составляют средне- и широкоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутст­вует.

Существенные трудности возникают при дифференциации ОЛ и хро­нического миелолейкоза (ХМЛ), дебютирующего бластным кризом. Кли­нические признаки, исследование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать заболевания. В таких случаях существенную пользу оказывает исследование хромосом. Обнаружение Ph-хромосомы свиде­тельствует о хроническом миелолейкозе.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) форму ОЛ; 2) стадию заболевания; 3) наличие внекостномозговых по­ражений; 4) наличие осложнений.

Лечение. Цель современной терапии О Л у взрослых лиц — достиже­ние длительной выживаемости (без возникновения рецидивов болезни). Это оказалось возможным при условии внедрения программного лечения, представляющего поэтапное уничтожение лейкозных клеток с помощью различных комбинаций цитостатических средств, а также комплекса меро­приятий, направленных на борьбу (и предупреждение) с агранулоцито-зом, тромбоцитопенией, анемией, синдромом диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС). Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60 — 80 % взрослых больных и полного вы­здоровления от лейкоза у 20 — 30 %.


При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.

• Его начинают сразу же после постановки диагноза.

• Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфологи­
ческого и цитохимического типа ОЛ.

• Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотера­
пия).

• Следует стремиться к достижению лейкопении.

• В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую тера­
пию.

Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемичес-ких клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача терапии — санация организма от лейкемических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом дейст­вия. Антилейкемические препараты наиболее активны по отношению к де­лящимся клеткам, причем некоторые из них активны в какой-то опреде­ленный период митоза (фазово- и циклоспецифические препараты — мер-каптопурин, цитобарин, или цитозар, метотрексат), другие — в течение всего митотического цикла (циклонеспецифические — циклофосфан, вин-кристин, преднизолон).

Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:

• вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой «атаке»
О Л и рецидивах болезни;

• закрепление (консолидация) ремиссии — 2 — 3 курса лечения пре­
паратами, вызвавшими ремиссию (реже — иными);

• противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится
в течение всего периода ремиссии;

• профилактика нейролейкемии.

Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необо­снованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.

Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющи­мися на протяжении не менее 1 мес:

▲в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред­
ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками со­
зревания, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного
мозга более 20 %;

▲в периферической крови — абсолютное число нейтрофилов не
менее 1,5109/л, тромбоцитов не менее 100-109/л, бластные клетки
не обнаруживаются;

▲не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста
(включая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5 —20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).


При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ оказываются чувствительными к комбинациям определенных препаратов.

При остром лимфобластном и остром недифференцируемом лейкозах индукция ремиссии состоит из двух 4-недельных фаз: 1-я фаза: винкрис-тин, рубомицин, L-аспарагиназа, преднизолон; 2-я фаза: циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин.

Через 4 нед после завершения индукции проводится так называемая ранняя консолидация — цитозар в сочетании с вепезидом (2 пятидневных курса). В промежутках между пятидневными курсами назначают 6-меркап­топурин. Противорецидивная (поддерживающая) терапия проводится дву­мя цитостатическими препаратами — метотрексатом и 6-меркаптопурином.

Профилактика нейролейкемии осуществляется с помощью эндолюм-бального введения метотрексата, цитозара и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

При остром нелимфобластном лейкозе индукция ремиссии проводит­ся с помощью цитозин-арабинозида (цитозара) с рубомицином (курс длит­ся 7 дней). Цитозар комбинируют также с митоксантроном; возможно со­четание рубомицина, цитозара и тиогуанина. Индукционная терапия пред­полагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии.

Консолидация ремиссии осуществляется с помощью цитозара в ком­бинации с другими препаратами (митоксантрон).

Поддерживающая терапия проводится цитозаром и рубомицином. Существуют и другие варианты поддерживающей терапии. На фоне под­держивающей терапии должны проводиться контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрексат, цитозар) в соче­тании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют также облучение го­ловы.

При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средосте­нии, глотке, яичке проводится рентгенотерапия этих областей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологич-ного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия долж­на проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, поме­щение больных в специальные асептические палаты, стерилизация ки­шечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неоми-цин).

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитной массы (1 — 2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

Прогноз. В процессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компен­сация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате кост-


ного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лим-фоидных и бластных клеток не более 40 %);

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая ком­
пенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увели­
чением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением
числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ре­
миссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При
О Л Л и ОНЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей до­
биться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет.

Ремиссии получают у 74 — 79 % взрослых больных, продолжитель­ность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение ОЭМ и всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопе-нией.

Профилактика. Первичной профилактики ОЛ не существует. Вто­ричная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Боль­ных О Л ставят на диспансерный учет.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1308 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)