АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. (хронический полиартрит, хронический воспалительный суставной ревматизм)

Прочитайте:
  1. A. ревматоидты артритте
  2. B. ревматоидты артрит
  3. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  4. IV. Ювенильный ревматоидный артрит
  5. XVI. ТЕМА: АРТРИТЫ И АРТРОЗы.
  6. Анализ и интерпретация рентгенологического исследования при остеоартрите
  7. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
  8. Аномалии конституции у детей: лимфатико-гипопластическая и нервно-артритическая. Возрастные проявления. Диагностика и принципы ведения.
  9. Аномалії конституції. Лімфатико-гіпопластичний і нервово-артритичний діатез. Етіологія. Клінічні прояви. Лікування. Профілактика. Догляд.
  10. Артрит, ревматизм

(хронический полиартрит, хронический воспалительный суставной ревматизм)

Ревматоидный артрит – хроническое прогредиентное системное за­болевание, которое клинически манифестирует в синовиальных оболоч­ках суставов и околосуставной ткани и при котором находят характер­ные, но неспецифические изменения в суставах. В 80% случаев опреде­ляются серологически характерные для ревматического заболевания иммунные тела (ревматоидный фактор).

Симптоматика.Начало болезни медленное, с утренней скованностью и болезненностью некоторых суставов и мышц. Обычно суставы поража­ются симметрично, а отёчность и чувствительность к давлению чаше всего наблюдаются в суставах пальцев кистей, рук, коленях, суставах стоп. Суставные и мышечные боли сильнее выражены после периода покоя и облегчаются после того, как больной какое-то время двигается. Приме­чательно, что сами больные обычно не оценивают серьёзно свои ощуще­ния и ограничения, долгое время их деятельность остаётся активной, несмотря на ограничение движений.

Эпидемиология.Частота ревматоидных артритов среди населения, по данным исследований, проведённых в разных странах, колеблется от 0,3 до 3%. Распространённость их увеличивается с возрастом, чаще заболе­вают люди среднего и пожилого возраста. Преобладают женщины; соот­ношение полов колеблется от 1,2:1 среди индейцев хайда до 7.8:1 среди населения Питтсбурга (в среднем 3:1).

Ревматоидный артрит распространён среди представителей всех рас и во всех странах, однако у японцев и эскимосов встречается несколько реже, у негров в США – несколько чаще. Болезнь поражает городское население больше, чем сельское. Люди при изменении социального ста­туса выше или ниже среднего уровня болеют ревматоидным артритом чаще, но представители низших социальных слоев всё же болеют не­сколько чаще.

Психофизиология.Психофизиологические экспериментальные ис­следования касаются влияния эмоциональных факторов на моторику. Экспериментальные исследования показали, что при хроническом сус­тавном ревматизме отмечается повышенный мышечный тонус при раз­дражениях и отягощающих ситуациях по сравнению с показателями в контрольной группе. Очевидно, что больной суставным ревматизмом переносит свои конфликты преимущественно на мышечные реакции.

У больных ревматоидным артритом обнаруживаются различные психические раздра­жители, что определяется в ходе интервью по поводу конфликта, во время психоанали­тических сеансов или при применении психологических тестов. Одновременно регистриру­ются электрические потенциалы действия больных или здоровых мыши. На миограмме можно видеть, что сила потенциалов действия в основном пропорциональна мышечному напряже­нию. Показано, что агрессивные чувства и конфликты у больных ревматоидным артритом приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в поражённой области и в мышцах вокруг больных суставов. Мышечное напряже­ние сохраняется дольше, чем действует раздражитель.

Результаты исследований подтверждают психосоматические гипоте­зы. Но их следует оценивать и критически, поскольку повышенное мы­шечное напряжение в области больного сустава можно рассматривать как следствие заболевания сустава. Нельзя отрицать и наличие порочно­го круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Эмоционально повышенный мышечный тонус скелетных мышц или мышц туловища обусловливает повышенную сенсомоторную возбуди­мость [A. Slruppler, 1975]. Такова соматопсихосоматическая специфика реакции в виде порочного круга. При этом всегда возможно, что пораже­ние сустава, микротравмы и аутоагрессивный, т.е. иммунный, ответ могут оказывать усиливающее действие (первично или вторично) на ситуа­ционно и психологически обусловленное повышение мышечного тону­са. Результаты иммунологических исследований при хроническом полиартрите свидетельствует в пользу психосоматического аспекта. Ин­фильтрация синовиальной ткани с локальным образованием иммуно­глобулинов и ревматоидных факторов и наличие последних в синови­альной жидкости указывают на нарушение иммунной системы. Для пси­хосоматической трактовки важно, что сохраняются центральные нервные влияния, а в экспериментах на животных гипоталамическая стимуляция может изменять ревматоидные факторы и центрально подавлять гумораль­ные и целлюлярные иммунные реакции. Следовательно, кроме психосома­тических, имеются процессы, влияющие на мышечную активность через центральную нервную систему, воздействующие на иммунную защиту.



Ситуации, вызывающие развитие болезни.Исследователи отмечают, что эмоционально напряжённые события оказывают влияние на хроничес­кий суставной ревматизм. Так, часто находят ограничения двигательной активности вследствие внешних воздействий (несчастные случаи, хирур­гические вмешательства, состояния истощения, интеркуррентные инфек­ции). Психические нагрузки включают прежде всего кризис в межлич­ностных отношениях, смерть и утрату близких людей, проблемы личного авторитета и брака. В целом каждое возможное психическое влияние может способствовать развитию ревматоидного артрита. Что же касается вопроса о значении отягощённости для отдельного больного в его ны­нешней жизненной ситуации и с какой внутренней конфликтной ситуа­цией она совпадает, то при этом обычно описывают два основных вида этого значения: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенси-рованные до этого формы защиты.

Психодинамика.Английские авторы описывают относительно единую психодинамическую констелляцию, которая наилучшим образом прояв­ляется у женщин. В понимании Erikson (1961) фаза приобретения авто­номии посредством моторной деятельности или получения инициативы не достигается без чувства вины. При этом рано возникает агрессив­ность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью, и таким образом компенсируются фрустрации детской жизни, прежде всего кон­фликты эдиповой фазы. Тенденции ревматиков выражать вытесненные агрессивные устремления через скелетную мускулатуру проявляются также в сновидениях больных ревматоидным артритом.

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы проте­кает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благо­творительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные прояв­ления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материн­ские влияния, имея таких же властных матерей (см. ниже).

Психосоматика хронического полиартрита.Если в 50-х и 60-х годах XX века ещё описывали специфическую структуру личности – «ревма­тическую личность» – и пытались выявить специфичность конфликтов, то сегодня на первый план выходят не столько генетические, сколько системно-теоретические связи и описанный уже соматопсихосоматичес-кий порочный круг. Наблюдаются нарастающие самоограничения в жиз­ненных отношениях, в собственном «Я», в собственном теле и в комму­никативной сфере, в том числе в социальном поведении. Подчёркива­лась роль первичной детской моторики, торможение которой рассматривается на сегодня не более чем защитное. Вероятно, этой пер­вичной активности придавалось слишком большое значение. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, на­чиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. Нельзя иг­норировать также обусловленное болезнью развитие личности при выра­женной её хронизации и медленной прогредиентности, угрожающую инвалидность и ухудшающееся взаимопонимание, а также вытекающие из этого изоляцию и офаничение интересов узкой областью обыденных жизненных потребностей. В отношении социального положения наблю­дения показывают, что из 307 больных с хроническим полиартритом через 9 лет 50% были полностью работоспособны [Raspe], другие иссле­дователи приводят ещё более высокий показатель – до 75%.

Структура личности.В целом можно говорить об отсутствии в ней или неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жёсткости. Обычно тен­денция к мягкости подавляется усилением моторной напряжённости, мы­шечными действиями, у женщин – «мужским протестом». Путём напряже­ния и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господ­ству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и силовых видов спорта, тенденция к подавлению спон­танного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика при­менима в первую очередь к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают кон­трастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

A. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внеш­ней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех аг­рессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к деп­рессивным расстройствам настроения.

B. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.).

Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не при­способлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере аг­рессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, гиперком­пенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессив­но-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются сво­еобразная терпимость, смирение с судьбой, оживлённость, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззре­ниям имеет двойственное толкование: J. Cremerius (1968) говорит о «злой покорности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от боль­ного. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла (тест-опросник с 200 вопросами, которые охватывают 16 факторов личности) обнаружива­ются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного «сверх-Я», т.е. больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнару­живается мало толкований двигательных актов по сравнению с конт­рольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реак­цию, т.е. обусловленную имеющейся ограниченностью движений.

Развитие личности под влиянием болезни.Непредубеждённому наблю­дателю бросаются в глаза постоянно встречающиеся у больных ревмато­идным артритом общие признаки, к которым относятся как первичные свойства характера, так и зависящие от болезни проявления. Впечатляет своеобразное, труднообъяснимое неизменное терпение этих больных. Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудрённые опытом пациенты, с которыми бывает мало хлопот, хотя именно у по­добных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно депрессивны, хотя судьба ограничивает возможности их деятельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние или злость. Их терпеливость и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, кото­рая происходит в их судьбе.

Если сопоставить, насколько это вообще возможно, состояние этих и других больных, страдающих нарушениями движений или больных с ампутированными конечностями, то состояние больных полиартритом примечательно. Как часты у больных с ампутациями расстройства на­строения, как агрессивны бывают парализованные! При хронических заболеваниях суставов этого практически не бывает; больные обычно терпеливы, уступчивы, доступны, непритязательны, скромны. В целом им присуще стремление оставаться неприметными. Н. Plbgge (1953) в течение 6 лет наблюдая эти особенности поведения у 36 из 38 полноцен­но обследованных больных с первичным хроническим полиартритом.

До болезни это были люди тихие, незаметные, в основном активные, деятельные и неутомимые, которые берутся за всё и упорно трудятся. Никакая работа для них не в тягость, они объединяют семью, решитель­но преодолевают все встречающиеся препятствия. Особенно бросается в глаза их альтруистическое поведение, которое в сочетании с их энергией и активностью делает их превосходными матерями или неутомимыми воспитателями.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность, по Н. Plugge, – это результат того, что эти больные не в полном мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть её последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими руками выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки для них не исключаются из схемы тела; они их не щадят, не изолируют, а вос­принимают как хотя и редуцированные и «заторможенные», но вполне пригодные для употребления органы и используют их соответствующим образом. Их мир самовосприятия проявляет определённую ограничен­ность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуциро­ванно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состоя­ние своих частей тела. Скромность является своеобразным способом бег­ства от правды.

Н. Pltigge сопоставил этот феноменологический аспект с преморбид-ной личностью. Как и большинство других исследователей, он нашёл, что бульшая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы и безвоз­мездно, без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетре­бовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и для болез­ни – это господствующий на протяжении всей жизни больного полиарт­ритом процесс самосокрытия, редукция восприятия самого себя. Сегод­ня эти ограничения способности воспринять собственные чувства и ис­пользовать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хроническим полиарт­ритом обнаруживают эти признаки.

Имеются указания на то, что под обобщающим диагнозом: хроничес­кий полиартрит скрываются гетерогенные, в том числе и психосомати­чески разные формы. Так, Vollhardt и соавт. (1982) среди 68 амбулатор­ных больных артритами с помощью психометрических тестов выделили 3 подгруппы, которые различались прежде всего по переработке дина­мики агрессии. Подгруппа с серопозитивными ревматоидными фактора­ми психопатологически характеризовалась как совершенно «нормальная» и гомогенная, а серонегативная и смешанная подгруппы (с неревмати­ческим артритом) обнаруживали выраженные особенности (подгруппы сопоставлялись по возрасту, полу, социальному положению больных, длительности болезни и соматическим нарушениям). Наблюдения пока­зали, что психометрически определяемые особенности при хроническом ревматизме нельзя оценивать лишь как вторичные, возникающие в ре­зультате болезни. При этом должен оставаться открытым вопрос, на­сколько правильно определяется психометрическая «нормальность» се-ропозитивной подгруппы, истинное ли это положение дел или за ним скрывается, как это предполагают и указанные выше авторы, защита и стремление отвергнуть эмоционально насыщенные агрессивные тенден­ции (например, в смысле алекситимии).

Эффективность психотерапевтических мероприятий при ревматоид­ном артрите изучена мало. Первые сообщения кажутся обнадёживающи­ми [Lindberg и Lindberg, 1988].


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)