АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисин-дромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства им-мунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продук­ции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием ауто­иммунного и иммунокомплексного хронического поражения [Насонова В.А., 1989]. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются веду­щими, определяя течение и прогноз болезни).

СКВ, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7 — 4,8 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.

Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установ­лен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эрите­ма и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сбли­жать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время прида­ется значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев забо­левания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергичес­ких заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Выявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факто­ров — инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием

некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодила-таторов из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

Патогенез. Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной пред­расположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приво­дит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме боль­ных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тка­ням, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органеллам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отло­жение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроцир-куляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элими­нацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высво­бождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и раз­витию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции со­единительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на кото­рые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания (схема 28).

Классификация. В настоящее время в нашей стране принята рабо­чая классификация клинических вариантов течения СКВ (табл. 17), учи­тывающая: 1) характер течения; 2) активность патологического процес­са; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Таблица 17. Рабочая классификация клинических вариантов течения системной

Характер течения болезни

Фаза и степень активности процесса

Клинико-морфологическая

суставов

Острое

Подострое

Хроническое:

рецидивирующий полиарт­рит, синдром дискоидной волчанки, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена

Фаза: активная

Степень активности: высокая (III) умеренная (II) минимальная (I)

Фаза: неактивная

(ремиссия)

Симптом «бабочки» Капилляриты Экссудативная эри­тема, пурпура Дискоидная волчан­ка и др.

Артралгии Острый, подострый и хронический полиартрит

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало — больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3 — 6 мес развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, по­ражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при своевременном распознавании и активном лечении корти-костероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгии, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнооб-разность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2 — 3, реже — через 3 — 4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется ре­цидивами различных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, син­дромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5— 10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного про­цесса.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление: 1) о варианте начала заболевания; 2) о характере течения болезни; 3) о степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем; 4) о проводимом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложнениях ле­чения.

Варианты начала болезни могут быть самые разнообразные. Наибо­лее часто болезнь может начаться в виде сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим пред­положение о возможности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание. Диагностическая ценность тех или иных син­дромов повышается при их сочетании. В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения суставов, кожи, серозных оболо­чек, а также лихорадка. Таким образом, наиболее «подозрительными» в

красной волчанки [Насонова В.А., 1972 — 1986]

характеристика поражений

отношении СКВ будут сочетания: 1) лихорадка, полиартрит, трофические нарушения кожи (в частности, выпадение волос — алопеция); 2) полиарт­рит, лихорадка, поражение плевры (плеврит); 3) лихорадка, трофические нарушения кожи, поражения плевры. Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи заклю­чается в развитии эритемы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25 % случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не является характерным, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефроти­ческого или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляет­ся симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, пери­кардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить: 1) об его адекватности; 2) об остроте течения болезни и степени активности процес­са (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, под­держивающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефри­та и т.д.; 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.

На I этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диа­гноз устанавливается на последующих этапах исследования.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональ­ной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиарт­ритом, напоминающим ревматоидный артрит (РА) симметричным пораже­нием мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фа-ланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обу­словленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождать­ся поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко — истин-

⁵¹³

ного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение прояв­ляет себя лишь артралгиями.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспали­тельные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариан­тах: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (измене­ния кожи локализуются только в области переносицы). Кроме «бабочки», могут наблюдаться дискоидные высыпания — эритематозные приподни­мающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части боль­ных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конеч­ностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты — мелкото­чечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.

Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диа­гностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже — брюшины. Симптома­тика плеврита и перикардита описана в предыдущих разделах «Руковод­ства», подчеркнем лишь ее особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плеврит и перикардит; 2) при выпотных формах количество экссу­дата невелико; 3) поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спай­кам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании; 4) отмечается выраженная тенден­ция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облите­рации серозных полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах течения болезни.

Наиболее часто встречаются перикардиты, имеющие тенденцию к ре­цидивам. Значительно чаще, чем это представлялось прежде, поражается эндокард в виде развития бородавчатого эндокардита (волчаночный эндо­кардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчато­го клапанов. При длительном течении процесса на II этапе можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенози-рования отверстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, особенно тяжелого течения, дает определенную симптоматику (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: при­ступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабже­ния кистей и(или) стоп, возникающие под воздействием холода или вол­нений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становит­ся бледной и(или) цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преиму-

щественно II —V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется аналогично пневмонии признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких — хро­нические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, пе-рибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгено­логическом исследовании; физикальные изменения практически отсутст­вуют, так что судить о подобном поражении легких на II этапе диагности­ческого поиска практически невозможно.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъ­ективными признаками, выявляемыми на I этапе. При физикальном ис­следовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также призна­ки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отме­чают увеличение печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-лонефрит, люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде раз­личных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования боль­ного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физикального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае форми­рования хронического нефрита с постоянной АГ выявляются увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от гру­дины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной вели­чины на коже внутренней стороны конечностей, коже груди и живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначи­тельных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профузный характер и приводящие к анемизации. Кож­ные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симп­томов.

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На I этапе выявляется астенове-гетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обна­руживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болез­ненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, паре-стезиями.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в поли-аденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) — раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

17*

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнк-тивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнкти­вита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган -ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва клинически заметных (даже субклинических) до выраженных, зна­чительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок — интерпретации этих изменений как проявле­ния самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокар­дита, артрита).

III этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) де­монстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов; 3) выявляет степень патологического (волчаночного) процесса.

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:

I. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие вы­
раженные иммунологические нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы,
фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распав­
шихся под действием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — комплекс антинуклеарных
антител, циркулирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и
выше);

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

г) антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются
как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции
они обнаруживаются в 30 %, методом гемагглютинации — в 20 %
случаев);

д) феномен «розетки» — свободно лежащие измененные ядра в
тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

II. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышенным уровнем ot2- и у-глобулинов;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в не­большом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту им­муноглобулина класса G. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера — Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопе­ния, часто выраженной степени (1 — 1,2-Ю⁹/л крови), со сдвигом лейко­цитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лим-фопенией (5—10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохром-ная анемия, в некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблю­дается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут,
часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефро-
тического синдрома, сопровождающего подострый или активный волча-
ночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе)
встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия
может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в по­
чках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции
мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия — следствие вторичной мо­
чевой инфекции.

Морфологически — при пункционной биопсии почек — выявляют не­специфические мезангиомембранозные изменения, часто с фибропласти-ческим компонентом. Характерным является: 1) обнаружение в препара­тах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксили-новые тельца); 2) капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отложение иммунных комплексов в виде элек­тронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволоч­ных петлях», фибриноидных отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и дефор­мациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отме­чаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисун­ка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) изменения со сторо­ны сердца при развитии «волчаночного» порока сердца или экссудативно-го перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить не­специфические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент 57"), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

При проведении диагностического поиска необходимо определить сте­пень активности волчаночного процесса (табл. 18).

Диагностика. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, до­полняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диа­гностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, ин­соляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности если перечисленные выше классические диагности­ческие признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии (табл. 19), разработанные Американской ревматологической ас­социацией (АРА, 1982).

Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеет­ся менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамичес­кое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так

Таблица 18. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке [Насонова В.А., 1989]

как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболе­вания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1 — 2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допус-

Таблица 19. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА) пересмотра 1982 г.

Критерии

Определение

1. Высыпания в ску­
ловой области

2. Дискоидные высы­
пания

3. Фотосенсибилизация

4. Язвы полости рта

5. Артрит

6. Серозит

7. Поражение почек

8. Неврологические
нарушения

9. Гематологические
нарушения

10. Иммунные наруше­
ния

11. Антинуклеарные
антитела

Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией

Кожные высыпания в результате необычной реакции на облу­чение солнцем

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные

Артрит двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей

Плеврит, перикардит (сухой, выпотной) Персистирующая протеинурия более 500 мг/сут

Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарственных средств или с метаболическими нарушениями вследствие уре­мии, электролитного дисбаланса)

Гемолитическая анемия

Лейкопения менее 4-10⁹/л

Лимфопения (менее 1,5-10⁹/л) при 20 исследованиях и более

Тромбоцитопения (менее 10-10⁹/л), не связанная с приемом

лекарственных препаратов

Положительный LE-клеточный тест

Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах

Повышение титра антител, связанное или не связанное с при­емом лекарственных препаратов, способных вызвать лекарст­венную волчанку

кается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), ге­моррагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болез­ней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как пра­вило, у подростков и юношей в дебюте заболевания — при наличии артри­та и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного боль­шей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных сус­тавов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагнос­тического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление кли­нических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), после­дующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность мит­рального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемо-

динамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома­тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Дифференциация осно­вывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролифератив-ного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в дви­жение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии сус­тавных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исклю­чительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагнос­тика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнару­живаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При диффе­ренциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недо­статочности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевре­менно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптома­тической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет ли­хорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими форма­ми из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугуб­ляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-кле-ток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только дли­тельное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить пра­вильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитыва­ет все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диа-

гноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосин-дромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения орга­нов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (на­пример, при люпус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточнос­ти и пр.); 4) указание на проводимую терапию (например, кортикостерои-дами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком­плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав­ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро­лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу-прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной пато­логии при лечении СКВ используются основные иммуносуирессоры: кор-тикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производ­ные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддер­живающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологи­ческий процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносу­прессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического про­цесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспан­серном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболева­ния врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина, хлоро-хина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патоло­гический процесс внутренних органов), а также признаков активности не­обходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ являет­ся кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной тера­пии следует придерживаться следующих принципов:

1) начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диа­
гнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления
активности патологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления
выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нор-

мализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, по­ложительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на под­
держивающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной тера­
пии. Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности
патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром тече­
нии СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30 — 50 мг, при
III степени — 50 — 90 мг/сут. Если через 24 — 48 ч состояние больного не
улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25 — 30 %, и если эф­
фект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения
клинического эффекта (что обычно бывает после 2 мес кортикостероидной
терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек —
спустя 3 — 5 мес) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следу­
ет соблюдать определенные правила. При дозе 50 — 80 мг снижают по 5 мг
в неделю, при дозе 20 — 50 мг — по 2,5 мг в 2 нед, далее — по ¹А таблетки
в 3 — 4 нед до поддерживающей дозы (5 мг — для женщин; 7,5 мг — для
мужчин), которую принимают годами.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применя­ют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) ана­болические препараты (метандростенолон по 5 — 10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, перифери­ческие вазодилататоры); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при разви­тии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсу­лина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые сред­ства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда не­обходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривен­но ежедневно в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») актив­ности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно прово­димую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее до­стигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цере-броваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг ка­кого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приоста­навливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддержи­вающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у боль­ных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии ослож-

нений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) неперено­симостью кортикостероидов; 3) резистентностью к терапии кортикостеро-идами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях назна­чают цитостатики циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1—3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10 — 30 мг преднизолона на 4 —6 мес до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лече­ние продолжают в течение V2 —3 лет. В дальнейшем можно возратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков слу­жат: 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезно­вение стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются:

1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические яв­ления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0-10⁹/л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопе­нии препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпо­ральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво­ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повы­шать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, умень­шать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тя­желом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваску-лит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддаю­щихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Сле­дует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпо­ральные методы не используются.

Прогноз. В последние годы в связи с эффективными методами лече­ния прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ре­миссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика. Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики выде­ляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родст­венники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным по­ражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1266 | Нарушение авторских прав