АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ВГВ, HBV) - антропонозное вирусное заболевание, с преимущественно парентеральным и вертикальным путями передачи, протекающее клинически вариабельно — от вирусоносительства до прогрессирующих форм, с возможным развитием хронического гепатита и цирроза. Этот гепатит имеет особое значение для беременных, так как возможна передача вируса от матери плоду вертикальным путем.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1963 г. B.S. Blumberg выделил один из антигенов вируса, названный поверхностным или австралийским. В 1970 г. D.S.Dane и C.N. Cameron выделили сам вирус. HBV содержит ДНК, принадлежит к роду Orthohepadnovirus, семейству Hepadnaviridae (hepar - печень, DNA - ДНК). Циркулирующие в крови больных НВ V морфологически подразделяются на 3 типа: мелкие сферические частицы, диаметром 22 нм; тубулярные формы того же диаметра; крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм - частицы Дейна, или полный вирион, состоящий из нуклеокапсида и суперкапсида. Нуклеокапсид образован кольцевой ДНК в окружении белков сердцевины. ДНК состоит из 2 цепей. Плюс-цепь на 20-30% короче минус-цепи, она постоянно достраивается при помощи фермента ДНК-полимеразы. Достроенные вирионы имеют полноценную ДНК, что обеспечивает их инфекционность. Репликация HBV происходит необычно. Это ДНК-вирус человека, который реплицируется с помощью механизма обратной транскрипции по схеме ДНК-РНК-ДНК. Помимо репликативной инфекции, ДНК вируса может встраиваться в геном зараженной клетки, используя ее как прикрытие. Это интегративная вирогения, при которой репродукции не происходит, но вирус длительно сохраняется, персистируя в клетках. Главным белком сердцевины является HBcorAg. Обнаруживается он только в ядрах гепатоцитов, в кровь не секретируется, в свободном виде не определяется. Секретируемой частью HBcorAg является HBeAg, или антиген инфекциозности, существующий в двух вариантах -1 и 2. Индикация HBeAg в крови имеет первостепенное значение, т.к. его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации и косвенно подтверждает наличие HbcorAg в гепатоцитах. В нуклеокапсиде расположен еще один антиген, обозначаемый как HexAg. Этот антиген является объектом для цитотоксических Т-лимфоцитов, полагают, что он активирует клеточные онкогены, блокирует антионкогенные белки, способствуя злокачественному перерождению гепатоцитов.

Далее следуют белки pre-S 1 и pre-S2, они играют важную роль в проникновении вируса в гепатоциты. К поверхностным антигенам относится HbsAg, он обеспечивает прикрепление вируса к мембране гепатоцитов. Выделяют 8 основных субтипов HbsAg: adw 1 и 2, ayw 1 и 2, adr 1 и 2, ауг 1 и 2. В России наиболее часто регистрируются первые 4 типа.

Вирус ГВ - самый изменчивый из ДНК-вирусов. Различают 6 основных генотипов: А, В, С, D, E, F. Генотип F чаще выявляется у больных с тяжелой формой заболевания.

В организме больного ко всем перечисленным вирусным антигенам: HbcorAg, HbeAg, HbxAg, pre-S 1, pre-S2, HbsAg, Hbpol (полимераза) - вырабатываются антитела. Данные антигены и антитела представляют комплекс специфических маркеров HBV-инфекции.

HBV высоко устойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в условиях холодильника - 6 месяцев, в замороженном виде 15-20 лет, в высушенной плазме - 20 лет. Активность вируса подавляется при 40-минутном кипячении, 5-минутном автоклавировании при Т° 120, при действии хлорамина, перекиси водорода, формалина.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ HBV-инфекции варьирует в разных регионах. В качестве критерии оценки распространенности принято считать частоту выявления HbsAg среди доноров. Благополучными считаются территории с частотой носительства HbsAg менее 2 % (Северная, Западная, Центральная Европа, Северная Америка). Уровень носительства от 2 до 7 % характеризует регионы средней интенсивности (Южная и Восточная Европа, Южная и Центральная Америка). Показатели от 8 до 15 % отражают высокий уровень (Восточная и Юго-Восточная Азия, тропическая Африка, Океания). В европейской части России этот показатель менее 1%, в Восточной Сибири -4*5%, в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве -достигает 8-10 %. Более половины населения Земли в течение жизни инфицируются HBV. Многие переносят бессимптомную инфекцию и выздоравливают. Число носителей вируса ГВ составляет 350 млн., каждый год первично заражается более 50 млн. человек, умирают до 2 млн. человек. Заболевание регистрируется преимущественно среди взрослого населения, преобладают мужчины 20-40 лет. Исключение оставляют дети из гиперэндемичных районов, где преобладает перинатальный путь передачи, а также дети ослабленные, недоношенные, страдающие интеркуррентными заболеваниями.

Рост заболеваемости ВГВ происходит за счет двух возрастных категорий: 15-19 лет и 20-29 лет. Молодые люди вовлекаются в неупорядоченные половые связи и внутривенное введение наркотиков. Почти на половине территории страны динамика заболеваемости ВГВ соответствует динамике роста наркомании.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГВ - это антропонозная нетрансмиссивная кровяная инфекция, с разнообразными источниками инфекции и множественными путями передачи. Основными источниками инфекции являются носители австралийского антигена, больные острым и хроническим ГВ. При острых формах больные становятся заразными в последние недели инкубации и остаются таковыми до полной санации организма. При хронических формах продолжительность эпидемиологически опасного периода не ограничена.

Потенциальными источниками HBV-инфекции и одновременно группой высокого риска заражения являются: дети, рожденные от инфицированных матерей; доноры и реципиенты крови, органов, спермы; внутривенные наркоманы; врачи хирургического профиля; больные и персонал отделений для умственно отсталых, гемодиализа, реанимации, гематологических, онкологических, туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени; гомосексуалисты; лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе; лица» приехавшие из гиперэндемичных районов.

Основным фактором передачи при ВГВ является контаминированная кровь, для заражения ее достаточно 10^-7 мл. Далее в порядке убывания концентрации вируса следуют сперма, вагинальный секрет, менструальная кровь, слезы, пот, слюна, фекалии. Механизм заражения ГВ исключительно парентеральный. Различают естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути: половой (у 25 %), кровноконтактный и вертикальный.

Передача вируса от матери ребенку может происходить во время беременности - перинатально (7-10 %), в ходе родов - интранатально (в гиперэндемичных районах - до 40 %) и в постнатальном периоде. Риск вертикальной передачи вируса зависит от спектра сывороточных маркеров. Риск инфицирования возрастает до 80-90 %, если мать является положительной не только по HbsAg, но и по HbeAg. В тех случаях, когда ребенок рождается у HbeAg-негативной матери, инфицирование происходит у 10-20% детей. Однако именно у этих детей имеется высокий риск развития фульминантного гепатита через 3-4 месяца после рождения. Считается, что причиной такого течения инфекции является мутация вируса в пре-cor зоне генома.

Существует зависимость между сроками инфицирования беременной женщины и частотой инфицирования ребенка. Инфицирование женщины в 1 или 2 триместрах беременности создает очень небольшой риск заражения ребенка. Напротив, если женщина «приобрела» инфекцию в Ш триместре беременности и если регистрируются все признаки активного вирусного процесса, как правило, это ведет почти к обязательному инфицированию ребенка. Лабораторными маркерами репликации вируса являются HBeAg, анти- HbcorAg IgM, HBV ДНК. При наличии маркеров активной репликации НВ V инфицирование ребенка происходит в 70-90% случаев. В настоящее время доказана высокая частота (до 45% в III триместре беременности) инфицирования эндотелиальных клеток капилляров ворсин плаценты, что приводит к инфицированию плода.

Таким образом, при ВГВ возможна антенатальная передача вируса и у 5-15 % новорожденных от матерей-носительниц HbsAg и HbeAg маркеры гепатита обнаруживаются сразу после рождения. Имеются описания случаев не только врожденного гепатита, но и казуистические случаи цирроза печени и даже цирроза-рака у новорожденных. Однако чаще всего заражение ребенка происходит уже интранатально, то есть во время родов. Инфицирование происходит в результате контакта кожи и слизистых оболочек ребенка с инфицированной кровью матери, при заглатывании плодом околоплодных вод. Нельзя исключить опасность так называемых материнско-плодовых инфузий через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. О преимущественном инфицировании во время родов свидетельствует появление лабораторных признаков инфекции у младенцев через 3 месяца после рождения, что соответствует длительности среднего инкубационного периода, а также доказанная инфекциозность вагинального секрета, пуповинной крови, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных. Косвенно факт преимущественного интранатального инфицирования подтверждает эффективность Специфической иммунопрофилактики, проведенной в первые часы после родов.

У 90 % перинатально инфицированных детей формируется хронический ВГВ, который протекает бессимптомно, или с минимальными клиническими проявлениями. Уровень трансаминаз повышается незначительно, гистологические изменения не выражены. Быстро прогрессируюший хронический гепатит (ХГ) развивается при мутации вируса В в пре-cor зоне генома. С гепатитом В, приобретенным перинатально или в первые годы жизни, связан высокий риск развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в зрелом возрасте.

Постнатальное инфицирование HBV - при уходе за новорожденными, грудном вскармливании - менее значимо, так как большинство детей высокого риска инфицируются при рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает от развития инфекции в постнатальном периоде. Несмотря на то, что HbsAg обнаруживают в низких титрах в грудном молоке матерей-носительниц антигенов ВГВ, не выявлено различий в частоте инфицирования между детьми, находившихся на грудном вскармливании, и детьми, находившихся на искусственном вскармливании, поэтому грудное вскармливание не противопоказано.

Искусственные, или артифициальные пути включают различные медицинские (инъекции, операции, гемодиализ и др.) и немедицинские парентеральные вмешательства (внутривенное введение наркотиков, татуаж и пирсинг). Все большее значение приобретает распространение ГВ у потребителей внутривенных наркотиков. На разных территориях этот путь составляет от 10 до 70-90 % и вытесняет медицинский, на долю которого приходится около 13 %. У 22% пациентов путь передачи установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ. Прямое цитопатическое воздействие вируса отсутствует, оно иммуноопосредованно. НВV инициирует каскад иммунопатологических реакций. Наиболее важная роль принадлежит системе эндогенного интерферона.

Многообразие вариантов клинического течения ВГВ зависит от вариантов иммунного ответа организма. Адекватному иммунному ответу соответствует развитие манифестного острого гепатита В циклического течения, с полным выздоровлением. Подавление репликации вируса в этом случае достигается ценой гибели печеночных клеток. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов недостаточен, что приводит к неполному очищению печени от HBV. В этом случае инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение, с длительной персистенцией вируса и угрозой хронизации. При отсутствии иммунного ответа формируются субклинические или инаппарантные формы, хроническое носительство. При чрезмерном иммунном ответе - тяжелые формы, с угрозой молниеносного течения и летального исхода.

При ВГВ могут реализоваться и аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов. В результате происходит разрушение не только зараженных, но и свободных от вируса клеток.

В основе патоморфологических изменений лежит цитолиз гепатоцитов, мезенхимально-воспалительный синдром и холестаз.

Цитолиз гепатоцитов связан с нарушением внутриклеточного метаболизма. Гепатоциты теряют ферменты и ионы калия, и, наоборот, - в них поступают из внеклеточной жидкости - ионы натрия и кальция. Электролитный дисбаланс приводит к задержке жидкости, набуханию гепатоцитов. Дезинтеграцию переживают не только мембраны гепатоцитов, но и внутриклеточные образования. В развитии цитолиза различают две последовательные стадии: преморфологическую, или биохимическую, и морфологическую. Биохимические маркеры цитолиза: повышение уровня АлАТ, АсАТ, сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1,6-фосфоальдолазы, уроканиназы, железа, снижение альбуминов, протромбина и других факторов свертывания. Морфологические изменения варьируют от фокального некроза до субмассивного и массивного. Наряду с обширными некрозами особенностью ВГВ является преимущественная некротизация в центре долек. Это обусловлено парентеральным механизмом заражения и проникновением вируса через печеночную артерию. В целом для ОГВ характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей. При молниеносном гепатите преобладают распространенные мостовидные и мультилобулярные некрозы. Для холестатических форм характерно накопление билирубина в гепатоцитах, образование «желчных тромбов» во внутрипеченочных желчных ходах. При хронизации важным моментом является фиброзирование.

Критериями мезенхимально-воспалительного синдрома являются увеличение размеров печени, повышение содержания гамма-глобулинов, уменьшение сулемовой пробы и увеличение тимоловой пробы.

Маркерами холестаза являются выраженная желтуха, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд вкупе с увеличением холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, меди, ПТП, 5-НУК. При УЗИ-обследовании выявляется расширение желчных протоков.

Репликация HBV происходит преимущественно в гепатоцитах. В настоящее время установлена внепеченочная репликация вируса - в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, в циркулирующих макрофагах - моноцитах. Последнее особенно важно, т.к. моноциты не контролируются иммуноцитами, это один из путей «ускользания» вируса от иммунного надзора. Печеночные и внепеченочные поражения связаны с реализацией 2 механизмов. Первое - это реакции гиперчувствительности замедленного типа в сочетании с иммунокомплексными реакциями (острый и хронический гепатиты, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит, панкреатит, нефрит). Второе - это реакции иммунокомплексного генеза вследствие воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса, на эндотелий сосудов. Клиника чрезвычайно многообразна, связана с развитием васкулитов (синдром Рейно, узелковый периартериит, полинейропатии, патология системы крови - цитопении, анемии, лейкозы, лимфосаркомы). Все перечисленное позволяет говорить уже не о вирусном гепатите В, а о HBV-инфекции.

У взрослых в 1/3 случаев имеют место желтушные формы, риск хронизации составляет 6-10%. У лиц с адекватным иммунным ответом развивается клинически манифестный ОГВ циклического течения. Типичной является желтушная среднетяжелая форма с преобладанием цитолитического синдрома, заканчивающаяся выздоровлением. Для нее характерна цикличность течения, со сменой инкубационного, продромального периодов (преджелтушного), разгара (желтушного) и реконвалесценции.

КЛАССИФИКАЦИЯ HBV-ИНФЕКЦИИ:

1. ПО СТЕПЕНИ МАНИФЕСТАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

1.1.Клинически манифестные формы (желтушный и безжелтушный варианты);

1.2.Субклиническая форма;

1.3.Инаппарантная форма.

2. ПО ЦИКЛИЧНОСТИ ТЕЧЕНИЯ:

2.1. ЦИКЛИЧЕСКИЕ (САМОРЕГУЛИРУЮЩИЕСЯ) ОСТРЫЕ ФОРМЫ

- ОВГ с преобладанием цитолитического компонента;

- ОВГ с преобладанием холестаза.

2.1.2. ЗАТЯЖНАЯ ФОРМА ВГ

2.1.3. ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ВГ

2.2. АЦИКЛИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

- молниеносный (фульминантаный) ВГ;

- хронический ВГ.

3. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ:

Субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.

4. ПО ФОРМЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легкая, среднетяжелая, тяжелая.

5. ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ:

А. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

- острая печеночная недостаточность;

- геморрагический синдром;

- портальная гипертензия;

- отечно-асцитический синдром;

- обострения и рецидивы ВГ.

Б. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

- суперинфекция (вирусная, бактериальная);

- активизация эндогенной инфекции;

- обострения сопутствующих заболеваний.

6. ПО ИСХОДАМ:

a. Выздоровление (полное, или с остаточными явлениями)

b. Смерть

c. Вирусоносительство

d. Хронические гепатиты

e. Цирроз печени

f. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Инкубационный период колеблется от 6 недель до 6 месяцев, в среднем составляет 2-4 месяца. Преджелтушный период может протекать по астено-вегетативному, артралгическому, диспепсическому, гриппоподобному и смешанным вариантам. Его общая продолжительность -7-12 дней, иногда он укорачивается или удлиняется до 30 дней. Характерно постепенное начало заболевания и следующие симптомы: недомогание, необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, вялость, головные боли, нарушения сна. Самочувствие ухудшается к вечеру. Перечисленные жалобы соответствуют астеновегетативному варианту продрома. У 25-30 % больных отмечаются суставные боли, чаще в средних и крупных симметричных суставах. Боли весьма упорные, особенно в ночные часы, анальгетики малоэффективны. Полиартралгию рассматривают как проявление токсико-аллергического синдрома и связывают с накоплением в крови иммунных комплексов. Такой же генез имеет уртикарная сыпь, появляющаяся у 15-20 % больных в этом же периоде. У многих больных наблюдаются диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, неспособность оценить вкусовые качества пищи, чувство горечи во рту, неприятные ощущения, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье). У молодых людей, особенно у наркоманов, может быть гриппоподобный вариант продрома, с увеличением Т° до 38-39°С, головной болью, разбитостью.

Объективно выявляется прогрессирующее увеличение печени, часто - селезенки. Язык обложен белым налетом, может отмечаться вздутие живота. Накануне появления желтухи значительная часть больных отмечает появление темной мочи и обесцвеченного кала.

У отдельных больных симптомы продромального периода отсутствуют, и заболевание манифестирует желтухой (в этом случае говорят о латентном преджелтушном периоде). При лабораторном исследовании в моче обнаруживают уробилин, в крови повышается активность АЛТ, обнаруживается HbsAg, HbeAg, анти-НВс IgM.

Желтушный период. Его продолжительность от 2 до 6 недель, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Желтуха по большей части выраженная, содержание общего билирубина в крови достигает 120-160 мкмоль/л и выше. Желтушное окрашивание, прежде всего, проявляется на слизистых оболочках ротовой полости и склерах, а затем распространяется на лицо, туловище, верхние и нижние конечности. Прогрессируют холурия и ахолия. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, интенсивность его не всегда коррелирует с выраженностью желтухи.

При ВГВ, в отличие от ВГА, с появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а достигают наибольшей выраженности. У больных с тяжелой и отчасти среднетяжелой формой болезни фиксируются нерезко выраженные геморрагические проявления: кровоточивость десен, микрогематурия, «+» симптом «щипка». Практически у всех больных регистрируется увеличение печени. Поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, чувствительность при пальпации умеренная. Нередко более значительно увеличивается левая доля. У 1/3 больных гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Пальпация живота чувствительная или болезненная в области печени и селезенки. Язык длительно обложен серо-желтым налетом, сухой.

Кроме того, выявляется артериальная гипотония, склонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Эти симптомы обусловлены ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы проявляется головной болью, сонливостью днем и бессонницей ночью, раздражительностью, плаксивостью, эйфорией.

В общем анализе крови - тенденция к лейкопении, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ - в пределах нормы или снижена.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев. Симптомы болезни угасают, но характерны длительно сохраняющиеся астеновегетативные расстройства, дискомфорт в правом подреберье, незначительные биохимические отклонения.

При легкой форме ВГВ интоксикация непродолжительна и минимальна, желтуха кратковременна (1-2 недели) и мало выражена (билирубин до 85-100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренная, диспротеинемия незначительная.

Среднетяжелая форма преобладает, характерна умеренная интоксикация, выраженная желтуха (билирубин до 200-250 мкмоль/л), умеренный геморрагический синдром, значительное отклонение функциональных проб печени.

При тяжелой форме ВГВ интоксикация резко выражена, тошнота и рвота почти постоянны, многочисленны проявления геморрагического синдрома. Уровень билирубина выше 200-250 мкмоль/л. Значительная диспротениемия, ферментемия, снижение факторов свертывания.

Безжелтушные формы характеризуются отсутствием желтухи и меньшими изменениями печени.

Холестатическая форма ОГВ встречается у 5-15 % больных, преимущественно пожилого возраста. Клиника соответствует желтушной форме с преобладанием цитолиза. Отличается большей выраженностью признаков холестаза: более интенсивной и продолжительной желтухой, которая нередко приобретает зеленоваты оттенок, упорным кожным зудом, длительной ахолией и хилурией, значительным увеличением печени, иногда - увеличение желчного пузырь. Общетоксический синдром выражен умеренно и это не соответствует уровню гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, лекарственных средств (транквилизаторов, противотуберкулезных препаратов, тетрациклинов, гестагенов), наличие сахарного диабета.

У 15-20 % имеет место затяжная форма ВГВ. Желтуха продолжается несколько месяцев, по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной циклической формы болезни.

У 90-94 % больных ВГВ наступает выздоровление, у 6-10 % имеет место переход острого процесса в хронический.

Более тяжелое течение ВГВ отмечается у беременных, особенно во 2 половине беременности, у детей раннего возраста, а также у наркоманов.

ГВ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35 % женщин, поздний токсикоз - у 22 %. Преждевременные роды происходят у 38 % рожениц. Акушерские осложнения: угроза невынашивания - у 54 %, преждевременные роды -у 47 %, аномалии родовой деятельности - у 19 %, кровотечения -у 12%, недоношенность -у 42 %, гипотрофия плода - у 22 %, перинатальная смертность достигает 14 %. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащаются в связи с угнетением иммунной системы и активизацией бактериальной флоры.

Что касается акушерской тактики, то прерывание беременности в остром периоде ВГВ при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни. При необходимости произвести аборт, его можно сделать во II триместре беременности (в 19-21 недель) при нормализации клинико-биохимических показателей. Нужно максимально отсрочить роды. Прогноз благоприятнее, если роды происходят в период реконвалесценции, а не в острой стадии болезни.

В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. Тяжело протекает ВГВ, развившийся в период лактации. Вирус не обладает тератогенным действием, врожденные уродства не развиваются. Дети рождаются чаще всего недоношенными, в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в психоэмоциональном развитии и предрасположены к различным заболеваниям.

ДИАГНОСТИКА ВГВ складывается из эпидемиологических, клинических, морфологических и лабораторных данных. Основой лабораторной диагностики является обнаружение ДНК-HBV и ДНК-полимеразы методами гибридизации и определение серологических маркеров HBV-инфекции методом иммуноферментного анализа.

HBsAg появляется в крови в последние 1 -2 недели инкубационного периода и продолжает обнаруживаться первые 4-6 недель клинического периода. В более поздние сроки обычно связывается с анти-HBs, с образованием циркулирующих иммунных комплексов и в свободном виде не определяется.

Анти-HBs у большинства больных появляются в крови спустя время после исчезновения HbsAg, по окончании фазы «окна», когда ни антиген, ни антитела не выявляются. Продолжительность фазы «окна» чаще всего составляет 3-4 месяца, с колебаниями от месяца до года. У 10-15 % реконвалесцентов даже спустя годы после исчезновения HbsAg, антитела к нему так и не обнаруживаются. Накопление анти-HBs, особенно в сочетании с анти- НЬе рассматривают как важнейший критерий выздоровления после ОВГВ. Накопление анти-HBs является информативным тестом эффективной вакцинации. Если анти-HbsAg появляются рано, сразу после исчезновения из крови HbsAg, это расценивают как неблагоприятный критерий, предвещающий угрозу молниеносного течения ВГВ с развитием гипериммунной комы. Если анти-HBs выявляются на фоне сохраняющейся циркуляции HbsAg, это можно рассматривать как критерий хронизации. HbcorAg в свободном виде в крови не выявляется, обнаруживается только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Анти-HBcorAg IgM рано появляются в крови, их наличие подтверждает активную репликацию вируса и является важнейшим диагностическим критерием HBV-инфекции. В фазу «окна» - это единственный серологический критерий. Анти-HBcorIgG обнаруживаются почти в те же сроки, что антитела класса М, они длительно циркулируют в крови, являются самыми «долгоживущими», иногда обнаруживаются пожизненно, являясь надежным критерием HBV-пастинфекции.

HBeAg обнаруживается в крови на ранних стадиях инфекционного процесса, являются индикатором вирусной репликации и критерием высокой инфекционности крови. Высокие титры HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности. При легких формах циркуляция HBeAg транзиторна, он перестает определяться еще при продолжающейся циркуляции HBsAg. При тяжелых формах HBeAg циркулирует дольше, причем начинает определяться в крови раньше, чем HBsAg.

Вскоре после исчезновения HBeAg появляются анти-Hbe. Как правило, это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, продолжительность их циркуляции - 2-5 лет, реже - несколько месяцев. Наступление сёроконверсии, то есть смены HBeAg на анти-НВе знаменует резкое снижение активности инфекционного процесса.

Индикация HBV-ДНК методом ГОДР-абсолютный и высокочувствительный критерий вирусемии и репликации. При циклическом течении HBV-ДНК перестает обнаруживаться в крови уже в начальном периоде болезни. При прогредиентном течении продолжает циркулировать длительное время.

При благоприятном течении HBV-инфекции маркеры исчезают в определенной закономерности: сначала HBV-ДНК, затем HBeAg и последним - HBsAg. Если вирусная ДНК определяется на 3 неделе болезни- это свидетельствует о прогредиентном течении, если она сохраняется на 5-й неделе - о вероятной хронизации. Поскольку методы гибридизации еще не нашли широкого распространения, основное значение для прогнозирования хронизации придают динамике серологических маркеров, причем основное значение имеет динамика HBeAg. Его циркуляция в свободном виде, в высоких титрах на 3-4 неделе указывает на угрозу хронизации. Если при этом отсутствуют антитела к HBeAg, это подтверждает угрозу хронического гепатита с высокой репликативной активностью. При монотонно низких антителах, без тенденции к росту, велик риск развития хронического гепатита с невысокой репликативной активностью. Факт обнаружения HBs Ag критерием хронизации не является. Однако, длительная циркуляция свободного австралийского антигена на протяжении 60 дней, говорит об угрозе хронизации. Если он сохраняется более б месяцев - это хронический процесс; Если при этом отсутствуют клинические, морфологические, биохимические признаки гепатита, этот факт расценивают как бессимптомное носительство вируса. Состояние носительства может длиться более 10 лет. Снятие носителей с учета допустимо только после 5-кратного отрицательного результата исследования на наличие HBsAg на протяжении года с интервалом 2 месяца. Следует сказать, что ежегодно у 1-2% носителей поверхностный антиген элиминируется спонтанно.

К ациклическим формам ВГВ относят фульминантный гепатит (ФГ) и ХГ. ФГ (0,8-1 %) устанавливают при острых угрожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, который развился в пределах 2 недель после появления желтухи у больных с ранее интактной печенью. Характеризуется бурным развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, летальными исходами в 90 и более процентах. Заболевание чаще отмечается у пациентов молодого возраста, особенно у женщин. В крови у таких больных наряду с HBsAg часто обнаруживают и анти-HBsAg, что свидетельствует о чрезмерном иммунном ответе.

Морфологически при ФГ разграничивают массивный и субмассивный некроз печени, возможны мостовидные некрозы без слияния. Причем, основное значение имеет не сама обширность некроза, а подавление механизма регенерации гепатоцитов. Это не одномоментная потеря гепатоцитов, а безудержный, неуправляемый некробиотический процесс.

Клинические признаки некроза печени: быстрое прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «пустого подреберья»), исчезновение зоны печеночной тупости, печеночный запах изо рта, спонтанные боли и болезненность в правом подреберье, тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение протромбина, других факторов свертывания, альбуминов.

Обязательный критерий ФГ - развитие печеночной комы, генез которой связывают с действием кишечных аутотоксинов и церебротоксических веществ, образующихся при цитолизе гепатоцитов. Непосредственной причиной развития комы считают резкое снижение синтеза макроэргических фосфорных соединений и падение биоэнергетического потенциала церебральных клеток, с нарушением окислительных процессов, церебральной гипоксией и гипогликемией.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 801 | Нарушение авторских прав