АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обсуждение результатов исследования

Прочитайте:
  1. II) Методы исследования и симптомы поражения III, IV, VI пары ЧН
  2. III. Данные объективного исследования
  3. III. Данные объективного исследования.
  4. IX. Данные лабораторных методов исследования
  5. VI. Беззондовые методы исследования
  6. VI. Данные объективного исследования
  7. VI. Клинические исследования
  8. XV. Лабораторные и инструментальные исследования
  9. XV.Другие исследования
  10. XX.Рентгенологические исследования

Результаты фармакоэпидемиологического исследования показали, что тактика амбулаторного лечения ВБП в городах России существенно отличается от существующих российских и международных стандартов. В первую очередь это касается антибактериальной терапии.

Основными критериями выбора АБП для эмпирической терапии ВБП являются:

· активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей (для ВБП такими возбудителями являются S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae);

· способность хорошо проникать в бронхиальный секрет и создавать высокую концентрацию в очаге воспаления;

· хорошая переносимость;

· удобство применения;

· минимальная индукция резистентности [2, 5].

Большинство АБП, рутинно применяемых в поликлиниках, не соответствуют указанным критериям. Так, несмотря на многочисленные сообщения о том, что аминогликозиды не обладают реальной антипневмококковой активностью [5, 8, 9], плохо проникают в бронхиальный секрет [8, 9] и, более того, не предусмотрены существующими рекомендациями, в 4 из 7 центров гентамицин по-прежнему остается препаратом выбора при лечении ВБП.

Высокая частота применения ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при ВБП не оправданна в связи с его невысокой активностью в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae [10]. Кроме того, широкое применение фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей опасно в связи с ростом резистентности возбудителей к этой группе препаратов, которые необходимы для лечения тяжелых госпитальных инфекций [11].

Вторым по частоте назначения препаратом после гентамицина был ко-тримоксазол (22,7%). В то же время к этому АБП в России резистентны более 60% штаммов S. pneumoniae и около 20% – H. influenzae [12]. Ко-тримоксазол не действует на атипичных возбудителей и может приводить к развитию серьезных НЛР [13]. Современная медицина располагает достаточно широким спектром потенциально более активных и более безопасных АБП для лечения ВБП. Поэтому применение ко-тримоксазола с этой целью должно быть максимально ограничено.

Амоксициллин занимает ведущее место среди АБП для амбулаторного лечения ВБП в российских и европейских рекомендациях [5, 14]. Однако врачи отдают предпочтение ампициллину, обладающему вариабельной фармакокинетикой при приеме внутрь и вызывающему частые НЛР со стороны желудочно-кишечного тракта [15].

Частота назначения макролидов, являющихся альтернативой b-лактамам при амбулаторном лечении ВБП, не превышала 25%. Среди них ведущее место в некоторых центрах занимал эритромицин, который по сравнению с современными макролидами обладает неудовлетворительными фармакокинетическими свойствами при приеме внутрь, часто вызывает НЛР и неудобен для приема [16].

Кроме того, в структуре назначаемых АБП сохранялись устаревшие препараты, утратившие свое клиническое значение (ампиокс, сульфаниламиды). Очень редко назначали активные в отношении микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) и пероральные цефалоспорины II поколения.

Комбинированная антибактериальная терапия при ВБП назначается только при подозрении на наличие наряду с типичными возбудителями атипичных бактерий, в первую очередь Legionella spp. В этом случае в дополнение к b-лактамам, неактивным в отношении атипичных возбудителей, могут назначаться макролиды, тетрациклины или рифампицин [1, 2, 5, 7]. Широко использовавшиеся комбинации ампициллина с ко-тримоксазолом, ампициллина с гентамицином и гентамицина с ко-тримоксазолом не имеют с микробиологической точки зрения преимуществ перед монотерапией. Необоснованное применение АБП повышает риск возникновения НЛР, способствует росту резистентности микроорганизмов и увеличению затрат на лечение.

Вероятно, одной из причин частого (24,7%) назначения 2–3 курсов АБП является необоснованный выбор препаратов для "стартовой" терапии, тем более, что повторные курсы АБП чаще назначали в тех центрах, где в качестве препаратов первого выбора использовали гентамицин и ко-тримоксазол. Другое возможное объяснение – сохраняющийся среди некоторых врачей ложный стереотип о необходимости смены АБП на 7–8-й день терапии с целью предупреждения развития резистентности микроорганизмов.

Высокая частота применения парентеральных АБП при амбулаторном лечении (28,6%) скорее всего отражает дань традиции эпохи начала антибактериальной терапии, когда не было достаточно эффективных антибиотиков для приема внутрь. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая эффективность пероральных препаратов [1, 4, 5]. Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений и дополнительные страдания пациентов.

Одновременно с АБП при лечении пневмонии использовалось большое количество ЛС других групп. Обращает внимание широкое применение в ряде центров антигистаминных препаратов, витаминов и НПВС. Обоснованность их применения вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых клинических исследований, продемонстрировавших достоверно лучшие исходы лечения пневмонии при одновременном назначении с АБП, например антигистаминных ЛС или НПВС.

При оценке результатов лечения в ретроспективном исследовании встречаются определенные трудности, так как ориентироваться можно только на данные, имеющиеся в амбулаторной карте, которые не всегда бывают исчерпывающими. В качестве косвенного критерия клинической неэффективности антибактериальной терапии можно рассматривать частоту госпитализации в ходе амбулаторного лечения, которая в среднем составила 25,3%. Наиболее высокой она была в Екатеринбурге – 67,3% (чаще всего назначали ко-тримоксазол) и в Волгограде – 44,4% (чаще применяли гентамицин). Неясным остается тот факт, почему разница в клинической эффективности была существенной даже для центров со сходной тактикой лечения.

Если говорить о безопасности лечения, то достоверность данных о частоте НЛР (менее 2%) вызывает большие сомнения. Так, по результатам сравнительного клинического исследования левофлоксацина с ко-амоксиклавом при лечении легких и среднетяжелых форм ВБП, частота НЛР, предположительно связанных с приемом препарата, составила 28,8 и 29,8%, соответственно [17]. Примерно такая же их частота отмечалась в сравнительном исследовании эффективности и безопасности спарфлоксацина с рокситромицином при эмпирической терапии ВБП – 35 и 24% соответственно [18]. Вероятно, такая ситуация с регистрацией является следствием отсутствия в России четкой системы мониторинга за НЛР, непонимания врачами значимости их выявления и регистрации.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о существовании серьезных проблем в лечении ВБП в амбулаторных условиях, по крайней мере в тех центрах, где оно проводилось. Прежде всего это необоснованный выбор АБП и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение ЛС с недоказанной при ВБП клинической эффективностью и, как следствие, значительная частота клинических неудач амбулаторного лечения.

Полученные данные могут служить основой планирования комплекса мероприятий по совершенствованию фармакотерапии внебольничных пневмоний.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)