АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Казань 2004

УДК 617-089(075.8)

ББК 54.5

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

зав. кафедрой хирургических болезней №2 доцент Р. К. Джорджикия,

доцент Ш. М. Курмаев, доцент Г. И. Харитонов, доцент И. М. Игнатьев,

ассистент И. В. Билалов

Рецензенты:

профессор Д. М. Красильников,

профессор С. В. Доброквашин

Самостоятельная работа студента у постели больного с хронической хирургической патологией (методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов) / Р.К. Джорджикия, Ш.М. Курмаев, Г.И. Харитонов и др. - Казань: КГМУ, 2004. - 69 с.

Пособие посвящено диагностике наиболее распространенных хронических хирургических заболеваний. Оно является продолжением пособия, посвященного самостоятельной работе студента с больными с острой хирургической патологией, изданного в 2002 году, и направлено на выработку у студентов старших курсов медицинских вузов навыков общения с больными с хронической хирургической патологией, умения быстро и правильно поставить диагноз, определить оптимальный алгоритм действий, обеспечивающих правильное распознавание хронического хирургического заболевания.

© Казанский государственный медицинский университет, 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Наружные грыжи живота 4

2. Хронический калькулезный холецистит 6

3. Механическая желтуха 9

4. Портальная гипертензия 11

5. Хронический панкреатит 13

6. Хирургические заболевания пищевода 15

7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 24

8. Пилородуоденальный стеноз 27

9. Рак желудка 29

10. Хирургические заболевания ободочной кишки 32

11. Хирургические заболевания прямой кишки 35

12. Варикозная болезнь вен нижних конечностей 40

13. Посттромбофлебитическая болезнь 42

14. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 43

15. Заболевания щитовидной железы 45

16. Хронические заболевания молочной железы 52

17. Нагноительные заболевания легких и плевры 58

18. Рак легкого 66

1. НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей живота называется заболевание, при котором через различные отверстия мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки или таза происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины. Эти отверстия чаще всего являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, но они могут быть и приобретенными, появившимися в результате различных травматических повреждений, хирургических вмешательств или заболеваний. Для грыжи является обязательным наличие следующих структур: 1) грыжевых ворот, роль которых играют упомянутые отверстия брюшной стенки, 2) грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, и 3) грыжевого содержимого, в качестве которого может выступать любой орган брюшной полости за исключением поджелудочной железы. Снаружи грыжевой мешок обычно покрыт кожей, подкожной клетчаткой, фасциями, если это наружная грыжа живота.

Классификация. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Под наружной грыжей следует понимать выпячивание, которое выходит через отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При внутренних грыжах внутренности попадают в различные брюшинные карманы, часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без вскрытия брюшной полости.

Наружные грыжи (в зависимости от их анатомического расположения) делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные и грыжи мечевидного отростка грудины.

По происхождению грыжи делят на врожденные, приобретенные, травматические, послеоперационные.

Анамнез. Появлению грыжевого выпячивания предшествует или часто повторяющееся умеренное повышение внутрибрюшного давления (при запорах, затрудненном мочеиспускании, хроническом кашле), которое может действовать в течение длительного срока, или однократное чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса. Таким образом, одни больные говорят о постепенном развитии грыжи, другие указывают на появление грыжевого выпячивания сразу после поднятия какой-либо тяжести или при попытке удержать ее. В последнем случае этот процесс, как правило, сопровождается появлением боли и жжения в области возникшей грыжи.

Жалобы. В начале заболевания больные жалуются на боль в животе, пояснице, в месте выхождения грыжи. Боль совпадает с моментом выхождения внутренностей в грыжевой мешок или вправления грыжи в брюшную полость. Позже заполнение грыжевого мешка и его опорожнение не сопровождаются болями, но появляются жалобы на тошноту, иногда рвоту, отрыжку, запоры, вздутие живота, а если содержимым грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, то возникают дизурические явления. Почти все больные жалуются на наличие самого грыжевого выпячивания.

Обследование больного. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Исследование грыжевых ворот и выпячивания проводится в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами и в положении стоя. В лежачем положении пальцем легко определяется форма, размеры и направление грыжевых ворот. При средних и тем более больших грыжах палец легко вводится в грыжевые ворота, и таким образом обследуется дефект. Обращается внимание на размер грыжевых ворот, состояние их краев (плотность). Не извлекая палец из грыжевого мешка, определяется наличие “кашлевого толчка”. Больного просят покашлять, вследствие чего наступает быстрое и резкое повышение внутрибрюшного давления, приводящее к выталкиванию внутренностей из брюшной полости в грыжевой мешок. Пальцем ощущаются эти толчкообразные движения. Кашлевой толчок определяется и приложенной к грыжевой припухлости рукой. Пальпация грыжевого выпячивания дает возможность определить характер содержимого мешка. Если содержимым мешка является сальник, то консистенция мешка тестоватая с характерной зернистостью и дольчатостью. При наличии в грыжевом мешке кишечника - консистенция эластическая, ощущается газ. Перкуссия грыжевого выпячивания также помогает определить, какой орган находится в грыжевом мешке. При наличии в мешке сальника звук тупой, если содержимое мешка кишечник, то определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация грыжевого мешка дает возможность выслушать кишечные шумы. В положении больного стоя определяется истинный размер грыжевого выпячивания, иногда на глаз видна перистальтика кишечника. Для вправимых грыж характерно опорожнение грыжевого мешка (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость) в положении лежа. Вправление может быть самостоятельным, или это делает сам больной или врач, производя легкое надавливание на выпячивание. Эту манипуляцию не следует выполнять грубо. Невправимая грыжа в любом положении больного остается без каких-либо изменений, сохраняет практически одну и ту же величину и форму, но при натуживании невправимые грыжи могут увеличиваться в своем объеме. Если содержимым грыжевого мешка оказывается сросшийся с ним сальник - при выпрямленном положении возникает боль (симптом “натянутой струны” по Воскресенскому).

Скользящей грыжей называется выпячивание, имеющее в качестве одной из стенок грыжевого мешка орган брюшной полости, расположенный мезоперитонеально. Это может быть мочевой пузырь, слепая кишка и т.д. При этом большая часть грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, а меньшая - висцеральной, плотно сращенной с указанным органом. При скользящих грыжах мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание, которое осуществляется в два приема. Для полного опорожнения мочевого пузыря больные надавливают на грыжевое выпячивание, поднимают мошонку. После мочеиспускания размер грыжевого выпячивания уменьшается.

Инструментальное исследование. В качестве дополнительного метода диагностики при подозрении на наличие скользящей грыжи применяют контрастную цистографию. Введенный в мочевой пузырь контраст оказывается в грыжевом мешке.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескамневым.

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря). Вне обострения жалобы скудные - горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности. Боли локализуются в проекции желчного пузыря иногда - в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите). Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на кожный зуд, потемнение мочи и посветление кала. У некоторых больных выявляются слабость, недомогание, раздражительность.

Анамнез. Необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д.

Обследование больного. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. При этом на коже можно обнаружить следы от расчесов, а иногда – бурую пигментацию кожи в правом подреберье (следствие частого применения грелки). Больные калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, склонные к полноте. Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление остаются на нормальных цифрах. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия, при желтухе – брадикардия. Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия живота не выявляет характерных признаков. Поверхностная пальпация живота не выявляет напряжения мышц. При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги). После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможны несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Выявляются положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Мерфи, Боаса. Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Прочие формы: а) стенокардическая — у пожилых людей с ИБС, б) синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки и др.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой). В этом случае биохимический анализ крови может выявить повышение концентрации билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, сиаловых кислот.

Инструментальные исследования

I. УЗИ выявляет утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), увеличение объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты.

II. Пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. Определяются дефекты наполнения в желчном пузыре. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь».

III. Компьютерная томография.

IV. Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков.

V. Дуоденальное зондирование — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холатохолестеринового коэффициента, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия. (Это исследование при калькулезном процессе проводить нежелательно).

3. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь (29% случаев), злокачественные опухоли (67% случаев), а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС). Механическая желтуха чаще встречается у женщин (82%). При опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол — мужской (54%).

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе, часто сопровождающиеся повышением температуры тела до 39–40°С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита). Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области; они спастические, резкие, иррадиируют за грудину, в правую лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в подложечной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.

Обследование больного. Кожные покровы окрашены в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль) и Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подреберную область). Желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его сморщенности. Увеличение желчного пузыря возможно лишь при его водянке и эмпиеме.

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови показывает, что содержание билирубина превышает 1,6–2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение в основном за счет прямой и в меньшей степени - непрямой фракции. Активность щелочной фосфатазы повышена. Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна она лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом. Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена. Содержание холестерина увеличено.

Инструментальные исследования

1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль желчного пузыря расценивают как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты).

2. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

4. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

5. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.

6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.

4. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия (ПГ) — повышение давления в системе воротной вены. Нормальное давление составляет 5–6 мм рт.ст. Повышение его свыше 12–20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены (портокавальных, кава-кавальных).

Классификация. 1) Надпеченочная (постпеченочная) ПГ — препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (причины: синдром Бадда – Хиари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены); 2) Подпеченочная (предпеченочная) ПГ — препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (причины: сдавление или тромбоз ствола воротной или селезеночной вены, мигрирующий флебит, портальный пилефлебит); 3) Внутрипеченочная ПГ — препятствие кровотоку располагается в самой печени (причины: цирроз печени, поликистоз печени, опухоли печени и др.).

Жалобы и обследование больного

Клиническая картина портальной гипертензии:

1) Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, 2) кровотечения из варикозно расширенных венозных коллатералей — пищеводно-желудочные кровотечения (срыгивание “кофейной гущи” и сгустков крови, мелена), геморроидальные кровотечения, 3) спленомегалия, 4) асцит, 5) диспепсические расстройства (боли в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.).

Клинические проявления в зависимости от формы ПГ.

1. Надпеченочная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками. Появление асцита сопровождается болями в правом верхнем квадранте живота. Выявляется значительная гепатомегалия при относительно небольшой спленомегалии.

2. Подпеченочная форма развивается обычно медленно, постепенно, с неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Основной симптом — спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом (характерными изменениями в крови – тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией), но без кровотечений и асцита, реже — гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и следующим за этим асцитом. Печень чаще всего не увеличена.

3. Внутрипеченочная форма, при которой отмечаются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодическая диарея, похудание. Поздние симптомы — значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением, асцит. При этой форме ПГ часто уже первое кровотечение может быть фатальным, т.к. резко ухудшаются функции печени.

Косвенные признаки поражения печени: 1) печеночная недостаточность, 2) недостаточность функций поджелудочной железы, 3) признаки хронической гипоксии (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол), 4) сосудистые “паучки” и “звездочки” на коже, 5) печеночная энцефалопатия.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени по Чайлду:

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Функциональные пробы печени, протеинограмма могут выявить гипербилирубинемию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

2. Рентгенография пищевода с контрастированием выявляет варикозное расширение вен подслизистого слоя кардиального отдела пищевода и желудка.

3. ФЭГДС применяют при кровотечениях для выявления их источника; вне кровотечения исследование следует проводить с осторожностью. Позволяет выявить варикозно расширенные вены кардиального отдела пищевода и желудка, а также наличие кровотечения из них.

4. Ректороманоскопия — могут выявляться варикозно расширенные вены ректосигмоидного отдела кишечника.

5. Лапароскопия с биопсией печени выявляет наличие “мускатной” печени, соединительнотканных септ, очагов регенерации печени, гепатомегалии или атрофии печени и т.д.

6. УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить изменение структуры и размеров печени, селезенки, оценить состояние воротной вены и ее ветвей, обнаружить асцит и т.д.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса в паренхиме поджелудочной железы, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

Классификация: 1) Хронический кальцифицирующий панкреатит (50–95% случаев). 2) Хронический обструктивный панкреатит. 3) Хронический фиброзно-индуративный панкреатит. 4) Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Хронический панкреатит на ранних стадиях клинически проявляется приступами острого панкреатита.

Жалобы. Характерны жалобы на боли в верхних отделах живота разного характера и интенсивности. Особенности болевого синдрома: 1) язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли), 2) болевой синдром по типу левосторонней почечной колики, 3) боли в правой подреберной области (в 30–40% случаев сопровождаются желтухой), 4) болевой синдром с нарушением моторики ЖКТ (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой), 5) распространенный болевой синдром (без четкой локализации).

Анамнез. Через несколько лет после начала заболевания доминируют стеаторея, синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела, проявления сахарного диабета. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Обследование больного. Выявляется симптом Мейо - Робсона (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), положительные симптомы Мюсси, Кера, Ортнера. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку или хвостовую часть поджелудочной железы. При наличии больших кист поджелудочной железы может пальпироваться опухолевидное образование в эпигастральной области и левом подреберье.

Лабораторные исследования

1. Анализ крови в период обострения выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы (крови и мочи), гипопротеинемию и диспротеинемию за счет повышенного содержания глобулинов, нарушение толерантности к глюкозе.

2. Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

3. Дуоденальное зондирование выявляет уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином, что указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30–40% случаев панкреатический кальциноз.

2. Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

3. Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% раствора, глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль Фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).

4. УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости.

5. Компьютерная томография — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация (опухоль накапливает контрастное вещество).

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный четкообразный вид (цепь озер), задержка камней в общем желчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока.

7. Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов.

8. Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

9. Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав