Билет № 10 (Повреждение зрительного нерва)
Ослабление остроты зрения называется амблиопией, полная потеря зрения — амаврозом. Важное значение в неврологии приобретает исследование полей зрения. Поле зрения - это участок пространства, который видит неподвижный глаз. Из-за полного перекреста волокон зрительного нерва в сетчатке происходит как бы анатомическое разделение на 2 вертикальные половины (правую и левую). Поэтому и поле зрения можно разделить на соответствующие 2 половины. Так как хрусталик глаза является двояковыпуклой линзой, проходящие лучи света в нем преломляются и перекрещиваются. В результате на сетчатке получается обратное изображение видимых предметов. Таким образом, правая часть поля зрения проецируется на левую половину сетчатки и наоборот. В пределах одной половины поля зрения можно выделить верхний и нижний квадранты.
Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. Ее можно подтвердить и пробой с делением полотенца: обследующий располагается напротив больного и натягивает полотенце (или другой узкий предмет длиной около 70 — 80 см) двумя руками; больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит половину видимой части полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.
Поражение сетчатки или одного зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения или полной слепоте (амавроз). При слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет, так как выключается афферентная часть дуги зрачкового рефлекса; содружественная реакция зрачка при освещении здорового глаза остается из-за сохранности эфферентной части дуги этого рефлекса (в составе III пары черепных нервов). Иногда может возникать поля выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает как «пятно затемнения» (положительная скотома). При страдании коры затылочной доли (поле 17) также может появляться в поле зрения «зона невидения», но больные этого дефекта не замечают, поэтому такое расстройство называют отрицательной скотомой.
В области перекреста зрительных нервов патологический процесс может разрушить только центральные ее отделы, где проходят перекрещивающиеся волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки. В таких случаях выпадают височные половины полей зрения - битемпоральная гемианопсия. Реже наблюдается повреждение только наружных участков перекреста зрительных нервов. У таких больных выключаются проводники от наружных половин сетчатки обоих глаз, что приводит к выпадению носовых
(внутренних) половин полей зрения — биназальная гемианопсия. Это две разновидности так называемой разноименной (гетеронимной) гемианопсии, Неполное сдавление зрительного перекреста со всех сторон приводит к концентрическому сужению полей зрения.
Поражение зрительного тракта и наружного коленчатого тела вызывает одно стороннюю (гомонимную) гемианопсию (трактусовая гемианопсия). Такая же гемианопсия возникает и при выключении зрительных проводников — зрительной лучистости в области внутренней капсулы или в глубине теменно-височно-затылочной доле (центральная гемианопсия).
Существуют некоторые признаки, позволяющие отличить эти два вида гомонимной гемианопсии. При трактусовой гемианопсии обнаруживается простая атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет (при освещении щелевой лампой со стороны «слепой» половины поля зрения), при неполной гомонимной гемианопсии часто имеется резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения. При центральной (проводниковой) гемианопсии атрофии зрительных нервов нет, сохранена гемианопсическая реакция зрачков на свет (при освещении щелевой лампой раздельно правой и левой половин сетчатки), дефекты поля зре ния обычно симметричны.
При избирательном поражении глубинных отделов теменной доли или части затылочной доли выключаются проводники от верхних квадрантов соответствующих половин сетчатки, что вызывает нижнеквадрантную гемианопсию. При поражении височной доли или gyrus linqalis появляется верхнеквадрантная гемианопсия.
При постхиазмальном поражении зрительного пути (зрительной лучистости) всей медиальной поверхности затылочной доли зрение сохранено лишь в центральных участках поля (центральное,
или трубчатое зрение), так как волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство («макулярное зрение»).
Раздражение коры в области шпорной борозды сопровождается зрительными, галлюцинациями в противоположных половинах полей зрения (цветные круг вспышки «молнии», искры и другие фотомы). Обычно такие фотомы являют аурой (предвестником) эпилептического припадка. При раздражении наружной поверхности затылочной доли (на стыке височной и теменной) зрительные галлюцинации бывают более сложным кадры из кинофильмов, геометрические фигуры, лица; иногда предметы кажутся увеличенными в размерах (макропсия), уменьшенными (микропсия), искаженными (метаморфопсия).
Кроме полей зрения, у больных проверяется цветоощущение с помощью специальных полихроматических и пигментных таблиц. Отсутствие различения цветов (частичная цветовая слепота) называется дальтонизмом. Дальтонизм обычно генетичёской обусловлен и встречается примерно у 8% мужчин, по-видимому, вследствие недоразвития воспринимающих цвет колбочек, основная часть которых в норме сконцентрирована в области желтого пятна. Полная цветовая слепота, кроме врожденной, может возникать и при частичной атрофии зрительных нервов.
Важное значение в неврологической клинике придается исследованию глазно го дна. Офтальмоскопия позволяет выявить неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса), атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеянном склерозе, сифилисе нервной системы и др.) и застойный со сок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).
Медленно прогрессирующие расстройства зрения бывают при сдавлении зрительного нерва или зрительного перекреста опухолью — менингиомой, дермоидной опухолью, глиомой, а также при аневризме внутренней сонной артерии или при атеросклеротическом поражении.
Внезапные или 6ыстропрогрессирующие нарушения зрения одного глаза развиваются при травме головы с переломом костей передней черепной ямки и канала зрительного нерва (сочетается с аносмией), сосудистых поражениях зрительного нерва (ишемия, кровоизлияние), при атеросклерозе со стенозированием внутренней сонной артерии и ее ветвей, гипертонической болезни, височном артериите, повышении внутричерепного давления.
Нередко возникают дисморфопсии, при которых предметы кажутся маленькими (микропсия) или большими (макропсия). Нарушение узнавания цвета (ахроматопсия) встречается при ишемии коры затылочной доли. Видение всех предметов в одном цвете (монохроматопсия) характерно для интоксикации, например, при отравлении наперстянкой все предметы кажутся желтыми, или кровоизлияния в макулярную зону (эритропсия).
Глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары). Движения глазных яблок осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов: глазодвигательными (III), блоковыми (IV) и отводящими (VI).
III пара. Глазодвигательный нерв — п. oculomotorius. В составе глазодвигательного нерва проходят волокна мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра (nucl. nervi oculomotorii). Они располагаются в покрышке ножки мозга под вентральной стенкой среднего мозга (сильвиева водопровода) на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Аксоны этих клеток идут дугообразно вниз, входят в красное ядро и выходят на медиальной поверхности ножки мозга вблизи ее перехода в мост мозга — fossa interpeduncularis. Нерв из задней черепной ямки входит в среднюю через щель между мозжечковым наметом и ножкой мозга и примыкает вначале к верхней, а затем к наружной стенке пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель (вместе с IV, VI и первой ветвью V пары черепных нервов). Глазодвигательный нерв иннервирует следующие поперечно-полосатые мышцы m. levator palpebrae superior — поднимает верхнее веко; m. rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и слегка кнутри; m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнутри; m. rectus inferior — поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри; m. obliquus inferior - поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи.
В сложном крупноклеточном ядре нерва выявляется определенное расположение нейронов, иннервирующих отдельные мышцы глаза: в верхнем отделе находятся клетки к нижней прямой мышце, а затем последовательно к нижней косой, медиальной прямой, верхней прямой и в самом нижнем отделе ядра — к мышце, поднимающей верхнее веко.
Вторая особенность строения ядра заключается в том, что аксоны клеток, которые идут к медиальной прямой мышце, сразу же переходят на противоположную сторону. Таким образом, волокна от правого ядра глазодвигательного нерва идут в составе левого глазодвигательного нерва к левой прямой медиальной мышце глаза и наоборот. Эта анатомическая деталь позволяет в клинике отличить поражение ядра глазодвигательного нерва от поражения корешка этого нерва.
При повреждении нерва парализуются соответствующие мышцы только на своей стороне: возникает опущение верхнего века (птоз); если это веко приподнято, то видно, что глазное яблоко отклонено кнаружи (его перетягивает функционирующая латеральная прямая мышца, иннервируемая VI парой черепных нервов – расходящееся косоглазие (strabismus divergens), отсутствуют произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу, расширение зрачка. Больной ощущает двоение предметов при взгляде двумя глазами (диплопия). Диплопия возникает вследствие того, что при сохранности бинокулярного зрения изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных точках сетчатки, и поэтому в коре больших полушарий одномоментно изображение проецируется на два разных подслоя и предмет воспринимается двойным (по одному в каждом подслое коры зрительной области).
Удваивающиеся изображения расходятся как по горизонтали, так и по вертикали, т. е. располагаются одно над другим или под углом друг к другу.
При разрушении ядра глазодвигательного нерва на стороне очага будут пара лизованы все иннервируемые нервом мышцы, кроме медиальной прямой. Однако на противоположной стороне изолированно выключается только медиальная прямая мышца. Внешне это проявляется расходящимся косоглазием. Двоящиеся предметы воспринимаются как расположенные рядом по горизонтали.
Верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко, получают волокна от обоих (правого и левого) ядер глазодвигательных нервов. Этим, очевидно, объясняется синхронность мигания.
Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер, глазодвигательный нерв имеет еще два мелкоклеточных добавочных ядра (ядра Якубовича-Эдингера — Вестфаля) и непарное заднее центральное ядро (ядро Перлиа).
Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва иннервируют внутреннюю глазную мышцу (гладкую) – m. sphincter pupillae, которая суживает зрачок. Эти парасимпатические волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет. Рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов: в сетчатке глаза — рецепторные нейроны (палочки, колбочки), ганглиозная клетка и нейроны верхних холмиков. Волокна этих нейронов двухолмия подходят к обоим (правому и левому) добавочным ядрам глазодвигательного нерва. Их аксоны в составе глазодвигательного нерва доходят до глазного яблока, где они заканчиваются в ресничном узле (gangl. ciliare) — околоорганном парасим патическом ганглии, от которого волокна поступают к мышце, суживающей зрачок.
При световом раздражении одного глаза ответная реакция в виде сужения зрачка в норме наблюдается как в этом же глазу (прямая реакция зрачка на свет), так и в противоположном (содружественная реакция зрачка на свет). Зрачковые рефлексы функционируют по принципу автоматизма и регулируют поступление количества света на сетчатку глаза. При ярком освещении и сохранности этой рефлекторной дуги зрачок сужается. В темном помещении, наоборот, зрачки расширяются в результате сокращения m. dilatator papillae, которая иннервируется симпатической нервной системой.
При поражении парасимпатических добавочных ядер глазодвигательного нерва развиваются мидриаз (расширение зрачка вследствие паралича циркулярных волокон ресничной мышцы, суживающей зрачок) и снижение реакции зрачка на свет.
Непарное заднее центральное ядро глазодвигательного нерва является также парасимпатическим, его волокна прерываются в gangl. сiliare и подходят к ресничной мышце, которая регулирует конфигурацию хрусталика (изменяет его сферичность), чем обеспечивается аккомода ция. Содружественно с напряжением ресничной мышцы происходит сужение зрачка — реакция зрачка на аккомодацию. При поражении непарного заднего центрального ядра глазодвигательного нерва или волокон его нейронов наступает паралич аккомодации: при этом человек видит предметы с близкого расстояния нерезкими, не может читать (нарушается острота зрения), утачивается реакция зрачка на аккомодацию.
Конвергирование глазных яблок выполняется обеими медиальными прямыми мышцами, однако синхронно происходит и сужение зрачка как результат содружественного возбуждения нейронов добавочных ядер глазодвигательного нерва.
Таким образом, основными симптомами поражения III пары черепных нервов являются: птоз; расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; экзофтальм; мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; паралич аккомодации.
III пара. Глазодвигательный нерв — п. oculomotorius. В составе глазодвигательного нерва проходят волокна мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра (nucl. nervi oculomotorii). Они располагаются в покрышке ножки мозга под вентральной стенкой среднего мозга (сильвиева водопровода) на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Аксоны этих клеток идут дугообразно вниз, входят в красное ядро и выходят на медиальной поверхности ножки мозга вблизи ее перехода в мост мозга — fossa interpeduncularis. Нерв из задней черепной ямки входит в среднюю через щель между мозжечковым наметом и ножкой мозга и примыкает вначале к верхней, а затем к наружной стенке пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель (вместе с IV, VI и первой ветвью V пары черепных нервов). Глазодвигательный нерв иннервирует следующие поперечно-полосатые мышцы m. levator palpebrae superior — поднимает верхнее веко; m. rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и слегка кнутри; m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнутри; m. rectus inferior — поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри; m. obliquus inferior - поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи.
В сложном крупноклеточном ядре нерва выявляется определенное расположение нейронов, иннервирующих отдельные мышцы глаза: в верхнем отделе находятся клетки к нижней прямой мышце, а затем последовательно к нижней косой, медиальной прямой, верхней прямой и в самом нижнем отделе ядра — к мышце, поднимающей верхнее веко.
Вторая особенность строения ядра заключается в том, что аксоны клеток, которые идут к медиальной прямой мышце, сразу же переходят на противоположную сторону. Таким образом, волокна от правого ядра глазодвигательного нерва идут в составе левого глазодвигательного нерва к левой прямой медиальной мышце глаза и наоборот. Эта анатомическая деталь позволяет в клинике отличить поражение ядра глазодвигательного нерва от поражения корешка этого нерва.
При повреждении нерва парализуются соответствующие мышцы только на своей стороне: возникает опущение верхнего века (птоз); если это веко приподнято, то видно, что глазное яблоко отклонено кнаружи (его перетягивает функционирующая латеральная прямая мышца, иннервируемая VI парой черепных нервов – расходящееся косоглазие (strabismus divergens), отсутствуют произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу, расширение зрачка. Больной ощущает двоение предметов при взгляде двумя глазами (диплопия). Диплопия возникает вследствие того, что при сохранности бинокулярного зрения изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных точках сетчатки, и поэтому в коре больших полушарий одномоментно изображение проецируется на два разных подслоя и предмет воспринимается двойным (по одному в каждом подслое коры зрительной области).
Удваивающиеся изображения расходятся как по горизонтали, так и по вертикали, т. е. располагаются одно над другим или под углом друг к другу.
При разрушении ядра глазодвигательного нерва на стороне очага будут пара лизованы все иннервируемые нервом мышцы, кроме медиальной прямой. Однако на противоположной стороне изолированно выключается только медиальная прямая мышца. Внешне это проявляется расходящимся косоглазием. Двоящиеся предметы воспринимаются как расположенные рядом по горизонтали.
Верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко, получают волокна от обоих (правого и левого) ядер глазодвигательных нервов. Этим, очевидно, объясняется синхронность мигания.
Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер, глазодвигательный нерв имеет еще два мелкоклеточных добавочных ядра (ядра Якубовича-Эдингера — Вестфаля) и непарное заднее центральное ядро (ядро Перлиа).
Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва иннервируют внутреннюю глазную мышцу (гладкую) – m. sphincter pupillae, которая суживает зрачок. Эти парасимпатические волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет. Рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов: в сетчатке глаза — рецепторные нейроны (палочки, колбочки), ганглиозная клетка и нейроны верхних холмиков. Волокна этих нейронов двухолмия подходят к обоим (правому и левому) добавочным ядрам глазодвигательного нерва. Их аксоны в составе глазодвигательного нерва доходят до глазного яблока, где они заканчиваются в ресничном узле (gangl. ciliare) — околоорганном парасим патическом ганглии, от которого волокна поступают к мышце, суживающей зрачок.
При световом раздражении одного глаза ответная реакция в виде сужения зрачка в норме наблюдается как в этом же глазу (прямая реакция зрачка на свет), так и в противоположном (содружественная реакция зрачка на свет). Зрачковые рефлексы функционируют по принципу автоматизма и регулируют поступление количества света на сетчатку глаза. При ярком освещении и сохранности этой рефлекторной дуги зрачок сужается. В темном помещении, наоборот, зрачки расширяются в результате сокращения m. dilatator papillae, которая иннервируется симпатической нервной системой.
При поражении парасимпатических добавочных ядер глазодвигательного нерва развиваются мидриаз (расширение зрачка вследствие паралича циркулярных волокон ресничной мышцы, суживающей зрачок) и снижение реакции зрачка на свет.
Непарное заднее центральное ядро глазодвигательного нерва является также парасимпатическим, его волокна прерываются в gangl. сiliare и подходят к ресничной мышце, которая регулирует конфигурацию хрусталика (изменяет его сферичность), чем обеспечивается аккомода ция. Содружественно с напряжением ресничной мышцы происходит сужение зрачка — реакция зрачка на аккомодацию. При поражении непарного заднего центрального ядра глазодвигательного нерва или волокон его нейронов наступает паралич аккомодации: при этом человек видит предметы с близкого расстояния нерезкими, не может читать (нарушается острота зрения), утачивается реакция зрачка на аккомодацию.
Конвергирование глазных яблок выполняется обеими медиальными прямыми мышцами, однако синхронно происходит и сужение зрачка как результат содружественного возбуждения нейронов добавочных ядер глазодвигательного нерва.
Таким образом, основными симптомами поражения III пары черепных нервов являются: птоз; расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; экзофтальм; мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; паралич аккомодации.
Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного: при этом обращается внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глазных яблок в глазнице (западание — эндофтальм или выстояние — экзофтальм), наличие косоглазия. Затем проверяются зрачковые реакции и движения глазных яблок в разные стороны.
Глазная щель может быть сужена в различной степени и даже полностью закрыта за счет опущения верхнего века при парезе или параличе глазодвигательного нерва. Опущение верхнего века называется птозом. Сужение глазной щели наступает и при нарушении симпатической иннервации глаза, однако в таких случаях оно не достигает выраженных степеней и поднимание верхнего века по заданию сохраняется; симпатический парез обычно сопровождается эндофтальмом легкой степени.
Расширение глазной щели и экзофтальм возможны при раздражении симпатического нерва (например, при тиреотоксикозе). Глазная щель также расширяется вследствие пареза круговой мышцы глаза (VII пара), который обычно сочетается с другими признаками периферического поражения лицевого нерва и экзофтальмом не сопровождается.
Зрачок в норме круглый, с ровными краями. Поражения глазодвигательного нерва и заболевания радужной оболочки могут вызвать деформацию зрачка; края его становятся неровными, зазубренными, очертания — неправильно-овальными, эллипсовидными.
|Диаметр зрачков подвержен значительным изменениям в зависимости от степени освещения глаз. При равномерном освещении, что является обязательным условием для исследования, диаметр зрачков у здоровых одинаков с обеих сторон. Расширение зрачка (мидриаз) возникает при поражении глазодвигательного нерва или в результате раздражения симпатического нерва. Нарушение симпатической иннервации глаза и раздражение глазодвигательного нерва влечет за собой сужение зрачка (миоз). Неравномерность ширины зрачков называется анизокорией. Она лучше выявляется при слабом освещении.
Сужение зрачка вследствие нарушен симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели (синдром Бернара — Xopнера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели (син дром Пурфюр дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляет реакция его на свет и конвергенцию с аккомодацией, могут быть и другие симтомы поражения III пары.
Реакцию зрачков на конвергенци: аккомодацией проверяют одновременк ш обоих глазах. Больной должен смотреть вдаль или на потолок, затем приближающийся по средней линии: переносице палец обследующего или молоточек; в это время глазные яблок конвергируют, происходит аккомодация; хрусталика, а зрачки сужаются. В момент дивергенции зрачки вновь расширяются.
В норме зрачки живо реагируют на конвергенцию с аккомодацией, ослаблении или отсутствии прямой дружественной реакции зрачка на поражается глазодвигательный нерв, нарушена прямая реакция на свет, а содружественная этого же глазного сохраняется, поражена афферентая часть рефлекторной дуги (n. opticus).
При отсутствии реакции зрачков на сохранности их реакции на конвер-ю и аккомодацию говорят синдроме Робертсона.
Глазодвигальный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глазное яблоко кнутри, квурху и, частично, книзу. Поражения нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) — возникает расходящееся косоглазие, которое усиливается при взгляде в сторону парализованной мышцы.
Самый частый симптом нарушения функций поперечнополосатых мышц глазного яблока — диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной, в косых направлениях) возникает диплопия; при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается — при взгляде вдаль или вблизи. Так, например, при легком парезе левого отводящего нерва больной отмечает, что диплопия появляется только при взгляде влево, а предметы располагаются рядом (в горизонтальной плоскости). Еще отчетливее выявляется диплопия, когда больного просят следить взглядом за перемещаемым в разных направлениях светящимся предметом (зажженной спичкой, свечой); при этом один глаз прикрывают цветным стеклом.
Проверяя движения глазных яблок в разные стороны, можно выявить также нистагм, возникающий в результате поражения различных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. В ходе исследования движений глазных яблок можно обнаружить парез или паралич взора.
При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная оф тальмоплегия, при параличе только наружных мышц — наружная офтальмоплегия, при выключении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|