АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Болезнь Вильсона - Коновалова

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновалова) — хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь обусловлена нарушением обмена меди и белка и характеризуется сочетанным поражением печени, центральной нервной системы почек и глаз.

Впервые заболевание описано английским невропатологом Вильсоном в 1912 году и названо им гепатолентикулярная дегенерация. Затем данный патологический синдром был изучен Н.В. Коноваловым и более детально описан в 1960 году под названием гепатоцеребральная дистрофия. Распространенность болезни составляет 1:500 — 1:200. Чаще встречается и районах, где высок процент браков между кровными родственниками, например, в СНГ в западных районах Украины и Белоруссии.

Патогенез заболевания связан с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Медь — существенный компонент некоторых энзимов (цитохромоксидаза, тироксиназа) и белков без ферментной активности (цереброкупреин, эритрокупреин). Церулоплазмин — сывороточный белок а2-глобулиновой фракции. Синтезируется он в печени, концентрация его в крови вне беременности составляет 0,2 — 0,3 г/л. Каждая молекула церулоплазмина связывает 8 атомов меди. Таким образом, 95 % сывороточной меди находится в связанном виде. В результате нарушения синтеза церулоплазмина медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой и откладывается в тканях, в основном в печени, частично в головном мозге, роговице глаз. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток.

Заболевание начинается в детском и молодом возрасте, различают три стадии болезни: доклиническую, висцеральную, неврологическую. Развитию симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени, нередко наблюдается гепатолиенальный синдром. Поражение печени отмечается при всех формах гепатоцеребральной дистрофии. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 3 лет развивается хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гиперглобулинемией. При давности болезни более 9 лет развивается ЦП с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью.

Патология нервной системы характеризуется нарушением психики и экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, гиперкинезов. Типичный симптом болезни - отложение зеленовато-бурого медьсодержащего пигмента по периферии роговой оболочки глаз (кольцо Кайзера — Флейшера).

Поражением печени и головного мозга не исчерпываются висцеральные проявления гепатоцеребральной дистрофии. Известны следующие внепеченочные проявления болезни Вильсона-Коновалова:

- эндокринные (аменорея, гинекомастия, замедленное половое созревание, спонтанные аборты, гипопаратиреоидизм, гиперкальциурия);

- психиатрические (психозы, нарушение поведения, аффективные состояния, депрессия, кататония, когнитивные нарушения);

- ренальные (проксимальная канальцевая дисфункция, или синдром Фанкони, дистальная канальцевая дисфункция, мочекаменная болезнь);

- гематологические (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, коагулопатия);

- костные (остеопороз, остеоартропатия, остемаляция, остеохондрит);

- глазные (кольцо Кайзера-Флейшера, катаракта);

- Кожные (гиперпигементация, голубоватый цвет ногтевых лунок).

Основными диагностическими критериями служат клинические признаки поражения печени, нервной системы, обнаружение кольца Кайзера — Флейшера, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени.

Сочетание болезни Вильсона — Коновалова и беременности является редкостью, так как у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие. Если беременность наступает, то женщины, как правило, переносят ее. Это связано с тем, что плод забирает часть меди у матери, а также, возможно, с повышением уровня церулоплазмина во время беременности. Поражение печени при болезни Вильсона — Коновалова, в том числе на стадии ЦП в отсутствие выраженных признаков портальной гипертонии, не является показанием к прерыванию беременности. Основную проблему в ведении таких больных представляет необходимость продолжения элиминирующей медь терапии на протяжении беременности, так как полная ее отмена может привести к опасному для жизни женщины обострению заболевания. В то же время, риск отрицательных действий на плод (тератогенез, нарушения развития соединительной ткани) при применении D-пеницилламина полностью не исключается. В период беременности рекомендуется снижать дозы D-пеницилламина в 3 — 4 раза. В последние годы для поддержания ремиссии заболевания у беременных предлагают применять препараты цинка. Несмотря на пока небольшой опыт лечения, этими препаратами во время беременности предполагается безопасность их применения для плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, заболевания печени вирусной и невирусной этиологии, нередко встречающиеся у женщин детородного возраста, ставят, как перед акушерами-гинекологами, так и перед инфекционистами - целый ряд проблем. Они связаны с возможным риском осложнений как в течение заболевания в связи с наступлением беременности, так и осложнений самой беременности. Необходимо оценивать имеющийся риск для ребенка в связи с возможностью пери - и интранатального инфицирования вирусами гепатита, а также применением во время беременности некоторых лекарственных препаратов. Беременность, предъявляющая значительные требования к организму, очень часто видоизменяет течение заболевания и может даже приводить к декомпенсации болезни.

Чрезвычайно важны своевременное выявление и лечение хронических заболеваний печени еще до наступления беременности. Тщательная оценка степени риска для матери и плода должна осуществляться в каждом конкретном случае. Это необходимо для выбора правильной тактики ведения и лечения больных при наступлении беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохина В.А., Гумерова А.А. Вирусные гепатиты в структуре перина-тальнатальных инфекций. Русский медицинский журнал, 2002; 2: С. 32-34.

2. Браун Дж. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ. - М: Медицина, 1982, 510 С.

3. Бурков С.Г., Положенкова Л.А. Болезни органов пищеварения и беременность /Руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1996; 720 С.

4. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты. Новый медицинский журнал, 1996; 5-6: С. 24-27.

5. Ивашкин В.Т. К новой классификации хронических гепатитов. Русский медицинский журнал, 1995; 3: С. 7-12.

6. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени у беременных. Терапевтический архив, 2002; 10: С. 55-59.

7. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. Акушерство и гинекология, 1993; 2: С. 20-22.

8. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж. Б. Клиническая патология беременных и новорожденного. М., 1986, 448 С.

9. Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987, 269 С.

10. Майер К-П. Гепатит и последствия гепатита. М., 1999, 432 С.

11. Михайленко Е.Т., Закревский А.А., Богдашии Н.Г., Гутман Л.Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы. Киев, 1990,184 С.

12. Мартынов К. А., Фарбер Н.А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных. Акушерство и гинекология, 1983; 3, С. 6-8.

13. Надинская М.Ю. Лечение хронических вирусных гепатитов. Русский медицинский журнал, 2001; 6: С. 271-274.

14. Николаева Е.И., Бобкова MB. Hellp - синдром или острый гепатоз беременных? Медицинская помощь, 1994; 2: С. 23-26.

15. Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1993, 544 С.

16. Репина М.А. и др. Острый жировой гепатоз беременных. Акушерство и гинекология, 1987; 6: С. 26-30.

17. Соринсон С.И. Вирусные гепатиты. С.-Петербург, «Теза», 1998, 391 С.

18. Фарбер Н.А., Мартынов К.А. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина. 1990, 208 С.

19. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. «Триада-X», 1997, 304 С.

20. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. С.-Петербург, «Ренкор», 1995, 484 С.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав