АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2

Прочитайте:
  1. АРТЕРИОПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ.
  2. Диф. диагностика желтух (печеночная, под- и надпочечная).
  3. Желтуха гемолитическая (надпеченочная)
  4. Желтуха паренхиматозная (печеночная)
  5. Классическая печеночная долька.
  6. Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха
  7. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха..
  8. Нарушение обезвреживающей функции печени. Печеночная кома, виды, патогенез.
  9. Острая печеночная недостаточность
  10. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия)

Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2.

Прекома 1 патогномоничных симптомов не имеет, диагностически информативно сочетание клинических данных нервно-психического характера: головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, обморочные состояния, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения, нарушение сна, повышенная потливость. Сознание сохранено, но периодически больные теряют ориентацию в пространстве и времени, забывчивы. Нарушается координация мелких движений, может быть «хлопающий» тремор. При закрывании глаз - чувство провала в пропасть. На ЭЭГ нарушений нет, либо они ограничиваются нарушениями альфа-ритма.

Прекома II. Это фаза сомноленции, переходящая в сопор. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, тоской, адинамией и сонливостью. Сознание спутанное, больные дезориентированны, движения некоординированны, сухожильные и зрачковые рефлексы снижены. Могут быть эпизоды возбуждения с бредом, судорогами, галлюцинациями - так называемый «печеночный делирий». Иногда - непроизвольные мочеотделение и дефекация. На ЭЭГ - замедление ритма, появление билатеральных медленных волн.

Кома 1 - это сопор, сознание отсутствует, но есть реакция на сильные раздражители - боль, холод, тепло. На ЭЭГ основной ритм исчезает, появляются медленные тета - и дельта- волны.

Кома 2 - полная потеря сознания, арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. На ЭЭГ определяются дельта-волны, которые сменяет изолиния, что, соответствует клинической децеребрации.

Только у 30% печеночная кома протекает в «чистой» форме, у остальных развиваются отек-набухание головного мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, суперинфекция.

Риск развития печеночной комы у беременных относительно высок, летальность в этой группе в 3 раза выше, чем у небеременных. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают Ш триместр беременности, наличие позднего токсикоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным индивидуальным. Применяют патогенетическую и этиотропную терапию. Патогенетическое лечение включает базисную терапию, не связанную с применением медикаментов, и неспецифические лекарственные воздействия.

Основными компонентами базисной терапии являются лечебно-охранительный режим и лечебное питание.

Лекарственная патогенетическая терапия должна быть максимально экономной. В каждом случае необходимо сопоставлять и взвешивать пользу от назначения препарата и его потенциальную опасность.

Используют оральную и парентеральную дезинтоксикационную терапию. Инфузионная терапия проводится в объеме 1,5-2 л. Применяют 5 % растворы глюкозы, полиионные растворы, гемодез, жидкость Лабори (на 1 литр 10 % глюкозы: КС1 - 1,2 г; СаС12 - 0,4 г; MgSO4 - 0,8 г).

Назначают средства метаболической терапии, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах: рибоксин, антиоксиданты - цитохром С, витамины. Предпочтительно применение комплексных витаминных препаратов - «Олиговит», «Макровит», «Декамевит», «Центрум». При холестатических гепатитах показаны жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферол), или их комбинированная форма - «Аевит».

Для купирования кожного зуда применяют влажные обертывания, ментоловые растирания, назначение внутрь абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (энтеродез, активированный уголь), рифампицина (0,6-0,9 г в сутки), желчегонных средств. Желчегонные средства применяют только после прекращения полной ахолии, то есть у больных с «пестрым калом». Применение их в более ранние сроки, до наступления кризиса, может усилить желчную гипертензию и холестаз. Используют холеретики: желчьсодержащие (аллохол, холензим, лиобил), растительные (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, флакумин). Желчьсодержащие средства назначают в конце или сразу после приема пищи, растительные - до приема пищи. Назначают 2-3 раза в день, коротким курсом, до установления стабильно окрашенного кала.

При нарастании признаков холестаза патогенетически обоснованным является применение препаратов УДХК. Учитывая недостаточные сведения о безопасности препаратов УДХК в 1 триместр беременности, их можно применять, но только во П-Щ триместрах беременности.

При тяжелых гепатитах показана эфферентная детоксикация (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез). Для успешной гемосорбции принципиально важно использовать селективные сорбенты, которые задерживают только токсические вещества, а не биологически активные субстанции.

При геморрагическом синдроме назначают гепарин (подкожно), децинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки, или по 2 мл 3-4 раза в сутки внутривенно). С гемостатической и заместительной целью производится переливание плазмы и свежегепаринизированной крови.

От применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ВГ следует воздержаться, исключение: угроза развития комы и отек-набухание головного мозга. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют дексазон по 4—8 мг 4—6 раз в сутки или преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в вену коротким курсом. Увеличивают объем инфузионной терапии. Вводят маннитол 300 мл - 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям.

Этиотропная противовирусная терапия показана только больным ВГВ с угрозой хронизации. При благоприятном циклическом течении, а также при фульминантном гепатите она лишена оснований. Общее признание получили препараты альфа-интерферона. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, альфа-ИФ блокирует дальнейшее проникновение вируса в клетки, индуцирует продукцию противовирусных протеинов и протеинкиназы, оказывает противовирусный, антипролиферативный, радиопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Используют следующие препараты альфа-ИФ: Роферон - А (ИФ - альфа 2), Интрон-А (реком-бинантный альфа 2b-ИФ), Виферон (рекомбинантный альфа 2b-ИФ + витамин Е и аскорбиновая кислота), а также Реаферон, Ферон, Эгиферон, Берофор. Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно, а виферон - в виде ректальных суппозиториев. Больным ВГВ с высоким риском хронизации показана ИФ-терапия по 5 ME ежедневно, или 10 ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель. Стойкий ответ отмечается у 30-40%, при этом исчезновение HbsAg наблюдается у 7-11%.

Существуют критерии, предсказывающие стойкий ответ при ИФ-терапии ХВГВ. К ним относятся: небольшая давность болезни, возраст до 45 лет, женский пол, отсутствие проявлений цирроза, отсутствие ожирения, отсутствие маркеров микст-гепатитов, отсутствие выраженного иммунодефицита, относительно невысокий уровень НВV-ДНК, отчетливое повышение АлАТ в начале лечения. Наиболее убедительно терапевтический эффект подтверждает исчезновение из крови вирусной ДНК. Исследование специфических маркеров следует повторить через 1,5-2 года после ИФ-терапии. Только в эти сроки можно оценить подлинный исход ВГВ - выздоровление или переход в ХГ.

Помимо ИФ, назначают их индукторы: таблетированные (амиксин, саврац, кагоцел, рагосин) и парентеральные (циклоферон, ларифан, неовир).

В целях потенцирования эффекта ИФ комбинируют с иммуномодуляторами (миелопид, тимозин, тималин). Из препаратов этой группы наиболее широко используется тимозин, имеющий 35% гомологичности с С-терминальным регионом ИФ-альфа. Как в сочетании с ИФ, так и отдельно применяются нуклеозидные препараты. Синтетический нуклеозид ламивудин блокирует ДНК-полимеразу, подавляя репликацию HBV. Его назначают взрослым по 100 мг в день per os.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Контрольные осмотры после ОГВ проводятся через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки. При циклическом течении реконвалесценты могут быть сняты с учета уже через 3 месяца, при затяжном и 12-месячное наблюдение оказывается недостаточным. Проводят клинический осмотр, биохимические и серологические исследования. Реконвалесцентов снимают с учета при отсутствии признаков ХГ и двукратном отрицательном результате на наличие HBsAg, проведенных с интервалом 10 дней. Больных ХГ в фазе интеграции обследуют клинически и биохимически 1 раз в 6 месяцев, в фазе репликации - первые 3 месяца - 1 раз в неделю, затем - 1 раз в месяц.

Использование женщинами, перенесшими ОВГ, оральных контрацептивов, допустимо не раньше, чем через 8-12 мес. после болезни. Для других видов контрацепции противопоказаний нет.

ПРОФИЛАКТИКА состоит из широкого комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение специфической невосприимчивости.

Первое направление подразумевает раннюю диагностику, госпитализацию и адекватное лечение. Воздействия на пути передачи осуществляются по 5 основным направлениям: предупреждение «шприцевого» гепатита, предупреждение постгрансфузионного гепатита, профилактика заражения гепатитом в группах повышенного риска, профилактика профессиональных заболеваний и прерывание естественных путей передачи вируса.

Наиболее эффективной мерой профилактики является активная иммунизация. В первую очередь вакцинации подлежат новорожденные дети, матери которых являются носителями HBsAg, а также лица, входящие в группу риска.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против ГВ, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%.

Среди детей вакцинации подлежат:

- новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, заболевших вирусным гепатитом в третьем триместре беременности;

- дети в регионах с уровнем носительства HBsAg выше 5%;

- дети из семей, где есть носители австралийского антигена или больные ХГ;

- дети, проживающие в домах ребенка, или школах-интернатах;

- дети, получавшие крови и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Для детей до 10 лет разовая доза вакцины составляет 0,5 мл, старше 10 лет - мл. Для детей-пациентов отделений гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза-2мл.

Детям, рожденным от инфицированных матерей, первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая - через месяц, третья - на 5-6 месяце жизни ребенка. В среднем вакцинация создает иммунитет на 7-8-10 лет. Побочные явления при применении вакцин редки, они встречаются у 1,8-3%, возможно сочетание умеренно выраженных местных (гиперемия, отек, неприятные ощущения), и также общих реакций (субфебрилитет, слабость, недомогание и т.д.). Описаны единичные случаи аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок).

В России вакцинация против ВГВ введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость в 30 раз, а риск заболеть новорожденным из группы риска уменьшается в 20 раз.

Наиболее популярны генно-инженерные вакцины: «Engerix В» (Бельгия), «Re-combivax В» и «HB-vax» (США), «Комбиотех» (Россия).

Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций по двум схемам: стандартной (0-1-6 месяцев) или экстренной (0-1-2 месяца).

Помимо вакцинации для специфической экстренной профилактики применяется препараты гамма-глобулина с высоким титром анти-HBs. Длительность протективного действия - до 2 месяцев.

Беременная женщина может быть вакцинирована против ВГВ без каких-либо отрицательных последствий для нее самой и ее будущего ребенка. При этом материнские антитела пассивно передаются ребенку, и хотя их титр довольно быстро снижается, они защищают ребенка в ранний неонатальный период.

В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью специфического НВ-иммуноглобулина, вводимого матери-носительнице HBs- и НВе-антигенов в 3 триместре беременности 3-кратно за 3,2 и 1 месяц до родов. Такая иммунопрофилактика безопасна для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)