АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геометрия распространения возбуждения в сердце

В норме водителем ритма служит синоатриальный (СА) узел, расположенный в стенке правого предсердия у места впадения в него верхней полой вены. Частота разрядов СА–узла в покое составляет около 70 в 1 мин. От этого узла возбуждение распространяется сначала по рабочему миокарду обоих предсердий и по пучку Бахмана. Единственный путь, по которому импульсы могут пройти к желудочкам, изображен на схеме; остальные участки атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) соединения состоят из невозбудимой соединительной ткани. При распространении возбуждения по проводящей системе оно на короткое время задерживается в атриовентрикулярном (АВ) узле. Остальные отделы специализированной системы – пучок Гиса с его левой и правой ножками и их конечные разветвления – волокна Пуркинье – проводят импульсы довольно быстро (со скоростью примерно 2 м/с), поэтому различные отделы желудочков достаточно синхронно охватываются возбуждением. Скорость распространения импульса от субэндокардиальных окончаний волокон Пуркинье по рабочему миокарду составляет около 1 м/с.

Схема расположения пейсмекера и проводящей системы на фронтальном разрезе сердца

(+ пучек Бахмана, соединяющий СА и АВ)

Соподчинение водителей ритма. Автоматические сокращения сердца зависят не только от деятельности СА–узла. Как указывалось выше, остальные отделы проводящей системы также способны спонтанно генерировать импульсы, однако собственная частота разрядов клеток этих отделов мала; она тем ниже, чем дальше от пейсмекера расположены клетки. Благодаря этому в нормальных условиях потенциал действия в этих клетках возникает в результате прихода возбуждения от более часто разряжающихся верхних отделов, и их собственный автоматизм «не успевает» проявиться. Поскольку наибольшей частотой спонтанной активности обладает. СА–узел, он служит пейсмекером первого порядка (ведущим).

Заместительные ритмы. Если по той или иной причине возбуждение СА–узла не возникает либо (при синоатриальной блокаде) не может перейти на предсердие, роль водителя ритма берет на себя АВ–узел–пейсмекер второго порядка (частота АВ–ритма равна 40–60/мин). Если же проведение возбуждения от предсердий к желудочкам полностью нарушено – полная (поперечная) блокада, то желудочки сокращаются в ритме пейсмекера третьего порядка, расположенного в вентрикулярной проводящей системе.

В случае полной поперечной блокады предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга – предсердия в ритме СА–узла, а желудочки со значительно меньшей частотой, присущей пейсмекерам третьего порядка (30–40/мин). При внезапном возникновении полной поперечной блокады желудочковые центры автоматизма начинают функционировать лишь через несколько секунд. Во время этой паузы кровоснабжение головного мозга ухудшается, что может привести к потере сознания и судорогам (приступ Эдемса–Стокса). Если вентрикулярные водители ритма не включаются, то остановка желудочков может привести к необратимому повреждению мозга и даже к смертельному исходу.

Искусственные водители ритма. Даже в том случае, если автоматизм сердца полностью исчезает, возбудимость рабочего миокарда в течение некоторого времени сохраняется. Благодаря этому можно поддерживать кровообращение путем искусственного электрического раздражения желудочков. При необходимости импульсы тока можно подавать через интактную (не поврежденную) грудную клетку. В случае частых приступов Эдемса – Стокса, а также при полной поперечной блокаде с низкой частотой сокращений желудочков искусственное раздражение сердца иногда применяют годами. В этом случае импульсы подаются к сердцу по проволочным электродам от миниатюрных водителей ритма, имплантируемых под кожу и работающих от батареек.

Блокада ножек пучка Гиса. Если проведение по одной из ножек пучка Гиса нарушено, а вторая ножка или одна из ее ветвей функционирует нормально, возникает неполная блокада. Возбуждение при этом распространяется на миокард обоих желудочков от терминалей непораженных ветвей. Разумеется, при этом процесс охвата возбуждением более длителен, чем в норме.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав