АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хрони­ческим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци­тов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественни­ца миелопоэза.

Заболеваемость эритремией составляет около 0,6 на 10 000 населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия явля­ется болезнью лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших 55 — 60 лет, однако заболевание возможно в любом возрасте.

Этиология. Причины развития заболевания неизвестны.

Патогенез. В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и мегака-риоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном коли­честве эритроциты. Появляются очаги кроветворения в селезенке и пече­ни. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферичес­кой крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертывае­мость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов.

Классификация. Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эрит-ремии в другие заболевания системы крови.

Стадия I — начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе­зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.

Стадия II — развернутая: фаза А — без миелоидной метаплазии се­лезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трех-ростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза; фаза Б — с миелоидной метаплазией селезенки. Большой мие-лопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в кост­ном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

Стадия III — терминальная: перерождение доброкачественной опу­холи в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический мие-лолейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех, болеющих более 10—15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже — лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется нарастанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферичес­кой крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.

Острый лейкоз развивается обычно у больных, леченных цитостати-ками и радиоактивным фосфором.

Анемия у больных эритремией может быть связана с частыми крово­пусканиями, возможно повышенное депонирование эритроцитов, а также гемолиз эритроцитов.

Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими син­дромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эрит­роцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора — полнокровие). Этот синдром складывается из: 1) субъективных синдромов, 2) нару­шений сердечно-сосудистой системы, 3) сдвигов в лабораторных показа­телях.

1. К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся:
головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические
боли, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с
синюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими боля­
ми и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в измене­
нии окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу
эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода
мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза,
реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эрит­
ромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут
приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсуль­
там, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.

3. Сдвиги в лабораторных показателях определяются главным обра­
зом при клиническом анализе крови: отмечаются увеличение содержания

гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкос­ти крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включа­ет: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.

1. К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, по­
вышение температуры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом под­
реберье (вследствие спленомегалии).

2. Спленомегалия (увеличение селезенки) объясняется не только мие-
лоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кро­
ветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени.

3. Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагнос­
тическое значение имеют нарушения в периферической крови в виде пан-
цитоза, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепанобиоп-
сии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунктате се­
лезенки — очаги миелоидной метаплазии органа.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обу­словливает чрезвычайную вариабельность клинической картины. Можно наблюдать больных с несомненной эритремией, почти не предъявляющих жалоб и полностью трудоспособных, и больных с тяжелым поражением внутренних органов, нуждающихся в проведении терапии и утративших трудоспособность.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболева­ния больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессиро-вания болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы «плеторичес­кого» характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.

Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение тем­пературы тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характе­рен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объяс­няется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 —7 % больных.

Перечисленные симптомы имеют значение для определения стадии эритремии: их наличие обычно указывает на переход во ПБ стадию или в терминальную стадию с развитием миелофиброза как наиболее частого ис­хода эритремии.

В анамнезе больных могут быть мозговые инсульты, инфаркты мио­карда — все это свидетельствует об осложнениях заболевания. Иногда бо­лезнь дебютирует именно этими осложнениями, а истинная причина их развития — эритремия — выявляется при обследовании больного по пово­ду инсульта или инфаркта миокарда.

Указания на проводимое ранее лечение радиоактивным фосфором, цитостатиками или кровопусканиями могут навести на мысль о наличии

какого-либо опухолевого заболевания крови. Уменьшение симптоматики плеторического синдрома на фоне лечения указанными средствами позво­ляет предположить эритремию.

На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в ос­новном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецирован­ные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая грани­ца в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, со­провождающийся локальной гиперемией и резким жжением.

При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни — «пестрые ноги» — изменение кожных покровов голеней (преимущественно дисталь-ной их части) в виде различной интенсивности участков пигментации, обу­словленных нарушением венозного кровообращения.

При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови; 2) «рабочей» гипертрофией вследствие увеличения ее секвестри­рующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетают­ся. Обнаруживаемое иногда увеличение печени также обусловлено анало­гичными причинами, а также развитием фиброза и хронического холецис­тита (неспецифический реактивный гепатит). Следует иметь в виду, что гепатомегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.

Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга вы­ражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании ЦНС.

Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нель­зя, так как многие ее симптомы могут встречаться при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, отдельно взятые симптомы, такие как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных за­болеваний.

В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает ре­шающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диа­гноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осущест­вить контроль за лечением.

Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличе­ние содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза значе­ние имеет сочетание повышения уровня гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной форму­лы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты. Если из­менения в периферической крови незначительны или данные неубедитель­ны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходи­мо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобла­данием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плац­дарма» кроветворения выявляется также с помощью радионуклидного ска-

нирования костей с ³²Р. Гистохимическое исследование выявляет повы­шенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Осложнения. Течение эритремии осложняют: 1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных, периферических артерий); 2) геморра­гический синдром: кровотечения после малых оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов пищеварительного тракта, геморроидаль­ных узлов, что обусловлено плохой ретракцией кровяного сгустка вслед­ствие изменения функциональных свойств тромбоцитов; 3) эндогенная урикемия и урикурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагрического артрита.

Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии тече­ния болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).

Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стой­кого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоци-тозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вы­звать эритроцитоз.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) яв­ляются:

• увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О¹²/л у мужчин и
5,710¹²/л у женщин);

• увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более
172 г/л для женщин);

• увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % для
женщин);

увеличение массы циркулирующих эритроцитов; лейкоцитоз более 1210⁹/л (при отсутствии явных причин для по­явления лейкоцитоза); тромбоцитоз более 400-10⁹/л; увеличение абсолютного числа базофилов в крови; увеличение селезенки;

нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %); трехростковая пролиферация в костном мозге (по данным трепано-биопсии) с вытеснением из него жира;

• нормальное содержание эритропоэтина в крови.

Затруднения в постановке диагноза обусловлены развитием так назы­ваемого симптоматического эритроцитоза при целом ряде заболеваний. Выделяют абсолютные и относительные симптоматические эритроцитозы. При абсолютных эритроцитозах отмечаются увеличение массы циркулиру­ющих эритроцитов и повышенный эритропоэз. Для относительных эрит-роцитозов характерны уменьшение объема циркулирующей плазмы и по­стоянство массы циркулирующих эритроцитов.

Причины развития симптоматических эритроцитозов: 1) генерализо­ванная тканевая гипоксия (легочная патология, заболевания сердца, ге­моглобинопатии, ожирение и т.д.); 2) паранеопластические реакции (опу­холи почек, опухоли коркового и мозгового вещества слоя надпочечников, гипофиза, яичников, сосудистые опухоли, опухоли других органов); 3) ишемия почек (стеноз почечной артерии, гидронефроз, поликистоз и

другие аномалии почек); 4) неустановленные причины (заболевание ЦНС, портальная гипертензия).

Относительные эритроцитозы наблюдаются при эксикозах (обезвожи­вание вследствие поноса, рвоты, повышенной потливости и др.). Диффе­ренциальная диагностика основывается на учете всей клинической карти­ны. В сложных случаях необходимо исследовать содержание эритропоэти-на в крови; при эритремии оно повышается.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает све­дения: 1) о стадии заболевания; 2) о наличии осложнений; 3) о фазе про­цесса (обострение или ремиссия); 4) о наличии выраженных синдромов (портальная гипертензия, АГ и пр.).

Лечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при эритремии пред­ставлен в табл. 15.

Таблица 15. Комплекс лечебных мероприятий при эритремии

В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдро­ма, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400 — 500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (разви­вающихся в результате кровопускания) назначают ацетилсалицило­вую кислоту в дозе 0,5— 1 г/сут накануне и в день кровопускания, а также в течение 1 — 2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреганты — дипиридамол (курантил), тиклоридин (тиклид), трентал одновре­менно с аспирином. Перед кровопусканием целесообразно ввести внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на­блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово­пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа­тель гематокрита до 42 — 47 %.

Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор­мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна­чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет рас-

ширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока­заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболева­ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио­карда), истощение.

Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа­сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те­рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс­няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2 — 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа­ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф­фективности цитостатической терапии является достижение гематологи­ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).

Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле­чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам — миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про­должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе­нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре­паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.

Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара­та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).

• На исходы эритремии (миелофиброз, острый лейкоз, хронический
миелолейкоз) воздействуют согласно принципам лечения этих забо­
леваний: при миелофиброзе применяют анаболические стероиды,
цитостатики и переливания эритроцитной массы; при остром лейко­
зе показана полихимиотерапия, при хроническом миелолейкозе —
цитостатические препараты.

• Симптоматическую терапию при приступах эритромелалгии прово­
дят с помощью антиагрегантов, нестероидных противовоспалитель­
ных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин). Арте­
риальную гипертензию, приступы стенокардии ликвидируют в соот­
ветствии с правилами лечения этих состояний.

• При осложнениях эритремии тромбозом сосудов применяют антико-
агулянтную и антиагрегантную терапию.

• Больных эритремией ставят на диспансерный учет с частотой обра­щения к врачу и назначением анализов периферической крови 1 раз в 3 мес.

Прогноз. При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15 — 20 лет (в дальнейшем возникают осложне­ния). Если же осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы раз­виваются достаточно рано или же болезнь прогрессирует, продолжитель­ность жизни сокращается. Во всяком случае при прочих равных условиях своевременно начатая терапия удлиняет продолжительность жизни, хотя это наблюдается не во всех случаях.

Профилактика. Радикальных мер предупреждения болезни не суще­ствует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, за­ключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении противорецидивной терапии.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1663 | Нарушение авторских прав