АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обсуждение результатов исследования

Результаты фармакоэпидемиологического исследования показали, что тактика амбулаторного лечения ВБП в городах России существенно отличается от существующих российских и международных стандартов. В первую очередь это касается антибактериальной терапии.

Основными критериями выбора АБП для эмпирической терапии ВБП являются:

· активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей (для ВБП такими возбудителями являются S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae);

· способность хорошо проникать в бронхиальный секрет и создавать высокую концентрацию в очаге воспаления;

· хорошая переносимость;

· удобство применения;

· минимальная индукция резистентности [2, 5].

Большинство АБП, рутинно применяемых в поликлиниках, не соответствуют указанным критериям. Так, несмотря на многочисленные сообщения о том, что аминогликозиды не обладают реальной антипневмококковой активностью [5, 8, 9], плохо проникают в бронхиальный секрет [8, 9] и, более того, не предусмотрены существующими рекомендациями, в 4 из 7 центров гентамицин по-прежнему остается препаратом выбора при лечении ВБП.

Высокая частота применения ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при ВБП не оправданна в связи с его невысокой активностью в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae [10]. Кроме того, широкое применение фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей опасно в связи с ростом резистентности возбудителей к этой группе препаратов, которые необходимы для лечения тяжелых госпитальных инфекций [11].

Вторым по частоте назначения препаратом после гентамицина был ко-тримоксазол (22,7%). В то же время к этому АБП в России резистентны более 60% штаммов S. pneumoniae и около 20% – H. influenzae [12]. Ко-тримоксазол не действует на атипичных возбудителей и может приводить к развитию серьезных НЛР [13]. Современная медицина располагает достаточно широким спектром потенциально более активных и более безопасных АБП для лечения ВБП. Поэтому применение ко-тримоксазола с этой целью должно быть максимально ограничено.

Амоксициллин занимает ведущее место среди АБП для амбулаторного лечения ВБП в российских и европейских рекомендациях [5, 14]. Однако врачи отдают предпочтение ампициллину, обладающему вариабельной фармакокинетикой при приеме внутрь и вызывающему частые НЛР со стороны желудочно-кишечного тракта [15].

Частота назначения макролидов, являющихся альтернативой b-лактамам при амбулаторном лечении ВБП, не превышала 25%. Среди них ведущее место в некоторых центрах занимал эритромицин, который по сравнению с современными макролидами обладает неудовлетворительными фармакокинетическими свойствами при приеме внутрь, часто вызывает НЛР и неудобен для приема [16].

Кроме того, в структуре назначаемых АБП сохранялись устаревшие препараты, утратившие свое клиническое значение (ампиокс, сульфаниламиды). Очень редко назначали активные в отношении микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) и пероральные цефалоспорины II поколения.

Комбинированная антибактериальная терапия при ВБП назначается только при подозрении на наличие наряду с типичными возбудителями атипичных бактерий, в первую очередь Legionella spp. В этом случае в дополнение к b-лактамам, неактивным в отношении атипичных возбудителей, могут назначаться макролиды, тетрациклины или рифампицин [1, 2, 5, 7]. Широко использовавшиеся комбинации ампициллина с ко-тримоксазолом, ампициллина с гентамицином и гентамицина с ко-тримоксазолом не имеют с микробиологической точки зрения преимуществ перед монотерапией. Необоснованное применение АБП повышает риск возникновения НЛР, способствует росту резистентности микроорганизмов и увеличению затрат на лечение.

Вероятно, одной из причин частого (24,7%) назначения 2–3 курсов АБП является необоснованный выбор препаратов для "стартовой" терапии, тем более, что повторные курсы АБП чаще назначали в тех центрах, где в качестве препаратов первого выбора использовали гентамицин и ко-тримоксазол. Другое возможное объяснение – сохраняющийся среди некоторых врачей ложный стереотип о необходимости смены АБП на 7–8-й день терапии с целью предупреждения развития резистентности микроорганизмов.

Высокая частота применения парентеральных АБП при амбулаторном лечении (28,6%) скорее всего отражает дань традиции эпохи начала антибактериальной терапии, когда не было достаточно эффективных антибиотиков для приема внутрь. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая эффективность пероральных препаратов [1, 4, 5]. Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений и дополнительные страдания пациентов.

Одновременно с АБП при лечении пневмонии использовалось большое количество ЛС других групп. Обращает внимание широкое применение в ряде центров антигистаминных препаратов, витаминов и НПВС. Обоснованность их применения вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых клинических исследований, продемонстрировавших достоверно лучшие исходы лечения пневмонии при одновременном назначении с АБП, например антигистаминных ЛС или НПВС.

При оценке результатов лечения в ретроспективном исследовании встречаются определенные трудности, так как ориентироваться можно только на данные, имеющиеся в амбулаторной карте, которые не всегда бывают исчерпывающими. В качестве косвенного критерия клинической неэффективности антибактериальной терапии можно рассматривать частоту госпитализации в ходе амбулаторного лечения, которая в среднем составила 25,3%. Наиболее высокой она была в Екатеринбурге – 67,3% (чаще всего назначали ко-тримоксазол) и в Волгограде – 44,4% (чаще применяли гентамицин). Неясным остается тот факт, почему разница в клинической эффективности была существенной даже для центров со сходной тактикой лечения.

Если говорить о безопасности лечения, то достоверность данных о частоте НЛР (менее 2%) вызывает большие сомнения. Так, по результатам сравнительного клинического исследования левофлоксацина с ко-амоксиклавом при лечении легких и среднетяжелых форм ВБП, частота НЛР, предположительно связанных с приемом препарата, составила 28,8 и 29,8%, соответственно [17]. Примерно такая же их частота отмечалась в сравнительном исследовании эффективности и безопасности спарфлоксацина с рокситромицином при эмпирической терапии ВБП – 35 и 24% соответственно [18]. Вероятно, такая ситуация с регистрацией является следствием отсутствия в России четкой системы мониторинга за НЛР, непонимания врачами значимости их выявления и регистрации.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о существовании серьезных проблем в лечении ВБП в амбулаторных условиях, по крайней мере в тех центрах, где оно проводилось. Прежде всего это необоснованный выбор АБП и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение ЛС с недоказанной при ВБП клинической эффективностью и, как следствие, значительная частота клинических неудач амбулаторного лечения.

Полученные данные могут служить основой планирования комплекса мероприятий по совершенствованию фармакотерапии внебольничных пневмоний.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 738 | Нарушение авторских прав