АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доброкачественные гипербилирубинемии

Доброкачественные гипербилирубинемии (ДГ) - заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения функции и структуры печени и явных признаков холестаза н повышенного гемолиза.

К ДГ относятся 7 врожденных синдромов. Это синдромы: Криглера-Найяра 1 и II типов; Жильбера; Дабина-Джонсона; Ротора; Люси-Дрисколл; болезнь Байлера и доброкачественный семейный возрастной холестаз. Последние 3 встречаются очень редко.

Возникновение всех синдромов обусловлено нарушением обмена билирубина с увеличением в крови уровня неконъюгироваиного билирубина и накоплением его а тканях. Реакция конъюгации билирубина имеет огромный биологический смысл, превращая высокотоксичный билирубин в малотоксичное, хорошо растворимое соединение билирубин-диглюкуронид, то есть конъюгированный билирубин. Свободный билирубин легко соединяется с эластической тканью, в большом количестве содержится в коже, слизистых, стенках кровеносных сосудов, обусловливая желтуху.

В 1952 г. американские педиатры Дж. Криглер и В. Найяр описали 2 варианта нового синдрома. Синдром Криглера-Найяра I типа является врожденной патологией с аутосомно-рецесснвным типом наследования, развивается в первые часы жизни ребенка. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Патогенез заболевания обусловлен полным отсутствием фермента урндин-5-днфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), необходимого для конъюгации билирубина в гепатоцитах. При синдроме Криглера-Найяра I типа УДФГТ полностью отсутствует, происходит резкое увеличение свободного билирубина (более 200 мкмоль/л). Так как в первые сутки после рождения проницаемое п. гемато-энцефалического барьера высока, происходит быстрое накопление пигмента а ядрах серого вещества головного мозга, с развитием картины тяжелой ядерной желтухи. Билирубиновая энцефалопатия проявляется развитием мышечной гипертонии, нистагма, опистотонуса, атетоза, тонических и клонических судорог. Прогноз неблагоприятный, без проведения лечебных мероприятий больные умиряют в 1-е сутки после рождения. При аутопсии печень не изменена. Проба с фенобарбиталом отрицательна.

Наиболее рациональным в лечении данного синдрома является проведение в течение 16 часов в сутки фототерапии для разрушения билирубина в тканях, с последующей трансплантацией печени. При синдроме Криглера-Найяра 2 типа УДФГТ синтезируется, но ее активность снижена. Общий билирубин - не более 200 мкмоль/л, билирубиновая энцефалопатия менее выражена. Желтуха проявляется в первые месяцы жизни, течение ее прогрессирующее. При раннем и адекватном лечении прогноз благоприятный. Единственный метод лечения-назначение индукторов микросомальных ферментов печени: фенобарбитала в индивидуальной дозе. Возможно сочетанное применение фототерапии.

Самым распространенным среди ДГ (до 11 % в популяции) является синдром Жильбера (СЖ). Заболевание было впервые описано в 1901 г. Августином Николасом Жильбером. СЖ передается по аутосомно-доминантному типу, возраст манифестации приходится на период от 7 до 30 лет. Длительно может протекать латентно, являясь случайно находкой при обследовании по поводу другой патологии. Основной причиной развития СЖ наряду со снижением активности УДФГТ является генетически обусловленное нарушение процесса захвата гепатоцитом билирубина вследствие изменения структуры белка-транспортера мембраны печеночной клетки. Уровень неконъюгированного билирубина не превышает 80 мкмоль/л, желтуха носит интермиттирующнй характер с периодами полной компенсации. Клиника обусловлена появлением иктеричности склер и легкой желтушности, усиливающейся после физической нагрузки или длительного голодания. Классической картиной является описанная Жильбером триада: ксантелазмы век, печеночная маска и желтый цвет кожи. При постановке диагноза ориентируются на изолированное повышение уровня неконъюгированного билирубина. Особенно после проведения пробы с голоданием. При биопсии в гепатоцитах обнаруживают значительное количество пигмента липофусцина. Гипербилирубинемия при СЖ пожизненная, продолжительность жизни не ниже, чем у здоровых людей. Лечение СЖ может быть ограничено диетой и режимом. Больного необходимо информировать о том, что желтуха может ус ил» яаться после голодания, рвоты, интеркуррентных заболеваний, приема парацетамола. В таких случаях для снижения билирубина назначают фенобарбитал по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель.

Синдром Дабина-Джонсона (СДД) описан в 1954 г. Распространено заболевание преимущественно на Среднем Востоке, частота встречаемости -0,2-1 %, чаще у мужчин в возрасте 20-25 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез СДЦ связан с нарушением транспорта билирубина в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой траспортной системы мембраны клетки. В связи с этим нарушается поступление билирубина в желчь, с возникновением рефлюкса билирубина из гепатоцита в кровь. Это косвенно подтверждается вторым пиком концентрации красителя в крови через 2 ч при проведении пробы с бромсульфалеином. Характерный морфологический признак - «шоколадная печень» вследствие скопления темно-коричневого грубозернистого пигмента. СДЦ проявляется постоянной желтухой, иногда кожным зудом, болями в правом подреберье, диспепсией, астеническими симптомами, увеличением печени и селезенки. СДЦ может дебютировать в любом возрасте. Может развиваться после длительного приема гормональных противозачаточных препаратов и при беременности. Диагноз ставят на основании бромсульфалеиновой пробы, выраженного замедления выведения контрастного вещества в желчь при холецистографии, отсутствия контрастирования желчного пузыря. Уровень общего билирубина не превышает 100 мкмоль/л, соотношение свободного и связанного билирубина «50 на 50». Лечение СДЦ не разработано. Качество жизни при данной патологии ухудшается, продолжительность жизни не изменяется.

Близким к СДЦ является синдром Ротора (СР), описанный в 1948 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, манифестирует в период от рождения до пубертатного возраста. Клинически проявляется выраженными диспепсическими явлениями, болями в правом подреберье, выраженной желтухой; может протекать бессимптомно. Повышение уровня общего билирубина и его распределение по фракциям аналогично СДЦ.

Патогенез СР обусловлен преимущественным нарушением захвата билирубина синусоидальным полюсом гепатоцита. Отличительным признаком СР является отсутствие накопления пигмента в печени, нормально контрастирующий при холецистографии желчный пузырь, отсутствие второго пика в пробе с бромсульфалеином. Патогенетическое лечение также отсутствует.

Прогноз беременности при данной патологии также благоприятен для матери и ребенка. Доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, синдром Дабин - Джонсона и синдром Ротора) в сочетании с беременностью встречаются редко. В литературе имеются единичные сообщения о такой патологии у беременных.

В последние годы доказана способность некоторых лекарств (зиксарин, фенобарбитал) индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина. Применение их у больных с доброкачественной гипербилирубинемией способствует снижению уровня билирубина в сыворотке крови. Однако у таких больных во время беременности не рекомендуется использовать зиксарин ввиду не изученности его действия на плод. Фенобарбитал допустим только в небольших дозах.

Таким образом, доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для сохранения беременности.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1457 | Нарушение авторских прав