АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Ранение артерий конечностей
/7/ш ранении первого отдела подмышечной артерии сразу под ключицей для остановки кровотечения необходимо пережать подключичную артерию. Разрез кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают латеральную (ключичную) порцию мышцы и лежащую под ней переднюю лестничную мышцу, предварительно отодвинув кнутри лежащий на ее поверхности диафрагмальный нерв (см. 31.17). Подключичную артерию пережимают в дистальном отделе у ключицы. Разрез через рану ниже ключицы доводят до большой грудной мышцы. Часть ее отсекают около ключицы, далее разволокняют вдоль волокон кнаружи в проекции подмышечной артерии. Найдя дефект артерии, ее пережимают дистальнее и производят закрытие дефекта одним из способов (см.31.2,31.4).
31.19
При ранении подмышечной артерии под малой грудной мышцей, т.е. при входном раневом отверстии на 3-6 см ниже ключицы, выполняют только подключичный доступ с разволокнением большой грудной и пересечением малой грудной мышц. Как раз под малой грудной мышцей и находится сосудисто-нервный пучок с артерией. После пережатия проксимального и дис-тального отделов артерии закрывают дефект в ней.
Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении осуществляют через продольный доступ к ней по медиальному краю двуглавой мышцы плеча.
О)
jq о
31.19
Ранение бедренной артерии под пупартовой связкой — одно из наиболее частых ятрогенных повреждений при катетеризации, ангиопластике и чрескожной внутриаортальной контрпульсации. Повреждение этой зоны часто встречается и при других видах травмы. Особенностью хирургической техники здесь является экспозиция наружной подвздошной артерии для прерывания магистрального кровотока в бедренной артерии.
31.20
Для этого используют внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят на 2 см выше и параллельно пупартовой связке, отступив 3-4 см от лобкового бугорка. Пересекают надчревные артерии. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота крючком оттягивают кверху, обнажая поперечную фасцию. После вскрытия фасции крючком вверх оттягивают брюшину с семенным канатиком, обнажая наружную подвздошную артерию с веной, идущей сзади и кнутри от артерии. Под артерию подводят держалку и накладывают сосудистый
\
| зажим. Убирают палец с кровоточащей раны и осуществляют доступ к бедренной артерии ниже пупартовой связки (см. 8.2-8.7). Дефект артерии закрывают любым подходящим способом (см. 31.2, 31.4), либо протезируют большой подкожной веной с включением в кровоток как поверхностной бедренной артерии, так и глубокой артерии бедра. При наличии у больного пульсирующей гематомы или ложной аневризмы в этой зоне тактика хирурга такая же, как при ранении с обязательным пережатием наружной подвздошной артерии. После выключения аневризмы из кровотока стенку ее вскрывают продольно, эвакуируют сгустки крови, а дефект артерии ушивают, либо производят боковую пластику аутовеной. Если обнаруживают артериовенозное соустье, то его ушивают либо изнутри артерии, либо вены, что проще (см. 15.38). При сопутствующем повреждении бедренной вены с целью полной хирургической реабилитации больного необходимо стараться восстановить венозный отток. Для этого применяют либо ушивание дефекта вены, либо боковую аутовенозную пластику, либо протезирование с использованием созданного из двух вен протеза (см. 31.5).
При ранении подколенной артерии применяют расширенный кверху медиальный доступ (см. 10.17-10.21). Кожу рассекают по ходу большой подкожной вены. В верхней части голени рассекают фасцию ниже боль-шеберцовой кости и отводят икроножную мышцу кзади. Ближе к коленному суставу пересекают сухожилия полумембранозной и полусухожильной мышц и при необходимости медиальную головку икроножной мышцы. Открываемый доступ к сосудисто-нервному пучку достаточен для реконструкции поврежденных артерии и вены.
О)
Л
о
31.21
При обширном повреждении тканей на протяжении с травмой сосудов и критических сроках ишемии конечности (более 4 ч) перед выполнением основного этапа операции необходимо применить временное шунтирование артерии и вены после тромбэктомии из них (при необходимости). Для этого в верхней и нижней частях раны мобилизуют артерию и вену и, либо через боковые надрезы, либо в их концы, вводят специальные или обычные силиконовые трубки (предварительно замоченные в растворе гепарина 5000 ЕД на 0,5 л изотонического раствора хлорида натрия), которые закрепляют в сосудах турникетами. После этого сосудистый хирург осуществляет забор большой подкожной вены с одноименной или противоположной конечности, а травматолог производит репозицию и фиксацию костных отломков. Далее сосудистый хирург протезирует вену, а затем артерию, восстанавливая кровообращение в конечности. Аутовенозные трансплантаты можно проводить через рану, особенно при протезировании вены.
31.22
Однако при протезировании (шунтировании) артерии венозный трансплантат все же лучше провести в обход раны.
О)
л
о
го
т
31.2
После восстановления магистрального кровотока в конечности необходимо провести ревизию ее дис-тальных отделов для решения вопроса о фасциото-мии. Если ткани голени отечные, она напряжена, прослеживается субфасциальная гематома и после травмы прошло более 4 ч, имеются все показания к выполнению фасциотомии.
31.23
Для этого в верхней трети голени на 4-5 см ниже мыщелка малоберцовой кости (малоберцовый нерв!) выполняют продольный разрез длиной 5 см с рассечением глубокой фасции, покрывающую малоберцо-
вые мышцы (А). Далее разрез только фасции проводят вертикально вниз с помощью длинных ножниц (Б), заканчивая его в 10 см от голеностопного сустава. Второй разрез кожи и фасции делают медиальнее первого, отступя 1 см от гребня болыпеберцовой кости, а подкожную фасциотомию выполняют над передней большеберцовой мышцей (А). Декомпрессию задней группы мышц выполняют разрезом фасции по заднемедиальнои поверхности голени кнутри от малой подкожной вены бедра и икроножного нерва (В). Под кожу вдоль фасциальных разрезов помещают резиновые выпускники. На раны накладывают стерильные салфетки. Конечности не бинтуют!
»>w*
w
О)
Л
о
т
31.23
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1161 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|