АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глюкокортикостероиды. Имеют значение в терапии гипокоагуляции

Имеют значение в терапии гипокоагуляции. Большие дозы которые оказывают:

n противошоковое,

n противовоспалительное

n антитоксическое действие,

n повышают свертывающие свойства крови,

n стимулируют гемопоэз,

n способны уменьшить проницаемость сосудистой стенки капилляров

Суточная доза:

Ø гидрокортизона составляет до 1000 мг,

Ø метилпреднизолона 1500 мг,

Ø дексаметазона 1,5–2,0 мг/кг

Инотропная поддержка гемодинамики

При артериальном давлении

n соответствующем возрастной норме обязательно использование «диуретической» дозы допамина, равной 2,5-4,0 мкг/кг/мин,

n а при артериальной гипотензии эта доза может увеличиваться до 5-20 мкг/кг/мин.

!!! Однако, следует помнить, что допамин в дозе более 15 мкг/кг/мин вызывает выраженное нарушение периферического кровообращения, поэтому, при невозможности коррекции гемодинамики высокими дозами допамина необходимо дополнительно подключать титрование норадреналина в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин.

Терминальные фазы ДВС – синдрома

Наибольшую трудность лечения,всвязи с отсутствием гиперкоагуляции и преобладанием общей антитромбиновой и антиагрегационной активности крови, с истощением фибринолиза.

В эту стадию нельзя применять препараты усугубляющие геморрагический синдром, а именно:

n гепарин,

n эпсилонаминокапроновая кислота,

n дезагреганты.

Желательно избегать применения:

Ø спазмолитиков,

Ø осмодиуретиков,

Ø салуретиков.

10.Невынашивание беременности. Причины, диагностика. Лечение. Актуальность. Частота – 15-20% беременностей заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28—37 недель — преждевременными родами (рождение зрелого жизнеспособного плода). В России прерывание беременности при сроке 22—28 недель относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят.

Привычное невынашивание беременности – прерывание беременности 2 и более раза.

Чаще прерывание беременности происходит в I триместре (потери до 50%), во I I триместре – около 20%, в I I I триместре – около 20%.

Самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора(60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями)

Причины:

n основные – нарушения гемостаза и иммунологические факторы (при воздействии инфекционных агентов: инфекционные заболевания, последствия абортов, антифосфолипидный синдром при СКВ и др.);

n эндокринные факторы;

n хромосомные и генетические нарушения;

n анатомические факторы: пороки развития матки;

n социальные факторы: вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации

Ø Эффекторные механизмы при СКВ (в развитии тромботических нарушений важное значение имеют АТ к фосфолипидам. АТсвязываются с фосфолипидами в присутствии «кофактора» (бета 2-гликопротеина I – фосфолипидсвязывающего белка, обладающего антикоагулянтной активностью). АТ к фосфолипидам реагируют с «неоантигеном», экспрессирующимся при взаимодействии фосфолипидных компонентов биомембран эндотелиальных клеток, тромбоцитов и нейтрофилов и бета 2-гликопротеина I. Это приводит к подавлению синтеза антикоагулянтных (простациклин, антитромбин III, аннексин V и др.) и увеличению образования прокоагулянтных (тромбоксан, тканевый фактор, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов, индуцирует активацию эндотелия (экспрессия молекул адгезии) и тромбоцитов, вызывает дегрануляцию нейтрофилов.

Ø Истмико-цервикальная недостаточность – недостаточность циркулярных волокон внутреннего зева матки. Возникает обычно на сроке 22-27 недель. Прерывание беременности в этом случае происходит незаметно.. Различают:

v 1.Функциональную ИЦН (вследствие всех вышеперечисленных причин);

v 2.Органическую ИЦН (вследствие абортов, разрывов шейки матки во время родов).

Ø Сроки беременности 13, 20—24 и 28 недель являются критическими для пациенток сг иперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. Для этих пациенток характерна функциональная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 недель беременности необходим контроль за состоянием шейки матки. Тактика. Даже после одного прерывания беременности нужно выяснить его причину для предотвращения ее повтора (предгравидарная подготовка). Первая предгравидарная подготовка начинается сразу с момента выкидыша –гистологическое исследование соскоба из полости матки. Варианты:

n Получено воспалительное поражение децидуальной оболочки, которое будет выражено в виде инфильтрации лимфоцитами, палочкоядерными нейтрофилами, будут обнаружены дистрофические изменения децидуальных клеток и нарушения цитотрофобластической инвазии;

n Симптомы эндокринных нарушений проявляются в недостаточной трансформации эндометрия (может быть атрофия эпителия маточных желез, снижение секреции эндометрия);

n Последствия аутоиммунных нарушений проявляются при обнаружении ретроплацентарных гематом, кровоизлияний, участков тромбозов;

n Генетические аномалии: отсутствие ткани эмбриона в соскобе, нарушение развития ворсин хориона, нарушение сосудистой связи между плацентой и эмбрионом (например, при анэмбрионии);

Дальнейшее обследование:

n Специальные методы исследования: гистеросальпингография (ее часто избегают, так как во многих случаях информативно УЗИ), лапароскопия, пневмопельвиография (состояние яичников), тесты функциональной диагностики: базальная температура (повышение температуры за счет влияния прогестерона на центр терморегуляции), вольвоцитология: кариопикнотический индекс (отношение клеток с крупным ядром к общему количеству клеток с пикнолизом в соскобе с задне-боковой стенки влагалища; указывает на эстрогенную насыщенность организма, повышается при овуляции), цервикальное число («симптом зрачка» - при повышении эстрогенной насыщенности увеличивается количество слизи в цервикальном канале+растяжимость слизи наиболее высока в середине менструального цикла – до 10-12 см), «симптом папоротника»;

n Гормональный статус: в первую фазу – тропные гормоны: ФСГ:ЛГ=2:1 или больше (лучше 3:1), оценивается уровень эстрогенов: наиболее активен эстрадиол; уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ,Т3,Т4), уровень пролактина; исключить гиперандрогению.

§ Обследование на инфекции передаваемые половым путем (хламадиаз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз, нарушение биоценоза влагалища), исключение генетических нарушений (обязательно проводится у всех женщин с невынашиванием и в возрасте после 35 лет), цитогенетическое исследование (в случае пороков развития у родственников или одного из супругов, при наличии стертых форм аномалий –стигм дизэмбриогенеза), исключение антифосфолипидного синдрома (в анамнезе более двух самопроизвольных прерываний беременности в I-II триместре особенно с выкидышами на сроке более 10 недель, когда исключаются генетические аномалии, женщины с инсулинзависимым сахарным диабетом, с диффузными заболеваниями соединительной ткани, с положительной реакцией Вассермана (ложноположительной), т.к. АТ к кардиолипину есть при антифосфолипидном синдроме, женщины с герпетической инфекцией, с ранним развитием позднего гестоза, с плацентарной недостаточностью, с HELLP-синдромом).

Диагностика антифосфолипидного синдрома

v АТ – волчаночный антикоагулянт;

v АТ к кардиолипину;

v Коагулограмма (гиперкоагуляция – за счет хронического ДВС-синдрома).

Лечение невынашивания беременности При гипофункции яичников – 3 месяца комбинированные оральные контрацептивы – «синдром отмены»: резко снижается уровень эстрогенов, повышается выработка тропных гормонов и происходит стимуляция следующего цикла. Рекомендуется физиотерапия: эндоназальный электрофорез В1, воротник по Щербаку с В1 (стимуляция гипоталамо-гипофизарной области), электрофорез с Cu2+ - в 1 фазу, с Zn2+ - во 2 фазу на низ живота. Во 2 фазу можно назначить гестагены (дюфастон), также снижающие аутоиммунные реакции. При гиперандрогении без органического поражения (опухоль) в течение 2-3 циклов можно назначить преднизолон. Патологию щитовидной железы лечит эндокринолог.

n Воспалительные заболевания:

v АБТ: комбинация трех антибактериальных препаратов: цефалоспорины, аминогликозиды и метронидазол (влияют на анаэробную флору); При наличии хламидийной инфекции – использование тетрациклинов и аминогликозидов.

v Иммуностимуляторы;

v Витамины;

v Физиотерапия при переходе в подострую фазу.

n Анатомические аномалии: реконструктивные операции;

n Внутриматочные синехии (вследствие воспалительных заболеваний или выскабливаний): разрушение их;

n ИЦН: при органической ИЦН – пластическая операция или круговой шов по Любимовой; при функциональноq ИЦН – комплексное лечение;

для пациенток с гиперандрогенией оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Хирургическую коррекцию ИЦН -в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН (размягчения и укорочения шейки матки). В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно.

n Антифосфолипидный синдром: глюкокортикоиды во 2 фазу фертильного цикла для подавления иммунологической реактивности.

До наступления беременности должно пройти не менее 1 года (6-9 месяцев)!

При наличии беременности:

n Контролировать уровень гестагенов и эстрогенов и соответствие их сроку беременности. О беременности можно судить по содержанию ХГЧ. Снижение плацентарного лактогена в 2 раза от нормы – прогностически неблагоприятный признак;

n Повышение кариопикнотического индекса в 3-4 раза свидетельствует об угрозе прерывания беременности, т.к. в норме эстрогены подавляют гестагены;

n Уровень 17-КС (метаболиты андрогены) – высокий при гиперандрогении, назначают дексаметазон – антагонисты андрогенов;

n Цервикальный индекс и тест базальной температуры: более 37 градусов в течение первых 12 недель беременности, т.к. функционирует желтое тело беременности;

n УЗИ;

n При ИЦН – влагалищное исследование – через каждые 15-20 дней.

Лечение при наличии беременности:

n Стационарное лечение в критические сроки, если нет признаков невынашивания (каждые 3 недели);

n Психотерапия и седативная терапия (амплипульс, ново-пассит, пустырник, валериана);

n На сроке 4-5 недель специфическое лечение не назначается, т.к. это следствие генетических нарушений. Исключение – женщины при индуцированной беременности и ЭКО;

n С 7 недели – спазмолитики, гормоны (гестагены: прогестерон, утерожестан, дюфастон);

n Во II-III триместре при ИЦН – циркулярный шов по Любимовой;

n При АФС – иммуноглобулины, иммуносупрессивная терапия, гепарин, фраксипарин для снижения гиперкоагуляции;

n С 18 недели – бета – миметики, магнезия;

n Витаминотерапия;

n Ингибиторы простогландинов: аспирин.

11. Медицинский аборт. Показания. Условия. Осложнения. Реабилитация после аборта. Криминальный аборт. Септический шок. Лечение. — хирургическое или медикаментозное вмешательство с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед. производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выпол­няется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний.По желанию—до 12 нед.(ранний) после 13 нед - поздний аборт. (по медицинским и социальным показаниям). Перечень медицинских показаний Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г: 1)инфекционные и паразитарные болезни (Tbc вир. гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности); 2) злокачественные новообразования всех локализаций;3) болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диф. токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, активная форма синдрома Иценко-Кушиша, феохромоцитома); 4)Заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, таласемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения);5) психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы и др); 6) болезни н.с. и органов чувств (воспалительные болезни, на­следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­лепсия, миастения и тд);7)болезни системы кровообращения (все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца и тд); 8)болезни органов дыхания (хроническая пневмония IIIстадии, бронхоэкта-тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов и тд); 9) болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, ЯБ желудка или ДПК, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистрофия печени,и тд); 10) болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит,хр. пиелонефрит, протекающий с ХПН и АГ, ОПН и др); 11) осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­плексному лечению в стационаре, хорионэпителиома); 12) болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые формы дерматозов беременных); 13) заболевания ОДС и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартериит); 14) ВПР и наслед. забол-я (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, прием ЛС во время бер-ти, оказывающих эмбрио- и фетотоксическое действие); 15) физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершеннолетие, возраст женшины 40 дет и старше

перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности.

1. Наличие инвалидности I—II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Бер-ть в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­ного для данного региона.

Противопоказаниями являются: острые и подострые воспалительные заб-я половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания.

Способы прерывания бер-ти до 12 нед:1) до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) — мини-аборт путем вакуум-аспирации 2)до 6 нед м. медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ки-486(стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона). 3)Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов-а) зондирование матки; б) расширение канала шейки матки и в) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал

4) в 6—10 нед м. производить посредством вакуум-экскохлеации( это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром). Методы прерывание бер-ти в поздние сроки (13—22 нед): возбуждение сократительной деятельности матки (витаминоглюкозокальциевый фон + окситоцин,для расширения канала ш/м применяют также простагландины и ламинарии), интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов(20% NaCl, вводится из расчета 10 мл на каждую неделю бер-ти, путем трансабдоминального,

трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза) или простагландинов (тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг), малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

Осложнения:

*внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

*перитонит при ранении органов брюш­ной полости

• нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища

*кровотечения из матки (обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца)

• воспалительные заболевания органов малого таза; септический шок

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1046 | Нарушение авторских прав