АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ

При повреждении внутренней сонной артерии на про­тяжении (А) встает необходимость в ее протезирова­нии. Для этого лучше всего использовать большую подкожную вену бедра, которая должна быть обнаже­на в обязательном порядке еще до ревизии сонной ар­терии или в момент доступа к ней, независимо от предполагаемого варианта реконструкции. После пе­режатия сонных артерий определяют ретроградное давление во внутренней сонной артерии. Если оно выше 35 мм рт. ст., то можно выполнить протезирова­ние артерии без применения внутреннего шунта. Ес­ли же давление ниже, то необходимо применить шунт. Для этого отмеряют аутовену необходимой дли­ны, нанизывают ее на стандартный пластиковый шунт. Затем шунт проводят в дистальный и прокси­мальный концы внутренней сонной артерии на 1,5-2 см дистальнее турникетов (Б). Турникеты зажи­мают и пускают кровь по шунту

31.14

Сначала формируют анастомоз между веной и дис-тальным концом артерии, затем проксимальным. Ис­пользуют непрерывный обвивной шов полипропиле­новой нитью 5/0. Когда останется наложить несколь­ко стежков на проксимальном анастомозе, шунт удаляют через анастомоз, который герметизируют.

При травме внутренней сонной артерии высоко в 1-й зоне для лучшей экспозиции артерии пересекают двубрюшную мышцу, отводят подъязычный нерв, в случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть вперед и даже резецируют шиловидный отросток. При травме наружной сонной артерии и/ил и ее ветвей операция заключается в лигировании сосудов.

При повреждении внутренней сонной артерии в 3-й зоне, а также травме брахиоцефалъного ствола необходимо вы­полнить полную или частичную срединную стерното-мию. Полная продольная срединная стернотомия пред­почтительнее ввиду ее быстрого выполнения, что име­ет немаловажное значение в случае травмы этой жизненно опасной локализации. Кровоточащую на­ружную рану следует прижать пальцем или тупфером, если нет тампонады сердца. При тампонаде это проти­вопоказано! Производят типичную стернотомию (см. 19.9-19.13). При разведении краев грудины отсосом эвакуируют жидкую кровь, сгустки убирают рукой. Ис­точник кровотечения прижимают пальцем. Мобилизу­ют артерию или аорту ниже и выше ранения для воз­можного пережатия сосудов или отжатия аорты.

31.15

При линейном ранении устья брахиоцефального ствола отжимают аорту пристеночно с захватом устья, пере­жимают дистальный отдел артерии и ушивают ее ра­ну. При пересечении артерий в этой зоне накладыва­ют анастомоз «конец в конец» после «освежения» кра­ев раны. В случае тяжелой травмы сосудов на расстоянии выполняют их протезирование. При этом для наложения проксимального анастомоза с аортой используют ее восходящий отдел (см. 4.2-4.9). Следует заметить, что не всегда удается отжать аорту в области устьев ветвей ее дуги. При этом варианте травмы устье можно ушить, выполнив затем протези­рование артерии из восходящей части аорты.

31.16

При ушивании устьев артерий или отверстия в ду­ге аорты можно использовать следующий прием. Прижав дефект пальцем, прошивают аорту отдель­ными П-образными швами полипропиленовой ни­тью 2/0 с большой иглой под пальцем, не снимая его.

В качестве протеза для общей сонной артерии можно использовать проксимальный отдел большой подкожной вены бедра, а для брахиоцефального ствола — либо сконструированный из аутовены про­тез (см. 31.5), либо протез из политетрафторэтилена (PTFE), например протезы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США). Внутренний шунт при этих трав­мах не используется. Протез после выполнения анас­томоза с аортой проводят под безымянной веной и анастомозируют с концом пересеченной артерии. Синтетический протез и места анастомозов следует обязательно закрыть клетчаткой и тканями вилочко-вой железы. После промывания раны антисептиком через нижний угол раны устанавливают дренаж в средостение на всю его длину. Дренаж должен быть со множеством боковых отверстий. При вскрытии полости перикарда его также дренируют через ниж­нюю его часть.

О)

Л

о

та

Т

31.17

При наличии у больного раны в проекции подклю­чичной артерии осуществляют надключичный доступ к артерии. Разрез от яремной ямки параллельно клю­чице длиной 10 см доводят до грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, которую пересекают в 1 см от ключицы. Также пересекают переднюю лестничную мышцу, отводя медиально идущий вдоль нее диафраг-мальный нерв, после чего обнажается передняя стен­ка подключичной артерии. Артерию берут на дер­жалку, которой подтягивают ее для лучшей экспози­ции места ранения. Коллатерали перевязывают (за исключением позвоночной артерии!). Пережимают артерию дистальнее ранения и ушивают дефект. При обширном ранении артерии производят ее протези­рование аутовеной. Если имеется ранение подключич­ной или внутренней яремной вены, то раны вен ушивают либо перевязывают вены.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 753 | Нарушение авторских прав