АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранение артерий конечностей

/7/ш ранении первого отдела подмышечной артерии сразу под ключицей для остановки кровотечения не­обходимо пережать подключичную артерию. Разрез кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересека­ют латеральную (ключичную) порцию мышцы и ле­жащую под ней переднюю лестничную мышцу, пред­варительно отодвинув кнутри лежащий на ее по­верхности диафрагмальный нерв (см. 31.17). Подключичную артерию пережимают в дистальном отделе у ключицы. Разрез через рану ниже ключицы доводят до большой грудной мышцы. Часть ее отсе­кают около ключицы, далее разволокняют вдоль во­локон кнаружи в проекции подмышечной артерии. Найдя дефект артерии, ее пережимают дистальнее и производят закрытие дефекта одним из способов (см.31.2,31.4).

31.19

При ранении подмышечной артерии под малой грудной мышцей, т.е. при входном раневом отверстии на 3-6 см ниже ключицы, выполняют только подключичный доступ с разволокнением большой грудной и пересе­чением малой грудной мышц. Как раз под малой груд­ной мышцей и находится сосудисто-нервный пучок с артерией. После пережатия проксимального и дис-тального отделов артерии закрывают дефект в ней.

Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении осуществляют через продольный доступ к ней по ме­диальному краю двуглавой мышцы плеча.

О)

jq о

31.19

зажим. Убирают палец с кровоточащей раны и осуще­ствляют доступ к бедренной артерии ниже пупарто­вой связки (см. 8.2-8.7). Дефект артерии закрывают любым подходящим способом (см. 31.2, 31.4), либо протезируют большой подкожной веной с включени­ем в кровоток как поверхностной бедренной арте­рии, так и глубокой артерии бедра. При наличии у больного пульсирующей гематомы или ложной анев­ризмы в этой зоне тактика хирурга такая же, как при ранении с обязательным пережатием наружной под­вздошной артерии. После выключения аневризмы из кровотока стенку ее вскрывают продольно, эваку­ируют сгустки крови, а дефект артерии ушивают, ли­бо производят боковую пластику аутовеной. Если об­наруживают артериовенозное соустье, то его ушива­ют либо изнутри артерии, либо вены, что проще (см. 15.38). При сопутствующем повреждении бедренной вены с целью полной хирургической реабилитации больного необходимо стараться восстановить веноз­ный отток. Для этого применяют либо ушивание де­фекта вены, либо боковую аутовенозную пластику, либо протезирование с использованием созданного из двух вен протеза (см. 31.5).

При ранении подколенной артерии применяют расши­ренный кверху медиальный доступ (см. 10.17-10.21). Кожу рассекают по ходу большой подкожной вены. В верхней части голени рассекают фасцию ниже боль-шеберцовой кости и отводят икроножную мышцу кза­ди. Ближе к коленному суставу пересекают сухожилия полумембранозной и полусухожильной мышц и при необходимости медиальную головку икроножной мышцы. Открываемый доступ к сосудисто-нервному пучку достаточен для реконструкции поврежденных артерии и вены.

О)

Л

о

31.21

При обширном повреждении тканей на протяжении с травмой сосудов и критических сроках ишемии конечнос­ти (более 4 ч) перед выполнением основного этапа опе­рации необходимо применить временное шунтирова­ние артерии и вены после тромбэктомии из них (при необходимости). Для этого в верхней и нижней частях раны мобилизуют артерию и вену и, либо через боко­вые надрезы, либо в их концы, вводят специальные или обычные силиконовые трубки (предварительно замо­ченные в растворе гепарина 5000 ЕД на 0,5 л изотониче­ского раствора хлорида натрия), которые закрепляют в сосудах турникетами. После этого сосудистый хирург осуществляет забор большой подкожной вены с одно­именной или противоположной конечности, а травма­толог производит репозицию и фиксацию костных от­ломков. Далее сосудистый хирург протезирует вену, а за­тем артерию, восстанавливая кровообращение в конечности. Аутовенозные трансплантаты можно про­водить через рану, особенно при протезировании вены.

31.22

Однако при протезировании (шунтировании) артерии венозный трансплантат все же лучше провести в обход раны.

О)

л

о

го

т

31.2

После восстановления магистрального кровотока в конечности необходимо провести ревизию ее дис-тальных отделов для решения вопроса о фасциото-мии. Если ткани голени отечные, она напряжена, прослеживается субфасциальная гематома и после травмы прошло более 4 ч, имеются все показания к выполнению фасциотомии.

31.23

Для этого в верхней трети голени на 4-5 см ниже мыщелка малоберцовой кости (малоберцовый нерв!) выполняют продольный разрез длиной 5 см с рассе­чением глубокой фасции, покрывающую малоберцо-

вые мышцы (А). Далее разрез только фасции прово­дят вертикально вниз с помощью длинных ножниц (Б), заканчивая его в 10 см от голеностопного суста­ва. Второй разрез кожи и фасции делают медиальнее первого, отступя 1 см от гребня болыпеберцовой кос­ти, а подкожную фасциотомию выполняют над пе­редней большеберцовой мышцей (А). Декомпрессию задней группы мышц выполняют разрезом фасции по заднемедиальнои поверхности голени кнутри от малой подкожной вены бедра и икроножного нерва (В). Под кожу вдоль фасциальных разрезов помеща­ют резиновые выпускники. На раны накладывают стерильные салфетки. Конечности не бинтуют!

»>w*

w

О)

Л

о

т

31.23

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1163 | Нарушение авторских прав