Билет №5 (Расстройства чувствительности)
Патология чувствительности. Проводники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной системы, поэтому поражаются довольно часто. Можно выделить симптомы раздра жения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.
Наиболее частым признаком раздражения чувствительных нейронов является боль. Общепринятого определения боли нет. Боль это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма [Анохин П. К., Орлов И. В., 1976]. Боль является своеобразным психофизиологическим состоянием человека, возникающим в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих в организме изменения на органическом или функциональном уровне. О характере болевых ощущений можно судить только по жалобам обследуемого.
Эта субъективность оценки болевых ощущений привела к необходимости введения понятия ноцицептивных реакций в ответ на действие раздражителей, которые могут вызвать повреждение организма. Боль сопровождается рядом объективных изменений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращение, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.
Известно двойное ощущение боли. Боль возникает сразу после нанесения ноцицептивного раздражения и является кратковременным экстренным сигналом о раздражении. Спустя 1—2 сек боль становится более интенсивной, разлитой и длительной. Начальное ощущение боли — так называемая первичная (эпикритическая) боль обусловлено проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А. Последующее ощущение вторичная (протопатическая) боль — возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по топким, более медленно проводящим волокнам типа С.
Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при обязательном участии сенсомоторной зоны коры головного мозга. Для дифференциальной диагностики локализации источника боли чрезвычайно важно знание так называемого закона проекции ощущений. Согласно этому закону болевое ощущение, формирующееся в высших отделах центральной нервной системы, всегда относится к начальной рецепторной зоне определенного сенсорного пути независимо от того, в какой точке этого пути наносится раздражение. Например, при любом раздражении волокон локтевого нерва в разных отделах верхней конечности человека всегда возникает ощущение боли в IV — V пальцах кисти, чувствительная иннервация которых обеспечивается этими волокнами.
Интенсивность болевых ощущений зависит от ряда, факторов: типа высшей нервной деятельности больного, эмоционального настроя и др. Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключение внимания на какой-либо вид интеллектуальной деятельности и другие обстоятельства могут способствовать уменьшению или даже подавлению ощущения боли. Изредка встречается врожденное отсутствие чувства боли (аналогия). При кратковременных или длительных нарушениях психики (некоторые формы шизофрении, обширное поражение лобных долей мозга, алкогольное опьянение) возможно резкое изменение болевой чувствительности и даже безболевое течение тяжелых заболеваний (инфаркт миокарда, язва желудка и др.).
Болевые ощущения, по словам пациентов, могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими и т. п. При поражении нервных волокон, осуществляющих преимущественно соматиче скую иннервацию, возникают соматалгии локализованные в зоне разветвления, спинномозговых корешков или периферич еских нервов. Такие боли бывают пароксизмальными или постоянными, обычно не сопровождающиеся нарушениями вегетативно-эффекторной иннервации.
При вовлечении в патологический процесс волокон преимущественно вегетативной чувствительной иннервации — симпатической нервной системы, развиваются симпаталгии ( вегеталгии). Такие боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, могут быть постоянными или пароксизмальными. Часто они сопровождаются спазмом периферических сосудов, «гусиной кожей», нарушением потоотделения, трофическими расстройствами.
Для дифференциальной диагностики соматалгий и симпаталгий требуются тщательный анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, длительность болевого ощущения, частота приступов, так называемый рисунок боли и его совпадение с зоной иннервации нерва или спинномозгового корешка, постоянство или пароксизмальность боли), выяснение наличия или отсутствия сопутствующих нарушений вегетативно-эффекторной иннервации, эффективность медикаментозных средств, воздействующих на различные уровни болевой интеграции и др.
Боли различают местные (локальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).
Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражения. Причиной ее появления часто бывают заболевания ^костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на поражение мозга и его оболочек. Нередко локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах (пояснично-крестцовых, шейных, грудных), когда, например, дегенеративно-измененный межпозвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще всего страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, «ланцинирующий» (рвущий) характер. Так как локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения, такую боль называют проекционной. Примером может служить боль при ушибе локтевого сустава — раздражение локтевого нерва, проходящего в sulcus ulnaris, вызывает боль в IV — V пальцах. Сюда же относятся и так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности (пальцах, кисти, стопе, пятке). Существование фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли принимает участие кора головного мозга (происходит возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью конечности). Боль может быть иррадиирующей, т. е. распространяющейся с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. Например, при пульпите только одного зуба возникает раздражение соответствующей ветви тройничного нерва, однако боль может иррадиировать в зону иннервации и других ветвей.
Результатом такой же иррадиации раздражения являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. Это называют висцеросенсорным феноменом, а участок кожи, куда боль проецируется — зоной Захарьина — Геда. В этих зонах может определяться не только боль, но и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов.
Каузалгия — приступоообразные боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и лока лизуются в зоне пораженного периферического нерва. Характерен симптом «мок рой тряпки» — больные испытывают облегчение при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов срединного и большеберцового нервов.
Боль может возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка. Эти боли называют реактивными. К ним относят такие клинические симптомы, как болевые точки Балле. Легче выявить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости (например, паравертебрально у поперечных отростков, в надключичной ямке, в средней трети внутренней поверхности плеча, по ходу седалищного нерва). Исследование болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболеванием периферической нервной системы, обычно усиливаются при активных движениях из-за натяжения нервных стволов. Так, форсированный наклон головы может приводить к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка (симптом Нери), то же возникает при кашле, чиханье, настуживании. Сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени — первая фаза симптома Ласега, сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль, и дальнейшее поднимание нижней конечности становится возможным — вторая фаза симптома Ласега. При поднимании нижней конечности возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой области — симптом Вассермана; такая же боль появляется и при сгибании в коленном суставе — симптом Мацкевица.
Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения и др.). Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы). Спровоцировать появление парестезии можно определенными тестами.
Может наблюдаться чрезмерная ирритация чувствительных проводников, и тогда наносимые уколы воспринимаются интенсивнее. Говорят, что это гиперестезия, а при болевой ч-сти – о гипералгезии.
При поражении проводниковой чувствительности появляются симптомы выпадения – утрата чувствительности (любого вида), что называется анестезией, а понижение ее – гипестезия. Утрату болевой ч-сти обозначают термином аналгезия, понижение – гипалгезия.
Расстройство болевой ч-сти – гиперпатия. Характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5 — 6 и более) вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторый скрытый период как бы внезапно. Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как множественные, зона этих ощущений расширяется. Восприятие ощущений остается и после прекращения нанесения раздражений (последействие). Иногда уколы воспринимаются как ощущение жара или холода (температурная дизестезия). Гиперпатия возникает при поражении различных звеньев кожного анализатора от периферического отдела до таламуса и коры головного мозга.
Были выделены 2 вида чувствительности: более примитивная «протопатическая», вызываемая грубыми раздражениями, и «эпикритическая», обеспечивающая восприятие более тонких и дифференцированных воздействий Н., 1920]. О современной интерпретации этих видов чувствительности говорилось выше.
Расстройству болевой чувствительности часто сопутствует нарушение температурной чувствительности. Полное выпадение ее обозначают термином тер моанестезия понижение – термогипестезия. Изредка может наблюдаться извращение восприятия тепла и холода — термодизестезия.
Анестезия, гипестезия и гиперестезия могут наступать и при расстройствах тактильной чувствительности.
Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания принимаемой информации и клинически проявляются: раздвоением болевого ощущения (при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль);
полиэстезией (одиночное раздражение воспринимается как множественное);
аллохейрией (раздражение больной локализует не там, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке); синестезией (ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но в какой-либо другой области);
дизестезией (извращенное восприятие «рецептарной принадлежности» раздражителя, например, тепло воспринимается как холод или наоборот, укол — как прикосновение горячего и т. п.). Нарушение всех видов глубокой чувствительности называется батианестезией и сопровождается сенсорной атаксией.
Бывают и парциальные выпадения, например, при рассеянном склерозе иногда расстраивается только вибрационная чувствительность. Утрату способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания называют астереогнозом.
Нарушение одних видов чувствительности при сохранности других получило название диссоциированных расстройств. Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно это для поражения задних рогов и передней спайки спинного мозга, а также для очагов в мозговом стволе.
Важным критерием топической диагностики является совпадение или несовпадение локализации двигательных и чувствительных расстройств. Половинном поперечном мозга вследствие разных уровней перехода нервных волокон с одной стороны на другую возникает своеобразная картина: двигательные выпадения развиваются на одной стороне, а чувствительные — на другой — так называемый синдром Броун-Секара.
Варианты распределения расстройств чувствительности. При поражении периферического нерва расстройства чувствительности совпадают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако граница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследствие перёкрытия соседними нервами. Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.
Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при полиневритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей. Образно такую картину называют анестезией по типу «перчаток, чулок». Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца конечности к ее корню. Такой тип распределения расстройств чувствительности на зывают дистальным или полиневрическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для полиневрита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным распределением.
Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.
Поражение задних спинномозговых кореш ков приводит к расстройству чувстви-ности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не обна-тся вследствие компенсации смежными корешками (дерматомы заходят один за другой). На туловище д-томы расп-ся в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при поражении корешков соответствуют указанному распределению. Для корешковых поражений особенно характерны ирритативные явления в форме болей и парестезий в соот-щих дер-мах. При вовлечении сп/мозг ганглия м появиться опоясывающий лишай.
Билет № 7 (Симптомы поражения мозжечка).
Симптомы поражения мозжечка: нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, несоразмерность движений (гиперметрия), мимопопадание, адиадохокинез (затруднение чередования противоположных движений), интенционный тремор, нистагм, расстройство речи — скандированная речь. Патогенетическая основа всех мозжечковых проявлений — нарушение согласованности в действиях мышц-антагонистов (асинергия).
При поражении червя мозжечка нарушаются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равновесие, наступает туловищная атаксия, больной не может стоять (статическая атаксия); ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно отчетливо наблюдается при резких поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка (гомолатерально).
При поражении полушарий преобладают атаксия конечностей, интенционное дрожание, промахивание, гиперметрия (динамическая атаксия). Речь замедленная, скандированная. Выявляются мегалография (крупный с неровными буквами почерк) и диффузная гипотония мышц.
При патологическом процессе одного полушария мозжечка все эти симптомы развиваются на стороне поражения мозжечка (гомолатерально).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|