АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев

ММА им. И.М.Сеченова

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей продолжает оставаться актуальной в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой – требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т.д.), ориентировки в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И.В. Давыдовскому, "врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей".
Ошибки в антибактериальной терапии инфекции дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике, оказывая существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, ошибки в антибактериальной терапии могут иметь не только чисто медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие аспекты.
При планировании антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи.
К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (табл. 1). В настоящей работе будут проанализированы ошибки антибиотикотерапии.

Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов в ситуациях, при которых их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является документированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Вирусные инфекции в амбулаторной практике не требуют назначения антибиотиков.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), что имеет место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой имеющейся симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, не требующие антибактериальной терапии

Таблица 3. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей

Таблица 4. Современные проблемы резистентности наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей в амбулаторной практике

Таблица 6. Антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения внебольничных респираторных инфекций

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при пневмонии и бронхите у взрослых

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (табл. 2). В то же время укоренившаяся точка зрения о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит подтверждения в клинической практике. Частота развития бактериальных осложнений среди больных ОРВИ приблизительно одинакова у лиц как получавших, так и не получавших антибиотики с "профилактической" целью. (С.В.Сидоренко, 1999). Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при недлительном применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством возможна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации – полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов.
Часто практикуемое назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логичного объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или моче грибов рода Сandida. При этом врач ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.). В свое время Б.Е.Вотчал писал: "…кандидамикоз – это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидамикоза". Далее Б.Е.Вотчал приводит свое наблюдение, когда "…больному не хотели давать антибиотиков, потому что в посеве из полости рта были обнаружены дрожжеподобные грибки, несмотря на отсутствие афт. А на столике возле постели я увидел виноград. Известно, что на винограде всегда есть грибки. Не будь их, не было бы и вина. Если человек ест виноград, то не удивительно, что у него не только во рту, но и в кишечнике могут быть обнаружены грибки".
Трудно не согласиться с мнением известного клинициста. Действительно, выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев отражает бессимптомную колонизацию, не требующую корригирующей системной противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, самой частой категорией ошибок, возникающих в амбулаторной практике, является выбор рационального антибактериального средства. Выбор антибиотика должен основываться с учетом следующих основных критериев:
- спектр антимикробной активности препарата in vitro;
- региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
- доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях;
- безопасность препарата.
Определяющим в выборе препарата является спектр природной активности антибиотика, который должен охватывать основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (табл. 3).
Вторым важным компонентом выбора оптимального препарата является уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции в резистентности возбудителей, отмеченные в последние годы, суммированы в табл. 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы в следующих положениях.
Бета-лактамы:
- высокая активность in vitro против основных возбудителей за исключением атипичных;
- низкий уровень резистентности;
- надежная клиническая и бактериологическая эффективность.
Макролиды:
- рост резистентности S.pneumoniae и S.pyogenes; устойчивость сопровождается снижением клинической эффективности;
- низкая активность против H.influenzae – высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей).
Ранние фторхинолоны:
- низкая природная активность против S.pneumoniae и S.pyogenes;
- рост резистентности S.pneumoniae.
Новые фторхинолоны:
- высокая активность против S.pneumoniae, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину и макролидам; устойчивости нет.
Ко-тримоксазол:
- высокий уровень резистентности S.pneumoniae и H.influenzae.
Тетрациклины:
- высокий уровень устойчивости S.pneumoniae.
С учетом сказанного выше оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны бета-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (табл. 5). Использование макролидов должно быть ограничено – препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, практикующееся в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
- Гентамицин – отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S.pneumoniae и потенциально высокая токсичность.
- Ко-тримоксазол – высокий уровень резистентности S.pneumoniae и H.influenzae.
- Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) – низкая активность против S.pneumoniae.
- Пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен, цефиксим) – низкая активность против S.pneumoniae.
- Ампиокс – нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических.
В табл. 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов равный эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. В то же время у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S.aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории пациентов.
Также частой ошибкой во врачебной практике является не назначение антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, которые нежелательны во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия ограничен – тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики (в частности, бета-лактамы, включая защищенные пенициллины, макролиды) могут с безопасностью применяться у беременных женщин.
Другие возможные ситуации, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в табл. 7.
Нередки ошибки в выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также отдельно остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые встречаются в случаях оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считается 48–72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, несмотря на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого более адекватного антибиотика, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплайенса. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного антибактериального препарата, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Наряду с серией ошибок при оценке неэффективности антибактериальной терапии встречаются ошибки при замене неэффективного антибиотика на другой, т.е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального антибиотика в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать или делает более вероятным предположение об атипичной этиологии пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

• постепенное начало (в течение 3–7 дней);
• часто субфебрильная температура;
• непродуктивный кашель;
• отсутствие гнойной мокроты;
• внелегочная симптоматика:
• фарингит,
• миалгии,
• головная боль,
• диарея;
• интерстициальные инфильтраты;
• двустороннее поражение.

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться как в недостаточной, так и в избыточной дозе назначенного препарата. И те, и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это является не только одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе 1,5 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 3 г для преодоления возможной резистентности S.pneumoniae. Примеры неадеватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в табл. 8.
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практических врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения 2 раза в сутки, так как более частое назначение малореально.
Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. В случае действительной необходимости назначения парентеральных антибиотиков, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его 1 раз в сутки.

IV. Ошибки комбинированного назначения антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50–70-е годы прошлого столетия), когда обязательной рекомендацией лечения пневмонии являлось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний того времени. Несколько позднее, одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З.В.Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации при наличии широкого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения, новые фторхинолоны), и комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ как в выраженности эффекта, так и предотвращения развития резистентных штаммов.
Основным показанием к комбинированной антибактериальной терапии является тяжелое течение пневмонии – в этом случае общепринятым стандартом лечения является комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или амоксициллина/клавуланата и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин или кларитромицин или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятные атипичные микроорганизмы (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. табл. 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначают два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеются и в официнальных лекарственных формах, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью (например, ампиокс, олететрин). Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и ритериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена прежде всего недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится в первую очередь к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т.е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (табл. 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, при которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux!), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжается антибактериальная терапия.
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени могут сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что "подтверждается" рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или "остаточными явлениями пневмонии" и обычно влечет за собой назначение нового антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем, подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимо тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в табл. 10.

Журнал КМАХ

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав