АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Классификация

А) Гистологическая.

1. Рак пищевода. Наиболее часто встречающаяся форма — плоскоклеточный рак. На втором месте по частоте находится аденокарцинома. Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

2. Саркомы. Преобладают развивающиеся из мышечной ткани лейомиосаркома и рабдомиосаркома. Иногда встречаются саркомы, исходящие из соединительной ткани - фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома.

Наиболее часто встречается рак пищевода (опухоль эпителиального происхождения). Гораздо реже (1-1,5% случаев) встречаются саркомы (опухоли неэпителиального происхождения).

Б) По форме роста опухоли.

1. Экзофитная форма. Встречается в 60% случаев.

2. Эндофитная (язвенная) форма составляет 30% всех раков пищевода.

3. Склерозирующая (циркулярная форма) наблюдается примерно в 10% случаев.

В) По системе TNM.

Первичная опухоль — Т

Т₀ — нет проявления первичной опухоли

Т_is —преинвазивная карцинома (рак in situ)

Т₁ — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см

Т₂ — опухоль протяженностью от 3 до 5 см

Т₃ — опухоль протяженностью от 5 до 8 см

Т₄ — опухоль протяженностью более 8 см

Регионарные лимфатические узлы — N. Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода — надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные; для средней трети — паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

N₀ — признаков регионарного метастазирования нет

N₁ — единичные метастазы в регионарной зоне

N₂ — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах

N₃ — множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах

Отдаленные метастазы — М

М₀ — нет признаков отдаленного метастазирования

М_1а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению

М_1b — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы

М₂ — метастазы в другие органы

Г) Клинические стадии

I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

Жалобы

Симптомы, характерные для поражения пищевода:

· Дисфагия (затрудненное глотание). Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода.

· Повышенная саливация.

· Боли за грудиной, которые бывают двух типов. а) Перемежающиеся боли при глотании локализуются за грудиной на уровне несколько выше опухоли. Они бывают обусловлены травмированием пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. б) Постоянные, тупые боли, иррадиирующие в спину или шею. Они являются признаком периэзофагита и медиастинита, возникающих вследствие инфекции, распространяющейся из опухоли, подвергнутой изъязвлению. Также они могут быть признаком прорастания опухоли в органы средостения или метастазирования в позвоночник.

· Запах изо рта, отрыжка.

· Регургитация (срыгивание, «пищеводная рвота») возникает при низких локализациях рака пищевода.

Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости (прорастание опухоли в соседние ткани): тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Анамнез. Риск развития рака пищевода увеличивают курение (в 2–4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ожоги пищевода щелочью (даже через много лет после воздействия), ахалазия кардии (риск последующего развития карциномы — 10%), замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа («пищевод Баррета», перерождается в аденокарциному в 10% случаев), папилломы пищевода (считаются облигатным предраком).

Обследование больного. Обращают внимание на характер питания больного, возможный синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм вследствие сдавления опухолью симпатического ствола), производят поиск “Вирховских” метастазов в левой надключичной области (типичных для запущенной формы рака пищевода), пальпируют печень (с целью поиска отдаленных метастазов).

Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить тени метастазов в средостение или легкие.

2. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с помощью водной взвеси сульфата бария позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Определяется деформация и неровность контуров слизистой (дефект заполнения с зубчатыми, неровными границами). Пищеводная стенка теряет эластичность. Исчезают складки слизистой. Опухоли, кольцевидно охватывающие пищевод, вызывают характерное сужение с неровными верхними границами. Выше опухоли пищевод расширяется. Вначале перистальтика в этом отделе происходит активно, однако отмечается сочетание нормальной перистальтики и ненормальных антиперистальтических волн. На поздних сроках пищевод утрачивает свой тонус и перистальтика отсутствует. При изъязвлении опухоли определяется сегментарное расширение просвета (на уровне “дефекта заполнения”). Канал через опухоль обычно бывает эксцентричным.

3. Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняют биопсию для подтверждения диагноза.

4. Бронхоскопия бывает необходима при подозрении на прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево (при соответствующей симптоматике).

5. Компьютерная томография применяется для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.

7. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее общее заболевание организма, местно проявляющееся изъязвлением слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, захватывающее и глубже лежащие слои стенки органа.

Жалобы. Основными жалобами больных являются боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Возникновение болей чаще всего отмечается во вторую половину дня или ночью, что связано со временем приема пищи и наибольшей желудочной гиперсекрецией. Боли могут быть различной интенсивности: ноющими, жгучими, режущими, сосущими. Характерно постепенное развитие болевого синдрома с прогрессирующим нарастанием его интенсивности. Усиление болей, как правило, связано с обострением язвенного процесса. Локализуются боли в эпигастральной области по средней линии между мечевидным отростком и пупком, в правом или левом подреберье, либо носят разлитой характер. Отмечается определенный ритм в их появлении, связанный с приемом пищи. Наблюдаются ранние, поздние и голодные и ночные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние и голодные (характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – через 1 - 4 часа. Появление болей может быть связано также с физическим напряжением, переутомлением, психическими переживаниями. В то же время некоторые больные не отмечают строгой зависимости боли от приема пищи. Другие испытывают длительные постоянные боли, что наблюдается у больных хронической каллезной язвой, при наличии перигастрита и перидуоденита. Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, а нередко длительное время предшествует появлению болей. Возникает она сразу или через 2-3 часа после еды на высоте пищеварения и обусловлена понижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом кислого желудочного содержимого и последующим эзофагитом. Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще на высоте приступа болей, приносящей облегчение. При язве двенадцатиперстной кишки причиной ее является гипертонус блуждающего нерва, сопровождающийся нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, а при язве желудка – нарушение эвакуации из желудка, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым, пищей или воздухом и связана также с нарушением тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при неосложненной язве не понижен. У значительной части больных, особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые могут сопровождаться болями в животе спастического характера. Запоры обусловлены нервно-мышечной дискинезией ободочной кишки вагального происхождения и чаще усиливаются при обострении язвенной болезни, но могут быть и в период ремиссии.

Анамнез. Для большинства больных с хронической неосложненной язвенной болезнью характерен типичный, так называемый язвенный симптомокомплекс. Характерными признаками язвенной болезни являются суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Периодичность – это смена периодов обострения с периодами ремиссий различной продолжительности. Обострение болезни чаще наблюдаются осенью и весной, что связывают с резкими колебаниями метеорологических условий, неустойчивым атмосферным давлением.

Обследование больного. Общее состояние удовлетворительное. Часто астенического телосложения. Кожные покровы физиологической окраски или слегка бледные. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерным является выраженный красный дермографизм и влажность кожных покровов.

Пульс - умеренная тахикардия или норма, АД - несколько снижено или нормальное. Язык обложен белым налетом, влажный.

Осмотр живота. Живот участвует в акте дыхания, при обострении возможное некоторое его отставание. Форма живота правильная. Пальпаторно в эпигастрии или правом подреберье выявляется болезненность, иногда напряжение брюшных мышц. Аускультативно – возможно усиление перистальтики, расширение нижней границы желудка. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут выявляться следующие симптомы: симптом Менделя – ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в эпигастральной области или в области привратника; симптом Опенховского – болезненность при надавливании на область остистых отростков VIII - X грудных позвонков; симптом Боаса – болезненность при надавливании на поперечные отростки Х грудного и I поясничного позвонков; симптом Василенко – шум плеска при сотрясении брюшной стенки справа от средней линии в эпигастрии.

Лабораторные исследования. У некоторых больных при язве двенадцатиперстной кишки возможен эритроцитоз, при скрытых или повторных кровотечениях может отмечаться анемия. Лейкоцитарная формула обычно в норме, СОЭ увеличивается при обострении. У некоторой части больных наблюдается гипогликемия с резкими колебаниями сахара в крови в течение суток, выявляются патологические сахарные кривые. Нарушается белковый обмен в сторону смещения содержания и соотношения аминокислот в сыворотке крови, особенно при язве двенадцатиперстной кишки. Эти сдвиги при обострении болезни зависят от функционального состояния печени и надпочечников. При этом отмечаются увеличение содержания в крови билирубина, щелочной фосфатазы, уропепсиногена; снижение экскреции с мочой хлоридов и нейтральных 17-КС. У многих больных бывает выраженный дефицит витаминов С, В1, В2, РР, В6. Анализ мочи – без особенностей. Исследование кала способствуют выявлению нарушений пищеварения и всасывания, скрытых кровотечений, воспалительных процессов и разных форм дискинезий ЖКТ.

Исследование желудочной секреции у большинства больных выявляет повышение секреторной функции желудка или в первой (нервно-рефлекторной), или во второй (нейрогуморальной), либо одновременно в обеих фазах желудочной секреции. Наблюдается непрерывное выделение желудочного сока в течение суток, в том числе и в ночной период, с высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина. При желудочной язве уровень секреции соляной кислоты может быть нормальным или пониженным.

Инструментальные исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - основной метод исследования. Она позволяет осмотреть все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, осложнения (пилородуоденальный стеноз, кровотечение, пенетрацию, малигнизацию и др.), отдифференцировать другие доброкачественные и злокачественные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, при необходимости - взять биопсию.

2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Прямым симптомом язвы является ниша, нередко с воспалительным валом вокруг и конвергенцией складок слизистой оболочки по направлению к нише. К косвенным признакам относятся деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение тонуса, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, изменение рельефа слизистой оболочки; при язве двенадцатиперстной кишки – зияние привратника, расстройства двигательной способности луковицы двенадцатиперстной кишки (быстрое или медленное опорожнение), зубчатость ее контуров, наличие спастических явлений, гиперсекреция.

3. Внутрижелудочная рН-метрия - дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние гепатопанкреатодуоденальной зоны брюшной полости. УЗИ желудка проводится редко, однако метод неинвазивен и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

8. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Пилородуоденальный стеноз развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы.

Классификация. В зависимости от степени выраженности сужения привратника и связанного с этим затруднения пассажа содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку выделяют 3 стадии пилородуоденального стеноза: 1) стадия компенсации, 2) стадия субкомпенсации, 3) стадия декомпенсации.

Жалобы больного зависят от стадии заболевания.

1. Стадия компенсации. Общее состояние вне обострения заметно не страдает. При обострении - боли интенсивные и продолжительные, отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка рвота с примесью пищи.

2. Стадия субкомпенсации. У больных появляется тухлая отрыжка, урчание в животе, временами схваткообразные боли, усиливаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии. К вечеру - обильная рвота с примесью пищи, принятой задолго до рвоты. Рвота приносит облегчение. У больных постепенно нарастают слабость, утомляемость похудание.

3. Стадия декомпенсации. Больные жалуются на чувство значительного распирания в эпигастрии, постоянную, тухлую отрыжку, частую рвоту, нередко пищей, съеденной накануне. Для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные истощены. После многократной рвоты появляются общая слабость, вялость, сонливость, апатия, чередующаяся с повышенной возбудимостью, головная боль, парестезии и боли в мышцах рук и ног. Из-за развивающейся гипохлоремии отмечаются повышение нервно-мышечной возбудимости в виде тонических судорог различных мышечных групп, расстройства сознания, уменьшение суточного диуреза. Тяжелая форма может протекать молниеносно, по типу азотемической комы с тоническими судорогами мышц конечностей, лица и туловища.

Анамнез. У большинства больных выявляется различной продолжительности язвенный анамнез.

Обследование больного.

В стадии компенсации состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные, физиологической окраски. Температура, пульс и артериальное давление в пределах нормы. Язык влажный обложен белым налетом. При осмотре живот правильной формы, участвует в акте дыхания, При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Здесь же перкуторно нередко определяется тимпанит. Аускультативно патологических изменений нет.

В стадии субкомпенсации состояние больных удовлетворительное или средней тяжести. Наблюдаются бледность и сухость кожных покровов. Питание понижено. Температура нормальная. Пульс учащен, АД нормальное или несколько снижено. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут в эпигастрии, иногда можно увидеть волнообразные перистальтические движения желудка. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастрии. При легком сотрясении брюшной стенки над желудком определяется “шум плеска”. Перкуторно – тимпанит. При аускультации периодически выслушиваются усиленная перистальтика, контуры желудка расширены.

В стадии декомпенсации состояние средней тяжести или тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные, легко собираются в складки. Питание резко снижено. Могут быть судороги, сведение кистей рук (“рука акушера” – симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва (симптом Хвостека). Пульс учащен, АД понижено, температура нормальная. Язык и слизистая полости рта сухие. Живот резко вздут в эпигастрии, иногда в этой области прослеживаются судорожные сокращения желудка. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются резко увеличенные контуры желудка. При перкуссии – тимпанит. Аускультативно определяются редкие, вялые перистальтические шумы.

Лабораторные исследования

Анализ крови. У больных в стадии субкомпенсации или декомпенсации наблюдается сгущение крови (повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, увеличение гематокрита). При биохимическом исследовании отмечается гипопротеинемия, гипокалиемия, снижение уровня хлоридов, азотемия, нарушение КЩС в сторону алкалоза.

Анализ мочи: олигурия, повышение удельного веса мочи, микрогематурия, гипохлорурия, цилиндрурия.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При компенсированном стенозе определяется умеренное сужение пилородуоденального канала, желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена, эвакуация контрастного вещества замедлена незначительно. В стадии субкомпенсации у больных желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, пилородуоденальный канал значительно сужен. Отмечается выраженное замедление эвакуации бариевой взвеси до 6-12 часов. При декомпенсированном стенозе желудок резко расширен, натощак содержит большое количество жидкости, Контрастное вещество скапливается в нижней части желудка в виде чаши (симптом чаши). Большая кривизна желудка расположена низко, иногда на уровне лонного сочленения. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы замедляется до 12-24 часов и даже нескольких суток.

2. Фиброгастроскопия. Стадия компенсации – выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 – 1,5 см; стадия субкомпенсации желудок растянут, пилородуоденальный канал сужен до 1 - 1,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность желудка снижена; стадия декомпенсации – желудок огромных размеров. Атрофия слизистой оболочки. Выраженное сужение пилородуоденального канала. Биопсия слизистой желудка для исключения злокачественного процесса.

9. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными инвазивными свойствами и большой склонностью к генерализации опухолевого процесса.

Классификация. По гистологическому строению выделяют аденокарциному (железистый рак), папиллярную аденокарциному, коллоидный, солидный, фиброзный и недифференцированный рак.

По клиническому течению определяют 4 стадии рака желудка:

I стадия (T1,N0,M0) – опухоль размерами до 3 см, распространяется не глубже подслизистого слоя. К первой стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия (T2,N0,M0; T3,N0,M0) – опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая в серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.

IIIа стадия (T1-3,N1-2,M0; T1-3,N3,M0; T4,N0-3,M0) – опухоль любого размера, прорастает во всю стенку желудка. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка, верхнего листка mesocolon transversum. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия – опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной артерии, чревной артерии, общей печеночной и селезеночной артерий.

IVа стадия (T1-3,N3,M0; T4,N0-3,M0) – опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечно-ободочная кишка, селезенка и т.д.). Регионарные метастазы отсутствуют.

IVб стадия (T0-4,N0-3,M1) – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарных метастазов или опухоль меньшей степени местного распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными гематогенными или лимфогенными метастазами.

Жалобы. Ранние стадии опухолевого поражения отличаются разнообразием проявлений. В ранних стадиях рак не имеет типичных признаков. А.И. Савицкий выделил синдром “малых признаков”: 1) изменение самочувствия больного, выявляющееся обычно за несколько недель или месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; 2) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище; 3) явления желудочного дискомфорта; 4) беспричинное прогрессирующее похудание больного; 5) психическая депрессия.

Значительно чаще врачам приходится сталкиваться с клиническими проявлениями поздних стадий рака желудка. По клиническим признакам в зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка, выделяют диспепсическую, гастралгическую (болевую), анемическую, кардиальную, энтероколитическую, печеночную, асцитическую, метастатическую, легочную, немую и фебрильную формы заболевания. Диспепсическая форма: понижение аппетита вплоть до отвращения к пище, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота; больные насыщаются небольшим количеством пищи. Болевая форма: боль может быть различной интенсивности – от небольшой до боли, не купирующейся введением наркотиков (при прорастании опухоли в соседние органы). Боль, как правило, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиация зависит от локализации и распространенности процесса. Лихорадочная (фебрильная) форма: обращает на себя внимание “необоснованная” субфебрильная температура. Анемическая форма: в клинических проявлениях болезни основное место занимают признаки, обусловленные первичной или чаще вторичной анемией, носящей гипохромный характер. Отечная (асцитическая) форма: возникает в терминальной стадии болезни и связана с грубыми нарушениями белкового баланса.

Анамнез. Наличие длительно протекающего хронического гастрита, язвы желудка, полипа и полипоза, пернициозной анемии, наличие малых признаков.

Обследование больного. Внешний вид больного раком желудка не всегда соответствует степени поражения органа. Однако чаще эти больные пониженного питания, имеют своеобразный цвет кожных покровов с легким желтушным оттенком. В далеко зашедших случаях принимает землистый оттенок, теряет тургор. Часто метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова), а также в подмышечных и паховых. Пульс - умеренно учащен или нормальный, АД - нормальное или пониженное. Осмотр живота: выпячивание участка брюшной стенки в подложечной области увеличение живота за счет асцита. С помощью пальпации, которую необходимо осуществлять в различных положениях больного (на спине с согнутыми ногами в бедренных и коленных суставах, на правом боку со слегка приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении, стоя), можно определить опухоль, главным образом, дистального отдела желудка, Карцинома кардии и дна желудка обычно не доступна пальпации. У больных с асцитом и переполненным кишечником выявление опухоли затруднено, но облегчается после эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости путем лапароцентеза (жидкость отправляют на цитологическое исследование для выявления атипичных клеток) и очистительной клизмы. Пальпацией можно определить также увеличенную печень, метастазы в пупке, яичнике.

Перкуссией живота устанавливают наличие асцитической жидкости в брюшной полости и размеры печени. Пальцевое вагинальное и ректальное исследование необходимы для определения метастазов в яичниках (метастаз Крукенберга), брюшине заднего Дугласова пространства (метастаз Шницлера).

Лабораторные исследования

Анализ крови: выявляется гипо-, гиперхромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбуминов.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) бывает положительной.

Исследование желудочного сока показывает прогрессирующее снижение продукции соляной кислоты, ахлоргидрию, повышенное содержание молочной кислоты.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы: рентгеноскопия и рентгенография желудка с использованием контрастного вещества, двойное контрастирование желудка, рентгенокомпьютерная томография, рентгенография легких и костей (для исключения метастазов). Рентгенологическая семиотика рака желудка разнообразна и зависит от стадии процесса, типа роста опухоли и ее локализации. Основными признаками рака желудка являются: дефект наполнения, «обрыв» складок слизистой оболочки, деформация желудка (развертывание его угла, укорочение малой кривизны), деформация газового пузыря: неравномерный бугристый вал, имеющий неодинаковую глубину и ширину, сужение пораженной области, зияние кардии и привратника, язва с подрытыми краями, задержка бариевой взвеси в дистальной части пищевода и нарушение ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

2. Ультразвуковая эхолокация (УЗИ) брюшной полости и желудка позволяет выявить метастазы в органы брюшной полости (печень, селезенку, яичники и т.д.), лимфатические узлы перигастральные и по ходу крупных сосудов. УЗИ позволяет выявить инфильтративный рост рака в стенке желудка (в норме толщина стенки желудка – 0,2-0,3 см).

3. Фиброгастроскопия показана для уточнения характера патологического процесса в желудке и определения распространенности опухоли по слизистой оболочке, прицельной биопсии для гистологического исследования.

4. ЯМР-компьютерная томография позволяет выявить размеры опухоли, прорастание в близлежащие органы и ткани, а также выявить метастазы в лимфатических узлах и органах больного.

5. Лапароскопия показана при сомнительных случаях для верификации диагноза: прицельной биопсии из самой опухоли и сомнительных участков брюшины, сальника, лимфатических узлов для гистологического исследования; паллиативных операций.

10. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 678 | Нарушение авторских прав