АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доброкачественные (или внешне доброкачественные) опухоли молочной железы

1. Аденома молочной железы.

2. Аденома соска.

3. Папиллома протока.

4. Фиброаденома: а) околопротоковая, б) внутрипротоковая: 1-простой тип,2-клеточная внутрипротоковая фиброаденома.

5. Доброкачественные опухоли мягких тканей молочной железы.

Отечественная морфологическая классификация предусматривает рас­пределение мастопатии на две основные формы: непролиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят пролиферативную форму мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дис плазией

Клиническая классификация выделяет две формы мастопатии: узловую и диффузную, что связано, с различным подходом лечения этих форм.

Диффузная мастопатия клинически проявляется болевым набуханием МЖ, усиливающ во 2 фазу менстр. цикла, выделениями из сосков. Пальпаторно определяется грубая дольчатая структура, уплотненные тяжи, мелкая зернистость молочных желез процесс может быть симметричным или односторонним. Боль и уплотненения молочных желез при диффузной мастопатии непостоянныи мо­гут периодически усиливаться и уменьшаться, в особенности после начала месячных. Эта форма мастопатии характерна для молодых женщин с сохра­ненной репродуктивной функцией. При пальпации выделяют мелкие элас­тичные узелки, рассеянные по всей молочной железе. Эти затвердения уменьшаются после окончания менструации и часто исчезают при бере­менности и лактации. В дальнейшем развивается мелкоузловая мастопатия. В таких случаях железа мягкая, дряблая, а в толще ее находят большое ко­личество твердых, разделенных между собой узелков округлой формы, ве­личиной, как правило, не более пшеничного зерна. Эти узелки представля­ют собой маленькие кисты, наполненные содержимым молочных ходов, которые похожи на молоко.

Выделения иногда бывают зеленоватыми и даже коричневыми. Светлые, водянистые или молокоподобные выделения свидетельствуют о недавно начавшемся процессе, темные, зеленоватые или коричневые — о большей давности заболевания.

Лечение при диффузной мастопатии только консервативное - патоге­нетическая терапия в зависимости от причин ее развития.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии, как правило, происходит на фоне хронических воспалений половых органов, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени, в комбинации с нарушениями нервной системы. У каждой женщины необходимо выявить основную причину или фон, на котором развивается болезнь. Ле­чение необходимо начинать с влияния на выявленную причину. Больной можно дать советы относительно нормализа­ции половой жизни, необходимости беременности, обязательных родов с кормлением ребенка грудью. Использовать сборов трав, которые включают корень валерьяны, пустырник, шиповник, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и боли в молочных железах во вто­рой фазе менструального цикла целесообразно применять мочегонные спо­собы — березовые почки, медвежьи ушки, которые добавляют к упомянуто­му ранее сбору трав.

Схема лечения диффузной мастопатии:

1. Лечение микродозами йодистого калия на протяжении 4-6 месяцев.

2. Препараты, которые улучшают функцию печени: карсил, легалон, эссенциале.

3. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции пече­ни, которая принимает участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины В₆, А, Е, а также аскорбиновая кислота, которая принимает участие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С — не меньше 1 г.

4. Мастодинон - комбинированный препарат растительного проис­хождения. Улучшает функцию желтого тела яичников и равновешивает баланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует вторую фазу менструального цикла.

5. Парлодел (бромкриптин) — препарат, угнетающий секрецию пролак­тина, назначают при г и нерп рол акти нем и и в дозе 1/2 таблетки дважды в день на протяжении 4 месяцев. При нормальном содержимом пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла с 10-го по 25-й день не менее, чем на 4 месяца.

6. Даназол — ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, преж­де всего лютейнизирующего и фолликулостимулирующего. Назначают по 200 мг в день на протяжении 3 месяцев.

7. Седативные и успокоительные средства.

Консервативная терапия целесообразна лишь при диффузных формах мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли должны лечиться только хирургическим методом — в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.

Следующей стадией развития мастопатии считают узловую, характеризующися появлением постоянных очагов уплотнения на одной или на обеих молочных железах, причем эти очаги могут быть одиночными и множественными. Сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Умбиликация, «симптом лимонной корки»,утолщение складки ареолы, втягивание соска, при фиброзно-кистозной ма­стопатии отсутствуют, регионарные лимфоузлы не должны быть увеличены. Отдельные виды узловой мастопатии. 1 Фиброаденома развивается на фоне нарушения гормональной дея­тельности организма женщины. Поэтому у больных можно обнаружить разного рода нарушения менструального цик­ла, а в моче — увеличенное количество гормонов желтого тела. В зависимости от того, какая ткань преобладает в опухоли, различают две формы фиброаденомы: опухоль, в которой преобладает фиброзная ткань,-фиброаденома, а опухоль в которой преобладает железистая ткань — аденофиброма. Эти опухоли имеют четкие контуры, подвижные, неболезнен­ные. Они имеют круглую или немного овальную форму и эластическую консистенцию, возникают чаще в молодом возрасте (15-25 лет) в виде одиночных узлов размером от 0.5 до 2 см но в некоторых случаях могут достигать больших размеров. Иногда возникают множественные фиброаденомы в одной или обеих МЖ.

Гистологическим исследованием доказано, что фиброаденома и аден фиброма не имеют собственной капсулы. Капсулой для них является слой затвердевших волокон стромы, оттесненных опухолевым узлом, который разрастается, или растянута стенка молочного протока, в котором растет опухоль. Поэтому в первом случае их называют периканаликулярными, а во втором — интраканаликулярными. Последние могут достигать высокой сте­пени зрелости, в особенности в период лактации, и вырабатывать молоко.

Учитывая возможность малигнизации фиброаденомы, методом выбора лечения при ней является секторальная резекция молочной железы. Ни в коем случае не допускается вылущивание опухоли, которое опасно ре­цидивами опухоли или, что значительно хуже, быстрым развитием остав­ленной неудаленной злокачественной опухоли. 2. Кровоточащая молочная железа или внутрипротоковая папиллома — болезнь Минца — встречается в 35-45 лет, локализуется чаще всего в одной мо­лочной железе. Редко проявляется небольшим затвердением молочной же­лезы, которое локализовано, как правило около соска. При надавливании на эту область или определенный сектор молочной железы выделяется кровь из соска Это свидетельствует о наличии кисты с папиллярным разрастани­ем в середине протока молочной железы. Методом выбора лечения больных кровоточащей молочной железы и всех узловых форм- секторальная резекция, со срочным гистологическим исследованием. К доброкачественным опухолям, которые развиваются из соединительной ткани, относятся липома, ангиома и фиброма. Профилактика мастопатии. Задачи первичной профилактики мастопатии и рака молочной железы требуют решения проблем сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщи­ны, нормализации семейной жизни, осуществления своевременной детород­ной функции и грудного кормления ребенка. Вторичная профилактика за­ключается в своевременном выявлении и лечении различных нарушений эн­докринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и рака молочной железы в большей мере относится к социальной сфере, то вторичная профилактика — прямая задача органов здравоохранения.

39. Современные аспекты диагностики и лечения в онкогинекологии ( эндоскопическая хирургия, гормонотерапия ) Применение эндоскопических методов в онкогинекологии долгое время оставалось дискутабельным, так как при несоблюдении правил абластики в ходе выполнения лапароскопической операции возникают метастазы в передней брюшной стенке в местах введения троакаров при раке яичника и аденокарциноме шейки матки (G. Lane). Кроме того, применение при наложении пневмоперитонеума углекислого газа также может способствовать рассеиванию раковых клеток. Внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндоскопической техники способствует более раннему выявлению злокачественного заболевания, точному установлению стадии его развития (и, соответственно, проведению адекватного лечения), дает возможность выполнять радикальное или паллиативное (в том числе и циторедуктивное) хирургическое вмешательство с более быстрым послеоперационным восстановлением, что способствует раннему началу химиолучевого воздействия, а также позволяет проводить мониторинг за эффективностью проводимого лечения. Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным: он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, что в свою очередь позволяет лучше дифференцировать границы тканей, проводить прицельную биопсию, более тщательно осуществлять остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань. В то же время лапароскопия является в определенной степени «виртуальной» хирургией, которая практически полностью зависит от правильной работы аппаратуры. В онкогинекологии в настоящее время лапароскопия может использоваться при раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичника и раке вульвыТак, при всех вышеперечисленных формах рака лапароскопический доступ может применяться для точного хирургического установления стадии заболевания путем ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, широкой лимфодиссекции, биопсии подозрительных участков. При раке эндометрия лапароскопически может быть выполнена и радикальная операция – тотальная лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией, а при раке шейки матки – лапароскопическая расширенная гистерэктомия тип III по M. Piver (лапароскопический аналог операции Вертгейма ) При раке вульвы лапароскопический доступ используется для выполнения тазовой лимфаденэктомии с целью точного хирургического установления стадии заболевания или же как первый этап радикального хирургического лечения. Особое значение это имеет при уже выявленном поражении илеофеморальных лимфатических узлов. При раке яичника, помимо уже перечисленных целей, лапароскопия может применяться для выполнения циторедуктивной операции, а также для контроля (возможно, многократного) за эффективностью проводимой адъювантной терапии – second-look лапароскопия, в том числе с использованием специальной канюли для так называемой «динамической лапароскопии». В случае пограничных опухолей или рака яичника лапароскопия позволяет точно установить стадию заболевания и выбрать соответствующее лечение. Во время лапароскопического вмешательства проводится системная ревизия органов брюшной полости, оценивается состояние лимфатических узлов. В начале операции с особой тщательностью осматривается вся поверхность париетальной и висцеральной брюшины, особенно диафрагма, диафрагмальная поверхность печени, осуществляется забор перитонеальной жидкости или смывов из брюшной полости для последующего цитологического исследования. Из всех подозрительных участков брюшины выполняется биопсия (включая биопсию или соскоб с диафрагмы). Кроме того, при использовании лапароскопического доступа возможно удаление большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. При пограничных опухолях или раке яичника удаление придатков матки или резецированной ткани сохраняемого яичника проводится с соблюдением всех правил абластики с использованием пластиковых эндоскопических контейнеров, в которые помещаются придатки перед их удалением, что предотвращает диссеминацию возможного злокачественного процесса при нарушении целостности капсулы опухоли. Извлечение пластикового контейнера из брюшной полости проводится через троакар 10–12 мм или через заднее кольпотомное отверстие, которое затем зашивается эндоскопическим восьмиобразным швом. Недавние разработки в технике и методике лапароскопических вмешательств позволили расширить зону выполнения лимфаденэктомии на область общих подвздошных сосудов и, таким образом, в настоящее время имеется возможность проводить полную тазовую лимфаденэктомию. Кроме того, при раке яичника верхней границей лапароскопической парааортальной лимфодиссекции является правая почечная вена. Однако не всем онкогинекологическим больным показана радикальная тазовая лимфаденэктомия, а при начальных стадиях рака шейки матки (IA2 и IB1 стадиях) рекомендуется только подвздошная лимфаденэктомия (D. Dargent). При лимфаденэктомии, выполняемой при раке шейки матки, необходимо удалять запирательные, наружные, внутренние, общие подвздошные группы лимфатических узлов, а при раке эндометрия желательно удалить также парааортальные лимфатические узлы, расположенные ниже нижней брыжеечной артерии. При раке яичника парааортальная лимфаденэктомия должна выполняться от уровня почечных сосудов до малого таза. Необходимость удаления преимущественно той или иной группы лимфатических узлов объясняется особенностями оттока лимфы от органа и особенностями метастазирования опухоли. Во всех случаях рака эндометрия и при начальном раке шейки матки тазовая лимфодиссекция может ограничиваться интерилиакальной областью – зоной, расположенной между наружными и внутренними подвздошными сосудами. Это объясняется тем, что необходимые для удаления лимфоузлы располагаются в этой области, а вовлечение в процесс общих подвздошных и параортальных лимфатических узлов без поражения интерилиакальных встречается довольно редко (менее 2%). Нижней границей лапароскопической лимфодиссекции при раке шейки матки является запирательная ямка. Молодым женщинам, страдающим раком шейки матки, при выполнении радикальной операции лапароскопическим доступом целесообразно проводить транспозицию обоих яичников наверх в латеральные каналы брюшной полости – удалять их из области последующего лучевого воздействия с целью сохранения их гормонопродуцирующей функции. Причем, на яичники после их транспозиции следует накладывать рентгеноконтрастные скобки для их дальнейшей рентгенологической визуализации. У молодых нерожавших женщин при микроинвазивном раке шейки матки и даже при наличии выраженной инвазии (стадии IB и IIA) лапароскопический доступ для выполнения тазовой лимфаденэктомии в сочетании с влагалищной радикальной трахелэктомией позволяют сохранять репродуктивную функцию. В литературе описаны более 250 подобных операций, причем в 40% случаев после операции наступила беременность. Следует отметить, что в 3,1% случаев отмечен рецидив заболевания. К особенностям выполнения лапароскопических операций в онкогинекологии следует отнести неукоснительное соблюдение правил абластики. Так, в ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии все удаленные лимфатические узлы вне зависимости от наличия или отсутствия признаков их опухолевого поражения должны быть абластично извлечены из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой. С этой целью используются эндоскопические пластиковые контейнеры, которые изолируют удаленные лимфоузлы, 10 мм или 12 мм троакары, а также специальный эндоскопический инструмент - целиоэкстрактор (D. Dargent).. Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключалась в следующем. Операция выполнялась в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст. с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагались в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота. При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии не использовался маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдали раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора мог способствовать диссеминации опухолевого процесса. Париетальная брюшина рассекалась над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровывались тупо. Проводилась обязательная визуализация мочеточников. Атравматичными зажимами захватывалась периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивалась от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов. Далее скелетировалась запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удалялась клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов. Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекалась под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещалась в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполнялась диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены. Цепочка лимфатических узлов удалялась, по возможности, единым блоком. Завершающим этапом тазовой лимфаденэктомии было удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон таза отправлялись на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводилась частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполнялась селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия использов. Гормонотерапия. В настоящее время наиболее актуальны антигонадотропные препараты, представляющие собой вещества, по химическому строению близкие ГнРГ. Одни вещества, образующиеся в результате замены аминокислоты в составе ГнРГ, обладают свойствами стимулировать гипофиз, в десятки раз превосходящими сам ГнРГ (агонисты ГнРГ). Другие же напротив, не обладают стимулирующими свойствами, но, конкурентно связываясь с рецептором ГнРГ на гонадотрофах гипофиза, надежно закрывают их от последнего. А гонисты ГнРГ – бусерелин, гозерелин, нафарелин, декапептил, лейпролид – после введения в организм вызывают кратковременное усиление гонадотропной функции гипофиза с последующим длительным и стойким угнетением. Разработка лекарственных форм, позволяющих редкие введения (депо-формы, например, Золадекс), сделали эти препараты на настоящее время «золотым стандартом» антигонадотропной терапии гормонозависимых форм рака А нтигонадотропные препараты применяются в комплексной терапии рака молочной железы у менструирующих женщин с рецепторно-положительными вариантами опухоли, и у мужчин, страдающих раком предстательной железы, не подвергавшихся орхиэктомии. В меньшей степени агонисты ГнРГ находят место в лечении опухолей яичников и яичек, рака эндометрия и эндометриоза как предопухолевого состояния. В соответствующих исследованиях было показано, что медикаментозная кастрация, вызываемая золадексом, не уступает по эффективности хирургическому удалению гонад, при этом эффективность оценивается в 80%. В связи с этим до 70% больных раком предстательной железы предпочли именно этот метод лечения 12-18 месяцев Было также показано, что сочетания агонистов ГнРГ и антиандрогенных и антиэстрогенных средств дают более выраженное лечебное действие. Контроль над интенсивностью деления гамет имеют половые тропины гипофиза и половые стероиды. Было установлено, что подавление гонадотропной активности гипофиза посредством агонистов ГнРГ, приводит к значительному замедлению делению половых клеток и, как следствие, меньшей их подверженности поражению. С редства, способные блокировать выработку половых тропинов гипофиза, являются в настоящее время неотъемлемой частью медикаментозной терапии определенных категорий онкологических больных.

41. Трофобластическая болезнь. Современные подходы к диагностике и лечении. Реабилитация больных.: включает ряд заболеваний пузырный занос, инвазивный (деструктирующий) занос, злокачественный занос, хорионкарциному (хорионэпителиому), а также трофобластическую опухоль плацентарного места. Пузырный занос — своеобразное изменение ворсинча­той оболочки, в основе которого лежит перерождение вор­син хориона. При этом заболевании происходит резкий отек стромы ворсинок, а сами ворсинки разрастаются и превращаются в пузырьки. В результате огромного разрас­тания ворсин размеры матки значительно увеличиваются. Пузырный занос имеет две разновидности: полный и частичный. При полном пузырном заносе поражены все ворсины. Чаще это происходит в ранних стадиях бере­менности, при этом эмбрион погибает и рассасывается. Частичный характеризуется наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.Частичный пузырный занос, как правило, возника­ет после 3 мес беременности, изгнание его происходит чаще на 4-5-м мес. При пузырном заносе нередко наблюдаются двусторон­ние лютеиновые кисты яичников. Со 2-го мес беременности появляются кровотечения, часто профузного характера. Обнаружение пузырьков в выделениях крови из половых путей, резкое повышение содержания гонадотропинов в крови и моче, данные УЗИ позволяют поставить правильный диагноз. При инвазивном (деструирующем) пузырном заносе происходит глубокое внедрение ворсин хориона в мышечную стенку матки, разрушение тканей. Нередко наблюдается перфорация матки вследствие прорастания ворсинами ее стенки с возникновением сильнейшего кровотечения. При данной форме пузырного заноса наблюдается метастазирование во влагалище и параметральную клетчатку, что позволяет относить деструирующий пузырный занос к злокачественным новообразованиям. Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит пре­имущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности. Хорионкарцинома (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и очень редко — из смешанных опухолей эмбрионального происхождения (тератогенная хорионкарцинома). Хорионкарцинома наблю­дается у 2,3% больных, страдающих злокачественными за­болеваниями женских половых органов, и обнаруживается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, хотя встречается и в постменопаузе (через 15-20 лет после имевшей место беременности). Этиология хорионкарциномы до настоящего времени не установлена. Наиболее часто хорионкарцинома наблюдався после пузырного заноса (38-50%), аборта (40%) родов (15-25%), реже — после эктопической беременности (3-4%). Частота малигнизации пузырного заноса составляет 5%. Важ­ными факторами в ее развитии являются — подавление трансплацентарного иммунитета, усиление иммунобиологической толерантности к трофобласту. Выделяют первичную и вторичную хорионкарциному. Первичная хорионкарцинома является чаще опухолью, развивающейся из зародышевых клеток яичников (герминогенная опухоль), наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, а также у небеременевших женщин, как компонент тератобластомы. Вторичная хорионкарцинома происходит из трофобласта плодного яйца, который превратился в автономное образование и приобрел повышен­ное инвазивные свойства. Наиболее часто хорионкарцинома возникает в матке,значительно реже — во влагалище, трубах, яичниках идругих органах. Клиническая классификация хорионкарциномы Iстадия — поражение ограничено маткой, метастазов не имеется. IIстадия — поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами. Ш стадия — метастазирование в легкие. IV стадия — метастатическое поражение других орга­нов. Хорионкарцинома матки возникает в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. Макроскопически опухоль бывает в виде узелков синюшного цвета (4-5 см) мягкой консистенции либо в виде диффузных разрастаний, ин­фильтрирующих стенку эндометрия до серозного покрова матки. Рост опухоли может происходить в направлении полости матки или брюшной полости. Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобласический и смешанный. Клинически хорионкарцинома характеризуется кровотечением, увеличением матки, высоким содержанием трофобластических гормонов, ранним метастазированием. Основной особенностью хорионкарциномы является ее связь с предшествующей беременностью, так как опухоль развивается из элементов плодного яйца (за исключением хори­онкарциномы тератогенного происхождения). Хорионкарциноме обычно предшествуют пузырный занос или аборты и, реже, роды. Возникает опухоль преимуществецно у повторнобеременных и выявляется в первые три месяца после прерыва­ния или окончания беременности. Однако период между беременностью и развитием опухоли может быть длитель­ным и исчисляться годами. Кровотечения встречаются во 80% хорионкарциномой возникают из опухоли в матке (при субмукозной локализа­ции) или из метастазов во влагалище. Кровотечения могут носить профузный характер. Характерно, что выскаблива­ние матки, часто повторное, не дает желаемого результата, и кровотечение продолжается. Кроме наружного, может возникать и внутрибрюшное кровотечение, обусловленное прорастанием опухолью стенки матки. Увеличение матки зависит от размеров опухоли и ее генеза (непосредственно после родов, пузырного заноса и т д). Важным признаком хорионкарциномы являются бели которые в начале заболевания имеют серозный, а позднее приобретают гнойный характер со зловонным гнилостным запахом в связи с некрозом и распадом опухоли. Боли чаще появляются при распространенной форме заболевания. Рецидивы кровотечений и интоксикация приводят к выраженной анемии, не поддающейся лечению. Распад и некроз опухоли вызывают лихорадки и ознобы. Обращает на себя внимание нагрубание молочных желез и выделе­ние молозива из сосков. Диагностика хорионкарциномы основывается на клинических, лучевых, гистологических и гормональных методах исследования. Клинически имеют большое значение анамнез (связь с предыдущей беременностью, ациклические кровотечения и бели) и объективные данные (увеличение матки, наличие синюшных узлов во влагалище). Важным диагностическим признаком является повышенное содержание хорионического гонадотропина (ХГ) в моче (реакция положительная с разведенной мочой), сыворотке крови, выявляемые биологическими и радиоиммунологическими методами. Определение в сыворотке крови трофобластического у-глобулина (ТБГ) имеет значение при низких показателях ХГ для раннего выявления потенциально прогрессирующих форм трофобласти-ческой опухоли. Применение иммунологических методов исследования снизило частоту гормонально-негативных форм с 20 до 2%. Поэтому биологические методы исследования (реакция Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнини) в настоящее время практически не применяются. Гормональная диагностика используется для ранней первичной диагностики хорионкарциномы, контроля за эф­фективностью проводимой химиотерапии, а также опредления сроков диспансерного наблюдения больных, воз можно применение цитологического исследования выделений из матки, мокроты, отпечатков с поверхности метастатических очагов вульвы, влагалища и шейки матки. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаруживают атипичные клетки цито- и синцитиотрофобласта. При расположении узлов опухоли межмышечно в соскобе из матки клетки опухоли не определяются, что значительно затрудняет диагностику. В диагностике хорионкарциномы вульвы и влагалища важное место занимает гистологическое исследование биоптатов из этих участков. Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерометрию, ангиографию, МРТ и КТ, которые могут быть использованы для диагностики пузырного заноса, хорионкарциномы, а также выявления метастазов в печени, почках, яичниках, контроля эффективности химиотерапии. В случаях развития хорионкарциномы после пузырного заноса характерным является выявление текалютеиновых кист. Гистерографическое исследование в настоящее время не получило распространения в связи с недостаточной его специфичностью и опасностью диссиминации. Определенную диагностическую ценность представляет ангиография. Хорионкарциному нередко называют болезнью метастазов, которые возникают в основном гематогенным путем. В легких метастазы обнаруживаются у 60-80% больных, во влагалище — у 40%, в головном мозге — у 15-20%, в печени и почках — у 10-15%, желудочно-кишечном тракте и параметрии — у 5—6% больных. Следует помнить, что повторные выскабливания матки могут ускорить появление метастазов. Для диагностики метастазов применяют также методы, что и для диагностики первичного очага (кли­нические, лучевые, гистологические, гормональные). Наличие метастазов уточняет диагноз и решает тактику ведения больного. Хорионкарцинома маточной трубы — в основном метастатическая опухоль. Обычно метастазирование происхо­дит из матки. Клиническая картина заболевания весьма сходна с разрывом беременной трубы. Только морфологическое исследование удаленной трубы позволяет установить правильный диагноз. Хорионкарцинома влагалища первично встречается крайне редко и наиболее часто представляет метастаз матки. Опухоль имеет вид темнофиолетовых узлов которые вскоре подвергаются некрозу и являются источником профузных кровотечений. Хорионкарцинома яичника может быть как первичной, так и вторичной {метастаз из матки). Характерные симптомы отсутствуют. Диагноз может быть поставлен только при патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Лечение. Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтическии, который ис­пользуется как самостоятельный или в комплексе с хирургической и лучевой терапией. Выбор режима химиотерапии осуществляется с учетом степени риска развития ре­зистентности хорионкарциномы к лечению. При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, величина опухоли менее 3 см, низкий уровень ХГ, продолжительность заболевания менее 4 мес) проводится монохимиотерапия метотрексатом внутримышечно или внутривенно, прерывистыми курсами, разовая доза 50 мг (на курс лечения 400 мг,или дактиномицином внутривенно 10 мкг/кг массы тела ежедневно в течение 5 дней, курсы повторяются каждые 2 нед. Эффективность лечения от 70 до 100%. При высоком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (наличие метастазов, величина опухоли бо­лее 3 см, высокий уровень ХГ, продолжительность заболева­ния более 4 мес) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: МАС (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорил); РУВ (цисплатин, винбластин, блеомицин). Химиотерапия прово­дится на фоне противорвотного лечения (навобан, зофран, китрил). В процессе проведения химиотерапии необходимо исследовать уровень ХГ — 1 раз в нед, величину первичной опухоли — 1 раз в 4 нед, размеры и количество метастазов - 1 раз в 4 нед, клинические анализы крови и мочи — 1 раз в 3 дня, биохимические показатели крови — еженедельно. Хирургическое лечение хорионкарциномы проводится в ургентном порядке в случаях профузного наружного или внутрибрюшного кровотечения, болях (угроза перфорации матки), явлениях острого живота при перфорации матки перекруте ножки текалютеиновои кисты или разрыве ее капсулы. Плановая операция проводится при резистентности опухоли к химиопрепаратам, в случае больших разме­ров матки (более 12-13-недельной беременности). Объем операции — экстирпация матки с удалением маточных труб. После операции обязательна химиотерапия. Лучевая терапия используется при плохой переносимости химиопрепаратов, при неполной ремиссии в результате операции и химиотерапии. Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет. Общий осмотр с осмотром молочных желез, гинекологическое исследование, систематическое определение ХГ в моче и сыворотке крови ежемесячно на первом году, один раз в 3 мес на втором году, один раз в 4 мес на третьем году ж 2 раза в год на 4 и 5 году. Ранняя диагностика и современное лечение делают прогноз более благоприятным. Профилактика заключается в диспансерном наблюдении больных после пузырного заноса в течение 4 лет (ведение менограммы, систематическое определение уровня ХГ, УЗИ органов малого таза, рентгенография легких).

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 948 | Нарушение авторских прав