АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусный гепатит D

Вирусный гепатит дельта (дельта-гепатит, HDV) - антропонозное вирусное инфекционное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде супер - или ко-инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1977 г. вирусолог М. Rizetto при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов печени больных хроническим гепатитом B в ядрах гепатоцитов обнаружил дополнительную специфичность. Ее расценили как неизвестную компоненту вируса ГВ и обозначили буквой «дельта». Дальнейшие исследования показали, что дельта- агент принадлежит самостоятельному вирусу, который в 1982 г. стали называть вирусом гепатита дельта, или HDV. Это мелкий дефектный РНК-содержащий вирус, близкий вироидам растений. Его дефектность проявляется в том, что проникновение в клетку-мишень и репликация данного вируса возможны только при наличии вспомогательного вируса. Таким вирусом-помощником чаще всего является HBV.

HDV представляет собой сферические частицы диаметром 35-37 нм. Вирус состоит из генома, представленного циркулярной однонитчатой РНК очень мелких размеров и белка, кодирующего синтез специфического антигена -HDAg. Ни ядра, ни нуклеокапсидной оболочки у HDV до сих пор не идентифицировано. Вирус не имеет собственной РНК-полимеразы, предполагают, что ее функции выполняет РНК-полимераза клетки-хозяина.

Генетически HDV гетерогенен. Выявляются 3 генотипа вируса и несколько субтипов. 1 генотип распространен в Европе, Северной Америке, на Ближнем Востоке и имеет 2 субтипа: 1 а - азиатский и 1 b -европейский и североамериканский. Субтип 1Ь, доминирующий в России, дает более тяжелую клинику и выявляется преимущественно у наркоманов. 2 генотип характерен для Японии и Тайваня, 3 генотип - для стран Южной Америки. К эндемичным районам относятся Балканы, Ближний Восток, Индия, Тайвань, бассейн Амазонки, некоторые районы Африки и Японии.

Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, щелочей и нуклеаз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В мире число HDV-инфицированных превышает 15 млн. человек. Более 5% носителей HBsAg инфицированы также вирусом дельта. При острых гепатитах HDV выделяется в различных регионах у 2-7 % больных, при хронических гепатитах — у 9-50 %. Среди стран СНГ неблагополучными являются Молдова, Казахстан, Тува. В европейской части России антитела к вирусу выявляются у 1,2 - 5,5% населения.

Дельта-гепатит - это антропонозная кровяная инфекция, основными источниками при которой являются вирусоносители и больные острыми и хроническими ГВ, контаминированные и HDV. Единственный механизм передачи — парентеральный не трансмиссивный. Основную группу риска составляют больные гематологических отделений и в/в наркоманы. Больные отделений гемодиализа инфицированы в меньшей степени. Небольшое значение имеют половой и вертикальный пути передачи. Инфицирование HDV в перинатальном периоде возможно, однако роль этого пути передачи для реализации гепатита дельта крайне мала. Заболевание регистрируется спорадически, могут быть вспышки.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Основной особенностью ГД является развитие поражения печени под влиянием двух гепатотропных вирусов - HDV и НВ V. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует HDVXHB V-коинфекции. Либо дельта-вирус внедряется в ранее инфицированные вирусом В гепатоциты, что соответствует HDVXHBV -суперинфекции.

При дельта-гепатите допускают прямое цитопатическое действие вируса. Вместе с тем для ГД важны особенности иммунного ответа организма.

Для ОГД характерна картина сливных или мостовидных некрозов. При хроническом ГД превалируют признаки активного гепатита.

КЛИНИКА. Различают острое, затяжное и хроническое течение ГД. Прекращение репликации вируса ГВ ведет к истощению синтеза вируса ГД, в силу чего патологический процесс завершается. С другой стороны, хорошо известно, что HDV-инфекция в той или иной степени ингибирует HBV.

Основная клиническая форма - HDWHBV-ко-инфекция, с развитием острого микст-гепатита. Инкубационный период, как и ВГВ, колеблется от 1,5 до 6 месяцев. Клиника мало отличается от клиники ОГВ, есть тенденции к преобладанию тяжелых форм и обострений. Начало заболевания преимущественно острое, с высокой температуры, которая сохраняется весь преджелтушный период, характерны артралгии и разлитые боли в области печени. В желтушном периоде может наблюдаться вторая волна лихорадки продолжительностью 10-12 дней, интоксикационные проявления нарастают, характерна гепатомегалия, часто наблюдается спленомегалия, может быть экзантема. В желтушном периоде возможен отечно-асцитический синдром. Особенностью ко-инфекции является двухволновое, или двугорбое течение заболевания, с двумя пиками нарастания клинических и биохимических (повышение трансаминаз и билирубина) симптомов. Первую волну связывают с активной репликацией НВ V и выходом его в кровь, вторую - с началом репликации HDV. Интервал между волнами составляет 2-4 недели. Волнообразное течение может проявляться не только клинико-ферментативно, но и только ферментативно. При этом активность АсАТ выше, чем активность Ал AT, что нехарактерно для острого моногепатита. Преимущественная форма - среднетя-желая, имеют место также тяжелые формы. Возможен фульминантный гепатит, с развитием печеночной комы на 4-5 день желтухи. Ко-инфекцию относят к самоизлечивающемуся варианту, который наблюдается у 70-85% пациентов. Прогредиентное течение редко, процент хронизации -15 - 30%.

Суперинфекция обычно протекает тяжелее, чем ко-инфекция. При суперинфекции инкубационный период укорачивается до 1-2 месяцев. При этом дельта-вирус наслаивается на текущую HBV-инфекцию. О суперинфекции свидетельствует повторный подъем уровня ферментов в остром периоде ОГВ, ухудшение состояния больных ХГ, появление специфических антител к дельта-вирусу. Характерным является острое начало, диспепсия, многократная рвота, у трети больных - боли в правом подреберье, у трети — артралгии, у 50 % больных - 3-5-дневная лихорадка. Уже в преджелтушном периоде может развиться отечно-асцитический синдром, проявления которого усиливаются с появлением желтухи. Характерна гиперспленомегалия, селезенка может иметь большие размеры, нежели печень. Желтуха интенсивная, симптомы интоксикации, проявления цитолиза резко выражены. Заболевание протекает тяжело, возможно развитие субфульминантных форм с подострым субмассивным некрозом печени и угрозой летального исхода.

Иногда отмечается волнообразное течение заболевания, с длительным периодом реконвалесценции, у 40-85 % обнаруживаются ранние признаки ХГ, с быстрым развитием ЦП и, возможно, ГЦК.

Хронический дельта-гепатит практически не имеет специфических особенностей. Клинические проявления включают симптомы, связанные с поражением печени и внепеченочные проявления. К первым относят астено-вегетативный синдром, умеренную гепатомегалию, реже- гепатоспленомегалию, а также биохимические изменения, при этом уровень АлАТ обычно повышается в 3-4 раза. Повышение уровня ферментов является критерием активности ХГ. Активность гепатита расценивают как низкую при повышении уровня АлАТ т АсАТ менее чем в 3 раза, как умеренную - в 3-7 раз, как высокую - более чем в 7 раз относительно верхней границы нормы. Внепеченочные проявления ХГ представлены самыми разнообразными синдромами, чаще аутоиммунной природы. Аутоиммунные проявления ухудшают прогноз и значительно усложняют этиотропную терапию. У 10-12 % больных ХГ жалобы отсутствуют, а показатели клинико-лабораторной и морфологической активности выражены минимально.

ДИАГНОСТИКА. Решающее диагностическое значение имеет сочетанная индикация маркеров HDV и HBV. О наличии острой HDV-инфекции в стадии репликации говорит обнаружение анти-HDV класса IgM, дельта - антигена и вирусной РНК в сочетании с маркерами НВV-инфекции. При острой дельта-инфекции дельта-антиген циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта-инфекции антиген выявляется как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови на протяжении длительного времени. Параллельно с антигеном обнаруживается вирусная РНК, уровень которой более высок при острой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ. Первичная госпитализация больных обязательна. Принципиальные различия в терапии больных гепатитами В и D отсутствуют, программа базисной и лекарственной терапии определяется формой болезни и тяжестью состояния больных. В связи с прямым цитопатическим действием вируса применение ГКС противопоказано. В качестве этиотропной терапии применяются препараты альфа-ИФ. Обычно используются следующие схемы лечения: 5 МБ альфа-ИФ ежедневно или 9 ME 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6-12 месяцев. Стойкий ответ отмечается у 9-25 % больных.

В последние годы при тяжелых формах применяют трансплантацию печени.

Правила выписки и диспансеризация те же, что при ГВ.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав