АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит Е (ВГЕ)- антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонностью к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно доброкачественно и циклично, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

По данным ВОЗ, ВГЕ является наиболее часто встречающимся гепатитом в гиперэндемичных регионах тропического и субтропического пояса.

ЭТИЛОГИЯ. Вирус гепатита Е - НЕV - был описан в 1983 г. М.С. Балаяном. HEV близок группе калицивирусов. Под электронным микроскопом выглядит как безоболочечная частица 30-34 нм в диаметре, с шипами и вдавлениями. Геном представлен одноцепочечной плюс-РНК. Выделяют 3 основных разновидности вирусов: мексиканский и 2 азиатских. Вирус менее устойчив к действию факторов внешней среды, чем вирус ГА.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГЕ - это антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения. Источники инфекции - люди, больные острыми гепатитами, преимущественно латентными и безжелтушными формами. Основной путь передачи—водный, что определяет эпидемическое распространение заболевания. Эпидемические подъемы повторяются с интервалом 5-8 лет. Вспышки возникают осенью, в сезон дождей и паводков рек. Заболевание эндемично, преимущественно распространено в районах с жарким климатом, плохим водоснабжением и низким уровнем жизни (страны Азии, Африки, Латинской Америки, неблагополучные районы имеются в Узбекистане, Кыргызстане, Туркмении). Возможно алиментарное заражение. Факторами передачи в этом случае могут быть термически необработанные моллюски, ракообразные, китайские лекарственные травы, контаминированные HEV. Контактно-бытовой путь реализуется редко.

Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, наиболее часто болеют мужчины 15-40 лет. В Москве частота выявления анти-HEV составила 0,6%.

ПАТОГЕНЕЗ. HEV обладает гепатотропизмом. Вероятно, как и НАV, данный вирус имеет прямое цитопатическое действие. Также развивается быстрый иммунный ответ. Антитела связывают вирусные частицы, блокируя инфекционный процесс. После заболевания формируется стойкий типоспецифический иммунитет. Хронические формы гепатита Е не описаны.

Уникальной особенностью ВГЕ является его избирательно тяжелое течение у беременных женщин. Если общий процент летальных исходов составляет 0,5 - 4%, то у беременных он достигает 20 %. Патоморфологические изменения в печени идентичны таковым при ВГА.

КЛИНИКА. Инкубационный период варьирует от 10 до 60 дней. Заболевание протекает манифестно, или субклинически (у взрослых соотношение 1:2,9). Клинические проявления близки ВГА, но имеются и особенности. Продромальный период -1-10 дней, преобладают астеновегетативные и диспепсические симптомы. Повышение температуры наблюдается редко, Т° не превышает 38°. У 1/5 больных указания на преджелтушный период отсутствуют - заболевание начинается с появления истеричности склер, потемнения мочи и ахоличного кала. Желтуха неинтенсивная, кратковременная, продолжительностью не более 1-2 недель. Может быть холестатический вариант болезни. В отличие от ВГА, улучшения после появления желтухи не наблюдается. Печень, как правило, увеличена, а увеличение селезенки нехарактерно. Заболевание протекает легко, это саморазрешающаяся инфекция. Период реконвалесценции продолжается 1 -2 месяца.

Одна из особенностей ВГЕ, его «драматический маркер», - это тяжелое течение у беременных женщин, особенно в Ш триместре беременности. Более тяжелое течение возможно и у небеременных женщин, длительно принимающих оральные контрацептивы, содержащие эстрогены. У беременных гепатит может протекать фульминантно, с быстрым развитием субмассивных и массивных некрозов печени и гепатоцеребральной недостаточности. Печеночная недостаточность манифестирует бурным нарастанием интоксикации, появлением признаком прекомы, переходящей в кому. Особенностью фульминантного варианта ВГЕ считают более частое развитие ДВС-синдрома, с возникновением различной интенсивности кровотечений. Реальна угроза послеродового маточного кровотечения. Характерен усиленный гемолиз, с развитием гемоглобинурии с повреждением почечных канальцев и развитием прогрессирующей острой почечной недостаточности.

При тяжелом гепатите часто происходит самопроизвольное прерывание беременности - выкидыш, преждевременные роды, сопровождающиеся резким ухудшением состояния больных. Установлена прямая корреляция частоты выкидышей и появления признаков фульминантного гепатита. ВГЕ и беременность оказывают взаимное отягощающее действие. Резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов, или сразу после них. В этой группе женщин вероятность выживания плода снижена, даже при доношенной беременности. Из родившихся живыми детей более половины погибает в течение первого месяца жизни.

ДИАГНОСТИКА. Постановка диагноза требует исключения других ВГ, с обязательной индикацией специфических маркеров. Принципиален географический анамнез. Особое внимание должно уделяться беременным.

Диагноз подтверждает обнаружение в крови анти-HEV IgM, которые обнаруживаются через 2-3 недели после начала болезни и циркулируют 1-2 месяца. В это же время появляются IgG, их титр начинает снижаться после 2 лет, но иногда высокие титры сохраняются длительно. Методом ПЦР вирусная РНК может быть обнаружена в крови.

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВГЕ:

- пребывание в пределах инкубации в эндемичных районах;

- преимущественный водный путь передачи; • эпидемический характер распространения;

- заболевают взрослые 15-40 лет;

- преобладают безжелтушные формы;

- отсутствует улучшение самочувствия после появления желтухи;

- увеличение печени без сочетанного увеличения селезенки;

- тяжелое течение у беременных;

- обнаружение анти-HEV и вирусной РНК.

ЛЕЧЕНИЕ аналогично терапии ВГА. Беременных госпитализируют в палаты интенсивного наблюдения и ведут совместно с акушерами. Акушерская тактика направлена на сохранение беременности, предупреждение выкидышей и преждевременных родов, так как прерывание беременности в острую фазу гепатита ухудшает состояние, может быть причиной летальных исходов. Начало родовой деятельности может резко усугубить тяжесть гепатита и его исход. Поэтому в целях сохранения беременности важное значение придают перманентному соблюдению постельного режима. При появлении признаков угрожающего выкидыша рекомендуют папаверин, но-шпу, сернокислую магнезию. Для ослабления тонуса матки используют препараты группы токолитиков - партусистен, гинипрал и другие. При начавшемся выкидыше и родах важное значение имеет полноценное обезболивание. Если женщина настаивает на прерывании беременности, оно может быть разрешено в соответствующие сроки беременности и только при легкой форме ВГЕ, причем не в острую фазу болезни, а при достижении стабильной реконвалесценции.

Основными в профилактике являются меры санитарного характера. Разработана рекомбинантная вакцина.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав