|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Профилактика инфекций в амбулаторной практике
Б.С.Белов
ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН Е.Л.Насонов) РАМН, Москва
И нфекционные заболевания (ИЗ) представляют собой закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются вместе с ним. Они остаются одной из ведущих причин летальных исходов во всех странах и регионах мира. Ликвидация одних ИЗ (чума, оспа) сопровождается появлением новых нозологических форм. В последние годы в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Кроме того, на рубеже веков все громче заявляет о себе проблема резистентности возбудителей к антиинфекционным препаратам, что нередко обусловлено неправильным и бесконтрольным применением последних. Следовательно, вопросы адекватной и рациональной профилактики ИЗ по-прежнему сохраняют свою актуальность и требуют к себе самого пристального внимания.
В настоящее время на основании результатов многочисленных исследований сформулированы основные принципы антимикробной профилактики ИЗ, определен круг показаний и оптимальные схемы ее проведения. Однако антимикробная профилактика должна быть не шаблонной, а индивидуальной с учетом предполагаемых возбудителей ИЗ, общего состояния больного, его иммунного статуса и конкретных факторов, предрасполагающих к развитию инфекции.
Антимикробная профилактика инфекций
Антимикробную профилактику в амбулаторной практике в основном назначают для предупреждения следующих заболеваний:
• рецидивов А-стрептококковой инфекции и ее осложнений;
• рецидивов цистита;
• инфекционного эндокардита (ИЭ);
• инфекций по эпидемиологическим показаниям.
А. Профилактика рецидивов А-стрептококковой инфекции и ее осложнений
1. Вторичная профилактика рецидивирующей рожи
бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3–4 нед в течение 2 лет.
2. Вторичная профилактика ревматической лихорадки:
бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед.
У детей до 12 лет при массе тела менее 25 кг разовая доза препарата равняется 600 000 ЕД, при массе тела 25 кг и более – 1,2 млн ЕД.
Следует отметить, что отечественная лекарственная форма бензатин-пенициллина – бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин-пенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) на сегодняшний день не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к препаратам, предназначенным для профилактики А-стрептококковых тонзиллитов и предупреждения ревматических атак у взрослых больных.
Длительность вторичной профилактики составляет:
а) для лиц, перенесших острую форму ревматической лихорадки без кардита (артрит, хорея) – не менее 5 лет;
б) для больных, перенесших первичную или повторную атаку заболевания с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или уже сформированного порока сердца) – более 5 лет или пожизненно.
Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных ревматической лихорадкой в анамнезе и непереносимостью b-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА – тонзиллита/фарингита.
Б. Профилактика рецидивов цистита
Больным с частыми рецидивами цистита (> 2 обострений в течение 6 мес или > 3 обострений в течение года) показан длительный профилактический прием (внутрь на ночь) антимикробных препаратов, представленных в табл. 1.
Больным с рецидивирующими эпизодами острого цистита, связанного с сексуальными отношениями, рекомендуется однократный прием антибиотика после коитуса (см. табл. 1). Такая схема профилактики снижает количество применяемого препарата и число нежелательных явлений, а также уменьшает селекцию резистентных штаммов.
У женщин в постменопаузе антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Частота рецидивов цистита может существенно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г) в течение 2 нед с последующим применением дважды в неделю в течение 8 мес.
В. Профилактика ИЭ
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лиц со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов: а) степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией; б) степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах; в) возможные нежелательные эффекты антимикробного средства, г) стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными (умеренный риск), но и ассоциируется с высокой летальностью, т.е. при высоком риске (табл. 2).
Таблица 1. Антимикробные препараты, рекомендуемые для профилактики рецидивов цистита
| Препарат
| Доза, мг
| | вне связи с половым актом
| после коитуса
| | Ко-тримоксазол
|
|
| | Левофлоксацин
|
|
| | Нитрофурантоин
|
|
| | Норфлоксацин
|
|
| | Офлоксацин
|
|
| | Триметоприм
|
|
| | Фуразидин
|
|
| | Ципрофлоксацин
|
|
|
Таблица 2. Группы риска развития ИЭ
Группа высокого риска
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и
аллотрансплантаты)
• ИЭ в анамнезе
• сложные “синие” врожденные пороки сердца (тетрада Фалло,
транспозиция крупных артерий и др.)
• оперированные системные легочные шунты
Группа умеренного риска
• неоперированные врожденные пороки сердца: открытый
артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки,
первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация
аорты, двустворчатый аортальный клапан
• приобретенные пороки сердца
• гипертрофическая кардиомиопатия
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или
утолщением створок*
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)**
• изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
• оперированные врожденные пороки сердца: дефект
межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой
перегородки, открытый артериальный проток
• аортокоронарное шунтирование в анамнезе
• пролапс митрального клапана без митральной регургитации*
• функциональные или “невинные” сердечные шумы
• болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции
• ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца
• водители ритма и имплантированные дефибрилляторы
Примечание. * – см. текст;
** – антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
Таблица 3. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ
| Антибиотикопрофилактика рекомендуется
| Антибиотикопрофилактика не рекомендуется
| | Стоматология
| Дыхательные пути
| | – экстракция зубов
| – интубация трахеи
| | – манипуляции на периодонте
| – бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)**
| | – установка имплантатов
| Желудочно-кишечный тракт
| | – вмешательства на корне зуба и др.
| – чреспищеводная эхокардиография**
| | Дыхательные пути
| – эндоскопия (в том числе с биопсией)**
| | – тонзиллэктомия и/или аденотомия
| Урогенитальный тракт
| | – операции с нарушением целостности слизистой оболочки
| – чрезвагинальная гистерэктомия**
| | – бронхоскопия жестким бронхоскопом
| – влагалищное родоразрешение**
| | Желудочно-кишечный тракт*
| – кесарево сечение
| | – склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен
| При отсутствии инфекции
| | – дилатация стриктуры пищевода
| – катетеризация уретры
| | – эндоскопическая ретроградная холангиография
| – расширение шейки матки и выскабливание
| | при наличии холестаза
| – медицинский аборт
| | – операции на желчных путях
| – стерилизация
| | – операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника
| – установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств Прочие – катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика
| | Урогенитальный тракт
| – имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза
| | – операции на простате
| в коронарные артерии – разрез или биопсия кожи (с предварительной
| | – цистоскопия
| хирургической обработкой)
| | – дилатация уретры
| – обрезание
| | Примечание. * – профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** – профилактика возможна у больных группы высокого риска.
|
Таблица 4. Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях
| Область манипуляции
| Исходные условия
| Антибиотик и схема приема
| | Полость рта, пищевод, дыхательные пути
| Стандартная схема Невозможность перорального приема Аллергия к пенициллинам Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема
| Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг), или азитромицин/кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в или цефазолин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры
| | Желудочно-кишечный и урогенитальный тракты
| Группа высокого риска
| Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч – ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь
| | Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам
| Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1–2 ч плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) – введение завершить за 30 мин до процедуры
| | Группа умеренного риска
| Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры, или ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры
| | Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам
| Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1–2 ч – введение завершить за 30 мин до процедуры
|
Таблица 5. Национальный календарь профилактических прививок1
| Возраст
| Наименование прививки
| | 12 ч
| Первая вакцинация – гепатит В3
| | 3–7 дней
| Вакцинация – туберкулез1,2
| | 1 мес
| Вторая вакцинация – гепатит В
| | 3 мес
| Первая вакцинация – дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит
| | 4,5 мес
| Вторая вакцинация – дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит
| | 6 мес
| Третья вакцинация – дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гепатит В
| | 12 мес
| Вакцинация – корь, эпидемический паротит, краснуха
| | 18 мес
| Первая ревакцинация – дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит
| | 20 мес
| Вторая ревакцинация – полиомиелит
| | 6 лет
| Вторая ревакцинация – корь, эпидемический паротит, краснуха
| | 7 лет
| Вторая ревакцинация – дифтерия и столбняк Первая ревакцинация – туберкулез4
| | 13 лет
| Вакцинация против вирусного гепатита В5 Вакцинация против краснухи (девочки)6
| | 14 лет
| Третья ревакцинация – дифтерия и столбняк Ревакцинация – туберкулез7
| | Взрослые
| Ревакцинация – дифтерия и столбняк каждые 10 лет после последней ревакцинации
| | Примечание. 1. Иммунизация в рамках Национального календаря проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. 2. Применяемые в рамках Национального календаря профилактические вакцины, кроме БЦЖ, можно вводить одновременно или с интервалом 1 мес разными шприцами в разные участки тела. 3. Дети, родившиеся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом в III триместре беременности, прививаются по схеме 0–1–2–12 мес. 4. Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится туберкулинотрицательным детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза. 5. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым или получившим только одну прививку. 6. Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку. 7. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулинотрицательным детям, не инфицированным туберкулезом и не получавшим прививку в 7 лет.
| Таблица 6. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям 1
| Контингенты, подлежащие прививкам
| Наименование прививки
| Сроки вакцинации
| Сроки ревакцинации
| | Население, проживающее на энзоотичных по туляреми территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные – по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения
| Против туляремии
| С 7 лет (с 14 лет в очагах полевого типа)
| Через каждые 5 лет
| | Население, проживающее на энзоотичных по чуме территориях Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы
| Против чумы
| С 2 лет
| Через 1 год
| | Лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению и обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, в которых регистрируются заболевания скота бруцеллезом – по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу – Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза
| Против бруцеллеза (козье-овечьего типа)
| С 18 лет
| Через 1 год
| | Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях: – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные – по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов
| Против сибирской язвы
| С 14 лет
| Через 1 год
| | Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных: Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты Лица, работающие с “уличным” вирусом бешенства
| Против бешенства
| С 16 лет
| Через 1 год, далее через каждые 3 года
| | Лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению и обработке сырья и продуктов животноводства,полученных из хозяйств, на энзоотичных по лептоспирозу территориях – по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов – отлову и содержанию безнадзорных животных Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза
| Против лептоспироза
| С 7 лет
| Через 1 год
| | Население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные – по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита
| Против клещевого энцефалита
| С 4 лет
| Через 1 год, далее через каждые 3 года
| | Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, в которых регистрируются заболевания скота лихорадкой Ку Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лихорадки Ку
| Против лихорадки Ку
| С 14 лет
| Через 1 год
| | Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки
| Против желтой лихорадки
| С 9 мес
| Через 10 лет
| | Население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом Население, проживающее на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактные в очагах по эпидпоказаниям Лица, работающие с живыми культурами возбудителя брюшного тифа
| Против брюшного тифа
| С 3 лет, в зависимости от вакцин
| Через 3 года
| | Дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А или С
| Против менингококковой инфекции
| С 1 года
| Через 3 года
| | Лица повышенного риска заражения (дети из детских дошкольных учреждений, учащиеся 1–2 класса школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом
|
|
|
| | Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А,медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений. Работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактные в очагах по эпидпоказаниям
| Против вирусного гепатита А
| С 3 лет
|
| | Дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим гепатитом B Дети домов ребенка, детских домов и интернатов Дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные Лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови Студенты медицинских институтов и учащиеся средних учебных заведений (в первую очередь выпускники) Лица, употребляющие наркотики инъекционным путем
| Против вирусного гепатита B
| В любом возрасте
|
| | Лица старше 60 лет, лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста, школьники, Медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений
| Против гриппа
| С 6-месячного возраста
| Ежегодно
| | Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие
| Против эпидемического паротита
| С 1 года
|
| | Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие
| Против кори
| С 1 года
|
| | Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые
| Против дифтерии
| С 3 мес
|
| | Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом госсанэпиднадзора МЗ РФ) Население приграничных районов России, в случае возникновения неблагополучной по холере эпидобстановке на сопредельной территории (по согласованию с Департаментом госсанэпиднадзора МЗ РФ)
| Против холеры
| С 2 лет
| Через 6 мес
| | Примечание. 1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. 2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и инактивированные вакцины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела.
| Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более – выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови и, тем самым, повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
Антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, сопровождающихся бактериемией, вызванной потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 3).
Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных средств.
В табл. 4 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике при различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководствоваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.
Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ – однократный прием амоксициллина (2 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая минимальную подавляющую концентрацию для большинства стрептококков, поддерживается по меньшей мере в течение 6 ч и повторное применение препарата не требуется. У больных с аллергией к пенициллинам используют одну из альтернативных схем. При наличии в анамнезе реакции немедленного типа или системных анафилактических реакций на пенициллин, цефалоспорины I поколения применять не следует. В отличие от предыдущих рекомендаций эритромицин не считают средством выбора из-за частых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако данный препарат можно назначать больным, ранее успешно его переносившим.
В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9–14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.
Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать клиндамицин или макролиды (азитромицин, кларитромицин).
Г. Предупреждение инфекций по эпидемиологическим показаниям
При наличии эпидемических вспышек или угрозе развития таковых адекватная антибиотикопрофилактика должна проводиться всем лицам, контактировавшим с источником инфекции. Основная цель антибиотикопрофилактики – предотвращение распространения инфекции.
1. Менингит, вызванный N. meningitidis:
Рифампицин 0,6 г 2 раза в день внутрь в течение 2 дней.
Спирамицин 1,5 млн ЕД 4 раза в день внутрь в течение 5 дней.
Цефтриаксон 0,25 г внутримышечно однократно.
Ципрофлоксацин 0,5 г внутрь однократно.
2. Менингит, вызванный H. Influenzae, тип b:
Рифампицин 0,6 г внутрь 1 раз в день в течение 4 дней.
3. Дифтерия:
Эритромицин 0,5 г 4 раза в день внутрь в течение 7–10 дней.
4. Коклюш:
Эритромицин 0,5 г 4 раза в день внутрь в течение 14 дней.
5. Сибирская язва:
Препарат выбора:
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день внутрь в течение 60 дней.
Альтернативные средства (при верифицированной чувствительности возбудителя):
Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день
Доксициклин 0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 60 дней.
При одновременном применении вакцины (не менее 3 доз) срок антибиотикопрофилактики составляет 1–1,5 мес.
6. Чума:
Доксициклин 0,1 г 2 раза в день
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день
внутрь в течение 7 дней
7. Туляремия (в течение 24 ч после контакта):
Доксициклин 0,1 г 2 раза в день
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день
внутрь в течение 2 нед.
8. Боррелиоз Лайма
Доксициклин 0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 3–5 дней (от момента укуса клеща).
Типичные ошибки антибиотико профилактики в амбулаторной практике
Одной из наиболее распространенных ошибок является назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях с целью профилактики бактериальных осложнений. Показано, что у этой категории пациентов частота бактериальных осложнений примерно одинакова как при приеме антибиотиков “с профилактической целью”, так и при отсутствии такового.
В настоящее время отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Также признано необоснованным профилактическое назначение антибиотиков с указанной целью больным пожилого возраста и пациентам с постоянным мочевым катетером, так как риск возможных осложнений терапии достаточно велик.
Не менее ошибочной является точка зрения о необходимости назначения одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений. При кратковременном применении современных антибактериальных препаратов возможность развития грибковой суперинфекции достаточно мала. Профилактическое назначение антибиотиков системного действия (флуконазол, кетоконазол) оправдано только при назначении антибиотикотерапии больным с выраженными иммунными нарушениями, обусловленными как самим заболеванием (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования), так и применением цитотоксических препаратов. Назначение нистатина с целью профилактики грибковых суперинфекций или дисбатериоза кишечника не обосновано.
Вакцинация
Одним из путей борьбы с ИЗ является разработка мероприятий по повышению невосприимчивости населения к инфекциям. Наряду с повышением общей неспецифической резистентности макроорганизма, к таким мероприятиям относят специфическую профилактику, направленную на создание искусственного активного иммунитета с помощью разнообразных вакцин.
Поскольку проведение вакцинопрофилактики является одним из компонентов деятельности врача общей практики, признано целесообразным в рамках данной статьи привести национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденные приказом МЗ РФ от 27.06. 2001 №229 (табл. 5, 6).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 674 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
