Билет № 2 (центральный и периферические параличи)
Симптомы поражения периферического двигательного нейрона. Для паралича, зависящего от поражения периферического мотонейрона, характерны понижение мышечного тонуса, понижение или полное исчезновение глубоких рефлексов, появление атрофии мышц. Такой симптомокомплекс носит название вялого, или атрофического паралича. Гипотрофия мышцы возникает постепенно, амиотрофия становится заметной через 2-3 нед после начала заболевания. Легче обнаружить одностороннее уменьшение. Для объективного подтверждения измеряют конечность на определенном уровне по окружности сантиметровой лентой. Следует помнить, что окружность левых конечностей и у здоровых (правшей) несколько меньше (до 1 см). При периферическом параличе изменяется электровозбудимость нервов и мышц, а также электро-миографическая характеристика; иногда повышается механическая возбудимость мышц (в ответ на удар молоточком мышца сокращается). В атрофичных мышцах можно наблюдать быстрые ритмичные сокращения волокон или их пучков рогов спинного мозга. Для установления топического диагноза в пределах периферического двигательного нейрона (тело клетки, передний корешок, сплетение, периферический нерв) следует руководствоваться схемой сегментарной и невральной иннервации.
Симптомы поражения центрального двигательного нейрона. Пирамидная система передает программы движений. Поэтому для поражения центрального нейрона характерен паралич не отдельных мышц, а целых групп. Типичным также является симптомокомплекс растормаживания глубоких рефлексов. К их числу относится повышенный мышечный тонус (возникновение спастических явлений). Поэтому такой паралич называют спастическим.
Повышаются глубокие рефлексы, расширяются их рефлексогенные зоны. Крайняя степень повышения этих рефлексов проявляется клонусами.
Клонус коленной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными нижними конечностями. Обследующий I и II пальцами захватывает верхушку надколенника больного, вместе с кожей сдвигает его вверх, затем смещает вниз и удерживает его в таком положении. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра натягивается, возникают ритмичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус держится до тех пор, пока обследующий не прекратит растяжения сухожилия. Этот феномен указывает на высокую степень повышения рефлекса на растяжение.
Клонус стопы вызывается у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой — захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением производит разгибание ее, стремясь сохранить такую позу (рис. 36). В ответ возникают ритмичное сокращение икроножной мышцы и клонус стопы в течение всего времени, пока продолжается растяжение пяточного сухожилия. В основе этого феномена лежит не тонический, а повышенный повторный фазический рефлекс на растяжение. При центральном парезе нижних конечностей клонус стопы возникает иногда как бы спонтанно, но фактически он появляется в результате растяжения сухожилия в то время, когда больной, сидя на стуле, упирается пальцами стопы в пол, а также при попытке вставания.
При центральном параличе кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенные) понижаются или выпадают. Вероятно, это связано с тем, что сегментарные поверхностные рефлексы проявляются лишь при сохранности облегчающих импульсов, поступающих по пирамидным трактам к сегментарному аппарату спинного мозга. Поражение последних сопровождается исчезновением поверхностных рефлексов.
Патологические рефлексы являются довольно постоянными и практически очень важными признаками поражения центрального двигательного нейрона.
Патологические рефлексы на нижних конечностях подразделяют на 2 группы — разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Среди разгибательных рефлексов наибольшую известность и диагностическое значение приобрел рефлекс Бабинского. Его относят к числу кожных рефлексов, сохраняющихся до преддошкольного возраста. В 2 — 2 '/2 года этот рефлекс исчезает, что совпадает с миелинизацией пирамидной системы. Очевидно, к этому времени она начинает функционировать и затормаживает этот рефлекс. Вместо него начинает вызываться сгибательный подошвенный рефлекс. Рефлекс Бабинского становится патологическим только после 2 — 21/2 лет жизни. Он является одним из самых важных симптомов, указывающих на поражение центрального двигательного нейрона. В ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное тоническое разгибание I пальца, часто это совпадает с веерообразным расхождением остальных пальцев.
Другие патологические рефлексы разгибательного типа выражаются таким же двигательным эффектом — разгибанием I пальца. Различаются они характером и местом приложения раздражителя.
Рефлекс Оппенгейма — разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца обследующего по передней поверхности голени. Движение производят вдоль внутреннего края большеберцовой кости сверху вниз. В норме при таком раздражении происходит сгибание пальцев в межфаланговых суставах (реже — сгибание в голеностопном суставе).
Рефлекс Гордона - разгибание I пальца или всех пальцев нижней конечности при сдавлении кистью обследующего икроножной мышцы.
Рефлекс Шефера - аналогичное разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия.
Рефлекс Чеддока — разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.
Рефлекс Гроссмана — разгибание I пальца стопы при сдавлении дистальной фаланги V пальца стопы.
К патологическим рефлексам относятся следующие рефлексы. Рефлекс Россолимо — быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев. В норме наблюдается иногда только сотрясение пальцев. С современных позиций, рефлекс Россолимо следует рассматривать, как повышенный фазический рефлекс на растяжение мышц-сгибателей, в связи с отсутствием пирамидного торможения при поражении центрального двигательного нейрона.
Рефлекс Бехтерева — Менделя — быстрое подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III — IV плюсневых костей. В норме пальцы нижней конечности совершают тыльное сгибание или остаются неподвижными.
Признаком поражения центрального двигательного нейрона служит и появление патологических синкинезий (сопутствующих, в норме тормозимых движений). Так, при сжатии пальцев здоровой кисти в кулак парализованная кисть синхронно совершает это движение; при кашле, зевоте, чиханье может возникнуть непроизвольное сгибание верхней конечности в локтевом суставе на стороне пареза; при попытке сесть у лежащего больного наблюдается сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе.
Таким образом, основными признаками поражения пирамидной системы являются отсутствие произвольных движений или ограничение их объема со сни жением мышечной силы, повышение мы шечного тонуса (спастический гипертонус мышц), повышение глубоких (миотатических) рефлексов, снижение или отсутствие кожных и появление патологических рефлексов, возникновение патологических синкинезий. Этим картина поражения центрального двигательного нейрона резко отличается от клиники периферического паралича.
По распространенности паретических явлений выделяют следующие варианты двигательных расстройств: моноплегия (монопарез) — паралич одной конечности; параплегия (парапарез) — паралич двух либо верхних, либо нижних конечностей, например, верхних (верхняя параплегия) или нижних (нижняя параплегия); триплегия (трипарез) — паралич мышц трех конечностей; тетраплегия (тетрапарез) — паралич обеих верхних и нижних конечностей; гемиплегия (гемипарез) — паралич мышц одной половины тела (правой или левой); диплегия (дипарез) — паралич обеих половин тела (две гемиплегии). Если парализуется группа мышц, иннервируемая клетками переднего рога одного сегмента спинного мозга (или передним спинномозговым корешком), то это обозначается как паралич (парез) миотома в соответствующем сегменте спинного мозга (например, паралич миотома L5 с обеих сторон).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|