Рак шейки матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения
злокачественная опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего ш/м, гистологически он представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и а денокарциномой (5-15%). рак ш/м может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.
В зависимости от распространенности рак ш/м подразделяют на
Ст.0 — рак in sity
Ст.I — опухоль ограничена ш/м.
1а — микроинвазивный рак ш/м, который подразделяется:
1а1 (до 3мм) и 1а2 (3-5мм) 1б — инвазивный рак ш/м (более 5 мм).
Ст. 2 — опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
2а — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или
тела матки;2б — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
Ст. 3 — опухоль за пределами шейки матки:
3а — инфильтрация нижней трети влагалища;3браспространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
Стадия 4 — опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза. |
4а- прорастание мочевого пузыря или прямой кишки,
4б-отдаленные метастазы.
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют, Патогномоничиыми для рака ш/м являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивиому раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловоныые выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушении функции соседних органов
Диагностика. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскоспия, при необходимости биопсия ш/м). Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.
Лечение рака ш/м включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и 2а стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.
В н.в. при операбельном раке ш/м возм-но выполнение лапароскопической операции.
При стадиях 2б, 3а, 3б проводится только сочетанная лучевая терапия.
При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.
35. Рак тела матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.
Растет забол-ть, что связано с увеличением продолжительности жизни женшин. Возникает в основном в постменопаузе,60-62 г. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.
Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку, гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.
Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.
Клиническая классификация (FIGО, 1971) используется до операции или у неоперабельных больных:
Стадия 0 — рак in situ.
Стадия I — опухоль ограничена телом матки.
Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.
Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.
Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.
IV А — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.
IV В — отдаленные метастазы.
Морфологические стадии рака тела матки (РЮО, 1988):
Стадия 1А — опухоль в пределах эндометрия.
Стадия 1В — инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины.
Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толшины. Стадия 2А — распространение на железы шейки матки.
Стадия 2В — распространение на строму шейки матки.
Стадия 3А — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
Стадия 3В — распространение на влагалище.
Стадия 3С — метастазы в тазовые или поясничные л/у
Стадия 4А - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря
или прямой кишки
Стадия 4В - отдаленные метастазы и в паховые л/у
Гистологически чаше всего представлен аденокарциномой, муцинозным раком, папиллярным серозным раком;светлоклеточным раком, плоскоклеточным раком; недифференцированным раком.
В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (РЮО 1989):
■ высокодифференцированный рак (01);
■ умеренно дифференцированный рак (О2);
■ низкодифференцированный рак (ОЗ).
Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У женщин в постменопаузе - кровяные выделения из половых путей, могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. Боли, если они не обусловлены пиометрой, появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).
Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структуре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопаузе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрияи требуют углубленного обследования пациентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.
Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию компьютерную томографию и т.д.
Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию матки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормоннечувствительны.
После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.
При подтвержденном высокодифференцированном раке 1А стадии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает результаты лечения.
Методы первичной профилактики рака тела матки призваны устранить факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализацию менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.
Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женшин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 927 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|