АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные механизмы гемостаза

Под термином «гемостаз» понимают комплекс физиологических и биохимических реакций, направленных на остановку кровотече­ния. Задачами системы гемостаза являются: сохранение жидкого достояния циркулирующей крови, регуляция транскапиллярного Обмена, проницаемости сосудистой стенки, а также влияние на течениее репаративных процессов.

Различают три основных взаимодействующих компонента гемостаза: стенка кровеносных сосудов, форменные элементы крови и плазменные ферментные системы (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и др.). Пусковым моментом гемостаза является повреждение сосудистой стенки (механическая травма, гуморальный агент, комплекс антиген-антитело, атеросклероз, васкулиты и т. д.). Повреждающий агент вызывает в сосудах целый ряд

процессов, среди которых выделяют первичный (сосудистый и тромбоцитарный) гемостаз и вторичный (процесс свертывания крови).

Первичный гемостаз обусловлен сужением сосудов и механической закупоркой их агрегатами тромбоцитов и представлен тремя основными этапами:

1) адгезия тромбоцитов;

2) агрегация тромбоцитов;

3) высвобождение гранул.

Ведущая роль в осуществлении первичного гемостаза в микрососудах принадлежит тромбоцитам. Они прилипают к поврежденному участку сосудистой стенки, что является начальным этапом фор-мирования тромбоцитарной пробки. В процессе адгезии (прилипания) происходит взаимодействие тромбоцитарных гликопротеинов с коллагеном и микрофибриллами эндотелия в присутствии факто­ра Виллебранда. Фактор Виллебранда секретируется клетками эндотелия сосудов и способствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Поврежденные клетки эндотелия высвобождают также АТФ, АДФ и сосудосуживающие вещества — серотонин и катехоламины. В результате действия сосудосуживающих веществ просвет поврежденных сосудов уменьшается и перекрывается тромбоцитами, прилипшими к коллагеновым волокнам.

Выделившийся АДФ вызывает агрегацию — склеивание тромбоцитов между собой с образованием агрегатов. Агрегация протекает в две стадии. Первая — обратимая, при которой агрегаты могут распадаться (дезагрегация). Вторая стадия — необратимая, обусловлена освобождением простагландинов, в частности мощного агрегирующего агента тромбоксана А_а. Тромбоксан угнетает аденилатциклазу и снижает содержание в тромбоцитах цАМФ, что повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию. Наряду с тромбоксаном к числу стимуляторов агрегации тромбоцитов относится также коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е₂. Прямо противопо­ложную роль играет простациклин (ПГ1₂). Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Механизм действия простациклина заключается в том, что он стимулирует аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов. От взаимодействия простациклина и тромбоксана зависит, произойдут адгезия тромбоцитов к стенке сосудов и их агрегация или нет.

В процессе агрегации тромбоциты секретируют содержимое своих гранул в плазму. Высвобождение тромбоцитарных факторов играет важную роль в процессе остановки кровотечения. Выход адре­налина, норадреналина, серотонина, АДФ, кальция не только усиливает агрегацию, но и способствует вторичному спазму кровеносных сосудов. Одновременно с активацией тромбоцитов происходит запуск каскада коагуляционных факторов, способствующих процессам ферментативного свертывания крови, протекающих в форме последовательных фаз (вторичный гемостаз),

В процесс коагуляции вовлекается более 20 различных белков. Факторы свертывания по международной номенклатуре обозначаются римскими цифрами.

I фибриноген — представляет собой белок, переход которого из жидкой фазы в твердую — фибрин, составляет сущность свертывания; II фактор — протромбин неактивный фермент, который, превра­щаясь В тромбин — активный фермент, способствует переходу фибриногена в фибрин;

III фактор — тромбопластин — фосфолипопротеин, служит матрицей для реакций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму;

IV фактор— ионизированный кальций. Он является участником всех процессов активации ферментов;

V фактор — А; глобулин (проакцелерин) стимулирует активацию II;

VII фактор — проконвертин (сходен или идентичен с VI фактом)активирует Ф X;

VIII фактор — антигемофильный глобулин А, стимулирует активацию Ф X;

IX фактор — антигемофильный глобулин В, стимулирует Ф X;

X фактор — фактор Стюарта—Прауэра, переводит фактор II в;

XI фактор — является неактивным предшественником плазменного тромбопластина, активирует Ф IX;

XII фактор — Хагемана, активатор фактора XI;

XIII фактор-стабилизатор' фибрина.

Первая фаза коагуляции — наиболее сложная и продолжительная, представляет собой комплекс реакций, приводящих к активации фактора X. Различают два пути активации свертывания крови: внешний и внутренний. Внешний путь требует участия липопротеинов, выделяемых из поврежденных тканей (тканевый фактор), фактора VII и ионов кальция, между которыми образуется комплекс, превращающий фактор X в Х_в.

В процессе внутренней или контактной фазы коагуляции три белка плазмы, а именно фактор Хагемана (фактор XII), высокомолекулярный кининоген и прекалликреин образуют комплекс с кол­лагеном сосудистой стенки. Фактор ХП_а активирует фактор XI. В свою очередь фактор Х1_а активирует фактор IX, превращая его в активную форму 1Х_а. Фактор 1Х_а превращает фактор X в Х_а, в при­сутствии фактора VIII. Единый путь начинается фактора X.

Во второй фазе свертывания под влиянием фактора X в присут­ствии фактора V, ионов Са^Е+ ж фосфолипидов происходит превращение протромбина в тромбин.

В третьей фазе под действием тромбина растворенный в плазме фибриноген превращается в фибрин. Молекулы фибрин-моном ера, взаимодействуя друг с другом в присутствии ионов Са²⁺ и XIII фактора плазмы, образуют нерастворимый сгусток фибрина.

Неотъемлемой частью системы гемостаза является фибринолиз, который всегда сопутствует процессу свертывания крови и активи­руется теми же факторами. В крови циркулирует неактивная форма— плазминоген (профибринолизин), который под влиянием ак­тиваторов плазминогена превращается в активную протеиназу — плазмин (фибринолизин). Плазмин осуществляет процесс расщеп­ления фибрина.

Помимо фибриолитической системы свертыванию крови противодействуют физиологические антикоагулянты. Среди них наиболее важен антитромбин III — универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания.

Антитромбин III является основным плазменным кофактором гепарина. Комплекс гепарин — антитромбин Ш инактивирует тромбин, что нарушает превращение фибриногена в фибрин, а также угнетает факторы, активирующие переход Протромбина в тромбин. К естественным антикоагулянтам относится витамин-К-зависимый антикоагулянт, получивший название протеин С. Это соединение тормозит превращение протромбина в тромбин и значительно усиливает фибринолиз.

К патологическим антикоагулянтам относятся антикоагулянты, которые отсутствуют в крови в нормальных условиях, но могут появляться при различных иммунных нарушениях. К ним относятся антитела к факторам свертывания (чаще всего VIII и V факторам) и иммунные комплексы — волчаночный антикоагулянт, антитромбин V. Многие свертывающие и противосвертывающие факторы образуются в печени, при этом факторы II, VII, IX, X, протеины С и требуют для своего синтеза витамина К. В то же время фибриноген, фактор V, ингибиторы протеиназ продуцируются в печени независимо от витамина К.

Нарушения гемостаза возникают при многих патологических состояниях и проявляются либо повышением свертываемости кро­ви и подавлением фибринолиза, ведущими к тромбо образованию, либо понижением свертываемости крови и усилением фибриноли­за, вызывающим геморрагический синдром.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав