АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов

Классификация. В зависимости от возбу­дителя воспалительные заболевания половых органов могут быть неспецифическими и специфическими.

По клиническому течению воспалительные процессы разделяют на острые с выраженной клинической симптоматикой, подострые со стертыми проявлениями и хронические.

По локализации патологического процесса различают воспали­тельные заболевания нижних (вульвит, бартолинит, кольпит, эндо-цервицит, цервицит) и верхних (эндомиометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит) отделов половых органов, грани­цей которых является внутренний маточный зев.

Вульвит — воспаление наружных половых органов (вульвы). У женщин репродуктивного периода вульвит чаще развивается вторично при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, аднексите. Первичный вульвит встречается у взрослых при диабете, несоблюдении правил гигиены, при термических, механических, химических воздействиях на кожу наружных половых органов.

При остром вульвите больные предъявляют жалобы на зуд, жже­ние в области наружных половых органов, иногда общее недомога­ние. Клинически заболевание проявляется гиперемией и отечностью вульвы, гнойными или серозно-гнойными выделениями, увеличением паховых лимфатических узлов. В хронической стадии клинические проявления стихают, периодически появляются зуд, жжение.

К дополнительным методам диагностики вульвита относится бактериоскоиическое и бактериологическое исследование отделяе­мого наружных половых органов для выявления возбудителя забо­левания.

Лечение вульвита заключается в устранении вызвавшей его со­путствующей патологии. Назначают промывание влагалища насто­ем трав (ромашки, календулы), растворами антисептиков (диоксидина и др.). Используют комплексные антибактери­альные препараты, эффективные в отношении многих патогенных бактерий, грибов, трихомонад: полижинакс, тержинан, макмирор для введения во влагалище ежедневно в течение 10—14 дней. После стихания воспалительных изменений местно можно применять мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника и др. При выраженном зуде вульвы назначают антигистаминные препараты, местно-анестезирующие средства (анестезиновая мазь).

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагали­ща. Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, высти­лающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупор­ке ее выводного протока с развитием абсцесса.

При бартолините - жалобы на боли в месте воспаления. Определяются гиперемия и отек выводного протока же­лезы, гнойное отделяемое при надавливании. Формирование абсцес­са приводит к ухудшению состояния. Появляются слабость, недо­могание, головная боль, озноб, повышение температуры до 39 °С, боли в области бартолиновой железы становятся резкими, пульси­рующими. При осмотре отмечаются отек и гиперемия в средней и нижней трети большой и малой половых губ на стороне пораже­ния, болезненное опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище. Хирургическое или самопроизвольное вскрытие абсцесса приводит к улучшению состояния и постепенному исчезно­вению симптомов воспаления.

Лечение бартолинита сводится к назначению антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя, симптоматических средств. Местно назначают аппликации противовоспалительных мазей (л-вомеколь), прикладывают пузырь со льдом для уменьшения остро­ты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применя­ют физиотерапию — УВЧ на область пораженной железы.

При образовании абсцесса бартолиновой железы показано хи­рургическое лечение — вскрытие абсцесса с формированием искус­ственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После опера­ции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

Кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища, одно из са­мых частых заболеваний у пациенток репродуктивного периода, вы­зывается различными микроорганизмами, может возникнуть в резуль­тате действия химических, термических, механических факторов. В острой стадии заболевания больные жалуются на зуд, жжение во вла­галище, гнойные или серозно-гнойные выделения из половых путей, боли во влагалище при половом акте (диспареуния). Кольпит нередко сочетается с вульвитом, эндоцервииитом, уретритом. При гинеколо­гическом осмотре обращают на себя внимание отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища, которая легко кровоточит при при­косновении, гнойные наложения и точечные кровоизлияния на ее поверхности. При тяжелом течении заболевания происходит десквамация эпителия влагалища с образованием эрозий и язв. В хроничес­кой стадии зуд и жжение становятся менее интенсивными, возникают периодически, основной жалобой остаются серозно-гнойные выделе­ния из половых путей. Гиперемия и отек слизистой оболочки умень­шаются, в местах эрозий могут образовываться инфильтраты сосочкового слоя влагалища, обнаруживаемые в виде точечных возвышений над поверхностью (гранулярный кольпит).

Дополнительным методом диагностики является кольпоскопия, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, уретры, цервикального канала.

Лечение направленно на борьбу с инфекцией и устране­ние сопутствующих заболеваний. Назначение антибактериальных препаратов: как мест­ную, так и общую терапию. Длительное спринцевание (более 3~4 дней) не рекомендуется, поскольку мешает восстанов­лению естественного биоценоза и нормальной кислотности влага­лища. При сенильных кольпитах целесообразно местно использо­вать эстрогены, способствующие повышению биологической защиты эпителия (овестин в свечах, мазях). Широкое распростра­нение для лечения кольпитов получили комплексные препараты противомикробного, противопротозойного и противогрибкового действия — тержинан, полижинакс, макмирор. При анаэробной и смешанной инфекции эффективны бетадин, метронидазол (флагил, клион), клиндамицин (далацин), тиберал (орнидазол). Местное лечение часто комбинируют с общей антибиотикотерапией с учетом чувствительности возбудителя.

После проведения антибактериальной терапии необходимо на­значение эубиотиков.

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального ка­нала, возникает в результате травмы шейки матки при родах, абортах, диагностических выскабливаниях и других внутри маточных вмеша­тельствах. Тропность к цилиндрическому эпителию канала шейки матки особенно характерна для гонококков, хламидий. Эндоцерви­цит часто сопутствует другим гинекологи чески м заболеваниям как вос­палительной (кольпит, эндометрит, аднексит), так и невоспалитель­ной этиологии (эктопия шейки матки, эрозированный эктропион). В острой стадии воспалительного процесса больные жалуются на сли-зисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей, реже на тянушис тупые боли внизу живота. Осмотр шейки матки при помоши зеркал и кольпоскопия выявляют гиперемию и отек слизистой обо­лочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозно-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Хронизация процесса приводит к развитию цервицита. Хронический цервицит сопровождается гипертрофией и уплотнением шейки мат­ки, появлением небольших кист в толще шейки (наботовы кисты — ovulae Nabothii).

иагностике эндоцервицита помогает бактериологическое и бак-териоскопическое исследование выделений из цервикального ка­нала, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки, которое обнаруживает клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии, воспалительную лейко­цитарную реакцию.

Лечение эндоцервицита в острой фазе заключается в назначении антибиотиков с учетом чувствительности возбудителей заболева­ния. Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции.

Эцдометрит ^— воспаление слизистой оболочки матки с пораже­нием как функционального, так и базального слоя. Острый эндо­метрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций — абортов, выскабливаний, введения внутри маточ­ных контрацептивов, а также после родов. Воспалительный про­цесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит). Заболевание начинается остро с повышения темпера­туры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8—10 дней и заканчивается, как прави­ло, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму. При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу круп­ных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выяв­ляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия (чередование участков повышения и понижения эхоплотности), расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной).

Эндоскопическая картина при гистероскопии зависит от причин, вызвавших эндометрит. В полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, внутриматочный контрацептив и др.).

Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекват­ного лечения острого эндометрита, чему способствуют неодно­кратные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кро­вотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, внутриматочные контрацептивы. Хронический эндометрит — по­нятие клинико-анатомическое. Роль инфекции в поддержании хронического воспаления весьма сомнительна. Есть морфологические признаки: лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы, склеротические измене­ния спиральных артерий, наличие плазматических клеток, атрофия желез или, наоборот, гиперплазия слизистой оболочки с образова­нием кист и синехий (сращений). В эндометрии снижается число рецепторов к половым стероидным гормонам, результатом чего ста­новится неполноценность превращений слизистой оболочки матки в течение менструального цикла. Клиническое течение латентное. К основным симптомам хронического эндометрита относят нару­шения менструального цикла — мено- или менометроррагии вслед­ствие нарушения регенерации слизистой оболочки и снижения сократительной способности матки. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из поло­вых путей. Нередко в анамнезе есть указания на самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основа­нии данных анамнеза, клиники, гинекологического осмотра (не­большое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойные выделения из половых путей). Существуют ультразвуковые призна­ки хронического воспаления слизистой оболочки матки: внутриматочные синехии, определяемые как гиперэхогенные септы между стенками матки, нередко с образованием полостей. Кроме того, в связи с вовлечением в патологический процесс базального слоя эндометрия толщина М-эха не соответствует фазе менструального цикла. Однако для окончательной верификации диагноза требует­ся гистологическое исследование эндометрия.

Сальпингоофорит (аднексит) — воспаление придатков матки (тру­бы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходя­щим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно. Воспали­тельный экссудат, скаплива­ясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отде­ла. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопле­ние гноя в трубе ведет к об­разованию пиосальпинкса, серозного экссудата — к образованию гидросальпинкса. При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут обра­зовываться гнойные поло­сти (абсцесс яичника), при слиянии которых происхо­дит расплавление овариальной ткани. Яичник пре­вращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар).

Одной из форм ослож­нения острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, возникающий в результате рас­плавления соприкасающих­ся стенок пиовара и пиосальпинкса, пельвиопе­ритонит и перитонит с развитием абсцессов ректовагинального углубле­ния, межкишечных абсцес­сов.

Клиника о строго сальпингоофорита (аднексита) включает в себя боли вни­зу живота различной интен­сивности, повышение тем­пературы тела до 38-40 "С, озноб, тошноту, иногда рвоту, гнойные выделения из половых путей, дизурические явления. Выражен­ность клинической симпто­матики может быть различной.

При общем осмотре язык влажный, обложен белым налетом. Пальпация живо­та может быть болезненна в гипогастральной области. Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального ка­нала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки. При фор­мировании пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков матки или кзади от матки могут определяться неподвижные, объемные, болезненные образования без четких кон­туров, неравномерной консистенции, нередко составляющие еди­ный конгломерат с телом матки. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, диспротеинемию. Анализ мочи может показать повышение белка, лейкоцитурию, бактериурию, что связа­но с поражением уретры и мочевого пузыря. Иногда клиническая картина острого аднексита стертая, но есть выраженные деструктив­ные изменения в придатках матки.

Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала позволяет выявить повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, псевдомицелий и споры дрожжеподоб­ного гриба. Бактериологическое исследование выделений из цер­викального канала далеко не всегда помогает выявить возбудитель аднексита. Более точные результаты дает микробиологическое ис­следование содержимого маточных труб и брюшной полости, полу­ченного при лапароскопии, лапаротомии или пункции.

При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат). Ценность УЗИ повышается при сфор­мировавшихся воспа­лительных тубоовари­альных образованиях, имеющих неправильную форму, нечеткие контуры и не­однородную эхоструктуру. Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о раз­рыве гнойного образо­вания придатков матки. Лапароскопия позволяет определить воспа­лительный процесс матки и придатков, его выражен­ность и распространенность, провести дифференциаль­ную диагностику заболева­ний, сопровождающихся картиной «острого живота», для определения правильной тактики. При остром саль­пингите эндоскопически выявляются отечные гипереми­рованные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс. Пиосальпинкс визуализируется как ретортообразное утол­щение трубы в ампулярном отделе, стенки трубы утолщены, отеч­ны, уплотнены, фимбриальный отдел запаян, в просвете гной. Пиовар выглядит как объемное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плотную капсулу и наложения фибрина. При формировании тубоовариального абсцесса образуются обширные спайки между трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, стен­кой таза. Длительное существование тубоовариального абсцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость (полости) от окружающих тканей. Указанные изменения внутренних половых органов, выявлен­ные при лапароскопии в случае острого воспаления придатков мат­ки, можно отметить и при чревосечении, производимом с целью удаления очага воспаления. Получение гнойного содержимого из объемных образований придатков матки при их пункции через зад­ний свод влагалища под контролем УЗ И также косвенно подтверж­дает воспалительный,характер заболевания.

Хронический аднексит является следствием перенесенного ост­рого или подострого воспаления придатков матки. К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя. Хронический сальпингоофорит сопровождается развитием воспалительных инфильтратов, соедини­тельной ткани в стенке ма­точных труб и образовани­ем гидросальпинксов. В ткани яичников происходят дистрофические изменения, из-за сужения просвета кро­веносных сосудов наруша­ется микроциркуляция, в результате чего снижается синтез половых стероидных гормонов. Следствием перенесенного воспаления при­датков матки становится спаечный процесс в малом тазу между трубой, яичником, маткой, стенкой таза, мочевым пузырем, саль­ником и петлями кишечника. Заболевание имеет затяж­ное течение с периодическими обострениями.

Пациентки предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в ниж­них отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, в бедро, т.е. по ходу тазовых спле­тений, и сопровождаться психоэмоциональными (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативными нарушениями. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Кроме того, при хроническом сальпингоофорите на­блюдаются нарушения менструальной функции но типу мснометроррагий, опсо- и олигоменореи, предменструального синдрома, обус­ловленных ановуляцией или недостаточностью желтого тела. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам — снижению либидо, диспареунии.

При обо­стрении усиливаются боли, нарушается общее самочувствие, может повышаться температура, отмечаются гнойные выделения из поло­вых путей. Объективное исследование выявляет воспалительные изменения придатков матки различной выраженности. При гинекологическом осмотре можно опреде­лить ограниченную подвижность тела матки (спаечный процесс), образование вытянутой формы в области придатков матки (гидросальпинкс). Гистеросальпингография и гидросонография помога­ют выявить спаечный процесс при трубно-перитонеальном факто­ре бесплодия (скопление контраста в замкнутых полостях).

В настоящее время гистеросальпингография используется все реже в связи с большим числом диагностических ошибок при ин­терпретации рентгеновских снимков.

При длительном течении заболевания с периодическими болями внизу живота, при неэффективности антибиотикотерапии следует прибегать к лапароскопии, которая позволяет визуально определить наличие или отсутствие признаков хронического аднексита. К ним относятся спаечный процесс в малом тазу, гидросальпинксы. Послед­ствиями перенесенного острого сальпингоофорита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой (синдром Фитц—Хью—Куртиса).

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возника­ет вторично при проникновении возбудителей из матки или ее при­датков в полость малого таза. В зависимости от па­тологического содержимо­го в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперито­нит. Заболевание начинает­ся остро с появления рез­ких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39—40 "С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При физикальном обследовании - влажный, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах; там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины, напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков затруднена из-за резкой болезнен­ности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Наиболее ин­формативным методом диагностики является лапароскопия. Отме­чается гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений в результате образо­вания спаек матки и придатков с сальником, кишечником, моче­вым пузырем воспаление локализуется в области малого таза. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат. Проводят бактериологи­ческий анализ полученного материала.

Параметрит — воспаление клетчатки, окружающей матку. Воз­никает при распространении инфекции из матки после родов, абор­тов, выскабливаний слизистой оболочки матки, операций на шей­ке матки, при использовании ВМК. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем. Параметрит начи­нается с появления инфильтрата и образования серозного воспали­тельного экссудата в месте поражения. При благоприятном тече­нии инфильтрат и экссудат рассасываются, но в некоторых случаях в месте воспаления развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смешению матки в сторону поражения. При нагно­ении экссудата возникает гнойный параметрит, который может раз­решиться с выделением гноя в прямую кишку, реже в мочевой пу­зырь, брюшную полость.

Клиническая картина: повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота. Иногда - сдавление мочеточника на стороне поражения, нарушению пассажа мочи и даже развитию гидронефроза. В диагностике заболевания важную роль играет би­мануальное и ректовагинальное исследование, при котором опре­деляются сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный малоболезненный инфильтрат параметрия в месте пора­жения, иногда доходящий до стенки таза. Перкуссия над верхнепе­редней подвздошной остью на стороне параметрита выявляет притупление перкуторного звука (симптом Гентера). В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При параметрите — озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации. В случае развития фиброз­ных изменений в области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения.

Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного про­цесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важно создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.

Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов использу­ют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, амнициллин/сульбактам), иефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цс-фотаксим, цефоперазон),фторхинолоны(ципрофлоксацин, офлок-сацин), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирами-цин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин).

Возможность участия гонококков и хлам идий в остром воспали­тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочета­ние антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганиз­мов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении ана­эробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе ан­тибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24—48 ч после клинического улучшения, а затем назначают внутрь. При осложненных формах заболевания мож­но назначать карбапенемовые антибиотики. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7—14 сут.

С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфек­ции рекомендуется включать в комплекс терапии анитимикотические препараты.

Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнер не пройдут полный курс лечения и последующего наблю­дения.

При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.

С целью ослабления сенсибилизации к продуктам тканевого рас­пада и антигенам микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Симптомы воспаления (боли, отек) эф­фективно уменьшают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного иммунитета и повышения неспецифичес­кой резистентности организма следует применять гамма-глобулин, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, лейкинферон, интерфе­рон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Эффективна реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проце­дура оказывает многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, детоксикации организма, активирует иммунную систему, дает бактерицидный и вироцидный эффект.

В острой фазе воспалительного процесса можно назначать фи­зиотерапию — токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем при стихании признаков воспаления — электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, перемен­ные магнитные поля.

При лечении эндометрита целесообразно проведение гистеро­скопии с промыванием полости матки антисептическими раство­рами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, пла­центарной ткани, инородных тел.

Эффективность проводимой консервативной терапии следует оценить уже через 6—12 ч. Отсутствие эффекта у больных с пельвиоперитонитом в течение 6—12 ч, нарастание местных и общих симп­томов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования служат показанием к хирургическому лечению.

При пиосальпинксах, пиоварах можно сделать пункцию гнойных образований через задний свод влагалища под контролем ультразву­кового сканирования. При пункции проводят аспирацию содержимо­го с последующим бактериологическим исследованием и промывани­ем гнойных полостей антисептиками или растворами антибиотиков. Ценность лапароско­пии, помимо оценки выраженности и распространенности воспа­лительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образова­ния, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекар­ственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна ди­намическая лапароскопи, во время кото­рой выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек, аспира­цию патологического выпо­та, промывание брюшно й полости. Чревосечение показано при раз­рыве гнойного тубоовариального образования, перитоните, внутрибрюшных абсцессах, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа, при невозможности выполнить лапароскопию. К лапаротомическому доступу прибегают также у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузе, при необходимо­сти удаления матки.Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительно­го процесса, сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят тогда, когда мат­ка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит при использовании ВМК, после родов, абортов и других внутри маточных вмешательств), есть сопутствующие пора­жения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множествен­ных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.

У пациентки с острым воспалительным заболеванием половых органов необходимо выявить половых партнеров и предложить прой­ти обследование на гонорею и хламидиоз.

Лечение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов включает в себя устранение болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функций.

Терапия обострений хронического воспаления придатков матки проводится в женской консультации или в стационаре по тем же принципам, что и лечение острого воспаления.

Основная роль в лечении хронических воспалительных заболе­ваний внутренних половых органов вне обострений принадлежит физиотерапии. Лекарственная терапия направлена на повышение иммунобиологической резистентности организма, устранение ос­таточных явлений воспалительного процесса, болевых ощущений. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вво­дят преимущественно ректально), витамины, антиоксиданты, им­муностимуляторы, стимуляторы эндогенного синтеза интерферо-на. Одновременно проводят коррекцию нарушений менструально­го цикла.

Восстановление репродуктивной функции возможно после ла­пароскопического разделения спаек, фимбриопластики, сальпингостомии, которые выполняют у пациенток до 35 лет. При неэффективности оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия показано экстракорпоральное оплодотворение.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это клинический синдром, выз­ванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-па­тогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время Б В рассматривается не как инфекция, передающаяся половым пу­тем, а как вагинальный дисбиоз. БВ создает предпо­сылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболевани­ями половых органов. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферации различных бактерий, прежде всего анаэробов. Ранее причиной заболевания считали гарднереллы, по­этому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis — не единственный возбуди­тель БВ, кроме того, эти микроорганизмы являются составной ча­стью нормальной микрофлоры.

К заболеванию предрасполагают применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, прием оральных контрацеп­тивов и использование внутриматочной контрацепции, гормональ­ные нарушения с клиникой олиго- и опсоменореи, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, частая смена поло­вых партнеров, снижение иммунитета и др.

рН вагиналь­ного содержимого изменяется с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологичес­ких барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных ин­фекционных осложнений.

Клиника. Основной жалобой больных Б В являются обильные однородные кремообразные серые вагинальные выделения, кото­рые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыб­ный» запах. Возможны появление зуда, жжения в области влагали­ща, дискомфорт во время полового акта.Диагностическими критериями Б В являются специфические ва­гинальные выделения, обнаружение «ключевых клеток» во влага­лищном мазке, рН влагалищного содержимого выше 4,5, положи­тельный аминовый тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении гидроокиси калия к влагалищным выделениям).«Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, в виде спущенных эпителиальных клеток, к поверхности которых прикреплены характерные для Б В микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обна­руживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими при­знаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Дедерлейна.Диагноз Б В можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику дополняет бактериологический метод ис­следования с определением качественного и количественного со­става микрофлоры влагалища.

Лечение половых партнеров — мужчин с целью профилактики рецидивов бактериального вагиноза у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует обследования и при необходимости лечения. Использование презервативов во вре­мя лечения не обязательно.Терапия заключается в назначении метронидазола, орнидазола или клиндамииина перорально или интравагинально в течение 5—7 дней. Возможно использование тержинана, макмирора в виде влагалищных таблеток или свечей в течение 8—10 дней.

После проведения антибактериальной терапии показаны мероп­риятия по восстаноапению нормального микробиоценоза влагали­ща с помощью эубиотиков — лактобактерина, бифидумбактерина, ацилакта и др. Рекомендуется также применение витаминов, био­генных стимуляторов, направленных на повышение обшей резис­тентности организма.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобаиилл. Образующиеся в результате введения вакцины антитела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормали­зуя влагалищную микрофлору, и создают иммунитет, препятствую­щий рецидивам.Критерием излеченности следует считать нормализацию ваги­нальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания тре­бует поиска и устранения патогенных факторов Вагинальный кандидоз является одним из самых распространен­ных заболеваний влагалища инфекционной этиологии. Возбудитель заболевания — дрожжеподобные грибы рода Candida.

Гснитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаю­щимся половым путем, но часто является их маркером. Грибы отно­сятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на поверх­ности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберку­лез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влага­лища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспа­лительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхно­стные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подле­жащие ткани с гематогенной диссеминацией.Получены данные о том, что при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишечник.

Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хрони­ческий (рецидивирующий, длительность заболевания более 2 мес) уроге н итал ьн ы й кандидоз. Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жже­ние во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам.

В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вто­рично вовлекается кожа наружных половых органов. На коже обра­зуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр вла­галища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые на­ложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя относятся мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом течении кандидоза преоб­ладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения.

Наиболее информативно в диагностическом плане микробиоло­гическое исследование. Микроскопия нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псев­домицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод — посев влагалищного содержимого на ис­кусственные питательные среды. Культуральное исследование по­зволяет выявить видовую принадлежность грибов, а также их чув­ствительность к антимикотическим препаратам.

К дополнительным методам при вагинальном кандидозе отно­сятся исследование микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой.

Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудитель заболевания, но и с устране­нием предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен­дуется использование презервативов.

Для лечения острых форм урогенитального кандидоза на пер­вом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изо-коназол, клотримазол, макмирор и др. в течение 6—9 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяются препараты системного действия — флуконазол, итраконазол. У детей применяются малотоксичные препараты флуконазол, макмирор, тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать аппликации крема, не повреждая девственную плеву.

На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

Критерием излеченности считаются разрешение клинических проявлений и отрицательные результаты микробиологического ис­следования. При неэффективности лечения необходимо провести повторный курс по другим схемам.

Профилактика вагинального кандидоза заключается в устране­нии условий для его возникновения.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3906 | Нарушение авторских прав